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digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

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88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 0 0 0 0

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 0

TOTAL 0
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 0

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 0

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

0
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
0
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

0
SI Referencia

0
NO

0
TOTAL

Componente transfundido

SI 0

NO 0

0
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 0

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

0 SI 0

NO 0
0

0
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

0
NO

0
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos
0 0 0 0 0

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 0 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 0 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo
0 0 0 0

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

0
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 0
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado
0 0 0 0 0

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
NTE

TOTAL 0
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos
0 0 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión


TOTAL 0
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

1 LOOR ZAMBRANO BLANCA EVA GINECOLOGIA Cédula de identidad 1306579481

2 LOOR ZAMBRANO BLANCA EVA GINECOLOGIA Cédula de identidad 1306579481

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

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30

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40

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50

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53

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60

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64

65

66
67

68

69

70

71

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73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 2 2 2 2

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 2

TOTAL 2
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 2

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 2

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 2

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

2
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
2

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
2
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

2
SI Referencia

0
NO

2
TOTAL

Componente transfundido

SI 2

NO 0

2
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)

Mujer 48 5/8/1971 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 48 5/8/1971 Ecuatoriano/a No aporta


2 2 2 2 2

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 2

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 2

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 2 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 2 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

2 SI 0

NO 2
2

2
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

2
NO

2
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos

NO Clínico 1445
N939 N939
NO Clínico 1445
N940 N939
2 2 2 2 2

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 2 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 2 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo

CGRE B+ 1
Rutina
CGRE B+ 1
Rutina
2 2 2 2

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

2 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

2
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 2
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 2

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado

SI 141922606 SI NO NO

SI 141922608 SI NO NO
2 2 2 2 2

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

2
NTE

TOTAL 0
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO

NO NO
2 2 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión


TOTAL 0
OTRAS CAUSAS*
0
RegDiario digital (3)

digital

FECHA:
dd

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:

DATOS DEL PACIENTE

N° Apellidos y Nombres
Página 163
RegDiario digital (3)
N° Apellidos y Nombres

1 SOLORZANO ANDRADE YOHANNA


MONSERRATE
2 SOLORZANO ANDRADE YOHANNA
MONSERRATE
3 SOLORZANO ANDRADE YOHANNA
MONSERRATE
4 SOLORZANO ANDRADE YOHANNA
MONSERRATE
5 SOLORZANO ANDRADE YOHANNA
MONSERRATE
6 SOLORZANO ANDRADE YOHANNA
MONSERRATE
7 SOLORZANO ANDRADE YOHANNA
MONSERRATE
8 SOLORZANO ANDRADE YOHANNA
MONSERRATE
9 SOLORZANO ANDRADE YOHANNA
MONSERRATE
10 SOLORZANO ANDRADE YOHANNA
MONSERRATE
11 SOLORZANO ANDRADE YOHANNA
MONSERRATE
12

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RegDiario digital (3)

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100

Página 169
RegDiario digital (3)

Total 11

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre

Mujer

TOTAL

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad

Pasaporte

Historia Clínica

Formulario de emergencia

TOTAL

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO

Página 170
RegDiario digital (3)

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO

SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL

Página 171
RegDiario digital (3)

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia

Urgencia

Rutina

Alistar

TOTAL

Componente sanguíneo despachado

SI

NO

TOTAL

Componente transfundido

SI

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RegDiario digital (3)

NO

TOTAL

Página 173
RegDiario digital (3)

Página 174
RegDiario digital (3)

Logotipo Institución aquí

mm aaaa

UE REALIZA EL REPORTE.

Servicio Identificación del N°. De


Hospitalario paciente
Página 175 identificación
RegDiario digital (3)
Servicio Identificación del N°. De
Hospitalario paciente identificación

EMERGENCIA Cédula de identidad 1310798788

EMERGENCIA Cédula de identidad 1310798788

EMERGENCIA Cédula de identidad 1310798788

EMERGENCIA Cédula de identidad 1310798788

EMERGENCIA Cédula de identidad 1310798788

EMERGENCIA Cédula de identidad 1310798788

EMERGENCIA Cédula de identidad 1310798788

EMERGENCIA Cédula de identidad 1310798788

EMERGENCIA Cédula de identidad 1310798788

EMERGENCIA Cédula de identidad 1310798788

EMERGENCIA Cédula de identidad 1310798788

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RegDiario digital (3)

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RegDiario digital (3)

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RegDiario digital (3)

Página 179
RegDiario digital (3)

Página 180
RegDiario digital (3)

Página 181
RegDiario digital (3)

11 11 11

PACIENTE

11

11

DEL PACIENTE

11

11

Página 182
RegDiario digital (3)

TOTAL
DESPACHADOS

ROJOS ESTÁNDAR CGRE 7

N CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

S LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

OJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

CO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0

DÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

OJOS IRRADIADOS CGRI 0

PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

LAQUETAS CP 0

AS POR AFÉRESIS CPA 0

NGELADO PFC 4

ADO CRIO 0

RADO PR 0

ITUIDA SR 0

11
TOTAL

Página 183
RegDiario digital (3)

itud de transfusión

11 Componente sanguíneo devuelto

SI
0

NO
0

0 TOTAL

11
Causas de devolución de
componentes sanguíneos

íneo despachado Fallecimiento

11
Referencia

11

transfundido

11

Página 184
RegDiario digital (3)

11

TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-

Página 185
RegDiario digital (3)

Fecha de
Sexo Edad Nacimiento
(dd/mm/aaaa)
Página 186
Fecha
de
RegDiario digital (3)
Sexo Edad Nacimiento
(dd/mm/aaaa)

Mujer 37 5/27/1982

Mujer 37 5/27/1982

Mujer 37 5/27/1982

Mujer 37 5/27/1982

Mujer 37 5/27/1982

Mujer 37 5/27/1982

Mujer 37 5/27/1982

Mujer 37 5/27/1982

Mujer 37 5/27/1982

Mujer 37 5/27/1982

Mujer 37 5/27/1982

Página 187
RegDiario digital (3)

Página 188
RegDiario digital (3)

Página 189
RegDiario digital (3)

Página 190
RegDiario digital (3)

Página 191
RegDiario digital (3)

Página 192
RegDiario digital (3)

11 11 11

EDAD EN AÑOS

1-29 días 0

1-11 meses 0

1-4 0

5-9 0

10-19 0

20-34 0

35-49 11

50-64 0

> 65 0

TOTAL 11

Página 193
RegDiario digital (3)

A+ B+ AB+

7 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

7 0 0

Página 194
RegDiario digital (3)

nte sanguíneo devuelto


Transfusiones aplazadas
0

11 SI

NO
11

TOTAL
s de devolución de
onentes sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

SI

NO

TOTAL

Página 195
RegDiario digital (3)

S-FORM.09-RDATS-06-01-2016

Página 196
RegDiario digital (3)

DÍA:

Aporta ó es Afiliado
Nacionalidad
a:197
Página
RegDiario digital (3)
Aporta ó es Afiliado
Nacionalidad
a:

Ecuatoriano/a No aporta

Ecuatoriano/a No aporta

Ecuatoriano/a No aporta

Ecuatoriano/a No aporta

Ecuatoriano/a No aporta

Ecuatoriano/a No aporta

Ecuatoriano/a No aporta

Ecuatoriano/a No aporta

Ecuatoriano/a No aporta

Ecuatoriano/a No aporta

Ecuatoriano/a No aporta

Página 198
RegDiario digital (3)

Página 199
RegDiario digital (3)

Página 200
RegDiario digital (3)

Página 201
RegDiario digital (3)

Página 202
RegDiario digital (3)

Página 203
RegDiario digital (3)

11 11

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN

1 día 29 días

1 mes 11 meses

1 4

5 9

10 19

20 34

35 49

50 64

GRUPO ABO/RH

Página 204
RegDiario digital (3)

O+ A-

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

Página 205
RegDiario digital (3)

nsfusiones aplazadas

11

11

n adversa a la transfusión

11

11

Página 206
RegDiario digital (3)

Página 207
RegDiario digital (3)

DATOS DEL RESPON

NOMBRES Y APELLIDO

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:

Código
Transfusiones Categorización del
Diagnóstico
Anteriores paciente:
Página 208 CIE10
RegDiario digital (3) Código
Transfusiones Categorización del
Diagnóstico
Anteriores paciente:
CIE10

SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72
SI Quirúrgico
O72

Página 209
RegDiario digital (3)

Página 210
RegDiario digital (3)

Página 211
RegDiario digital (3)

Página 212
RegDiario digital (3)

Página 213
RegDiario digital (3)

Página 214
RegDiario digital (3)

11 11 11

NACIONALIDAD DEL PACIENTE

Ecuatoriano/a 11

Colombiano/a 0

Peruano/a 0

Cubano/a 0

Otra 0

TOTAL 11

GRUPO ABO/RH

Página 215
RegDiario digital (3)

B- AB- O-

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Página 216
RegDiario digital (3)

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN

Reacción febril no hemolítica

Reacción hemolítica aguda

Hemólisis no inmune

Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

Reacción anafiláctica

Reacción alérgica

Sobrecarga circulatoria

Sepsis

Reacción hemolítica tardía

Púrpura transfusional

Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

Inmunomodulación

Página 217
RegDiario digital (3)

Infección Bacteriana

Infección Viral

Infección Parasitaria

Sobrecarga de Hierro

Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL

Página 218
RegDiario digital (3)

SISTEMA NA
PROGRAMA
NOMBRE DEL ESTABLECIM

REGISTRO DIARIO AUTOMATIZA

S DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUS

RES Y APELLIDOS:

ULA DE IDENTIDAD:

PROFESIONAL:

Y SELLO:

DATOS DE LOS COMPONENTES SAN

Código CIE Nº de solicitud


Tipo de
10 del intrahospitalaria
componente
motivo de la de componentes
Página 219 sanguíneo
transfusión sanguíneos
Código CIE Nº de solicitud
RegDiario digital (3) Tipo de
10 del intrahospitalaria
componente
motivo de la de componentes
sanguíneo
transfusión sanguíneos

1447 CGRE
R571
1447 CGRE
R571
1447 CGRE
R571
1446 CGRE
R571
1446 CGRE
R571
1446 CGRE
R571
1446 PFC
R571
1446 PFC
R571
1446 PFC
R571
1446 PFC
R571
1446 CGRE
R571

Página 220
RegDiario digital (3)

Página 221
RegDiario digital (3)

Página 222
RegDiario digital (3)

Página 223
RegDiario digital (3)

Página 224
RegDiario digital (3)

Página 225
RegDiario digital (3)

11 11 11

APORTA O ES AFILIADO A:

Seguro ISSFA

Seguro ISSPOL

IESS Seguro General

IESS Seguro Voluntario

IESS Seguro Campesino

Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

Página 226
RegDiario digital (3)

A B AB

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

4 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

4 0 0

Página 227
RegDiario digital (3)

A TRANSFUSIÓN

Página 228
RegDiario digital (3)

0
….
0

Página 229
RegDiario digital (3)

SISTEMA NACIONAL DE SANGRE


PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
MBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

EDICINA TRANSFUSIONAL

E LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Grupo ABO/RH Cantidad


Página 230
RegDiario digital (3)
Grupo ABO/RH Cantidad

A+ 1

A+ 1

A+ 1

A+ 1

A+ 1

A+ 1

A 1

A 1

A 1

A 1

A+ 1

Página 231
RegDiario digital (3)

Página 232
RegDiario digital (3)

Página 233
RegDiario digital (3)

Página 234
RegDiario digital (3)

Página 235
RegDiario digital (3)

Página 236
RegDiario digital (3)

11 11

FILIADO A:
0

11

11

Página 237
RegDiario digital (3)

O TOTAL
TRANSFUNDIDOS

0 7

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 4

0 0

0 0

0 0

0 11

Página 238
RegDiario digital (3)

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

Página 239
RegDiario digital (3)

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO

SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL

Página 240
RegDiario digital (3)

E SANGRE
E SANGRE
DE SALUD Y UNICÓDIGO

TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

Prioridad de la solcitud de transfusión


Página 241
RegDiario digital (3)
Prioridad de la solcitud de transfusión

Emergencia

Emergencia

Emergencia

Emergencia

Emergencia

Emergencia

Emergencia

Emergencia

Emergencia

Emergencia

Emergencia

Página 242
RegDiario digital (3)

Página 243
RegDiario digital (3)

Página 244
RegDiario digital (3)

Página 245
RegDiario digital (3)

Página 246
RegDiario digital (3)

Página 247
RegDiario digital (3)

11

TRANSFUSIONES ANTERIORES
SI

NO

TOTAL

CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

Clínico

Quirúrgico

Neonatológico

Gineco-obstétrico

TOTAL

A+

Página 248
RegDiario digital (3)

B+

AB+

O+

A-

B-

AB-

O-

AB

Página 249
RegDiario digital (3)

TIPO DE COMPONENTE SANGU

ENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

NTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

E GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

ULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

RADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

NTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

DO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

ENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

Página 250
RegDiario digital (3)

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO

SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL

Página 251
RegDiario digital (3)

Código del
Componente Componente
componente
sanguíneo sanguíneo
sanguíneo
despachado Página 252 transfundido
despachado
Código del
Componente RegDiario digital (3) Componente
componente
sanguíneo sanguíneo
sanguíneo
despachado transfundido
despachado

SI 181906920 SI

SI 511906364 SI

SI 141922561 SI

SI 511905665 SI

SI 511905635 SI

SI 511905613 SI

SI 571809115 SI

SI 621805740 SI

SI 631805996 SI

SI 631808124 SI

SI 621906426 SI

Página 253
RegDiario digital (3)

Página 254
RegDiario digital (3)

Página 255
RegDiario digital (3)

Página 256
RegDiario digital (3)

Página 257
RegDiario digital (3)

Página 258
RegDiario digital (3)

11 11 11

NTERIORES
11

11

L PACIENTE

11

11

Página 259
RegDiario digital (3)

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO

PÉRDIDA DE
TOTAL
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

Página 260
RegDiario digital (3)

CRIO 0

PR 0

SR 0

0 0

Página 261
RegDiario digital (3)

Componente Causa de devolución


sanguíneo de componentes
devuelto sanguíneos
Página 262
Componente Causa de devolución
RegDiario digital (3)
sanguíneo de componentes
devuelto sanguíneos

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

Página 263
RegDiario digital (3)

Página 264
RegDiario digital (3)

Página 265
RegDiario digital (3)

Página 266
RegDiario digital (3)

Página 267
RegDiario digital (3)

Página 268
RegDiario digital (3)

11 11

Códigos de diagnóstico CIE 10

TOTAL 0

Página 269
RegDiario digital (3)

RUPTURAS CADUCIDAD

Página 270
RegDiario digital (3)

0 0

Página 271
RegDiario digital (3)

HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la
componentes transfusión
Página 272

sanguíneos
Transfusión
aplazada por Reacción
RegDiario digital (3)
falta de adversa a la
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

Página 273
RegDiario digital (3)

Página 274
RegDiario digital (3)

Página 275
RegDiario digital (3)

Página 276
RegDiario digital (3)

Página 277
RegDiario digital (3)

Página 278
RegDiario digital (3)

11 11

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

TOTAL 0

Página 279
RegDiario digital (3)

OTRAS CAUSAS*

Página 280
RegDiario digital (3)

Página 281
RegDiario digital (3)

GILANCIA

Tipo de reacción adversa presentada


Página 282
RegDiario digital (3)
Tipo de reacción adversa presentada

Página 283
RegDiario digital (3)

Página 284
RegDiario digital (3)

Página 285
RegDiario digital (3)

Página 286
RegDiario digital (3)

Página 287
RegDiario digital (3)

Página 288
RegDiario digital (3)

Página 289
RegDiario digital (3)

Página 290
RegDiario digital (3)

Página 291
RegDiario digital (3)

Página 292
RegDiario digital (3)

###

Página 293
RegDiario digital (3)

mes
año

Página 294
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 0 0 0 0

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 0

TOTAL 0
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 0

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 0

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

0
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
0
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

0
SI Referencia

0
NO

0
TOTAL

Componente transfundido

SI 0

NO 0

0
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 0

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

0 SI 0

NO 0
0

0
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

0
NO

0
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos
0 0 0 0 0

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 0 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 0 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo
0 0 0 0

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

0
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 0
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado
0 0 0 0 0

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
NTE

TOTAL 0
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos
0 0 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión


TOTAL 0
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

1 SOLORZANO ANDRADE JOHANA UCI Cédula de identidad 1306527327

2 SOLORZANO ANDRADE JOHANA UCI Cédula de identidad 1306527327

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 2 2 2 2

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 2

TOTAL 2
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 2

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 2

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 2

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

2
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
2 TOTAL

TOTAL
2
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

2
SI Referencia

0
NO

2
TOTAL

Componente transfundido

SI 2

NO 0

2
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)

Mujer 37 5/27/1982 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 37 5/27/1982 Ecuatoriano/a No aporta


2 2 2 2 2

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 2

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 2

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

2 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

2 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

2 SI 0

NO 2
2

2
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

2
NO

2
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos

SI Clínico 1451
R571 D50
SI Clínico 1451
R571 D50
2 2 2 2 2

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 2 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 2 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo

CGRE A+ 1
Alistar
CGRE A+ 1
Alistar
2 2 2 2

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

2 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

2
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 2
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 2

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado

SI 621906260 SI NO NO

SI 571903900 SI NO NO
2 2 2 2 2

RES
2
Códigos de diagnóstico CIE 10

2
NTE

TOTAL 0
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO

NO NO
2 2 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión


TOTAL 0
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 0 0 0 0

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 0

TOTAL 0
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 0

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 0

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

0
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
0
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

0
SI Referencia

0
NO

0
TOTAL

Componente transfundido

SI 0

NO 0

0
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 0

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

0 SI 0

NO 0
0

0
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

0
NO

0
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos
0 0 0 0 0

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 0 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 0 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo
0 0 0 0

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

0
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 0
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado
0 0 0 0 0

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
NTE

TOTAL 0
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos
0 0 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión


TOTAL 0
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

1 MEDICINA
CEDEÑO GUERRERO FRANCISCA Cédula de identidad 1308412798
INTERNA
2 MEDICINA
CEDEÑO GUERRERO FRANCISCA Cédula de identidad 1308412798
INTERNA
3 ZAMBRANO ALCIVAR BERTINA
EMERGENCIA Cédula de identidad 1306245745
NATIVIDAD
4 ZAMBRANO ALCIVAR BERTINA
EMERGENCIA Cédula de identidad 1306245745
NATIVIDAD
5

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 4 4 4 4

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 4

TOTAL 4
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 4

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 4

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 4

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

4
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
2

Alistar
2 TOTAL

TOTAL
4
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

4
SI Referencia

0
NO

4
TOTAL

Componente transfundido

SI 4

NO 0

4
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)

Mujer 48 2/23/1971 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 48 2/23/1971 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 71 9/3/1947 Ecuatoriano/a IESS Seguro Campesino

Mujer 71 9/3/1947 Ecuatoriano/a IESS Seguro Campesino


4 4 4 4 4

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 2

50 64
50-64 0

> 65 2

TOTAL 4

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 4 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 4 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

4 SI 0

NO 4
4

4
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

4
NO

4
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos

SI Clínico 1453
D649 D649
SI Clínico 1453
D649 D649
NO Clínico 1452
K923 K923
NO Clínico 1452
K923 K923
4 4 4 4 4

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 4 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 4 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo

CGRE O+ 1
Rutina
CGRE O+ 1
Rutina
CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
4 4 4 4

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
2
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

2 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

4
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 4
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 4

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado

SI 621906359 SI NO NO

SI 511905585 SI NO NO

SI 141922616 SI NO NO

SI 141922596 SI NO NO
4 4 4 4 4

RES
2
Códigos de diagnóstico CIE 10

4
NTE

TOTAL 0
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO
4 4 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión


TOTAL 0
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

1 MARCILLO CASANOVA BETTY GINECOLOGIA Cédula de identidad 1316463411

2 MARCILLO CASANOVA BETTY GINECOLOGIA Cédula de identidad 1316463411

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 2 2 2 2

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 2

TOTAL 2
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 2

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 2

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 2

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

2
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
2 TOTAL

TOTAL
2
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

2
SI Referencia

0
NO

2
TOTAL

Componente transfundido

SI 2

NO 0

2
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)

Mujer 40 2/12/1979 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 40 2/12/1979 Ecuatoriano/a No aporta


2 2 2 2 2

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 2

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 2

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 2 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 2 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

2 SI 0

NO 2
2

2
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

2
NO

2
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos

NO Gineco-obstétrico 1457
D25 D25
NO Gineco-obstétrico 1457
D25 D25
2 2 2 2 2

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 2 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 2 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo

CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
2 2 2 2

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

2 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

2
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 2
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 2

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado

SI 181906910 SI NO NO

SI 571904025 SI NO NO
2 2 2 2 2

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

2
NTE

TOTAL 0
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO

NO NO
2 2 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión


TOTAL 0
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 0 0 0 0

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 0

TOTAL 0
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 0

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 0

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

0
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
0
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

0
SI Referencia

0
NO

0
TOTAL

Componente transfundido

SI 0

NO 0

0
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 0

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

0 SI 0

NO 0
0

0
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

0
NO

0
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos
0 0 0 0 0

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 0 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 0 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo
0 0 0 0

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

0
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 0
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado
0 0 0 0 0

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
D50 1

0
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos
0 0 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

1 MERA BASURTO CARLOS CIRUGIA Cédula de identidad 1306420017

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 1 1 1 1

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 1

Mujer 0

TOTAL 1
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 1

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 1

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 1

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

1
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
1 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
1
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

1
SI Referencia

0
NO

1
TOTAL

Componente transfundido

SI 1

NO 0

1
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)

Hombre 54 7/23/1963 Ecuatoriano/a IESS Seguro Campesino


1 1 1 1 1

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 1

> 65 0

TOTAL 1

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

1 SI 0

NO 1
1

1
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

1
NO

1
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos

NO Quirúrgico 1455
S913 S913
1 1 1 1 1

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 1 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 1 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 1 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 1 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo

CGRE O- 1
Emergencia
1 1 1 1

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
1
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

1
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 1
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 1

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado

SI 571904355 SI NO NO
1 1 1 1 1

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

1
D50 1

1
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO
1 1 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 0 0 0 0

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 0

TOTAL 0
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 0

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 0

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

0
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
0
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

0
SI Referencia

0
NO

0
TOTAL

Componente transfundido

SI 0

NO 0

0
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 0

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

0 SI 0

NO 0
0

0
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

0
NO

0
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos
0 0 0 0 0

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 0 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 0 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo
0 0 0 0

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

0
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 0
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado
0 0 0 0 0

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
D50 1

0
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos
0 0 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

1 MEDICINA
MACIAS QUIJIJE RAMON RENE Cédula de identidad 1302671951
INTERNA
2 MEDICINA
MACIAS QUIJIJE RAMON RENE Cédula de identidad 1302671951
INTERNA
3 GONZALES MEJIA ROSA
CIRUGIA Cédula de identidad 1310246242
MEDRANDA
4 GONZALES MEJIA ROSA
CIRUGIA Cédula de identidad 1310246242
MEDRANDA
5 VERA FLORES ROBIN XAVIER UCI Cédula de identidad 1310408065

6 VERA FLORES ROBIN XAVIER UCI Cédula de identidad 1310408065

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 6 6 6 6

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 4

Mujer 2

TOTAL 6
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 6

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 6

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 4

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 2

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

6
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
2

Alistar
4 TOTAL

TOTAL
6
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

6
SI Referencia

0
NO

6
TOTAL

Componente transfundido

SI 6

NO 0

6
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)

Hombre 60 1/19/1959 Ecuatoriano/a No aporta

Hombre 60 1/19/1959 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 69 8/30/1949 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 69 8/30/1949 Ecuatoriano/a No aporta

Hombre 38 12/10/1979 Ecuatoriano/a No aporta

Hombre 38 12/10/1979 Ecuatoriano/a No aporta


6 6 6 6 6

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 2

50 64
50-64 2

> 65 2

TOTAL 6

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

2 0 0 2 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

2 0 0 2 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

6 SI 0

NO 6
6

6
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

6
NO

6
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos

NO Clínico 1456
K922 K922
NO Clínico 1456
K922 K922
NO Quirúrgico 1464
R100 R100
NO Quirúrgico 1464
R100 R100
NO Clínico 1461
D649 D649
NO Clínico 1461
D649 D649
6 6 6 6 6

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 6 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 6 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 2 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 2 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo

CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
PFC A 1
Alistar
PFC A 1
Alistar
CGRE A+ 1
Rutina
CGRE A+ 1
Rutina
6 6 6 6

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

6 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

6
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 4
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 2

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 6

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado

SI 511905599 SI NO NO

SI 181906891 SI NO NO

SI 511806621 SI NO NO

SI 571808544 SI NO NO

SI 621906588 SI NO NO

SI 571904052 SI NO NO
6 6 6 6 6

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

6
D50 1

6
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO
6 6 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

1 CUSME GARCIA GLADYS MARIA


EMERGENCIA Cédula de identidad 1303814717
DOLORES
2 CUSME GARCIA GLADYS MARIA
EMERGENCIA Cédula de identidad 1303814717
DOLORES
3 CUSME GARCIA GLADYS MARIA
EMERGENCIA Cédula de identidad 1303814717
DOLORES
4 CUSME GARCIA GLADYS MARIA
EMERGENCIA Cédula de identidad 1303814717
DOLORES
5

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 4 4 4 4

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 4

TOTAL 4
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 4

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 4

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 4

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

4
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
4 TOTAL

TOTAL
4
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

4
SI Referencia

0
NO

4
TOTAL

Componente transfundido

SI 4

NO 0

4
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)

Mujer 57 1/27/1962 Ecuatoriano/a IESS Seguro Campesino

Mujer 57 1/27/1962 Ecuatoriano/a IESS Seguro Campesino

Mujer 57 1/27/1962 Ecuatoriano/a IESS Seguro Campesino

Mujer 57 1/27/1962 Ecuatoriano/a IESS Seguro Campesino


4 4 4 4 4

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 4

> 65 0

TOTAL 4

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 4 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 4 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

4 SI 0

NO 4
4

4
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

4
NO

4
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos

SI Clínico 1475
K921 K921
SI Clínico 1475
K921 K921
SI Clínico 1475
K921 K921
SI Clínico 1475
K921 K921
4 4 4 4 4

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 4 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 4 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo

CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
4 4 4 4

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
4
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

4
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 4
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 4

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado

SI 511905587 SI NO NO

SI 631905861 SI NO NO

SI 511905577 SI NO NO

SI 511905813 SI NO NO
4 4 4 4 4

RES
4
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
D50 1

4
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO
4 4 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

1 MEDICINA
CUSME GARCIA GLADYS MARIA Cédula de identidad 1303814717
INTERNA
2 MEDICINA
CUSME GARCIA GLADYS MARIA Cédula de identidad 1303814717
INTERNA
3 MEDICINA
CUSME GARCIA GLADYS MARIA Cédula de identidad 1303814717
INTERNA
4 MEDICINA
CUSME GARCIA GLADYS MARIA Cédula de identidad 1303814717
INTERNA
5

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 4 4 4 4

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 4

TOTAL 4
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 4

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 4

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 2

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 2

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

4
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
4 TOTAL

TOTAL
4
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

4
SI Referencia

0
NO

4
TOTAL

Componente transfundido

SI 4

NO 0

4
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)

Mujer 57 01/27/1962 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 57 01/27/1962 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 57 01/27/1962 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 57 01/27/1962 Ecuatoriano/a No aporta


4 4 4 4 4

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 4

> 65 0

TOTAL 4

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 2 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 2 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 4 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

4 SI 0

NO 4
4

4
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

4
NO

4
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos

SI Clínico 1482
K922 K922
SI Clínico 1482
K922 K922
SI Clínico 1482
K922 K922
SI Clínico 1482
K922 K922
4 4 4 4 4

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 4 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 4 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo

PFC O+ 1
Alistar
PFC O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
4 4 4 4

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

4 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

4
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 2
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 2

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 4

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado

SI 181809899 SI NO NO

SI 631807210 SI NO NO

SI 181907132 SI NO NO

SI 511905814 SI NO NO
4 4 4 4 4

RES
4
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
D50 1

4
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO
4 4 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

1 TUAREZ ESPINOZA MARJORIE


EMERGENCIA Cédula de identidad 1313919217
LISBETH
2 MEDICINA
VERA BASURTO ANGEL ANTONIO Cédula de identidad 1301541650
INTERNA
3 MEDICINA
VERA BASURTO ANGEL ANTONIO Cédula de identidad 1301541650
INTERNA
4 MERA BAZURTO CARLOS ANTONIO CIRUGIA Cédula de identidad 1306420017

5 MERA BAZURTO CARLOS ANTONIO CIRUGIA Cédula de identidad 1306420018

6 PONCE MENDOZA KAREN


CIRUGIA Cédula de identidad 1350213391
STEFANIA
7 PONCE MENDOZA KAREN
CIRUGIA Cédula de identidad 1350213391
STEFANIA
8

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 7 7 7 7

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 4

Mujer 3

TOTAL 7
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 7

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 7

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 6

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 1

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

7
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
1 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
4

Alistar
2 TOTAL

TOTAL
7
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

7
SI Referencia

0
NO

7
TOTAL

Componente transfundido

SI 7

NO 0

7
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)

Mujer 27 5/17/1992 Ecuatoriano/a IESS Seguro Campesino

Hombre 68 8/4/1951 Ecuatoriano/a No aporta

Hombre 68 8/4/1951 Ecuatoriano/a No aporta

Hombre 60 7/23/1966 Ecuatoriano/a IESS Seguro Campesino

Hombre 60 7/24/1966 Ecuatoriano/a IESS Seguro Campesino

Mujer 18 12/6/2000 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 18 12/6/2000 Ecuatoriano/a No aporta


7 7 7 7 7

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 2

20 34
20-34 1

35 49
35-49 0

50 64
50-64 2

> 65 2

TOTAL 7

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 6 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 6 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

7 SI 0

NO 7
7

7
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

7
NO

7
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos

NO Quirúrgico 1482
R100 R100
NO Clínico 1483
K922 K922
NO Clínico 1483
K922 K922
SI Quirúrgico 1466
S913 S913
SI Quirúrgico 1466
S913 S913
NO Quirúrgico 1469
N132 N132
NO Quirúrgico 1469
N132 N132
7 7 7 7 7

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 7 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 7 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo

PFC O 1
Emergencia
CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Alistar
CGRE O+ 1
Rutina
CGRE O+ 1
Rutina
CGRE O+ 1
Rutina
CGRE O+ 1
Rutina
7 7 7 7

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
3
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

4 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

7
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 6
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 1 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 1 7

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado

SI 571809438 SI NO NO

SI 511905793 SI NO NO

SI 621906636 SI NO NO

SI 631906128 SI NO NO

SI 631906174 SI NO NO

SI 621906620 SI NO NO

SI 571904259 SI NO NO
7 7 7 7 7

RES
2
Códigos de diagnóstico CIE 10

5
D50 1

7
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO
7 7 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

1 PARRAGA MACIAS JESICA


CIRUGIA Cédula de identidad 1313322206
VENESSA
2 PARRAGA MACIAS JESICA
CIRUGIA Cédula de identidad 1313322206
VENESSA
3 PARRAGA MACIAS JESICA
CIRUGIA Cédula de identidad 1313322206
VENESSA
4 PARRAGA MACIAS JESICA
CIRUGIA Cédula de identidad 1313322206
VENESSA
5 MEDICINA
MENDOZA MEDRANDA OLGA MARIA Cédula de identidad 1311596819
INTERNA
6 MEDICINA
MENDOZA MEDRANDA OLGA MARIA Cédula de identidad 1311596819
INTERNA
7 MEDICINA
MENDOZA MEDRANDA OLGA MARIA Cédula de identidad 1311596819
INTERNA
8

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 7 7 7 7

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 7

TOTAL 7
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 7

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 7

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 6

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 1

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

7
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
4 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
3 TOTAL

TOTAL
7
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

7
SI Referencia

0
NO

7
TOTAL

Componente transfundido

SI 7

NO 0

7
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)

Mujer 28 4/29/1991 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 28 4/29/1991 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 28 4/29/1991 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 28 4/29/1991 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 67 5/25/1952 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 67 5/25/1952 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 67 5/25/1952 Ecuatoriano/a No aporta


7 7 7 7 7

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 4

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 3

TOTAL 7

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

3 0 0 3 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

3 0 0 3 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

7 SI 0

NO 7
7

7
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

7
NO

7
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos

NO Quirúrgico 1470
S913 S913
NO Quirúrgico 1470
S913 S913
NO Quirúrgico 1470
S913 S913
NO Quirúrgico 1470
S913 S913
NO Clínico 1484
D649 D649
NO Clínico 1484
D649 D649
NO Clínico 1484
D649 D649
7 7 7 7 7

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 7 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 7 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo

CGRE O+ 1
Emergencia
CGRE O+ 1
Emergencia
CGRE O+ 1
Emergencia
PFC O 1
Emergencia
CGRE A+ 1
Alistar
CGRE A+ 1
Alistar
CGRE A+ 1
Alistar
7 7 7 7

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

7 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

7
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 6
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 1 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 1 7

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado

SI 631906190 SI NO NO

SI 511905816 SI NO NO

SI 511905798 SI NO NO

SI 181809945 SI NO NO

SI 571904215 SI NO NO

SI 511905776 SI NO NO

SI 181907053 SI NO NO
7 7 7 7 7

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

7
D50 1

7
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO
7 7 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 0 0 0 0

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 0

TOTAL 0
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 0

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 0

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

0
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
0
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

0
SI Referencia

0
NO

0
TOTAL

Componente transfundido

SI 0

NO 0

0
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 0

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

0 SI 0

NO 0
0

0
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

0
NO

0
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos
0 0 0 0 0

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 0 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 0 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo
0 0 0 0

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

0
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 0
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado
0 0 0 0 0

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
D50 1

0
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos
0 0 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 0 0 0 0

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 0

TOTAL 0
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 0

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 0

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

0
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
0
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

0
SI Referencia

0
NO

0
TOTAL

Componente transfundido

SI 0

NO 0

0
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 0

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

0 SI 0

NO 0
0

0
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

0
NO

0
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos
0 0 0 0 0

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 0 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 0 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo
0 0 0 0

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

0
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 0
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado
0 0 0 0 0

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
D50 1

0
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos
0 0 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 0 0 0 0

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 0

TOTAL 0
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 0

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 0

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

0
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
0
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

0
SI Referencia

0
NO

0
TOTAL

Componente transfundido

SI 0

NO 0

0
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 0

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

0 SI 0

NO 0
0

0
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

0
NO

0
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos
0 0 0 0 0

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 0 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 0 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo
0 0 0 0

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

0
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 0
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado
0 0 0 0 0

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
D50 1

0
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos
0 0 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

1 MARCILLO LUCAS AGUSTINA


GINECOLOGIA Cédula de identidad 1312374406
PATRICIA
2 MARCILLO LUCAS AGUSTINA
GINECOLOGIA Cédula de identidad 1312374406
PATRICIA
3 MARCILLO LUCAS AGUSTINA
GINECOLOGIA Cédula de identidad 1312374406
PATRICIA
4 MARCILLO LUCAS AGUSTINA
GINECOLOGIA Cédula de identidad 1312374406
PATRICIA
5 LOPEZ CEDEÑO MANUEL DE
CIRUGIA Cédula de identidad 1306509687
JESUS
6 LOPEZ CEDEÑO MANUEL DE
CIRUGIA Cédula de identidad 1306509687
JESUS
7 LOPEZ CEDEÑO MANUEL DE
CIRUGIA Cédula de identidad 1306509687
JESUS
8 LOPEZ CEDEÑO MANUEL DE
CIRUGIA Cédula de identidad 1306509687
JESUS
9

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 8 8 8 8

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 4

Mujer 4

TOTAL 8
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 8

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 8

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 6

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 2

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

8
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
4 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
4

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
8
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

8
SI Referencia

0
NO

8
TOTAL

Componente transfundido

SI 8

NO 0

8
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)

Mujer 33 6/30/1985 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 33 6/30/1985 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 33 6/30/1985 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 33 6/30/1985 Ecuatoriano/a No aporta

Hombre 74 10/8/1945 Ecuatoriano/a No aporta

Hombre 74 10/8/1945 Ecuatoriano/a No aporta

Hombre 74 10/8/1945 Ecuatoriano/a No aporta

Hombre 74 10/8/1945 Ecuatoriano/a No aporta


8 8 8 8 8

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 4

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 4

TOTAL 8

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 6 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 6 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

8 SI 0

NO 8
8

8
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

8
NO

8
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos

NO Gineco-obstétrico 1461
S913 S913
NO Gineco-obstétrico 1461
S913 S913
NO Gineco-obstétrico 1461
S913 S913
NO Gineco-obstétrico 1461
S913 S913
NO Quirúrgico 1516
S820 S820
NO Quirúrgico 1516
S820 S820
NO Quirúrgico 1516
S820 S820
NO Quirúrgico 1516
S820 S820
8 8 8 8 8

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 8 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 8 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo

CGRE O+ 1
Emergencia
CGRE O+ 1
Emergencia
CGRE O+ 1
Emergencia
PFC O 1
Emergencia
CGRE O+ 1
Urgencia
CGRE O+ 1
Urgencia
CGRE O+ 1
Urgencia
PFC O 1
Urgencia
8 8 8 8

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

8 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

8
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 6
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 2 2

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 2 8

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado

SI 181907148 SI NO NO

SI 621906789 SI NO NO

SI 511905856 SI NO NO

SI 551809876 SI NO NO

SI 621907002 SI NO NO

SI 621907004 SI NO NO

SI 631906544 SI NO NO

SI 511807210 SI NO NO
8 8 8 8 8

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

8
D50 1

8
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO

NO NO
8 8 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

1 CEDEÑO ZAMBRANO SIMON


UCI Cédula de identidad 1304536764
ENRIQUE
2

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 1 1 1 1

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 1

Mujer 0

TOTAL 1
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 1

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 1

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 1

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

1
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
1

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
1
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

1
SI Referencia

0
NO

1
TOTAL

Componente transfundido

SI 1

NO 0

1
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)

Hombre 66 1/16/1953 Ecuatoriano/a No aporta


1 1 1 1 1

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 1

TOTAL 1

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 1 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 1 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

1 SI 0

NO 1
1

1
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

1
NO

1
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos

SI Clínico 1500
D50 D50
1 1 1 1 1

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 1 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 1 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo

CGRE O+ 1
Urgencia
1 1 1 1

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

1 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

1
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 1
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 1

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado

SI 621906700 SI NO NO
1 1 1 1 1

RES
1
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
D50 1

1
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO
1 1 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

1 MEDICINA
CONFORME BRAVO KARINA Cédula de identidad 1310478837
INTERNA
2 CONFORME BRAVO KARINA MEDICINA INTERNA Cédula de identidad 1310478837

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 2 2 2 2

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 2

TOTAL 2
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 2

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 2

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 2

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

2
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
2 TOTAL

TOTAL
2
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

2
SI Referencia

0
NO

2
TOTAL

Componente transfundido

SI 2

NO 0

2
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)

Mujer 29 11/27/1989 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 29 11/27/1989 Ecuatoriano/a No aporta


2 2 2 2 2

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 2

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 2

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

2 SI 0

NO 2
2

2
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

2
NO

2
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos

NO Clínico 1503
I071 I071
SI Clínico 1503
I071 I071
2 2 2 2 2

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 2 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 2 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo

CP O 1
Alistar
CP O 1
Alistar
2 2 2 2

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

2 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

2
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 0
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 2 2
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 2 2

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado

SI 551906594 SI NO NO

SI 001908614 SI NO NO
2 2 2 2 2

RES
1
Códigos de diagnóstico CIE 10

1
D50 1

2
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO

NO NO
2 2 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 0 0 0 0

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 0

TOTAL 0
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 0

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 0

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

0
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
0
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

0
SI Referencia

0
NO

0
TOTAL

Componente transfundido

SI 0

NO 0

0
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 0

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

0 SI 0

NO 0
0

0
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

0
NO

0
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos
0 0 0 0 0

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 0 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 0 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo
0 0 0 0

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

0
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 0
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado
0 0 0 0 0

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
D50 1

0
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos
0 0 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 0 0 0 0

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 0

TOTAL 0
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 0

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 0

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

0
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
0
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

0
SI Referencia

0
NO

0
TOTAL

Componente transfundido

SI 0

NO 0

0
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 0

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

0 SI 0

NO 0
0

0
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

0
NO

0
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos
0 0 0 0 0

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 0 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 0 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo
0 0 0 0

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

0
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 0
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado
0 0 0 0 0

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
D50 1

0
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos
0 0 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

1 LOOR SALTOS MARTHA NARCISA UCI Cédula de identidad 1312197278

2 LOOR SALTOS MARTHA NARCISA UCI Cédula de identidad 1312197278

3 LOOR SALTOS MARTHA NARCISA UCI Cédula de identidad 1312197279

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 3 3 3 3

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 3

TOTAL 3
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 3

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 3

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 2

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 1

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

3
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
3

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
3
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

3
SI Referencia

0
NO

3
TOTAL

Componente transfundido

SI 3

NO 0

3
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)

Mujer 33 9/25/1986 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 33 9/25/1986 Ecuatoriano/a No aporta

Mujer 33 9/25/1986 Ecuatoriano/a No aporta


3 3 3 3 3

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 3

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 3

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 2 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 2 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

3 SI 0

NO 3
3

3
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

3
NO

3
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos

NO Quirúrgico 1506
P571 P571
NO Quirúrgico 1506
P572 P572
NO Quirúrgico 1506
P572 P572
3 3 3 3 3

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 3 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 3 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo

PFC O 1
Urgencia
CGRE O+ 1
Urgencia
CGRE O+ 1
Urgencia
3 3 3 3

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

3 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

3
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 2
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 1 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 1 3

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado

SI 631808515 SI NO NO

SI 631906542 SI NO NO

SI 571904119 SI NO NO
3 3 3 3 3

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

3
D50 1

3
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO

NO NO

NO NO
3 3 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 0 0 0 0

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 0

TOTAL 0
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 0

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 0

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

0
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
0
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

0
SI Referencia

0
NO

0
TOTAL

Componente transfundido

SI 0

NO 0

0
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 0

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

0 SI 0

NO 0
0

0
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

0
NO

0
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos
0 0 0 0 0

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 0 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 0 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo
0 0 0 0

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

0
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 0
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado
0 0 0 0 0

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
D50 1

0
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos
0 0 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
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40

41

42

43

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45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 0 0 0 0

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 0

TOTAL 0
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 0

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 0

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

0
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
0
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

0
SI Referencia

0
NO

0
TOTAL

Componente transfundido

SI 0

NO 0

0
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 0

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

0 SI 0

NO 0
0

0
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

0
NO

0
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos
0 0 0 0 0

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 0 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 0 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo
0 0 0 0

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

0
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 0
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado
0 0 0 0 0

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
D50 1

0
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos
0 0 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

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97

98

99

100

Total 0 0 0 0

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 0

Mujer 0

TOTAL 0
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 0

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 0

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 0

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

0
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
0
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

0
SI Referencia

0
NO

0
TOTAL

Componente transfundido

SI 0

NO 0

0
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 0

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

0 SI 0

NO 0
0

0
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

0
NO

0
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos
0 0 0 0 0

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 0 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 0 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo
0 0 0 0

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

0
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 0
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado
0 0 0 0 0

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
D50 1

0
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos
0 0 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

1 SOLIZ VELIZ GUILLERMO AGUSTIN CIRUGIA Cédula de identidad 13138234542

2 SOLIZ VELIZ GUILLERMO AGUSTIN CIRUGIA Cédula de identidad 1313823452

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 2 2 2 2

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 2

Mujer 0

TOTAL 2
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 2

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 2

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 2

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

2
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
0 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
2 TOTAL

TOTAL
2
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

2
SI Referencia

0
NO

2
TOTAL

Componente transfundido

SI 2

NO 0

2
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)

Hombre 25 6/18/1993 Ecuatoriano/a No aporta

Hombre 25 6/18/1993 Ecuatoriano/a No aporta


2 2 2 2 2

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 2

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 2

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

2 SI 0

NO 2
2

2
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

2
NO

2
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos

NO Quirúrgico 1519
K70 K70
NO Quirúrgico 1519
K70 K70
2 2 2 2 2

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 2 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 2 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 2 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 2 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo

PFC A 1
Alistar
PFC A 1
Alistar
2 2 2 2

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

2 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

2
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 0
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 2

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 2

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado

SI 571809294 SI NO NO

SI 571809429 SI NO NO
2 2 2 2 2

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

2
D50 1

2
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO

NO NO
2 2 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA:
dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

1 CEDEÑO MOREIRA MANUEL DE


CIRUGIA Cédula de identidad 1302798341
LOS REYES
2 CEDEÑO MOREIRA MANUEL DE
CIRUGIA Cédula de identidad 1302798341
LOS REYES
3 CEDEÑO MOREIRA MANUEL DE
CIRUGIA Cédula de identidad 1302798341
LOS REYES
4

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

Total 3 3 3 3

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre 3

Mujer 0

TOTAL 3
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Cédula de identidad 3

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 3

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 2

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

NCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0


CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS CP 0

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

PLASMA FRESCO CONGELADO PFC 1

CRIOPRECIPITADO CRIO 0

PLASMA REFRIGERADO PR 0

SANGRE RECONSTITUIDA SR 0

3
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
3 Componente sanguíneo d
Urgencia SI
0

Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
3
Causas de devolución
componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

3
SI Referencia

0
NO

3
TOTAL

Componente transfundido

SI 3

NO 0

3
TOTAL
TOTAL

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)

Hombre 82 3/15/1937 Ecuatoriano/a IESS Seguro Campesino

Hombre 82 3/15/1937 Ecuatoriano/a IESS Seguro Campesino

Hombre 82 3/15/1937 Ecuatoriano/a IESS Seguro Campesino


3 3 3 3 3

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0
10 19
10-19 0

20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 3

TOTAL 3

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 2 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 2 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
Transfusiones aplazadas
0

3 SI 0

NO 3
3

3
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

3
NO

3
TOTAL
0

.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos

NO Quirúrgico K922
S820 K922
NO Quirúrgico K922
S820 K922
NO Quirúrgico K922
S820 K922
3 3 3 3 3

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 3 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario


Otra 0 IESS Seguro Campesino

TOTAL 3 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN


0
Reacción febril no hemolítica

0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral
0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro

0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo

CGRE O+ 1
Emergencia
CGRE O+ 1
Emergencia
PFC O 1
Emergencia
3 3 3 3

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
3
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE

0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

3
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 2
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-
0 0 0
O-

0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 1 1

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 1 3

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO
SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado

SI 181907486 SI NO NO

SI 041901334 SI NO NO

SI 621807004 SI NO NO
3 3 3 3 3

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

3
D50 1

3
NTE

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO
PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO

CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0
SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos

NO NO

NO NO

NO NO
3 3 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
Logotipo Institución aquí

digital

FECHA: MARTES 01 ENERO 2019


dd mm aaaa

DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL REPORTE.

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
DATOS DEL PACIENTE

N° Servicio Identificación del N°. De


Apellidos y Nombres
Hospitalario paciente identificación

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66
67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80
81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94
95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108
109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122
123

124

125

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137
Total 0 0 0 0

MSP-DNEAIS-FORM.09-RDATS-06-01-2016
TABLAS PARA CONSOLIDAR DATOS

SEXO DEL PACIENTE

Hombre

Mujer 0

TOTAL 0

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE


Cédula de identidad

Pasaporte 0

Historia Clínica 0

Formulario de emergencia 0

TOTAL 0

TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO


TOTAL
DESPACHADOS

LÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR CGRE 0

S ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRSCLp 0

ULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS CGRL 0

ÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS CGRP 0

S PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA CGRPSCLp 0

ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO CGRPL 0


LÓBULOS ROJOS IRRADIADOS CGRI 0

LOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO CGRPI 0

RADO DE PLAQUETAS CP 0

E PLAQUETAS POR AFÉRESIS CPA 0

RESCO CONGELADO PFC 0

OPRECIPITADO CRIO 0

MA REFRIGERADO PR 0

E RECONSTITUIDA SR 0

0
TOTAL

Prioridad de la solicitud de transfusión

Emergencia
Componente sanguíneo d

Urgencia SI
0
Rutina NO
0

Alistar
0 TOTAL

TOTAL
0
Causas de devolución
0 componentes sanguín

Componente sanguíneo despachado Fallecimiento

SI Referencia

0
NO

0
TOTAL

Componente transfundido

SI

NO 0

0
TOTAL

TOTAL
MSP-DNEAIS-FORM.09-RDA
DÍA:

Dr. Jorge Aguiar Lucio

906850748
Fecha de
Aporta ó es Afiliado
Sexo Edad Nacimiento Nacionalidad
a:
(dd/mm/aaaa)
0 0 0 0 0

EDADES DE INICIO EDADES DE FIN


EDAD EN AÑOS
1 día 29 días
1-29 días 0

1 mes 11 meses
1-11 meses 0

1 4
1-4 0

5 9
5-9 0

10 19
10-19 0
20 34
20-34 0

35 49
35-49 0

50 64
50-64 0

> 65 0

TOTAL 0

GRU

A+ B+ AB+ O+ A-

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

uíneo devuelto
Transfusiones aplazadas
0
0 SI 0

NO 0
0

0
TOTAL
olución de
sanguíneos

0 Reacción adversa a la transfusión

0
SI

0
NO

0
TOTAL

0
.09-RDATS-06-01-2016
NOMBR

REGISTRO DIARIO

DATOS DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDI

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:
Código CIE Nº de solicitud
Código
Transfusiones Categorización del 10 del intrahospitalaria
Diagnóstico
Anteriores paciente: motivo de la de componentes
CIE10
transfusión sanguíneos
0 0 0 0 0

NACIONALIDAD DEL PACIENTE APORTA O ES AFILIA

Ecuatoriano/a 0 Seguro ISSFA

Colombiano/a 0 Seguro ISSPOL

Peruano/a 0 IESS Seguro General

Cubano/a 0 IESS Seguro Voluntario

Otra 0 IESS Seguro Campesino


TOTAL 0 Seguro Indirecto

Jubilado

Seguro Privado

No aporta

Otro

TOTAL

GRUPO ABO/RH

B- AB- O- A B

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN

0
Reacción febril no hemolítica
0
Reacción hemolítica aguda

0
Hemólisis no inmune

0
Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

0
Reacción anafiláctica

0
Reacción alérgica

0
Sobrecarga circulatoria

0
Sepsis

0
Reacción hemolítica tardía

0
Púrpura transfusional

0
Enfermedad injerto contra huésped (EICH)

0
Inmunomodulación

0
Infección Bacteriana

0
Infección Viral

0
Infección Parasitaria

0
Sobrecarga de Hierro
0
Otras ……………………………………………………………………….
TOTAL 0
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y UNICÓDIGO

RO DIARIO AUTOMATIZADO DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

O DE MEDICINA TRANSFUSIONAL
DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS

Tipo de
componente Grupo ABO/RH Cantidad Prioridad de la solcitud de transfusión
sanguíneo
0 0 0 0

TA O ES AFILIADO A: TRANSFUSIONES ANTERIORES


0 SI

0 NO

0
TOTAL

0
CATEGORIZACIÓN DEL PACIENTE
0 Clínico

0 Quirúrgico

0 Neonatológico

0 Gineco-obstétrico

0
TOTAL

0
L

A+

AB O TOTAL
TRANSFUNDIDOS B+

0 0 0
AB+

0 0 0
O+

0 0 0
A-

0 0 0
B-

0 0 0
AB-

0 0 0
O-
0 0 0
A

0 0 0
B

0 0 0
AB

0 0 0
O

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

TIPO DE COMPO
CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICOS

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO SIN CAPA LEUCOPLAQUETARIA

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO LEUCORREDUCIDO

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS

CONCENTRADO GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO IRRADIADO

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESIS

PLASMA FRESCO CONGELADO

CRIOPRECIPITADO

PLASMA REFRIGERADO

SANGRE RECONSTITUIDA

TOTAL
Código del
Componente Componente Componente Causa de devolución
componente
sanguíneo sanguíneo sanguíneo de componentes
sanguíneo
despachado transfundido devuelto sanguíneos
despachado
0 0 0 0 0

RES
0
Códigos de diagnóstico CIE 10

0
D50 1

NTE
0

TOTAL 1
IPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO DESCARTADO

PÉRDIDA DE
TOTAL RUPTURAS CADUCIDAD
CADENA DE FRÍO
CGRE 0

CGRP 0

CGRSCLp 0

CGRPSCLp 0

CGRL 0

CGRPL 0

CGRI 0

CGRPI 0

CP 0

CPA 0

PFC 0

CRIO 0

PR 0

SR 0

0 0 0 0
HEMOVIGILANCIA

Transfusión
aplazada por Reacción
falta de adversa a la Tipo de reacción adversa presentada
componentes transfusión
sanguíneos
0 0 0

Códigos CIE 10 del motivo de transfusión

D50 1
TOTAL 1
OTRAS CAUSAS*
0
AQUÍ LOGO
INSTITUCIÓN

BLOQUE A: DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD.

2 9 2019
FECHA: MES DE REPORTE:
dd mm aaaa

4 MANABI 123D
ZONA: PROVINCIA: DISTRITO:

0001414
UNICÓDIGO:
X
RED : PÚBLICA: PRIVADA:

Nº DE INGRESOS HOSPITALARIOS: 0 0 6 0 0

Nº DE CAMAS: 0 0 6 6

BLOQUE D: DATOS DE LOS USUARIOS

CATEGORIZACIÓN DE
SEXO EDAD (AÑOS) PACIENTES

INECO-OBSTRÉTRICO
NEONATOLÓGICO

QUIRÚRGICO
1-11meses
0-29 días
HOMBRE

CLÍNICO
MUJER

1- 4 5-9 10 - 19 20-34 35-49 50-64 > 65


1- 4 5-9 10 - 19 20-34 35-49 50-64 > 65

GINECO-OB
QUIRÚ
HOM

0-29
MU

NEONAT
CLÍ
1-11
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0

3 0 11 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 11 0 0

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 0 4 0 0 0 0 0 0 2 0 2 4 0 0 0

8 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0

11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 4 2 0 0 0 0 0 0 2 2 2 4 2 0 0

13 0 4 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4 0 0 0

14 0 4 0 0 0 0 0 0 0 4 0 4 0 0 0

15 4 3 0 0 0 0 2 1 0 2 2 2 5 0 0

16 0 7 0 0 0 0 0 4 0 0 3 3 4 0 0

17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 4 4 0 0 0 0 0 4 0 0 4 0 4 0 4

21 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
22 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0

23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 0 3 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 3 0 0

26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

29 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0

30 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31

Total 19 50 0 0 0 0 2 16 21 13 17 28 35 0 6
BLOQUE G. NACIONALIDAD DE LOS USUARIOS. BLOQUE H. AFILIACIÓN DE LOS U

Nº. DE Nro. Nº. DE


NACIONALIDAD APORTA O ES AFILIADO A
ORDEN Casos ORDEN

69
1 ECUATORIANO 1 SEGURO ISSFA

0
2 COLOMBIANO 2 SEGURO ISSPOL

0
3 PERUANO 3 IESS SEGURO GENERAL

0
4 CUBANO 4 IESS SEGURO VOLUNTARIO

0
5 OTRO* 5 IESS SEGURO CAMPESINO

6 SEGURO INDIRECTO

7 JUBILADO

8 SEGURO PRIVADO
9 NO APORTA

10 OTRO

TOTAL 69 TOTAL

MSP-DNEAIS-PNS-FORM.26-RMTS -06-01-2016
AGOSTO

123D07 13D07C04
CIRCUITO:
BLOQUE E. DATOS DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS TRANSFUNDIDOS

TRANSFUSIONES CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SIN CAPA


CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS ESTÁNDAR (CGRE)
ANTERIORES LEUCOPLAQUETARIA (CGRSCLp)

A B AB O A B AB O A B AB O A B AB

SI NO
SI NO

Rh +

Rh +
Rh -

Rh -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 2 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 6 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 5 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 7 3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 8 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 3 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 3 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27 42 14 2 0 36 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
OS USUARIOS. BLOQUE I. 10 PRINCIPALES MOTIVOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

Nº. DE Nº. DE
Nro. Casos DIAGNÓSTICO (CÓDIGO CIE 10) Nro. Casos
ORDEN ORDE

0 1 K922 7 1

0 2 O 72 2 2

0 3 R 571 2 3

O 0 4 D 649 3 4

O 13 5 S 913 2 5

0 6 R 100 2 6

0 7 7

0 8 8
56 9 9

0 10 OTROS 8 10

69 TOTAL 26
A CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDO
CONCENTRADOS DE GLÓBULOS ROJOS PEDÍATRICO (CGRP)
(CGRL)

O A B AB O A B AB O A B AB O A B AB O
Rh +

Rh +
Rh -

Rh -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A BLOQUE J. REACCIÓN ADVERSA TRANSF

DE MOTIVO DE LA TRANSFUSIÓN (CÓDIGO


Nro. Casos
DEN CIE 10)

Nº DE
TIPO DE RE
1 K922 7 ORDEN

1
2 O 72 2 REACCIÓN FE

2
3 R 571 2 REACCIÓN

3
4 D 649 3 HEMÓL

4
5 S 913 2 EDEMA PULMONAR

5
6 R 100 2 REACCIÓ

6
7 REACC

7
8 SOBRECA
9
8

10 OTROS 8

TOTAL 26 SUBTO
S
PR
NOMB
REGISTRO M
CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO SIN CAPA CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO
CONCENTR
LEUCOPLAQUETARIA (CGRPSCLp) LEUCORREDUCIDO (CGRPL)

A B AB O A B AB O A B AB O A B AB O A
Rh +

Rh +
Rh -

Rh -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANSFUSIONAL

INMEDIATAS

Nº DE
E REACCIÓN ADVERSA Nro. Casos TIPO D
ORDEN

10
ÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA 0 REAC

11
CIÓN HEMOLÍTICA AGUDA 0 PÚ

12
EMÓLISIS NO INMUNE 0 ENFERMEDAD

13
ONAR NO CARDIOGÉNICO (TRALI) 0 I

14
ACCIÓN ANAFILÁCTICA 0 I

15
REACCIÓN ALÉRGICA 0

16
RECARGA CIRCULATORIA 0 I
17
S
SEPSIS 0
18

BTOTAL 0 SU
SISTEMA NACIONAL DE SANGRE
PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE
OMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
O MENSUAL DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

BLOQUE B: DATOS DEL PROFESIONAL RESPON

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD:

CODIGO PROFESIONAL:
CODIGO PROFESIONAL:

FIRMA Y SELLO:

CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS PEDIÁTRICO CONCENTRADO


CENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS (CGRI)
IRRADIADO (CGRPI) PLAQUETAS (C

B AB O A B AB O A B AB O A B AB O

A B
A B

Rh +

Rh +
Rh -

Rh -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BLOQUE K. PRINCIP

TARDÍAS Nº CAUSAS DE DES

PÉRDIDA DE CAD
IPO DE REACCIÓN ADVERSA Nro. Casos 1 FRÍO

2 RUPTURAS
REACCIÓN HEMOLÍTICA TARDÍA 0

3 CADUCIDA
PÚRPURA TRANSFUSIONAL 0

4 OTRAS CAUSA
MEDAD INJERTO CONTRA HUÉSPED (EICH) 0
*
5
INMUNOMODULACIÓN 0
TOTAL *
6
INFECCIÓN BACTERIANA 0
*
7
INFECCIÓN VIRAL 0
*
8
INFECCIÓN PARASITARIA 0
*
9
SOBRECARGA DE HIERRO 0

SUBTOTALES
OTRAS (ESPECIFICAR) 0

SUBTOTAL 0
SPONSABLE DEL SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL (SMT)

NOMBRES Y APELLIDOS

DR. JORGE AGUIAR LUCIO

906850748

4624
4624

CONCENTRADO DE
TRADO DE PLASMA FRESCO CONGELADO
PLAQUETAS POR AFÉRESIS CRIOPRECIPITADO (CRIO) PLASMA REFRIGERADO (PR)
TAS (CP) (PFC)
(CPqA)

AB O A B AB O A B AB O A B AB O A B AB
AB O A B AB O A B AB O A B AB O A B AB

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 2 0 0 0 0 8 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0
NCIPALES CAUSAS DE DESCARTE DE COMPONENTES SANGUÍNEOS


E DESCARTE Nº CGRE Nº CGRP Nº CGRSCLp CGRPSCLp Nº CGRL Nº CGRPL Nº CGRI Nº CGRPI

CADENA DE 0 0 0 0 0 0 0 0
RÍO

URAS 0 0 0 0 0 0 0 0

CIDAD 25 0 0 0 0 0 0 0

CAUSAS* 0 0 0 0 0 0 0 0

*
*

LES 25 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL DESCARTADOS
BLOQUE C: DATOS DE GESTIÓN DE STOCK DEL SERVICIO

Nº DE SOLICITUDES DE EMERGENCIA REALIZADAS AL SERVICIO

Nº DE SOLICITUDES PLANIFICADAS REALIZADAS AL SERVICIO D

Nº DE COMPONENTES SANGUÍNEOS SOLICITADOS AL SERVICIO


Nº DE COMPONENTES SANGUÍNEOS RECIBIDOS DESDE EL SERVICIO

Nº DE SOLICITUDES INTRAHOSPITALARIAS DE COMPONEN

BLOQUE F. DATOS DEL SERV

DO (PR) SANGRE RECONSTITUÍDA (SR)

Nº DE SOLICITUDES DE COMPO
SANGUÍNEOS SEGÚN SU PRIO

TOTAL DE
A B AB O A B AB O COMPONENTES
SANGUÍNEOS
TRANSFUNDIDOS
O
O

Rh +

Rh -
EMERGENCIA URGENCIA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 11 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 4 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 4 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 69 24 8
CGRPI Nº CP Nº CPA Nº PFC Nº CRIO Nº PR Nº SR TOTAL

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 2 0 0 0 27

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 0 0 0

27
RVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL

ERVICIO DE SANGRE PROVEEDOR: 0

ERVICIO DE SANGRE PROVEEDOR: 7

ERVICIO DE SANGRE PROVEEDOR: 124


ERVICIO DE SANGRE PROVEEDOR: 124

OMPONENTES SANGUÍNEOS: 39
Favor colocar
el Número de
Pacientes
Transfundidos
25

EL SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL

DE COMPONENTES
ÚN SU PRIORIDAD

Nº DE Nº DE Nº DE TRANSFUSIONES
COMPONENTES COMPONENTES COMPONENTES APLAZADAS POR
SANGUÍNEOS SANGUÍNEOS SANGUÍNEOS FALTA DE
PREPARADOS DESPACHADOS DEVUELTOS COMPONENTES
SANGUÍNEOS
SANGUÍNEOS

RUTINA ALISTAR

0 0 0 0 0 0

2 0 2 2 0 0

0 0 11 11 0 0

0 0 0 0 0 0

0 2 2 2 0 0

0 0 0 0 0 0

2 2 4 4 0 0

0 2 2 2 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0

0 0 0 0 0 0

2 4 6 6 0 0

0 4 4 4 0 0

0 4 4 4 0 0

4 2 7 7 0 0

0 3 7 7 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 8 8 0 0

0 0 1 1 0 0
0 2 2 2 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 3 3 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 2 2 2 0 0

0 0 3 3 0 0

0 0 0 0 0 0

10 27 69 69 0 0
BLOQUE L. PRINCIPALES CAUSAS DE DEVOLUCIÓN DE COMPONENTE

TOTAL Nº CAUSAS DE DEVOLUCIÓN

0 1 Fallecimiento

0 2 Referencia

27 3

0 4

8
9

10

27
TOTAL
Nº DE REACCIONES Nº DE COMPONENTES
ADVERSAS SANGUÍNEOS
TRANSFUSIONALES DESCARTADOS
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
COMPONENTES SANGUÍNEOS

N TOTAL

0
0