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Rev Fac Med UNAM Vol. 53 No. 2 Marzo-Abril, 2010

Responsabilidad profesional

Caso CONAMED
Síndrome de dificultad respiratoria neonatal
María del Carmen Dubón Peniche

Arbitraje Médico, CONAMED

Síntesis de la queja Atención de la recién nacida

La paciente refirió que en el hospital demandado le reali- El 1 de febrero se recibió a la recién nacida en aparente
zaron operación cesárea, informándole que la recién nacida buen estado de salud, se colocó en incubadora con los cui-
no succionaba y presentaba problemas pulmonares; pese a dados normales, pero en las horas siguientes se observó
ello, no tuvieron pediatra o perinatólogo, ni el equipo y mate- insuficiencia respiratoria progresiva, se administró un an-
rial necesarios, siendo indispensable su traslado a otro hospi- tibiótico y a la mañana siguiente era evidente la insuficien-
tal, donde diagnosticaron complicaciones por diferimiento cia respiratoria. Una radiografía mostró infiltrado bilate-
en la atención de enfermedad de membrana hialina. ral compatible con membrana hialina grado 1, se informó a
los padres de la necesidad de consultar a un pediatra.
Resumen clínico
El 2 de febrero a las 19:45 horas: el neonatólogo hizo
Expediente clínico, hospital demandado una valoración que consideró compatible con membrana
hialina grado I. Se informó a los padres sobre la gravedad
1 de febrero de 2009, 5:30 horas: Ingresó una paciente de de la recién nacida, así como su estado de salud, por lo que
30 años de edad con embarazo de 35 semanas en trabajo de se decide su traslado para mejor atención, y se recomendó
parto pretérmino. Se comenta a la paciente y a su esposo que traslado a Unidad Médica Especializada; los familiares fir-
el feto es inmaduro y puede tener riesgo. Pasa a Sala de Labor. maron alta voluntaria de la paciente y de la recién nacida.
Diagnóstico: embarazo de 35 semanas de gestación trabajo
de parto pretérmino en evolución, dos cesáreas previas. Expediente clínico, segundo hospital

Nota de evolución: Diagnóstico: embarazo de 35 sema- El 2 de febrero de 2009, 21:15 horas: Ingresó recién na-
nas estimado por fecha de última menstruación, trabajo de cida obtenida mediante operación cesárea, Apgar 8/9, evo-
parto en evolución, dos cesáreas previas. Plan: preparar lución tórpida, datos de dificultad respiratoria progresiva,
para operación cesárea. Indicaciones: ayuno, canalizar saturando al 75%; campos pulmonares con hipoventilación
vena con solución Hartmann, tricotomía, hidrocortisona generalizada, Se solicitó radiografía de tórax, la cual mues-
una ampolleta de 500 mg intravenosa. tra tórax restrictivo, 7-8 espacios intercostales, imagen com-
patible con enfermedad de membrana hialina grado II-III,
1 de febrero de 2009, nota postoperatoria: Diagnós- gasometría de control con datos de acidosis respiratoria.
tico preoperatorio: embarazo de 35 semanas de gesta-
ción, trabajo de parto en evolución, cesárea previa. Ope- Diagnósticos: Recién nacida pretérmino 35.1 semanas
ración realizada: cesárea tipo Kerr. A las 7:30 horas se de gestación, síndrome de dificultad respiratoria, enferme-
rompieron membranas, extrayéndose producto único dad de membrana hialina grado II.
vivo, femenino que respiró y lloró al nacer, Apgar 8/9. Durante su estancia del 3 al 11 de febrero: recibió la
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Paciente pasa a recuperación. Duración: 60 minutos;
Accidentes: ninguno.
atención debida con oxigenación a través de ventilador,
antibióticos, soluciones electrolíticas y calcio; eventual-
mente requirió lavado bronquial y control de la acidosis,
1 de febrero de 2009, 15:00 horas, nota de evolución: así como bromhexina en micronebulizaciones, budesonida
Estable, consciente, hidratada; abdomen con útero en in- y bloqueadores H2.
volución. A las 20:30 horas: Se inicia vía oral a la pacien-
te, continuar mismo manejo. Recién nacida, rutina de cune- Informe médico, neonatólogo: La recién nacida pre-
ros; incubadora con oxígeno por mascarilla. sentó datos de dificultad respiratoria, motivo por el cual

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ameritó oxígeno y traslado a otra unidad médica para ser dro clínico. En ese sentido, existen medios de tratamiento
intubada y manejada en Terapia Intensiva, ya que el hospi- apropiados, como la presión positiva continua, la ventila-
tal en donde nació no tenía el personal especializado ni los ción mecánica y el empleo de surfactante exógeno, los cua-
elementos suficientes para la atención. les cambian el curso de la enfermedad e inciden significati-
vamente en la morbimortalidad.
Análisis del caso El estudio de madurez pulmonar fetal en líquido amnió-
tico permite valorar el riesgo de que un prematuro presente
Para el estudio del caso se estiman necesarias las siguien- la enfermedad. Los exámenes comúnmente empleados son:
tes precisiones: índice de lecitina/esfingomielina y determinación de fosfa-
Atendiendo a la literatura de la especialidad, el síndrome tidilglicerol.
de dificultad respiratoria, o enfermedad de membrana hiali- La presencia de surfactante en líquido amniótico se re-
na, se presenta en recién nacidos pretérmino y es la principal laciona con el grado de madurez pulmonar del feto. La
causa de morbimortalidad de origen respiratorio. Su inci- radiografía de tórax es esencial en el diagnóstico; la ima-
dencia se reporta en 5 a 10% de los recién nacidos prematu- gen radiológica característica muestra aumento de la den-
ros y aumenta significativamente a menor edad gestacional, sidad pulmonar homogénea, descrita como en vidrio esme-
con incidencia máxima en pacientes con peso menor de rilado, sobre la cual contrastan imágenes de broncograma
1,200 g y 30 semanas de gestación. aéreo. La determinación de gases en sangre muestra reque-
La enfermedad se produce por falta de surfactante pul- rimientos de oxígeno que rápidamente necesitan fracción
monar, sustancia que tiene como función reducir las fuerzas inspirada de oxígeno sobre 30-40%. Dependiendo de la
de tensión superficial de los alvéolos y mantener la estabili- gravedad del caso, puede existir acidosis respiratoria y/o
dad y volumen de los pulmones en la espiración. Debido a metabólica.
la deficiencia de surfactante existe tendencia al colapso al- El diagnóstico diferencial más importante es con neumo-
veolar; ello produce atelectasia progresiva, cortocircuito cir- nía neonatal producida por estreptococo grupo B. El cuadro
culatorio intrapulmonar e hipoxemia. clínico y radiológico puede ser idéntico: ayuda a diferen-
Las alteraciones funcionales características de la enfer- ciar los antecedentes perinatales y la evolución rápidamen-
medad de membrana hialina son: disminución de la disten- te progresiva y con mayor tendencia al compromiso cardio-
sibilidad pulmonar y de la capacidad residual funcional con vascular en el caso de la neumonía. En las primeras horas del
alteración de la relación ventilación-perfusión. Estas modi- nacimiento, también debe diferenciarse la taquipnea neona-
ficaciones de la mecánica pulmonar llevan a insuficiencia tal transitoria, en la cual el curso es más favorable y el pa-
respiratoria global con hipoxemia e hipercapnia, acrecenta- ciente presenta adecuado volumen pulmonar.
das por fatiga de los músculos respiratorios. La hipoxemia y En cuanto a las medidas de prevención del síndrome de
acidosis aumentan la resistencia vascular pulmonar, lo que deficiencia respiratoria, éstas son eminentemente perinata-
agrava el cuadro clínico. les: a) Prenatal. Derivación de pacientes con embarazo de
Entre los factores que aumentan el riesgo para presentar riesgo a centros especializados. b) Prevención y manejo del
esta enfermedad, la literatura especializada reporta los si- trabajo de parto prematuro. c) Determinación de la madurez
guientes: prematurez (mayor frecuencia a menor edad gesta- pulmonar fetal. d) Aceleración de la madurez pulmonar fe-
cional), cesárea sin trabajo de parto, antecedente de síndro- tal. e) Empleo de corticoides prenatales. Lo anterior debe
me de dificultad respiratoria en hijos previos, hemorragia ajustarse a cada caso de manera particular.
materna previa al parto, asfixia perinatal, hijo de madre dia- En términos de la literatura especializada, los beneficios
bética, eritroblastosis fetal. del uso prenatal de corticoides en fetos con riesgo de parto
Clínicamente se caracteriza por dificultad respiratoria prematuro incluyen no sólo reducción del síndrome de defi-
progresiva de aparición precoz, por lo común desde el naci- ciencia respiratoria, sino de la mortalidad y de la hemorra-
miento o en las primeras seis horas de vida. La dificultad gia intraventricular. El tratamiento debe ser mediante dos
respiratoria se manifiesta por quejido generalmente audi- dosis de 12 mg de betametasona intramuscular cada 24 ho-
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ble, aleteo nasal, retracción xifoidea, polipnea y requeri-
mientos de la FiO2 (fracción inspirada de oxígeno) que van
ras, o bien, cuatro dosis de 6 mg de dexametasona intramus-
cular cada 12 horas, que deben aplicarse a la embarazada si
en rápido aumento. El murmullo vesicular suele auscultarse el nacimiento es inminente.
disminuido, así como el diámetro anteroposterior del tórax; Los recién nacidos deben ser tratados en Unidad de Cui-
en casos graves, existe disociación toracoabdominal. Con dados Intensivos, siendo idóneo que nazcan en un centro
frecuencia hay edema y la diuresis se encuentra disminuida. perinatal especializado; en su defecto, deben ser traslada-
La historia natural de la enfermedad tiene una evolución dos al mismo, o bien, a unidad médica que cuente con los
característica, presentándose agravación progresiva del cua- recursos necesarios para brindar la atención.

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El tratamiento debe incluir medidas generales (equili- Terapia Intensiva, de acuerdo a su condición», lo cual no
brio hidroelectrolítico y ácido-base, oxigenación, apoyo sucedió en este caso, por la negligencia en que incurrió el
nutrimental), así como específicas y manejo de las compli- personal médico.
caciones. Por cuanto al tratamiento específico, la terapia Ahora bien, el 1 de febrero de 2009 se realizó operación
con instilación de surfactante exógeno es sin duda el avan- cesárea a la paciente, obteniéndose a las 7:30 horas recién
ce terapéutico más significativo. Existen surfactantes natu- nacida femenina, calificada con Apgar 8/9, según lo reporta-
rales y artificiales; ambos inciden en disminución significa- do en la nota postoperatoria.
tiva de la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad. Este Notas médicas refieren rutina de cuneros, incubadora,
manejo debe emplearse en pacientes con sospecha de sín- oxígeno por mascarilla. La recién nacida presentaba estado
drome de dificultad respiratoria, en las primeras dos horas general: piel, cabeza, cuello, ojos, oídos, nariz, boca, tórax
de vida. La asistencia respiratoria debe efectuarse conforme (pulmón, corazón), abdomen, cordón umbilical, genitales,
a la fisiopatología de la enfermedad, generalmente median- columna vertebral, extremidades, reflejos (moro, deglución,
te aumento de la fracción inspirada de oxígeno, uso de pre- prensión) y ano, en parámetros normales. Esto es un elemen-
sión positiva continua y ventilación mecánica, según el caso. to más para comprobar la mala praxis, por negligencia, en
Existen patologías agudas y crónicas asociadas a síndro- que incurrió el personal médico del hospital demandado, al
me de deficiencia respiratoria; entre las agudas se encuen- no valorar correctamente el estado de salud de la recién na-
tran: ruptura alveolar, hemorragia intraventricular o pulmo- cida, pues según lo reportado en la citada historia clínica,
nar, hipertensión pulmonar, acidosis, hiperbilirrubinemia, todo se encontraba dentro de parámetros normales; es decir,
hipoglucemia, insuficiencia renal o cardiaca, las cuales pue- no se diagnosticó ni trató debidamente la patología que
den ser evitadas o atenuadas con medidas de prevención, o presentaba.
bien, mediante el tratamiento correcto de la enfermedad de En igual sentido, el personal médico incumplió sus
membrana hialina. La patología crónica que se asocia con obligaciones de medios de tratamiento, al esperar que la
más frecuencia al síndrome de dificultad respiratoria, es la recién nacida produjera surfactante endógeno, tal como
displasia broncopulmonar. lo señala la literatura de la especialidad se debe emplear
En el presente caso, el 1 de febrero de 2009 la paciente surfactante exógeno desde las primeras horas de vida, para
asistió al hospital demandado por presentar embarazo de 35 prevenir el síndrome de dificultad respiratoria.
semanas de gestación en trabajo de parto. La nota de ingreso Así las cosas, la recién nacida presentó dificultad respira-
de las 5:30 horas señala que se informó a la paciente y a su toria, reportándose tiros intercostales, por lo que se prescri-
esposo que el feto era inmaduro y podía tener riesgo. De bió antibiótico profiláctico. Al respecto, la literatura de la
igual forma, la citada nota establece que la paciente ingresó especialidad establece que el empleo de surfactante exóge-
a Sala de Labor con diagnósticos de embarazo de 35 sema- no incide significativamente en la disminución de la morbi-
nas de gestación, trabajo de parto pretérmino en evolución, lidad y mortalidad, debiéndose emplear en pacientes con
dos cesáreas previas. sospecha de síndrome de dificultad respiratoria en las pri-
En este sentido, fue demostrado que el personal médico meras dos horas de vida, lo cual no ocurrió en este caso.
del hospital demandado incumplió su deber de cuidado, pues Al día siguiente se reportó incremento de la dificultad
si bien es cierto que estimó se trataba de feto inmaduro que respiratoria y ligera cianosis distal, por ello se informó a los
podía tener riesgo, también lo es el que no se refirió a la padres sobre la necesidad de que un pediatra valorara a la
paciente para la resolución del embarazo en Unidad Médica recién nacida.
con mayor capacidad resolutiva. De igual forma, tampoco Por lo antes expuesto, debido a las omisiones observadas
se indicó el traslado de la recién nacida, a fin de que recibie- por el personal médico del hospital demandado, los familia-
ra la atención especializada que el caso ameritaba. res de la recién nacida solicitaron que un pediatra neonató-
Sobre el particular, la Norma Oficial Mexicana NOM- logo externo la valorara. Dicho facultativo diagnosticó en-
007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, fermedad de membrana hialina e indicó traslado inmediato
parto y puerperio y del recién nacido, en su apartado 5.8.2 de la recién nacida a un hospital con mayor capacidad reso-
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establece: «Las instituciones de salud deben promover que
la atención de la amenaza de parto pretérmino, el parto
lutiva para su atención.
La paciente, en su queja, manifestó que fue indispensa-
pretérmino, el recién nacido pretérmino y el retraso del ble trasladar a la recién nacida a otro nosocomio debido a
crecimiento intrauterino se lleve a cabo en Unidades de falta de personal especializado, así como del equipo y mate-
segundo o tercer nivel o por personal especializado.» De rial necesarios. Esto fue confirmado mediante informe del
igual manera, la citada Norma Oficial señala: «...Todo re- neonatólogo externo, el cual es concluyente al señalar que
cién nacido que sume menos de 260 días de edad gestacio- la recién nacida cursó con datos de dificultad respiratoria,
nal, se debe enviar a una Unidad Hospitalaria y/o pasar a motivo por el cual necesitó oxígeno y traslado a otra Uni-

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dad Médica para ser intubada y manejada en Terapia Inten- • El personal médico del hospital demandado no refirió a
siva, ya que en el hospital donde nació no tenían el personal la paciente para la resolución del embarazo en Unidad
especializado ni los elementos suficientes para la atención. Médica con mayor capacidad resolutiva; tampoco indi-
Atendiendo a la literatura de la especialidad, este tipo de có el traslado de la recién nacida para que recibiera la
pacientes deben ser tratados en Unidad de Cuidados Intensi- atención especializada que el caso ameritaba, omitiendo
vos, siendo idóneo que nazcan en un centro perinatal espe- valorar debidamente el riesgo-beneficio.
cializado,
ESTE o bien, sean
DOCUMENTO ES trasladados
ELABORADO a Unidad con capacidad
POR MEDIGRAPHIC • Durante la atención de la recién nacida, el personal médico
resolutiva para atender el síndrome de dificultad respiratoria, incumplió las obligaciones de medios de diagnóstico y tra-
situación que no ocurrió en este caso, pese a las manifestacio- tamiento, incurriendo en mala práctica, por negligencia.
nes tempranas de dificultad respiratoria; no se efectuó vigi- • La atención ulterior que recibió la menor por facultati-
lancia frecuente de la progresión de la misma mediante pará- vos distintos al demandado fue necesaria debido a la mala
metros clínicos, gasométricos y saturación de oxígeno; tam- praxis.
poco se consideró el traslado inmediato de la recién nacida a
otro hospital. En ese sentido, fue demostrado el incumpli- Recomendaciones
miento de las obligaciones de medios de diagnóstico y trata-
• Apegarse a los lineamientos establecidos por la Norma Ofi-
miento por parte del personal médico del demandado.
cial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer
La recién nacida fue trasladada al segundo hospital; la
durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.
nota de ingreso del 2 de febrero de 2009, a las 21:15 horas,
• Actuar conforme a los protocolos de atención para la de-
reporta que estaba con gran esfuerzo respiratorio y desatura-
tección oportuna y prevención de complicaciones.
ciones hasta del 75%, por ello se manejó con ventilación
• Identificar oportunamente los casos que requieran mane-
mecánica asistida. En igual sentido, el expediente clínico del
jo especializado o atención en Unidad Médica con ma-
segundo hospital acredita que cursó con neumonía basal de-
yor capacidad resolutiva.
recha, siendo manejada mediante antibióticos, ameritando
• Derivar oportunamente al paciente a la Unidad Médica
apoyo ventilatorio con cánula endotraqueal y posteriormen-
que corresponda, según el riesgo identificado.
te mediante campana cefálica y micronebulizaciones con epi-
• Conforme al nivel de atención, disponer del personal y
nefrina. La evolución fue hacia la mejoría, siendo dada de
equipo necesarios.
alta el 11 de febrero de 2009, en buen estado general, activa,
reactiva, tolerando la vía oral y sin necesidad de oxígeno Referencias
suplementario, según se establece por la nota de egreso.
Conforme lo expuesto, se demostró que el personal mé- 1. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la
dico del hospital demandado incumplió las obligaciones de mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido.
2. Pramanik AK. Respiratory Distress Syndrome http://emedicine.
medios de diagnóstico y tratamiento que el caso ameritaba, medscape.com/article/976034-print. Accesado diciembre 2009.
incurriendo así en mala práctica, por negligencia. 3. www.onu.org.pe/upload Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica
No se realizaron pronunciamientos respecto de la aten- para la Atención del Recién Nacido Prematuro. Guía de prácti-
ción brindada por facultativos distintos al demandado, pues ca clínica para la atención del recién nacido con enfermedad
de membrana hialina pp. 50-56. Accesado noviembre 2009.
no formó parte de la controversia planteada. 4. Pérez J, Jacobo O, Ramírez J. Enfermedad de membrana hiali-
na: mortalidad y factores de riesgo maternos y neonatales. Gi-
Consideraciones finales necol Obstet Mex 2006; 74: 35-49.
5. Orfali JL. Sepsis neonatal. Nuevas estrategias terapéuticas. Re
Ped Elec 2004; 1: 25-31.
• Uno de los principales riesgos que enfrenta un recién 6. Anderson BAL, Belling LL, Ohning BL. Neonatal Sepsis http://
nacido prematuro es la mortalidad por síndrome de difi- emedicina.medscape.com/article/978352. Accesado noviembre
cultad respiratoria. 2009.

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