CONSORCIO Informe de Incidentes / Incidentes Peligrosos /

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FRONTERA Accidentes / Enfermedades de Trabajo Fecha: 26-07-19

Incidente Enfermedad ocupacional

Incidente peligroso Accidente

Suceso: Nº de informe:

Área / Dpto.:
Proyecto:
Lugar donde ocurrió el suceso:
a-Chimbote 1 a
Fecha: Día de la semana: Hora:
Responsable del lugar de trabajo:

Datos del trabajador:

Nombre y apellidos:
Puesto de trabajo:
Testigos del suceso:

Diagnóstico lesiones:

Centro asistencial: Tlfno.:

Dirección:

Descripción de los Trabajos:

Descripción del evento:

Antes:

Durante:

Después:

Medidas que eviten su repetición:

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Anexos: (Croquis, fotografía, etc.)

Responsables de la Comunicación
Autor del informe:
Firma:

Fecha:
Residente / Encargado de Obra:
Firma:

Fecha:
Recursos Humanos:
Firma:

Fecha:

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