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Cas Clinique oRL N°25 deCemBRe 2011-Final.

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CAS CLINIQUE

LES pSEUdo NodULES tHYRoIdIENS

h. ChAhed, i. zeGLAoUi , m. BeLCAdhi , N. KhAiReddiNe , R. mANi,


m. BeN ALi, m. ABdeLKÉFi, K. BoUzoUiTA .

SeRviCe d’oToRhiNoLARyNGoLoGie eT de ChiRURGie CeRviCo-FACiALe ;


hôPiTAL UNiveRSiTAiRe FARhAT hAChed SoUSSe

RESUME
Buts : Rappeler les particularités cliniques et paracliniques des différentes étiologies des pseudonodules thyroïdiens et
discuter les moyens de diagnostic positif et de prise en charge thérapeutique.
Matériels et méthodes : il s'agit de 5 observations de patientes porteuses de pseudo-nodules thyroïdiens colligées au
service d'oRL et de CCF du ChU Farhat hached de Sousse. L'âge variait entre 21 et 52 ans. dans tous les cas, le motif
de consultation était une tuméfaction basicervicale associée à des signes de compression (dysphagie, dyspnée et/ou
dysphonie). Une échographie et une scintigraphie thyroïdiennes ont été réalisées dans tous les cas. La cytoponction n'a
été pratiquée que dans trois cas.
Résultats : La tuméfaction basicervicale était mobile à la déglutition dans tous les cas. L'échographie et la scintigraphie
ont évoqué une lésion thyroïdienne dans tous les cas. La cytoponction n'a été contributive dans aucun des trois cas.
Après cervicotomie exploratrice et étude histologique, le diagnostic était, selon les cas, un kyste hydatique, un schwan-
nome, un adénome parathyroïdien, un kyste du tractus thyréoglosse et un chondrosarcome cricoïdien.
Conclusion: Les pseudo- nodules thyroïdiens sont des nodules cervicaux péri-thyroïdiens qui constituent des situations
cliniques exceptionnelles voire anecdotiques que le chirurgien doit savoir évoquer. L'examen cytologique fait par une per-
sonne entraînée peut être contributif au diagnostic différentiel. Cependant, le diagnostic se fait souvent après cervicoto-
mie exploratrice.
Mots clés : pseudo- nodule, thyroïde, kyste hydatique, schwannome, adénome parathyroïdien, kyste du tractus thyréo-
glosse, chondrosarcome

SUMMARY
objectives: To describe the clinical and radiological particularities of thyroid pseudo nodules and to discuss diagnosis
and therapeutic approaches.
Material and methods: We reviewed 5 cases of thyroid pseudo nodules managed in Farhat hached eNT department.
The age of our patients varied between 21 to 52 years. They all complained of a basicervical swelling with compressive
symptoms (dysphagea, dyspnea and/ or hoarseness). Ultrasound and scintigraphy were performed in all cases. Needle
aspiration was executed in three cases.
Results: in all cases Ultrasound and scintigraphy had evocated thyroid nodule. Cytology was not contributive in three
cases. definitive histological exam had concluded to a hydatid cyst, a schwanoma, a parathyroid adenoma, a thyreo-
glossal tract cyst and a cricoid chondrosarcoma.
Conclusion: Thyroid pseudo- nodules are juxta-thyroid lesions which represent exceptional and even anecdotal clinical
situations that the surgeon should raise and manage. Cytological examination performed by a trained cytologist could be
helpful in the differential diagnosis. however, the diagnosis was often done after surgery.
Key words: Pseudo- nodules, thyroid, hydatid cyst, schwanoma, parathyroid adenoma, a thyreoglossal tract cyst, chon-
drosarcoma

INtRodUCtIoN de malignité. Néanmoins, plusieurs situations peuvent cli-


Les nodules thyroïdiens constituent une pathologie com- niquement et radiologiquement prêter à confusion avec
munément rencontrée en oRL et dont l’incidence dans la un nodule thyroïdien. elles sont alors étiquetées « pseu-
population générale est relativement élevée variant entre do nodules thyroïdiens » et leur nature vraie n’est géné-
4 et 7% (1). Le recours à des explorations complémen- ralement connue qu’après une cervicotomie exploratrice
taires a largement contribué au diagnostic positif et diffé- voire un examen histologique définitif. A partir de cinq
rentiel de ces nodules ainsi qu’à la recherche des signes observations de pseudo nodules thyroïdiens, nous rap-

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H. CHAHEd et al

portons les différentes étiologies rencontrées ainsi que kystique médiane bien limitée de siège sous-cutanée. La
les particularités diagnostiques et thérapeutiques des scintigraphie a conclu à un nodule isthmique froid. devant
principaux pseudo-nodules thyroïdiens décrits dans la lit- les antécédents de tuberculose pulmonaire, une cyto-
térature. ponction a été indiquée et a permis d’éliminer le diagnos-
tic d’abcès tuberculeux. L’exploration chirurgicale et histo-
oBSERVAtIoNS logique a conclu à un kyste du tractus thyréoglosse.
oBSERVAtIoN 1 : oBSERVAtIoN 4 :
il s’agit d’une patiente âgée de 52 ans qui a consulté pour il s’agit d’une patiente âgée de 44 ans sans antécédents
une tuméfaction basicervicale gauche évoluant depuis 12 pathologiques particuliers qui a consulté pour une tumé-
ans ayant augmenté progressivement de volume et qui faction basicervicale droite évoluant depuis 1 an associée
s’est associée depuis 2 ans à une dysphagie. L’examen a à une dysphagie et une dyspnée d’effort. L’examen cervi-
trouvé un gros nodule thyroïdien gauche rénitent mesu- cal a retrouvé un nodule basilobaire droit de 3 cm de
rant 8cm de diamètre. L’échographie cervicale a mis en grand axe de consistance molle. Les aires ganglionnaires
évidence une formation ovalaire isthmo-lobaire gauche étaient libres.
kystique multivésiculaire avec de fines cloisons intra kys- L’échographie cervicale a mis en évidence un nodule thy-
tiques. La scintigraphie thyroïdienne a conclu à un nodu- roïdien kystique. Ce nodule était froid à la scintigraphie.
le thyroïdien froid. Le bilan thyroïdien était normal. Une Le bilan hormonal était normal. La cytoponction qui a
échographie abdominale a été demandée et a montré un entraîné un affaissement du nodule, était sans particulari-
hydatidose intéressant les segments v et vi du foie. en tés. La malade a eu une cervicotomie exploratrice. en
peropératoire il s’agissait d’une formation kystique rema- per-opératoire, il y avait une formation kystique indépen-
niée aux dépens du lobe gauche de la thyroïde. La patien- dante du lobe thyroïdien et adhérente au nerf laryngé
te a eu une lobo-isthmectomie gauche emportant la tota- récurrent. L’exérèse a été totale après dissection du nerf.
lité de la formation. L’examen histologique définitif a L’examen anatomopathologique définitif a conclu à un
confirmé l’origine hydatique de cette lésion. Les suites adénome parathyroïdien. Les suites opératoires étaient
étaient simples sans récidive. simples avec notamment un bilan phosphocalcique nor-
oBSERVAtIoN 2 : mal.
il s’agit d’une patiente âgée de 21 ans sans antécédents oBSERVAtIoN 5 :
pathologiques qui a consulté pour une tuméfaction basi- il s’agit d’un patiente âgée de 47 ans, sans antécédents
cervicale gauche associée à une dysphonie évoluant particuliers, qui a consulté pour une tuméfaction basicer-
depuis un an. L’examen a retrouvé un gros nodule thyroï- vicale droite ayant progressivement augmenté de taille,
dien gauche sensible de 9 cm de diamètre. La laryngo- associée à un enrouement de la voix. A l'examen, il s’agis-
scopie indirecte a objectivé une paralysie récurrentielle sait d’un nodule thyroïdien lobaire droit dur et indolore
gauche. Le reste de l’examen était sans particularités. mesurant 5 cm de diamètre. Le reste de l'examen était
L’échographie cervicale a montré un nodule thyroïdien sans particularités. L'échographie cervicale a objectivé un
lobaire gauche d’échostructure solide mesurant 9*6 cm. A nodule lobaire droit hétérogène mesurant 5 cm de dia-
la scintigraphie, il s’agissait d’un nodule thyroïdien froid mètre avec présence de quelques micro calcifications. A
lobaire gauche. Le bilan thyroïdien était normal. La cyto- la scintigraphie, il s’agissait d’un gros nodule isthmo-
ponction n’a pas été réalisée. La cervicotomie a mis en lobaire droit froid. Le bilan thyroïdien était en faveur d'une
évidence une grosse formation indépendante de la thy- hypothyroïdie périphérique. La cytoponction de cette for-
roïde cravatée par le nerf vague et la carotide et refoulant mation n'a pas mis en évidence de cellules malignes.
la trachée à droite. La patiente a eu une exérèse tumora- L’exploration chirurgicale a retrouvé un lobe droit dur et
le complète après dissection du nerf récurrent. L’examen adhérent aux structures laryngées sous-jacentes notam-
histologique a conclu à un schwannôme bénin du nerf ment au cricoïde et à l'aile thyroïdienne droite. Le premier
récurrent gauche. geste était une lobo-isthmectomie droite imposant la
oBSERVAtIoN 3 : sacrifice du nerf récurrent droit et emportant une grande
il s’agit d’une patiente âgée de 30 ans aux antécédents partie de la tumeur. Ce geste avait laissé à nu un résidu
de tuberculose pulmonaire traitée qui a consulté pour une tumoral ayant nécessité l'exérèse des structures laryn-
tuméfaction basicervicale médiane associée à une dys- gées sous-jacentes: aile thyroïdienne droite, hémi-
phagie évoluant depuis 2 mois. A l’examen, il s’agissait anneau cricoïdien droit tout en respectant la muqueuse.
d’un nodule isthmique indolore et de consistance molle. L'examen histologique en extemporané a évoqué une
L’échographie cervicale a mis en évidence une formation tumeur mésenchymateuse maligne du lobe droit de la thy-

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roïde. Un complément de thyroïdectomie totale laborieu- lésion thyroïdienne maligne. Le bilan biologique peut
se a alors été réalisé. L'examen anatomopathologique montrer une hyper éosinophilie évocatrice du diagnostic.
définitif a conclu à un chondrosarcome de grade ii du cri- L’immunologie, qu’elle soit à visée cellulaire ou humorale,
coïde associé à une thyroïdite lymphocytaire. est très utile pour faire le diagnostic positif mais elle est
Une radiothérapie post opératoire a été délivrée à la dose souvent faussement négative (8). L’échographie pourrait
de 70 Gy. montrer une masse kystique multicloisonnée avec un
L'évolution a été marquée 4 ans plus tard par une récidi- aspect de décollement de membrane fortement évocateur
ve tumorale prenant essentiellement le chaton cricoïdien de kyste hydatique (9). Selon certains auteurs, la cyto-
avec un développement postérieur venant au contact de ponction avec recherche des scolex dans le liquide cyto-
l'œsophage . Cette constatation nous a amené à propo- logique est hautement spécifique (10). Nous n’avons pas
ser à la patiente une laryngectomie totale qu'elle a refu- eu recours à la cytoponction vue les risques majeurs d’es-
sée. La malade a été ensuite perdue de vue. saimage, de choc anaphylactique et d’inflammation qui
pourrait entraver la dissection chirurgicale (9). en outre,
dISCUSSIoN chez notre patiente, l’aspect échographique de la lésion
Les tumeurs du corps thyroïde sont des pathologies fré- ainsi que l’association d’une deuxième localisation hépa-
quentes. environ 5 % de femmes et 1 % des hommes tique de l’hydatidose étaient d’un grand apport pour
sont porteurs d’un nodule thyroïdien palpable (2). Leur l’orientation diagnostique. Le traitement de l’hydatidose
diagnostic est essentiellement clinique devant une masse thyroïdienne est essentiellement chirurgical. La stratégie
basicervicale mobile à la déglutition et se projetant en varie selon la taille, le siège et les rapports avec la glan-
regard de la loge thyroïdienne. L’échographie cervicale de et les structures avoisinantes. La résection simple est
associée à la cytoponction est souvent suffisante pour indiquée pour les lésions isolées et périphériques ; la
étayer le diagnostic (3). Un bilan thyroïdien et un bilan résection du dôme saillant se justifie en cas de clivage dif-
phosphocalcique sont systématiquement demandés à la ficile entre le kyste et le parenchyme thyroïdien. Pour les
recherche d’une dysthyroidie associée ainsi que pour kystes volumineux comme dans le cas de notre patiente,
évaluer l’activité parathyroïdienne préopératoire. une exérèse glandulaire réglée pourrait être indiquée évi-
Actuellement la scintigraphie thyroïdienne première n’a tant ainsi le risque de rupture et d'ensemencement secon-
plus d’intérêt dans le bilan diagnostic initial. elle est seu- daire des vésicules filles dans d'autres secteurs du corps
lement utile pour orienter la décision thérapeutique dans (9).
les nodules avec TSh basse ainsi que pour l’identification L’usage des antimoebicides vise à stériliser les micro-
d’un éventuel tissu thyroïdien ectopique (4). en cas de foyers non stérilisés par la chirurgie et à diminuer le
doute, un scanner cervical serait indispensable pour pré- risque de récidive.
ciser les rapports de cette tuméfaction avec la glande thy- d’autres pathologies infectieuses thyroïdiennes telles que
roïde et les organes de voisinage ainsi que pour identifier l’aspergillose et la tuberculose thyroïdienne (11,12) ont
les différents diagnostics différentiels (5). Les pseudono- été décrites.
dules restent des situations cliniques rares. ils sont défi- L’aspergillose thyroïdienne est rare représentant 9 a` 15
nis comme des nodules cervicaux mobiles à la déglutition % de l’ensemble des aspergilloses invasives disséminées
dont l’origine thyroïdienne est confirmée par l’échogra- (12). elle est souvent asymptomatique, cependant une
phie, se traduisant par une plage froide à la scintigraphie lésion thyroïdienne pseudo- tumorale compressive asso-
mais dont l’origine réelle s’avère être extrathyroïdienne ciée à des signes de dysthyroïdie et à une atteinte pul-
(6). ils constituent des situations cliniques exceptionnelles monaire concomitante est évocatrice du diagnostic (13).
voire anecdotiques que le chirurgien doit savoir recon- La cytoponction thyroïdienne pourrait montrer des hyphes
naitre. Plusieurs pathologies ont été décrites dans la litté- aspergillaires sur matériel de cytoponction (14).
rature ; chacune d’entre elle constitue en elle-même une Cependant, la biopsie chirurgicale est nécessaire pour la
entité particulièrement rare. confirmation diagnostique (11). Le traitement est essen-
des pathologies infectieuses péri-thyroïdiennes ont été tiellement médical, basé sur l’amphotéricine B, le vorico-
rapportées dont l’hydatidose thyroïdienne. il s’agit d’une nazole et la caspofungine (13). Certains auteurs optent
pathologie inhabituelle souvent primitive dont la prévalen- pour un traitement chirurgical afin de limiter les causes de
ce est estimée à moins de 1 % de la pathologie thyroï- l’échec thérapeutique (15). Quant à la tuberculose thyroï-
dienne (7). L’examen trouve souvent une masse cervica- dienne, il s’agit d’une pathologie rare dont la vraie inci-
le antérieure molle ou ferme et isolée qui pourrait adhérer dence est difficile à apprécier (16). Le diagnostic de tuber-
et comprimer les structures adjacentes simulant une culose thyroïdienne peut être facile en présence de

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signes d’orientation épidémiologiques et cliniques. La des formations congénitales à localisation thyroïdienne


cytoponction avec une étude bactériologique, immuno- telles que les kystes branchiaux et les kystes du tractus
cytochimique et même une réaction en chaîne par poly- thyréoglosse (KTT) ont été rapportées dans la littérature
mérase permettent de confirmer le diagnostic de tubercu- (24). Sonnino et al (24) ont posé le diagnostic de nodule
lose et d’épargner au malade une chirurgie abusive (17). thyroïdien chez 8 enfants parmi les onze ayant consulté
Cependant, en l’absence de signes évocateurs d’une pour des tuméfactions cervicales. Le diagnostic définitif
tuberculose thyroïdienne, le diagnostic est souvent une était un KTT dans deux cas et un kyste branchial dans les
surprise anatomopathologique après une chirurgie thyroï- six cas restants. Les présentations atypiques de KTT peu-
dienne (18). Le traitement est en règle médical. Une chi- vent inclure des masses linguales (3%) ou sus sternales
rurgie limitée (drainage d'un abcès, excision d'une nécro- (7%) ainsi que des tuméfactions thyroïdiennes (25). en
se, ou thyroïdectomie partielle) pourrait être nécessaire effet, 9 cas de KTT péri- thyroïdiens ont été rapportés
pour obtenir la guérison (16). (26). Le KTT peut être découvert à tout âge, bien que les
Les tumeurs nerveuses peuvent aussi revêtir l’aspect deux-tiers aient été décrits avant l'âge de 20 ans.
d’un nodule thyroïdien. en effet, les schwannomes de la Cliniquement, il s’agit souvent d’une masse cervicale
région cervicale sont des tumeurs rares de diagnostic médiane haute médiane, rénitente, indolore et mobile à la
souvent difficile. déglutition. Le diagnostic d’un KTT à localisation thyroï-
ils peuvent simuler, selon leur siège, plusieurs entités cli- dienne peut être évoqué devant un faisceau d’arguments
niques dont les carcinomes thyroïdiens. Ces schwan- cliniques et surtout anamnestiques notamment la notion
nomes thyroïdiens sont souvent des tumeurs bénignes. de poussées de surinfection ou d’augmentation de taille
Néanmoins, des formes malignes ont été rapportées (19). de la tuméfaction au cours des infections respiratoires
ils peuvent être uniques ou s’intégrer dans le cadre d’une (26). L’échographie est peu utile pour le diagnostic positif.
neurofibromatose génétiquement déterminée par les La cytoponction, quoique utile dans le diagnostic différen-
mutations du gène de la succinate déshydrogénase (20). tiel avec les kystes branchiaux, est également d’un apport
Le diagnostic de schwannomes péri thyroïdien est sou- limité dans le diagnostic d’un KTT. en effet dans 35 à 70%
vent difficile. La cytoponction est d’un grand apport dia- des cas, le KTT pourrait contenir du parenchyme thyroï-
gnostic quand elle est positive. Cependant, elle a été dien (dans 26). Les résultats de la cytoponction sont ainsi
négative et non concluante dans la majorité des cas rap- erronés et l’origine thyroïdienne est faussement retenue.
portés dans la littérature (dans 21). Le scanner et surtout dans le cas de notre patiente, la cytoponction a certes
l’iRm cervicale pourraient être très utiles dans l’orientation permis d’éliminer l’origine tuberculeuse mais pas pour
diagnostique mais leur indication est souvent exception- autant d’évoquer le diagnostic de KTT. La confirmation
nelle en l’absence de signes cliniques et cytologiques diagnostique reste histologique.
évocateurs d’une origine extra thyroïdienne de la tumé- Un adénome para thyroïdien peut aussi simuler un nodu-
faction cervicale (21). La cytoponction n’a pas été réalisé le thyroïdien. en effet, comme dans le cas de notre mala-
chez notre patiente, le diagnostic était une découverte per de, l’identification de ces adénomes parathyroïdiens intra-
opératoire et anatomopathologique. Le traitement est thyroïdiens est souvent difficile en l’absence d’arguments
essentiellement chirurgical. en l’absence de signes de cliniques et biologiques d’hyperparathyroïdie (27). La dis-
malignité ou de localisation multiple, l’évolution est sou- tinction est ardue moyennant des examens d’imagerie
vent favorable avec un faible risque de récidive post- opé- comportant notamment une échographie, une scintigra-
ratoire. d’autres tumeurs nerveuses à localisation thyroï- phie au TC 99 et une iRm. La scintigraphie de soustrac-
dienne ont été décrites telles que le neurofibrome, le sym- tion (miBi /
pathome et le paragangliome (21). La classification de TC) permet de prévoir la présence d’un tissu parathyroï-
cette dernière entité est encore sujette à controverse : dien au niveau d’une zone fixant le
certains la considèrent comme un vrai parangangliome se miBi alors que l’échographie doppler permet non seule-
développant aux dépens de paraganglia siégeant au ment d’apprécier le caractère hyper vasculaire de la
niveau de la capsule thyroïdienne (22). d’autres affirment lésion mais aussi d’identifier l’artère nourricière issue de
que cette entité n’existe pas et qu’il faut évoquer plutôt le l’artère thyroïdienne inférieure (28). La cytoponction
diagnostic d’un carcinome médullaire (paraganglioma like échoguidée avec le dosage de la PTh dans le liquide de
medullary carcinoma), un adénome trabéculaire hyalini- ponction constitue l’examen clé pour la confirmation du
sé, ou une forme inhabituelle d’adénome folliculaire de la diagnostic et l’orientation thérapeutique. Le traitement
thyroïde (23). consiste en l’absence de signes de malignité en une exé-
rèse de l’adénome parathyroïdien et du tissu thyroïdien

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environnant afin d’éviter l’implantation de nouvelles cel- CoNCLUSIoN


lules parathyroïdiennes (28). Les pseudo-nodules thyroïdiens sont des entités rares qui
des lésions néoplasiques issues des structures avoisi- posent le problème de diagnostic différentiel avec les
nantes pourraient prendre l’aspect d’un nodule thyroïdien nodules thyroïdiens. Leurs étiologies sont nombreuses et
tel que le chondrosarcome laryngé à localisation cricoï- diverses et le diagnostic préopératoire est souvent diffici-
dienne. il s’agit d’une tumeur laryngée exceptionnelle le moyennant les explorations conventionnelles des
dont l’étiopathogénie est encore mal définie (29). Le nodules thyroïdiens. La cytoponction échoguidée des
tableau clinique est non spécifique et dépend essentielle- lésions tissulaires est souvent positive et pourrait être
ment de l’extension tumorale. en effet, outre la dysphonie contributive dans l’orientation diagnostique. Cependant
et la dyspnée qui sont les signes les plus fréquents, l’ex- elle est souvent non concluante surtout pour les lésions
tension antérieure de la tumeur pourrait être source de kystiques. dans tous les cas, seule l’exploration chirurgi-
confusion avec un nodule thyroïdien d’autant que, comme cale et l’examen histologique permettent d’établir le dia-
chez notre patiente, l’échographie et la scintigraphie plai- gnostic étiologique définitif.
dent en faveur de l’origine thyroïdienne. La tomodensito-
métrie est l'examen de choix qui permettra de préciser le
site et l'étendue de la tumeur. dans 80% des cas, des cal-
cifications intra tumorales pathognomoniques des
tumeurs chondromateuses pourraient être identifiées au
scanner (30). La confirmation diagnostique est histolo-
gique. Le traitement est essentiellement chirurgical et
dépendra de l’extension et du grade histologique de la
lésion. Notre patiente a présenté une lésion assez éten-
due qui a nécessité une thyroïdectomie totale avec sacri-
fice du nerf récurrent droit et exérèse des structures laryn-
gées sous-jacentes: aile thyroïdienne droite et hémi-
anneau cricoïdien droit. Le pronostic de cette tumeur est
bon. Cependant les récidives locales sont fréquentes et
restent tributaires d'erreur d'interprétation histologique, de
résection insuffisante ou d'une extension au-delà du péri-
chondre (30). L’évolution a été marquée chez notre
patiente par la récidive tumorale à développement posté-
rieur vers l’œsophage.
L’œsophage peut être aussi le siège de lésions suscep-
tibles d’être confondues avec un nodule thyroïdien tel que
le diverticule de zenker, les tumeurs à cellules granu-
leuses (TCG) et rarement le carcinome épidermoïde de
l’œsophage (33).
Le diagnostic de diverticule de zenker peut être évoqué
devant des changements chronologiques de l’aspect
échographique de son contenu accentués par la dégluti-
tion et par la compression de la sonde d’échographie
(31).
Pour les tumeurs à cellules granuleuses (TCG) de l’œso-
phage cervical, le diagnostic est souvent redressé par
l’examen anatomopathologique. La recherche d’autres
tumeurs métachrones s’impose (32).
d’autres pseudo-nodules thyroïdiens encore plus rares
ont été décrits tel que les lipomes, les tératomes, les
hémangiomes, les léiomyomes, les kystes dermoïdes et
les thymomes ectopiques (26).

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J. tun ORL - n° 25 DécembRe 2010 94

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