FICHA DE ESTADO SITUACIONAL TÉCNICO-OPERACIONAL

FECHA __/___/___REALIZADO POR: _____________________________________

PERSONA QUE BRINDA LA INFORMACIÓN: ____________________________________________
CARGO: ________________
I) AREA DE INFLUENCIA DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE
1) Ubicación de la Localidad Localidad(es) _____________________________________________________
Provincia _____________________________________
Coordenadas Geográficas Longitud
m.s.n.m.
2) Ubicación del/os reservorio/s
Coordenadas Geográficas Longitud
m.s.n.m.
3) Accesibilidad Tramos
Tramo 1 Con capital de departamento
Tramo 2 Con capital de provincia
Tramo 3 Con capital de distrito
Tramo 4
4) Viviendas Actuales (Indicar la fuente) _________________
II) SITUACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE EN LA LOCALIDAD
5) Institución que construyó el sistema de agua potable
Gobierno nacional (PNSR) ( )
Gobierno regional ( )
6) Antigüedad de construcción del sistema de agua potable
Menos de 01 año ( )
De 01 a 05 años ( )
7) N° de captación/es _______________
III) DATOS GENERALES DE LOS SERVICIOS
8) Nº viviendas servidas por el sistema de agua potable
Por conexiones domiciliarias ______________
Por piletas públicas ______________
Por otros medios(cisternas,otros) ______________
Comentarios ______________________________________________________________________________________________
(1): Sistemas que no estan administrados por la organización comunal (OC), pero que estan dentro de su area de influenc
(2): Viviendas que tienen en su calle red de agua pero no estan conectadas / (3): viviendas en calles que no tienen redes
9) Continuidad del servicio de agua Tiempo promedio de servicio al día _________ hrs.
Porcentaje de la población con servicio discontinuo
Periodos
_____
de servicio
% (De / A)
Comentarios ______________________________________________________________________________________________
10) Extensión de la Red de Agua Potable Datos ............ ...........2019 - ............... Fuente
IV) DATOS ACTUALES DEL RESERVORIO DE AGUA POTABLE
11) Número de reservorios existentes en la localidad
Tres (
12) Unidades de Almacenamiento / Reservorios
Denominación de Unidad Volumen (m³) Tipo
(L,A,h)(m)
NOTA: Indicar en "Tipo", si es Apoyado / Elevado. Indicar estado de Valvulas y tuberias de ingreso / salida
Comentarios ______________________________________________________________________________________________
13) El reservorio de agua potable cuenta con:
Sistema de cloración Tubo de ventilación
) )
14 ¿El reservorio se encuentra/n protegido/s o cercado?
(1) SÍ (
(1) NO (
15) Redes de Conducción (Tubería de ingreso)
Diámetros Material
reservorio)
16) ¿La presión del agua con que llega al reservorio es?
Buena No va subir al tanque de cloración ( (
17) ¿Con la presión actual del agua puede subir 2.5 m, más de altura por encima de la losa del reservorio?
SI ¿Porque? __________________________________ (
18) ¿La presión del agua varía durante los meses
¿Endel
quéaño?
meses? ______________________
____________

___________________________Distrito _____________________________

Latitud

Latitud

Tipo de Via

Viviendas

Municipalidad Distrital
Municipalidad Provincial (

De 06 a 10 años
De 11 a 20 años

viviendas
viviendas
viviendas
________________________________________________________________
entro de su area de influencia
n calles que no tienen redes de agua potable

________________________________________________________________
__________________

Uno (

Dimensiones

greso / salida
________________________________________________________________

( Caja de válvulas ( )
(

) (2) ( )
) (2) ( )

Longitud (Altura del

 ) Regular ( )
el reservorio?
) NO ( )
SI
CARGO: ________________

Altura

Altura

Estado Km

( ) ONG
FONCODES ) (

( ) De 21 a 40 años
( ) Más de 41 años

Viviendas que no están administrados por la OC (1) ______________

Número de viviendas factibles (2): ______________
Numero viviendas potenciales (3): ______________

Continuidad min. ______ hrs.

__________________

) Dos (

Material Antigüedad

Tubo de rebose Tuberia de limpia

) ) (

Con que material _________________________________________________

¿Por qué? _____________________________________________________

Antigüedad Estado físico

Poco ( ) Bajo

) ( ) NO (
 Horas

( )
)

( )
( )

viviendas
conex
conex

) )

Estado Físico

Escalera (
(

Estado operativo
( ) )
)
V) DATOS ACTUALES DE LAS REDES DE AGUA POTABLE
19) Estado actual de redes (Aducción y distribución)
20) Sí el estado actual de redes (tuberías) se encuentra en malas condiciones, se debe a:
Pegamento pobre (
VI) DATOS ACTUALES DE CLORACIÓN DE AGUA
21) ¿El agua que toman las familias es clorada?
22) ¿Cada cuanto tiempo cloran el agua?
Quincenal (
24) ¿Quiénes participan en la cloración del agua?
JASS ( )
salud (
25) ¿Realizaron la desinfección del SAP?
26) ¿Cada cuánto tiempo hacen el mantenimiento del SAP?
Una vez al mes
27) ¿Los miembros del JASS recibieron capacitación?
28) ¿Sobre que tema recibieron capacitación los miembros de la JASS?
Mantenimiento del SAP (
(
29) ¿Qué institución capacita/ó a los miembros de la JASS?
Establecimiento de salud (
)
30) ¿La JASS con que herramientas de gestión cuenta?
Plan de trabajo (
)
Estatuto ( )

31) ¿Con qué material y equipamiento cuenta la JASS?

Tuberías ( )
(
Pegamento (
Caja de herramientas (
VII) CALIDAD DEL AGUA POTABLE
32) Control de calidad
Cantidad de análisis realizados en el año (Total)
33) Aporte voluntario
Si (
Comentarios ______________________________________________________________________________________________
SELLO Y FIRMA DEL ATM
PRESTADOR
CELULAR:
BJ/
 Muy bueno

Tubos de mala calidad ( Mala instalación (

¿Porque? __________________________________

) Mensual

Municipalidad
)
¿Porque? __________________________________

( ) Cada 3 meses
)

) Herramientas de gestión
)

Municipalidad distrital
(

) Padrón de usuarios (
(
Libro de actas (
sus bienes(

Herramientas de trabajo
)
) Mascara (
) Desatoradores (

¿Se hace control de calidad de agua para consumo

Físico químicos _____
¿Su comunidad o localidad estaría dispuesto en con
)
________________________________________________________________
SELLO Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL

CELULAR:
( Mala instalación ( )

______________________ SI (

( ) Bimensual (

( ) Establecimiento de

______________________ SI (

( ) Cada 6 meses (

Lavado de manos(

Municipalidad provincial
) (

) Reglamento interno (

) Actas de entrega (

Mameluco (

) Guantes (
) Cascos (

idad de agua para consumo humano?

dad estaría dispuesto en construir una caseta para el tanque de cloración?

No (

RESENTANTE DEL
 (

) NO

) Trimestral (

ONGs (

) NO

) Cada 9 meses (
SI (

) Lavado de alimentos (

ONGs (
)

Libro de ingreos y egresos

)
) Título de propiedad de
)

) Protector de ojos (

) Balde con medida (

) Hipocloradores (

)
 ) Bueno

Muy antiguos (

( )

) Semestral (

) Autoridades
comunales (
( )

) Cada año (
NO

) Otros (

) Otras instituciones (

Otros (

___________________________

) Otros (

) ___________________________
)

Si (
Bacteriológicos ___Total _________

NORMBRE Y FIRMA DEL MONITOR

 ( ) Regular (

Expuesto a la intemOtros ( )

) Anual ( )

) Otros ( )

) Nunca (
( ) ¿Porque? ____________________________

) ¿Cuál/es? _______________________________

) ¿Cuál/es? ____________________

) ¿Cuál/es? _____________

) ¿Cuál/es? _____________

) No ( )
Total _________

EL MONITOR
) Malo ( )

Nunca ( )

) ¿Por qué? ___________