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CAS CLINIQUE INTERACTIF

Présentés par le Pr Benjamin Lallemant, Chirurgien ORL, CHU Nîmes


Et le Dr MC Eberlé, Médecin nucléaire à l’ICM Montpellier

Rapportés par Loraine Vatin, CCA - Chirurgien ORL, HIA Sainte-


Anne
LES TEXTES DE RÉFÉRENCE

• EU-TIRADS 2017
• Bethesda 2010
• Reco SFMN 2017 (vs ATA 2015): les points
forts
• Extension extra-thyroïdienne
• Entité appelée NIFTP
• TNM 2017
• Considération des sous-groupes d’atteinte ganglionnaires

LES NOUVELLES REFERENCES OPPOSABLES


EU-TIRADS 2017 **
BETHESDA 2010 **
ATA 2015 - I131 et RISQUES DE RECIDIVE - SFMN 2017

Risque élevé de rechute > IRAthérapie activité FORTE


Résection incomplète
M1
N1 avec atteinte ganglionnaire sévère (au moins 1 méta > 30mm)
pT3b - pT4 tout N
Carcinome papillaire ou vésiculaire avec > 4 emboles vasculaires (EV)
Contingent histologique peu différencié

Risque intermédiaire de rechute > IRAthérapie (faible ou forte,


sous rhTSH ou en sevrage)
cN1
pT1a à pT3a avec pN1 (a ou b) important mais le GG + important reste < 30mm
pT2/pT3aN1a avec atteinte ganglionnaire minime (<ou=5 GG+ et < 2mm)
pT3a sans ou avec Extension extra-thyroïdienne (EET) minime
Carcinome papillaire avec < 4 EV (minime)
Histologie péjorative
pT2 N0/Nx avec EET minime

Risque Faible de Rechute > +/- IRAthérapie


pT1a/T1b, N0/Nx/N1 (minime) et/ou EET minime (microscopique)
Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx avec < 4EV sans EET
Papillaire pT2 N0/Nx sans EET

NIFTP > 40mm ou doute sur exhaustivité de l’analyse de la capsule du nodule


Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx, sans EV sans EET
pT1bN0/Nx unifocal sans EET
pT1aN0/Nx multifocal (somme des lésions > 10mm) OU EET minime

NIFTP < ou = 40mm


pT1aN0/Nx multifocal (somme lésions < 10mm) sans EET
pT1a unifocal
PEC INITIALE

• Mr T 68 ans

• ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18 mm EU-TIRADS 5, pas de GG


suspect
• Cytoponction : Bethesda 5

• CAT ? …A VOS VOTES !


• Thyroïdectomie totale +/- curage central ?
• Lobectomie G +/- curage central ?
PEC INITIALE– CHOIX 1

• Mr T 68 ans Thyroïdectomie totale + curage central


• ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18
mm TIRADS 5, pas de GG suspect • Intérêt :
• Pas de réintervention selon anapath
• Cytoponction : Bethesda 5
• permet l’IRAthérapie si décidé en RCP
• Cancer de faible risque à priori : cT1bN0, • Surveillance possible de la TG (car base
nodule ISOLE indosable) et scintigraphique
• Risque:
• CAT : • Traitement hormonal substitutif
• CHIRURGIE + EXTEMPO selon confiance en • Augmente la morbidité chirurgicale
anapath

suite
PEC INITIALE– CHOIX 2

• LOBECTOMIE GAUCHE + CURAGE CENTRAL G


• Mr T 68 ans
• Intérêt :
• ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18 mm TIRADS • diminue la morbidité
5, pas de GG suspect • Moins de risque sur les récurrents et sur les
• Cytoponction : Bethesda 5 parathyroïdes
• Pas d’hormonothérapie substitutive

• CAT : • Risque:
• CHIRURGIE • totalisation si facteurs de mauvais pronostics
non connus : EV , EET R2-4 SFMN 2017
• Cancer de faible risque à priori : cT1bN0, nodule • Discussion si patient fragile et réITV
ISOLE difficile
Problème du principe de déflation chirugicale ici :
• Surveillance échographique SEULE
Eviter la morbidité immédiate mais risquer une
réintervention avec surcroit de morbidité (nouvelle AG
• cT1/T2 NO sans agressivité pré-opératoire : pas
en plus de la bilatéralisation, plus d’infection du SO).
d’indication de curage latéro cervical R 35-36 ATA
suite
2015
- I131 et RISQUES DE RECIDIVE - SFMN 2017
Risque élevé de rechute
Résection incomplète
M1
N1 avec atteinte ganglionnaire sévère (au moins 1 méta > 30mm)
pT3b - pT4 tout N
Carcinome papillaire ou vésiculaire avec > 4 emboles vasculaires (EV)
Contingent histologique peu différencié

Risque intermédiaire de rechute


cN1
pT1a à pT3a avec pN1 (a ou b) important mais le GG + important reste < 30mm
pT2/pT3aN1a avec atteinte ganglionnaire minime (<ou=5 GG+ et < 2mm)
pT3a sans ou avec Extension extra-thyroïdienne (EET) minime
Carcinome papillaire avec < 4 EV (minime)
Histologie péjorative
pT2 N0/Nx avec EET minime

Risque Faible de Rechute


pT1a/T1b, N0/Nx/N1 (minime) et/ou EET minime (microscopique) : IRA thérapie RECOMMANDEE à faible activité
sous thyrogene (R3 et R4) **
Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx avec < 4EV sans EET
Papillaire pT2 N0/Nx sans EET

NIFTP > 40mm ou doute sur exhaustivité de l’analyse de la capsule du nodule


Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx, sans EV sans EET
pT1bN0/Nx unifocal sans EET : IRA thérapie optionnelle (R2) **
pT1aN0/Nx multifocal (somme des lésions > 10mm) OU EET minime

NIFTP < ou = 40mm


pT1aN0/Nx multifocal (somme lésions < 10mm) sans EET
pT1a unifocal
TTT COMPLÉMENTAIRE?

• Mr T 68 ans

• ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18 mm TIRADS 5, pas de GG


suspect
• Cytoponction : Bethesda 5

• Vous avez choisi la thyroïdectomie totale


• ANATOMOPATHOLOGIE: pT1b pN0/6, pas d’EV, pas d’EET

• CAT:
• SURVEILLANCE ?
• IRAthérapie?
- I131 et RISQUES DE RECIDIVE - SFMN 2017
Risque élevé de rechute
Résection incomplète
M1
N1 avec atteinte ganglionnaire sévère (au moins 1 méta > 30mm)
pT3b - pT4 tout N
Carcinome papillaire ou vésiculaire avec > 4 emboles vasculaires (EV)
Contingent histologique peu différencié

Risque intermédiaire de rechute


cN1
pT1a à pT3a avec pN1 (a ou b) important mais le GG + important reste < 30mm
pT2/pT3aN1a avec atteinte ganglionnaire minime (<ou=5 GG+ et < 2mm)
pT3a sans ou avec Extension extra-thyroïdienne (EET) minime
Carcinome papillaire avec < 4 EV (minime)
Histologie péjorative
pT2 N0/Nx avec EET minime

Risque Faible de Rechute


pT1a/T1b, N0/Nx/N1 (minime) et/ou EET minime (microscopique)
Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx avec < 4EV sans EET
Papillaire pT2 N0/Nx sans EET

NIFTP > 40mm ou doute sur exhaustivité de l’analyse de la capsule du nodule


Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx, sans EV sans EET
pT1bN0/Nx unifocal sans EET : IRA thérapie optionnelle (R2)
pT1aN0/Nx multifocal (somme des lésions > 10mm) OU EET minime

NIFTP < ou = 40mm


pT1aN0/Nx multifocal (somme lésions < 10mm) sans EET
pT1a unifocal
SURVEILLANCE

• Mr T 68 ans
• ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18 mm TIRADS 5, pas de GG
suspect
• Cytoponction : Bethesda 5

• ANATOMOPATHOLOGIE:
• pT1b N0/6, pas d’EV, pas d’EET

• RCP : SURVEILLANCE
• Quelle surveillance? Quel délai ?
• Scintigraphie ? Echographie ? TEP scanner?
• Quels dosages biologiques ?
SURVEILLANCE

• Mr T 68 ans

• ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE


de 18 mm TIRADS 5, pas de GG suspect
Le suivi initial :
• Cytoponction : Bethesda 5 3 mois après traitement chirurgical (puis tous les 12 mois
voire 24 mois si bien contrôlé)
• ANATOMOPATHOLOGIE:
• pT1b N0/6, pas d’EV, pas d’EET
• dosage de Tg, Ac anti-Tg sous LT4
• Echographie du lit opératoire

• RCP : SURVEILLANCE • TSH sous LT4 (suivi de l’hormonothérapie) : obj 0,5 –


2 U/ml (pas de freination)
• Quelle surveillance?
SURVEILLANCE – APARTE

• Mr T 68 ans
• ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18
mm TIRADS 5, pas de GG suspect
• Cytoponction : Bethesda 5

Le suivi initial : 3 mois après traitement chirurgical (puis


• ANATOMOPATHOLOGIE: tous les 12 mois voire 24 mois si bien contrôlé)
• pT1b N0/6, pas d’EV, pas d’EET
• dosage de Tg, Ac anti-Tg sous LT4 pas possible !
• Scintigraphie pas possible !
• ET si vous aviez opté pour la • TSH normale !
lobectomie avec curage homolatéral /
même résultats anapath? • Echographie du lit opératoire et des aires GGr (avec
ponction et dosage TG au moindre doute) - oui seule !
• RCP : SURVEILLANCE

• Quelle surveillance?
SURVEILLANCE

Mr T 68 ans
• Consultation pour mal de gorge en 2016
• ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18 mm TIRADS 5, pas
de GG suspect
• Cytoponction : Bethesda 5
• pT1b N0/6, pas d’EV, pas d’EET

Résultats du suivi:
• Échographie cervicale (référent ++) : Normale
• Tg < 0,1 ng/ml
• Ac anti Tg : négatifs (scintigraphie : si Ac anti Tg +)
MISE AU POINT:
LE TEST AU THYROGEN (rh TSH)

• APRES IRATHERAPIE seulement


• Chez un patient considéré en REMISSION:
• Echographie cervicale NORMALE
• + Tg stimulée < 1ng/ml
• +/- scintigraphie: absence de fixation iode en dehors du lit
opératoire

INUTILE SI:
• Tg en base est dosable (>0,1 ng/l)
• Ac anti Tg sont +
• Le patient n’a pas eu d’IRA thérapie
CAS CLINIQUE MODIFIÉ

• Mr T 68 ans

• Consultation pour mal de gorge en 2016


• ECHO: Nodule thyroïdien gauche suspect ISOLE de 18 mm TIRADS 5, pas de GG
suspect
• Cytoponction : Bethesda 5

• ANATOMOPATHOLOGIE:
• pT1b N0/6, pas d’EV, EET minime

• CAT:
• SURVEILLANCE ?
• IRAthérapie?
- I131 et RISQUES DE RECIDIVE - SFMN 2017
Risque élevé de rechute
Résection incomplète
M1
N1 avec atteinte ganglionnaire sévère (au moins 1 méta > 30mm)
pT3b - pT4 tout N
Carcinome papillaire ou vésiculaire avec > 4 emboles vasculaires (EV)
Contingent histologique peu différencié

Risque intermédiaire de rechute


cN1
pT1a à pT3a avec pN1 (a ou b) important mais le GG + important reste < 30mm
pT2/pT3aN1a avec atteinte ganglionnaire minime (<ou=5 GG+ et < 2mm)
pT3a sans ou avec Extension extra-thyroïdienne (EET) minime
Carcinome papillaire avec < 4 EV (minime)
Histologie péjorative
pT2 N0/Nx avec EET minime

Risque Faible de Rechute


pT1a/T1b, N0/Nx/N1 (minime) et/ou EET minime (microscopique) : IRA thérapie
RECOMMANDEE à faible activité (20 à 30 mCi) sous thyrogene (R3 et R4)
Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx avec < 4EV sans EET
Papillaire pT2 N0/Nx sans EET

NIFTP > 40mm ou doute sur exhaustivité de l’analyse de la capsule du nodule


Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx, sans EV sans EET
pT1bN0/Nx unifocal sans EET : IRA thérapie optionnelle (R2)
pT1aN0/Nx multifocal (somme des lésions > 10mm) OU EET minime

NIFTP < ou = 40mm


pT1aN0/Nx multifocal (somme lésions < 10mm) sans EET
pT1a unifocal
ATA 2015 - I131 et RISQUES DE RECIDIVE - SFMN 2017
BRAF muté reconnu comme facteur péjoratif mais non
pris en compte pour l’instant
Risque élevé de rechute
Résection incomplète
M1
N1 avec atteinte ganglionnaire sévère (au moins 1 méta > 30mm)
pT3b - pT4 tout N
Carcinome papillaire ou vésiculaire avec > 4 emboles vasculaires (EV)
Contingent histologique peu différencié

Risque intermédiaire de rechute


cN1
pT1a à pT3a avec pN1 (a ou b) important mais le GG + important reste < 30mm
pT2/pT3aN1a avec atteinte ganglionnaire minime (<ou=5 GG+ et < 2mm)
pT3a sans ou avec Extension extra-thyroïdienne (EET) minime
Carcinome papillaire avec < 4 EV (minime)
Histologie péjorative
pT2 N0/Nx avec EET minime

Risque Faible de Rechute


pT1a/T1b, N0/Nx/N1 (minime) et/ou EET minime (microscopique)
IRA thérapie recommandée
Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx avec < 4EV sans EET
Papillaire pT2 N0/Nx sans EET

NIFTP > 40mm ou doute sur exhaustivité de l’analyse de la capsule du nodule


Vésiculaire pT2/pT3a, N0/Nx, sans EV sans EET
pT1bN0/Nx unifocal sans EET
pT1aN0/Nx multifocal (somme des lésions > 10mm) OU EET minime

NIFTP < ou = 40mm


pT1aN0/Nx multifocal (somme lésions < 10mm) sans EET
pT1a unifocal
MUTATION BRAF ?

EliseiR et al 2012 J Clin Endocrinol Metab


The BRAF(V600E) mutation is an independent, poor prognostic factor for the outcome of patients with low-risk intrathyroid papillary
thyroid carcinoma: single-institution results from a large cohort study

Population de l’étude: pT1/T2, N0, M0


33% BRAF mutés !!
Rechutes :
• BRAFV600E-mutés = 8% (8/106)
• BRAF sauvages =1% (2/213)
En analyse multivariée:
• La mutation BRAFV600E est le seul Fc clinico-pathologique significatif de récidive à 5 ans !

A GARDER EN TETE …
MERCI !

Présentés par le Pr Benjamin Lallemant, Chirurgien ORL, CHU Nîmes


Et le Dr MC Eberlé, Médecin nucléaire à l’ICM Montpellier

Rapportés par Loraine Vatin, CCA - Chirurgien ORL, HIA Sainte-


Anne