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Infections urinaires : relecture des

nouvelles recommandations

Dr Pierre Bigot
Service d’Urologie
19 janvier 2017
Terminologie
• Infections urinaires simples
• Infections urinaires à risque de complication
– Sexe masculin
– Grossesse
– Sujet âgé́ :
• + de 65 ans avec > 3 critères de fragilité (c. de Fried)
• + de 75 ans
– Immunodépression grave
– IRC sévère (clairance < 30 ml/min)
Terminologie
• Infections urinaires graves
– Pyélonéphrite ou IU masculine associées à:
• Un sepsis grave
• Un choc septique
• Une indication de drainage chirurgical

• Cystites récidivantes
– Au moins 4 infections urinaires par an
Epidémiologie bactérienne des
espèces les plus fréquemment
rencontrées
Germes Fréq.(%) Classe

E. Coli 70-90 BG-


Proteus M. 3-5 BG-
Klebsiella sp 3-4 BG-
Staph. sp. méti S. 2-3 CG+
Staph. sp. méti R <1 CG+
Enterobacter 1 BG-
Enterococcus f. 1 BG-
Pseudomonas <1 BG-
Parmi les aminosides, l'amikacine conserve le taux de sensibilité le plus élevé (proche de 90%, contre 65-70 %

EPIDEMIOLOGIE ET RESISTANCE DE
pour la gentamicine).

4. Résistances de E. coli : synthèse


ESCHERICHIA COLI
Les dernières données dont nous disposons dans les IU communautaires montrent pour E. coli les taux de
résistance suivants, évalués dans certaines populations spécifiques:

Antibiotique Population spécifique Souches non sensibles

< 5% Fosmomycine-trométamol 3%

Nitrofurantoïne 2%

Proche de 5% CG3 4-5 %

Aztréonam ±5 %
cystite simple et âge <65
Fluoroquinolones 3-5 %
ans
10 à 20 % Fluoroquinolones IU à risque de complication 10-25 %

Pivmécillinam tous types d'IU confondus* 12-15%

> 20 % Amoxicilline 45 %
Amoxicilline-acide
25-35 %
clavulanique**
TMP-SMX 23 %
* 3% pour les cystites aiguës simples dans une étude, ARESC 2003-2006
* * En appliquant les concentrations critiques du CA-SFM recommandées jusqu’ en 2013 inclus.
Parmi les aminosides, l'amikacine conserve le taux de sensibilité le plus élevé (proche de 90%, contre 65-70 %

EPIDEMIOLOGIE ET RESISTANCE DE
pour la gentamicine).

4. Résistances de E. coli : synthèse


ESCHERICHIA COLI
Les dernières données dont nous disposons dans les IU communautaires montrent pour E. coli les taux de
résistance suivants, évalués dans certaines populations spécifiques:

Antibiotique Population spécifique Souches non sensibles

< 5% Fosmomycine-trométamol 3%

Nitrofurantoïne 2%

Proche de 5% CG3 4-5 %

Aztréonam ±5 %
cystite simple et âge <65
Fluoroquinolones 3-5 %
ans
10 à 20 % Fluoroquinolones IU à risque de complication 10-25 %

Pivmécillinam tous types d'IU confondus* 12-15%

> 20 % Amoxicilline 45 %
Amoxicilline-acide
25-35 %
clavulanique**
TMP-SMX 23 %
* 3% pour les cystites aiguës simples dans une étude, ARESC 2003-2006
* * En appliquant les concentrations critiques du CA-SFM recommandées jusqu’ en 2013 inclus.
Probabiliste en cas de cystite simple
Parmi les aminosides, l'amikacine conserve le taux de sensibilité le plus élevé (proche de 90%, contre 65-70 %

EPIDEMIOLOGIE ET RESISTANCE DE
pour la gentamicine).

4. Résistances de E. coli : synthèse


ESCHERICHIA COLI
Les dernières données dont nous disposons dans les IU communautaires montrent pour E. coli les taux de
résistance suivants, évalués dans certaines populations spécifiques:

Antibiotique Population spécifique Souches non sensibles

< 5% Fosmomycine-trométamol 3%

Nitrofurantoïne 2%

Proche de 5% CG3 4-5 %

Aztréonam ±5 %
cystite simple et âge <65
Fluoroquinolones 3-5 %
ans
10 à 20 % Fluoroquinolones IU à risque de complication 10-25 %

Pivmécillinam tous types d'IU confondus* 12-15%

> 20 % Amoxicilline 45 %
Amoxicilline-acide
25-35 %
clavulanique**
TMP-SMX 23 %
* 3% pour les cystites aiguës simples dans une étude, ARESC 2003-2006
* * En appliquant les concentrations critiques duen
Probabiliste CA-SFM recommandées
dehors jusqu’
des cystites en 2013 inclus.
simples
La bandelette urinaire
• Chez la femme symptomatique
– Pas de leucocytes et pas de nitrites
 valeur prédictive négative >95%

• Chez l’homme, une BU positive pour les


leucocytes et/ou les nitrites a une valeur
prédictive positive >90% . En revanche, une BU
négative ne permet pas d'éliminer une IU

• Recommandée en cas de cystite simple chez la


femme
Il est recommandé de ne pas faire d'ECBU de contrôle dans le suivi des IU masculines et
clinique est satisfaisante.
Examen cytobactériologique des urines
Le seuil de leucocyturie est inchangé, > 104 /ml.
Le seuil de bactériurie significative dépend de l'espèce bactérienne en cause et du sexe du patie
• deSeuil
a plus de de
distinction leucocyturie estd'une
seuil selon qu'il s'agit > 10 4
cystite/ml
ou d'une PNA.
Chez un patient symptomatique avec leucocyturie > 104 UFC/ml, les seuils de bactériurie sont
Espèces bactériennes Seuil de significativité Sexe
E. coli, S. saprophyticus 103 UFC/ml Homme ou femme
Entérobactéries autres que E.coli, 103 UFC/ml Homme
entérocoque,
104 UFC/ml Femme
C. urealyticum,
P. aeruginosa, S. aureus
* E. coli : responsable de 90 % des IU communautaires
* * P. aeruginosa, S. aureus : rarement responsables d'IU communautaires.

En •casRecommandé
de discordance entre un dans lesclinique
tableau IU sauf cystite
évident simple
d'IU et une bactériurie et/ou une le
• Pas recommandé dans le suivi des IU
au seuil, le tableau clinique prime.
Cystite simple

Pas d’ECBU de contrôle


Cystite à risque de complication
Algorithme 3: prise en charge des cystites récidivantes

Cystite récidivante

Traitement au cas par cas:


idem cystite simple

Hydratation
Traitement prophylactique non antibiotique Mictions régulières
Canneberge (36 mg)
Oestrogènes locaux
Si au moins un épisode / mois:
antibioprophylaxie

Cystite post-coïtale Autres situations


- TMP-SMX (80mg/400mg),
1 cp dans les 2 heures précédant ou suivant le - TMP-SMX (80mg/400mg) 1 cp/ jour
rapport sexuel (une fois par jour au maximum)
- Fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7 jours
- Fosfomycine-trométamol,
3 grammes en prise unique dans les 2 heures
précédant ou suivant le rapport sexuel (tous les
7 jours au maximum, en raison de l'effet prolongé
de la prise unique) => Au moins 6 mois
Pyélonéphrite aiguë simple
• ECBU
• Pas d’hémoculture systématique
• Pas de bilan biologique systématique
• Echographie:
– Pas systématique
– Dans les 24 heures si hyper algique
– A 72 heures si pas d’amélioration clinique
• Si risque de complication:
– CRP + Créatinine + urée
– Echographie ou uroscanner
Pyélonéphrite aiguë
Zones hypodenses triangulaires
Abcès du rein : coque rehaussée +
graisse périrénale épaissie
Pose de sonde JJ ou néphrostomie
• Pyélonéphrite obstructive
Pyélonéphrite chronique

• Episodes répétés de PNA, souvent causés par reflux


vésico-urétéral

• Echo : petit rein, bosselé, perte de différenciation


cortico-médullaire, nodules de régénération, parfois
pseudo-tumoraux

• UIV : petits reins, asymétriques, à contours bosselés,


avec calices déformés

• Cystographie : rechercher un REFLUX ++


Pyélonéphrite chronique par reflux
Infections urinaires masculines
• ECBU
• Pas hémoculture et pas de PSA
• Echographie dans les 24 heures si douleur
lombaires, RAU, contexte…
• Uroscanner si évolution défavorable à 72
heures
Infections urinaires nosocomiales

• Définition infection nosocomiale:


– Délai entre l’admission et l’apparition de
l’infection est supérieur à la période d’incubation
– Délai de 48 heures entre l’admission et le premier
signe d’infection (incubation non connue)
– Infection du site opératoire
Infection urinaires nosocomiales

• La + fréquente, 40 % des infections nosocomiales


• Augmente de 2 jours la DMS
• Essentiellement une complication du sondage vésical
• Staphylococcus, aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa
• FDR:
– Sexe (F>H )
– Age (×2 > 65 ans, ×5> 85 ans)
– Durée de sondage (50% après 7 jours)
– Diabète
– Pathologie néoplasique
– Manipulation instrumentale de l’arbre urinaire
Prévention
• Respecter les indications ++++
• Drainage en système clos
– Diminue de 20 % le risque des IU
• Sondage aseptique
• Respect des règles d’hygiène
• Soins d’entretien de la sonde vésicale
– Toilette locale (eau et savon)
• Pas de lavages vésicaux
• Maintenir une bonne hydratation
Infections urinaires sur sonde
• Il est fortement est fortement recommandé :
– d'évoquer une IUAS chez les patients porteurs d’un dispositif
endo-urinaire si et seulement s'ils présentent une fièvre, une
hypothermie (<36°), une hypotension, une altération de l’état
mental, un malaise général ou une léthargie sans autre cause
identifiée

– chez le sujet âgé devant l’apparition d’une aggravation des


troubles cognitifs ou de la dépendance, l’apparition et/ou
l’aggravation d’une incontinence urinaire, associés ou non à des
signes fonctionnels mictionnels ou à une fièvre .

– d’éliminer d’autres sites d’infection devant des signes


évocateurs d’IUAS même en présence d’une bactériurie chez le
sujet âgé.
Infections urinaires sur sonde
• Ne pas tenir compte de la leucocyturie et utiliser
le seuil de 105 ufc/ml pour la bactériurie pour le
diagnostic d’IUAS en présence d’un dispositif
endo-urinaire.

• Ne pas changer une sonde vésicale pour réaliser


un ECBU.

• En dehors du cas particulier de la grossesse, il est


fortement recommandé de ne pas traiter par
antibiotique les patients colonisés.
Infections urinaires sur sonde
• Il est fortement recommandé de ;
– dépister les colonisations urinaires avant une
intervention au contact de l’urine.
– traiter préventivement une colonisation avant une
intervention au contact de l’urine
– ne pas traiter les colonisations urinaires avant ablation
ou changement de sonde vésicale.
– ne pas dépister ou traiter une colonisation chez un
patient en auto ou hétérosondage.
– ne pas traiter les colonisations à Candida spp. en
dehors des périodes pré opératoires d’urologie.
Merci pour votre attention

pibigot@chu-angers.fr
06 65 80 72 00