Facultad de Ciencias Médicas

ESCUELA PROFESIONAL DE NUTRICIÓN

ASIGNATURA:
AUDITORIA EN SALUD

PROFESORA:
Dra. María Elena Huauya Leuyacc.

TÍTULO
NEGLIGENCIA MÉDICA POR HISTRECTOMIA

INTEGRANTES:
PALACIOS TELLO, Karina
SARIA BUSTAMANTE, Xiomara
QUISPE YANA, Gisela
CAYTUERO, Juana
shesira

2019
 AUDITORÍA N° 001 – 2019

A: Dr. Victor Hugo Echeandia Arellano

De: Equipo Auditor

Asunto: Histerectomía sin consentimiento

Referencia: ---

Fecha de informe: 14 de Octubre

1. Antecedentes:
El 11 de junio, la paciente, Paula Lucía Garnique de 29 años inició el trabajo de parto
con fuertes contracciones, por lo cual acudió al Hospital Nacional Las Mercedes, ubicado
en el distrito de Chiclayo, para dar a luz a su primer hijo por vía de cesárea programada,
asumiendo así los riesgos que toda intervención quirúrgica conlleva.
La joven ingresa a la sala de partos, cumpliendo todos los exámenes clínicos y medidas
de seguridad previas. La paciente en compañía de su esposo Elías Llantop y su madre,
afrontó la intervención quirúrgica sin sospechar que ocurrió una negligencia médica.
Luego del nacimiento del bebé, la madre se recuperaba bajo los cuidados de las
enfermeras, fue en esta etapa post parto que recibieron la noticia de la colocación de
una sonda para que la gestante evacue la orina. Cuando consultaron al respecto, la
ginecóloga Fiorella Escobar Nuñez, quien se encargó de practicar la cesárea, les indicó
que la madre tenía un corte en la vejiga, por lo que tuvieron que suturar la herida con 5
puntos. La paciente que dio a luz a las 2 pm del día 11 de junio estuvo quejándose
internamente, debido a complicaciones como gases y a la involución de su útero, hasta
las 7:00 pm del 13 de junio, hora de su alta médica. La Dra. Núñez le informó que estaría
en seguimiento por 3 semanas más hasta su total mejora.
Un día después que la paciente regresará a su vivienda, su estado de salud empeoró al
punto de presentar vómitos, dolores fuertes en el área abdominal y fiebre de 40°C por
dicha razón, el 14 de junio volvieron a llevarla de emergencia al Hospital Las Mercedes
donde encontraron a la misma ginecóloga, quien luego de autorizar los exámenes
clínicos correspondientes ordenó que la joven permanezca internada en el nosocomio
por 3 días, sustentando que la estadía sería hasta que supere las graves complicaciones.
La Dra. Fiorella Escobar Núñez, explica a los familiares que el grave estado de la paciente
es un cuadro de sepsis uterino que le ocasiona dolores en el endometrio, lo cual podría
llevar a la paciente a la muerte, pues según explicó, que en las primeras horas de la
intervención quirúrgica se produjo la contaminación del útero debido a la orina, además
mencionó que podía tratarse de un problema de cálculos.
La Dra Nuñez no mencionó la negligencia que ella causó con el bisturí el día de la cesárea,
como posible origen de la sepsis. EL documento médico N° 0550 asegura que la paciente
en realidad presentaba una infección generalizada que la llevó a estar en coma durante
dos días. Al tomar contacto con los familiares (esposo y madres de la paciente) con otros
médicos del mismo Hospital, estos le confirmaron que la joven presentaba el abdomen
distendido, debido a retención de orina, por lo tanto, la médico optó por realizarle una
histerectomía y aplicarle antibióticos como medida urgente debido a la translocación
bacteriana de pseudomona. El caso de negligencia médica sigue siendo investigado.
A continuación le mostraremos algunos casos similares a lo ocurrido:
Paciente femenina de 36 años murió tras una cesárea después de realizarle una
histerectomía obstétrica el reporte médico sustenta que la trasladaron del Hospital
Comunitario de Tamazulapam hacia el Hospital General "Dr. Aurelio Valdivieso", para
realizarle una cesárea pero tuvo una hemorragia obstétrica secundaria a desgarro
cervicovaginal u atonía uterina, la cual refiere pérdida del tono de la musculatura del
útero y como consecuencia un retraso en su involución tras el parto, lo que les llevó a
realizarle una histerectomía, es decir, la extirpación o retiro del útero, además enfrentó
una hemorragia.
El personal señala que solicitaron sangre porque el hospital no contaba, se la enviaron
y dijeron que iban a referirla y en cuanto llegó al hospital general se pasó al área de
trauma y choque, en el área de trauma y choque se trató de estabilizar y se preparó para
subir a quirófano. A pesar que todavía sangraba trataron de intervenirla y murió en el
quirófano dos horas después.

(Ver anexo 1)

Paciente femenina de 27 años ingresó en agosto de 2012 en el Hospital Sant Joan de

Déu de Esplugues de Llobregat (Barcelona) para una inducción del parto y se le practicó
una cesárea, durante la cual hubo una hemorragia que se solventó con puntos
hemostáticos. En los días posteriores sintió un fuerte dolor abdominal, taquicardia y
leucocitosis, pero hasta cuatro días después no se le practicó un TAC abdominal que
evidenció la existencia de una infección y no fue hasta varias horas después que se
derivó a la paciente al Sant Joan de Déu de Sant Boi de Llobregat (Batcelona) por
sospecha de sepsis y precisó otra operación una semana después en la que se le practicó
la extirpación total del útero -una histerectomía radical-, mientras que en noviembre
tuvo que volver a ser intervenida.

El Servei Català de la Salut (CatSalut) ha sido condenado a indemnizar con 141.573,56

euros a una mujer que perdió el útero por una sepsis tras una cesárea, una sentencia
que es firme según ha informado el Defensor del Paciente en un comunicado. Según el
juez sostuvo en la sentencia, de junio de 2017: “No se actuó con la diligencia necesaria,
exigible y debida para evitar el daño” porque si se hubiera actuado de forma urgente y
rápida la noche en que la noche anterior de la derivación -con antibiótico, TAC, drenaje
de los abscesos y limpieza de la cavidad abdominal- se habría podido salvar el útero.

(Ver anexo 2)

La paciente femenina ingreso al hospital María auxiliadora, la madre manifiesta que

ingresa sana con 8 de dilatación, tres horas después la madre dio a luz. Al día siguiente
las 4 de la tarde, le informaron vía telefónica que su hija se encontraba grave y tuvieron
que extraerle el útero, causándole sangrado. Asimismo, le explicaron que la paciente
debía realizarse más adelante diálisis y una tomografía. Además, agregó que recibió la
versión que su hija fue llevada hasta el área de trauma shock mientras se desangraba y
es por eso que le dijeron que le tuvieron que extraer el útero.

El certificado de necropsia arrojó que el cadáver presenta daño múltiple de órganos. La

madre espera una explicación razonable sobre la muerte de la joven por parte de
autoridades del Hospital María Auxiliadora.

(Ver anexo 3)

La paciente femenina de 15 años ingresó al hospital Docente Las Mercedes, el 23 de abril

de 2018 se le practicó una cesárea. Posteriormente, fue dada de alta sin haberle
revisado la herida; después de 3 días nuevamente tuvo que ser ingresada al hospital tras
una fuerte infección generalizada. La madre cuenta que según le dijeron los médicos, a
su hija le habían dejado restos de placenta al dar a luz en el hospital, por lo que tenían
que realizarle una operación y le extirparon el útero.

La madre dijo que el encargado de operar a su hija fue el galeno Víctor Echeandía Ubillús,
a quien denunciará por presunta negligencia médica en la atención de partos. Se vienen
analizando los procedimientos médicos y se realizarán informes de los casos se verificará
si hay responsabilidad penal se hará la denuncia ante la Fiscalía.
 (Ver anexo 4)

2. Origen de auditoria: Se inició la auditoría a partir de Carta N°0386 con el asunto de

Solicitud de Auditoría de Caso.
3. Tipo de auditoria: Auditoria de caso no programado
4. Alcance de la auditoria: El Hospital Docente Las Mercedes De Chiclayo
5. Metodología: Para realizar la investigación de la auditoria de caso no programado y
llegar a investigar los sucesos, se utilizó el instrumento: Anexo 12 (formato de
evaluación de la calidad de registro del partograma), de los cuales se llegó a analizar la
historia clínica, entrevistas al personal, llegando a determinar las conclusiones finales y
recomendaciones.
6. Información clínica:
o DATOS DE FILIACION:
NOMBRE: Paula Lucía Garnique
EDAD: 29 años
SEXO: Femenino
FECHA DE INGRESO: 11/06/19
HORA: 2:30 PM
o ALERGIAS: No
o ANTECEDENTES: No se evidencia
o MOTIVO DE INGRESO: Dolores de parto.
o EXAMEN FISICO: Buen estado general. La exploración por la maniobra de Leopold que
nos ayuda a apreciar el grado de encajamiento y la posición de la cabeza del bebe.
Frecuencia cardiaca del bebe: 140 por minuto
o EXAMEN BIOQUIMICO:
Hemoglobina (13 g/dl), conteo de leucocitos (15500/mm3), conteo de plaquetas (150
000/mm3).
7. Hallazgos:

SUMILLA: INCONFORMIDAD DEL REGISTRO DE DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

CONDICIÓN: NO SE REGISTRO LOS SIGNOS VITALES (PRESIÓN ARTERIAL, PULSO,

TEMPERATURA), FRECIENCIA CARDIACA FETAL, CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO AMNIOTICO,
DILATACIÓN CERVICAL, USO DE OXITOCINA, PROTEÍNAS, CETONAS Y VOLUMEN DE ORINA,
PESO, TALLA, APGAR Y TIEMPO DE DURACIÓN DEL PARTO.

CRITERIO:

La Gineco- obstetra fue negligente al no realizar las medidas concomidantes antes de hacer la
intervención quirúrgica.

Se puede observar en que no se llevaron a cabo el exámen de orina, cetonas y prueba de orina,
de lo cual la norma técnica de salud para la atención integral de salud materna NTS N O-105
MINSA DGSP. V. 01 indica que estos exámenes auxiliares basales son parte del procedimiento:
  Tamizaje de proteínas (albumina) en orina a través de métodos cualitativos (prueba
rápida en primera consulta; tira reactiva o prueba de reacción con ácido sulfosalisílico)
 Hemoglobina (se evaluara según altitud sobre el nivel del mar de cada lugar), grupo
sanguíneo y factor Rh, glucosa, pruebas rápidas para sífilis y VIH (para diagnóstico precoz
y tartamiento oprtuno) o RPR y Elisa urocultivo, excepcionalmente examen completo de
orina en establecimientos que no cuentan con microbiología.

Vía web: http://colegiodeobstetrasdelperu.org/wp-content/uploads/2018/01/NORMA-DE-

SALUD-MATERNA-PARTO.pdf Pág. 13

Según la historia clínica no se abordó el trabajo de dilatación mecánica, tal como lo indica el
estudio: Abertura artificial del cuello uterino durante una cesárea planificada antes del
comienzo del trabajo de parto para la reducción de los problemas posoperatorios.

El cuello uterino es un conducto estrecho similar a un cuello en el extremo inferior del útero
que entra en la vagina. En la mujer, el cuello uterino es firme y no está dilatado al comienzo
del embarazo, pero se reblandece de forma progresiva hacia el término del embarazo. La
dilatación o abertura progresiva del cuello uterino se produce por las contracciones uterinas
durante el trabajo de parto. La dilatación mecánica del cuello uterino en el momento de la
cesárea, antes del inicio del trabajo de parto, es la abertura artificial del cuello uterino. La
realiza el cirujano con el uso de un dedo enguantado, fórceps de esponja u otros
instrumentos quirúrgicos.

Vía web: https://www.cochrane.org/es/CD008019/abertura-artificial-del-cuello-uterino-

durante-una-cesarea-planificada-antes-del-comienzo-del

SUMILLA: INCONFORMIDAD EN LOS ATRIBUTOS DEL PARTOGRAMA

CONDICION: NO SE VISUALIZO PULCRITUD EN EL LLENADO, SE PRESENTO ENMENDADURAS Y

UNA INADECUADA LEGIBILIDAD EN EL LLENADO DE LA HISTORIA CLÍNICA

CRITERIO:

 Como resultado no permitiría recoger la información relevante del proceso que pueda
servir de asistencia más adecuada a su caso, o la fácil lectura de esta, además de ello el
procesamiento y presentación de la información de forma sencilla y eficaz simplifica la
labor del profesional de salud encargado, ya que esto nos ahorra tiempo y se realiza
mejor trabajo y no deja omisiones o vacíos de cualquier orden que impiden la veracidad
de los hechos acontecidos durante el proceso médico que van en contra de la norma
N°139-MINSA/2018/DGAIN: "Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia
Clínica".
Vía web: https://es.slideshare.net/edgarpilcovela/rm-214-2018minsa2

SUMILLA: CALIDAD DE ATENCIÓN

CONDICIÓN: SE IDENTIFICÓ DISCORDANCIA EN LA CURVA DE ALERTA GRAFICA, EVOLUCIÓN

DEL PARTO, REFERENCIA Y/O INTERCONSULTA OPORTUNA, APLICACIÓN DEL PARTOGRAMA
COMO INDICA LA OMS.

CRITERIO:

● Se observó un inadecuado llenado del grafico de la Curva de alerta gráfica o partograma,

por lo tanto no permitió observar valores y eventos del trabajo de parto que incluyen la
 intensidad de las contracciones con ciertos cambios que sufría el cuello uterino,
dilatación cervical en el tiempo, frecuencia cardíaca fetal y signos vitales de la madre.
Por ende, no se pudo prevenir, detectar y manejar la aparición de complicaciones que
pueden desencadenar daño, a veces irreversible o fatales para la madre lo que llevaría
a una serie de factores en donde la coordinación e interrelación van a determinar la
duración, desarrollo y culminación fisiológica que van en contra de la Guías de práctica
clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva
Vía web: http://bvs.minsa.gob.pe/local/IMP/852_IMP198.pdf

Normativa – 011 Normas y Protocolos para La Atención Prenatal, Parto, Puerperio y

Recién Nacido/a de Bajo Riesgo del MINISTERIO DE SALUD Dirección General de
Servicios de Salud.

Vía web:
https://www.paho.org/nic/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1
63-i-normas-y-protocolo-para-la-atencion-prenatal-parto-
puerperio&category_slug=publicaciones-anteriores&Itemid=235 pág.

 No se encontró el registro de evolución del parto de la paciente, contraviene la norma

técnica N° 22 Minsa/DGSP-V.02, la evolución en el transcurso d la hospitalización.
Deberá anotarse los síntomas significativos observados y el tratamiento realizado
Vía web: http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/NT022hist.pdf pág. 24

● No se encontró conformidad en el registro de partograma como indica la OMS lo cual

contraviene a la Norma Técnica de salud N° 518 – 2016/ MINSA señala que el uso del
partograma es OBLIGATORIO para el profesional de la salud en todo trabajo de parto
independientemente de la posición que la usuaria elija.
Vía web: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4240.pdf pág. 66

 No se halló el formato de consentimiento informado sobre el proceso operatorio de

histerectomía lo cual contraviene a la norma técnica N° 022 – MINSA/ DGSP – V.02
indica que en el caso de tratamientos especiales, practicar procedimientos o
intervenciones que puedan afectar psíquica o físicamente al paciente, debe realizarse y
registrarse el consentimiento informado.
Vía web: http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/NT022hist.pdf pág. 27

8. Conclusiones:
-Se concluye que el registro inadecuado de los datos en la historia clinica genera que no
se pueda establecer un diagnostico presuntivo o definitivo de la paciente a tratar
-Se concluye que el registro del partograma desordenado con enmendaduras y con letra
no legible no favorece a que se pueda tener un diagnóstico exacto del estado de salud
de la paciente
-se concluye que es importante tener un buen diagnóstico ya que esto permite a se
efectué una buena intervención quirúrgica a la paciente
9. Recomendaciones:
 Se recomienda tener personal calificado experto en la calidad de atención para
optimizar los resultados en el trabajo del parto para así tomar la decisión oportuna y
aplicar las Guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según
nivel de capacidad resolutiva 2007.
 Elaborar un plan de capacitación al equipo de salud sobre el correcto llenado de la
historia clínica, lo cual refleja la necesidad de entrar nuestra atención en lo que se
refiere al llenado y limpieza, en partes como evolución clínica, plan médico de inicio.
Una historia clínica mal ordenada y no legible perjudica la labor asistencial y a los
pacientes por los errores que puedan derivarse de una inadecuada interpretación de los
datos contenidos en la historia clínica.
 Se recomienda formar programas y capacitaciones que promuevan el ejercicio de una
buena atención a los pacientes y desarrollar una cultura de seguridad tanto para el
personal como para los usuarios y hacer un seguimiento del bienestar físico y emocional
de la mujer durante el parto y el postparto para así, disminuir la morbilidad y mortalidad
materna perinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución
del trabajo de parto. La Atención calificada del parto se garantiza que todas las personas
que atienden el parto tengan los conocimientos, aptitudes, el equipo y tecnología
necesaria (Partograma) para realizarlo en una forma limpia y segura y que a su vez tenga
los medios para referir de forma oportuna si se presenta una complicación obstétrica.
NORMATIVA Nº 011- MINSA: “NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA ATENCIÓN PRENATAL,
PARTO, PUERPERIO Y RECIÉN NACIDO/A DE BAJO RIESGO

10. Firmas:

QUISPE YANA, Gisela

MEDICO CIRUJANO CON ESPECIALIDAD EN GINECOLOGÍA
 PALACIOS TELLO, Karina
OBSTETRA

SARIA BUSTAMANTE, Xiomara

ENFERMERA
Anexos
ANEXO 1:

ANEXO 2:
ANEXO 3:

ANEXO 4:
ANEXO 5:
ANEXO 6:

ANEXO 7:
ANEXO 8:
ANEXO 9:

RECOMENDACIÓN COMPROMISO
Descripción Plazo Responsabl Descripción del Plazo de Responsabl
Recomendació estimado e compromiso implementación e
n
Contratación 30 días Recursos Se compromete a 5 días
de personal humanos contratar al
calificado en personal
el área de solicitado
cirugía
ginecoobstetri
cia
Capacitación 10 días Jefe del Brindar 7 días
al personal de área de capacitaciones al
salud del área ginecología equipo de
de ginecología ginecología sobre
sobre el uso el uso de guías y
de guías y fichas
fichas
Activar un 30 días Dirección Crear un comité 20 días
comité de del hospital de Gestión de
gestión de Calidad en cirugía
calidad en
cirugía