Tabla 3.

Pie Diabético La infección de la herida Puntuación (conceptos que originan la presencia de sensación protectora y los problemas biomecánicos (fuerte, baja).
infección de la herida del pie diabético Score de la herida y la herida Parámetros medidas y
el método para registrar cada uno) 7. Los médicos deben desbridar cualquier herida que tiene tejido necrótico o
callo circundante; el procedimiento requerido puede variar de menores a
Articulo puntuación de la evaluación
extensa (fuerte, baja).
parámetros de la herida una

descarga purulenta Ausente 0

Resumen de evidencia
Presente 3
La evaluación de un DFI debe ocurrir en 3 niveles: fi RST paciente como un todo, a
Otros signos y síntomas de inflamación una Ausente 0
continuación, el pie afectado y la integridad física, y fi finalmente la herida. El objetivo
de descarga purulenta Templado 1
es determinar la extensión de la infección (local y sistémica), su etiología microbiana,
Eritema Moderar 2
la patogénesis de la herida, y la presencia de cualquier contribuyendo biomecánico,
Induración
vascular, o anormalidades neurológicas [ 54 ]. La mayoría comienza IFD en una
Sensibilidad

Dolor Grave 3 ulceración de la piel [ 53 ]. Los factores de riesgo para estas úlceras incluyen

el calor local complicaciones de la diabetes, por ejemplo, la presencia de neuropatía periférica

Gama de parámetros de la herida (10 ítems) subtotal 0 - 21 (motor, sensorial, o autonómica), enfermedad vascular periférica,
Gama de parámetros de la herida (8 ítems) subtotal 0 - 15 neuro-osteoartropatía, y alteración de la cicatrización de heridas, así como diversas
mediciones de la herida una comorbilidades del paciente (por ejemplo, retinopatía o nefropatía) y de mala
Tamaño (cm 2) <1 1 - 2 01368
adaptación comportamientos [ 53 ]. La diabetes también está asociada con

Downloaded from
>2-5 perturbaciones inmunológicas, la función de leucocitos polimorfonucleares
> 5 - 10 especialmente reducido, pero también deteriora humoral y mediada por células
> 10 - 30
inmunidad [ 55 ]. Es importante destacar que, local y sistémica en Florida respuestas
> 30 10

Profundidad (mm) <5 5 - 9 10 - 037

inflamatorias a la infección pueden ser menores en pacientes con neuropatía
20 periférica o insu arterial fi ciencia. Debido a la naturaleza compleja de DFI y el

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potencial de empeoramiento rápida (a veces en cuestión de horas), el médico debe
> 20 10

Neutralización (mm) <2 2 - 5 358

valorar al paciente con prontitud, metódicamente, y repetidamente. La evaluación

inicial debe incluir también una evaluación del paciente ' s situación social y estado
>5
psicológico, lo que a su Florida uir su capacidad para cumplir las recomendaciones y
Gama de mediciones de la herida subtotal 3 - 28
aparecen en el Florida uencia cicatrización de la herida [ 43 , 56 , 57 ].
Gama de 10 ítem-total si DFI herida puntuación 3 - 49

Rango de 8 ítem-total si DFI herida puntuación 3 - 43

El elemento de 10 Puntos: descarga purulenta, la descarga no purulenta, eritema, induración, sensibilidad, dolor,

at IDSA on May 22, 2012

calor, tamaño, profundidad, socavando. La puntuación de 8 ítems deja fuera purulenta y las secreciones no

purulenta. Abreviatura: DFI, infección del pie diabético.

Los síntomas sistémicos y signos de infección incluyen fiebre, escalofríos, delirio,

una Definiciones de los parámetros de la herida y la medición de la herida se pueden encontrar en el artículo
diaforesis, anorexia, inestabilidad hemodinámica (por ejemplo, taquicardia, hipotensión), y
original [ 52 ].
si Cada evaluado y se coloca en una de las categorías preasignadas. trastornos metabólicos (por ejemplo, acidosis, disglucemia, alteraciones de electrolitos,

azotemia empeoramiento). marcadores de laboratorio que sugieren infección sistémica

incluyen leucocitosis, un diferencial de leucocitos izquierda desplazada, y elevado en Florida marcadores

II. ¿Cómo debería evaluar a un paciente diabético que presenta con una infección en el pie? inflamatorios (por ejemplo, velocidad de sedimentación globular [ESR], proteína C reactiva

[PCR]). Un nivel elevado de la procalcitonina ha sido recientemente encontrado para ser un

recomendaciones complemento útil para el diagnóstico de diversas infecciones bacterianas, incluyendo DFI.

4. Los médicos deben evaluar un paciente diabético que presenta con una herida Dos estudios prospectivos [ 43 , 57 ] De los pacientes con una úlcera de pie diabético han

de pie a 3 niveles: el paciente como un todo, el pie o la extremidad afectada, y la demostrado que los niveles de procalcitonina (usando los valores de corte reportados de 17

herida infectada (fuerte, baja). mg / L y 0,08 ng / ml, respectivamente) se correlaciona con mayor precisión con evidencia

5. Los médicos deben diagnosticar la infección basado en la presencia de al menos clínica de infección (usando los criterios de IDSA) que los niveles de sangre blanca células,

2 síntomas clásicos o signos de en Florida inflamación (eritema, calor, sensibilidad, ESR, o CRP. Los niveles de CRP y procalcitonina, especialmente cuando se combinaron

dolor o induración) o secreciones purulentas. A continuación, deben documentar y estos valores, que se distinguen con precisión úlceras clínicamente no infectados de

clasificar la gravedad de la infección sobre la base de su extensión y profundidad, y la aquellos con infecciones leves o moderados [ 43 ]. Daríamos la bienvenida a grandes estudios

presencia de cualquier sistémico fi hallazgos de infección (fuerte, baja). adicionales de este biomarcador en IFD.

6. Se recomienda la evaluación de la extremidad afectada y el pie de isquemia

arterial (fuerte, moderado), insu venosa fi ciencia,

IDSA Directriz para pie diabético Infecciones • CID 2012: 54 (15 de junio) • E143
 La presencia de signos o síntomas generalmente signi sistémicos fi it infección grave con
afectación de partes extensas o patógenos más virulentas. Por desgracia, las elevaciones de
temperatura, recuento de glóbulos blancos, o velocidad de sedimentación están ausentes en
un máximo de la mitad de los pacientes, incluso con graves DFI. Cuando está presente, sin
embargo, elevados en Florida marcadores inflamatorios han demostrado que predice peores
resultados clínicos del tratamiento [ 58 ]. Es importante destacar que, en Florida marcadores
inflamatorios también pueden tener valor para ayudar a determinar cuando un DFI ha
resuelto, por lo tanto permitiendo la interrupción de la terapia antibiótica. Un estudio
observacional prospectivo más grande observó que una elevación de los niveles de PCR
(por 1 desviación estándar) una semana después de un paciente con un DFI fi tratamiento de
acabado fue el único factor independiente que predice la necesidad de una amputación de
las extremidades inferiores [ 59 ].
A continuación, examinar la extremidad y el pie, especialmente en busca de
propagación proximal de la infección (por ejemplo, a la piel contigua, canales linfáticos,
o ganglios linfáticos regionales) y evaluar el pie de las deformidades tales como
artropatía de Charcot, garra o dedos en martillo, juanetes, o callosidades .
biomecánica tanto alteradas pueden predisponer a las heridas del pie y afectar la
cicatrización de las heridas. La evaluación de la irrigación vascular es crucial. PAD
está presente en 20% - 30% de las personas con diabetes [ 13 , 60 , 61 ] Y en hasta el
40% de aquellos con un DFI [ 14 ]. En contraste con la aterosclerosis en pacientes no
diabéticos, que por lo general implica los vasos aortoiliofemoral, PAD diabetes
asociada más frecuentemente afecta a las arterias femorales-poplítea y tibial con
preservación de los vasos en los pies. Aunque la presencia de femoral normal,
poplítea, y los pulsos de pedal reduce la probabilidad de que un paciente tiene de
moderada a severa PAD, este fi hallazgo puede ser menos fiable en personas con
diabetes. La ausencia de pulsos pedios sugiere PAD, pero este método de evaluación
de la perfusión arterial es a menudo poco fiables, especialmente en personas con
diabetes. La determinación de la relación de la presión arterial sistólica en el tobillo a
la presión sistólica de la sangre en la arteria braquial (ABI) utilizando
esfigmomanómetros y una máquina de Doppler de mano (si está disponible) es un,
procedimiento sencillo, fiable y no invasivo de cabecera para evaluar PAD [ 60 ]; los
médicos deben intento de documentar esto en pacientes con un DFI, especialmente si
los pulsos de pedal están ausentes o disminuida a la palpación (Tabla 4 ). insu venosa fi-
deficiencia puede causar edema, que a su vez puede impedir la cicatrización de
heridas. Por último, evaluar la neuropatía, especialmente la pérdida de sensación
protectora. Si bien hay varios métodos para hacer esto, utilizando un 10-g mono
nylon fi lament (Semmes-Weinstein 5,07) es quizás el más fácil y mejor validada [ 25 ].
Después de las evaluaciones anteriores, evaluar la herida. Debido a que los
microorganismos colonizan todas las heridas, la infección debe ser diagnosticada
clínicamente (véase la pregunta I) en lugar de microbiológicamente. Los factores clave para
decidir el resultado de un DFI son la profundidad de la herida y los tejidos del pie involucrados.
La evaluación de estos requiere fi primer desbridamiento de cualquier material necrótico o callo,
entonces sondeo suavemente la herida para descubrir cualquier abscesos, seno
E144 • CID 2012: 54 (15 de junio) • Lipsky et al
Tabla 4. Interpretación de los resultados del índice tobillo-brazo de medición
ABI una Interpretación
> 1.30 vasos mal compresibles, calcificación arterial
0.90 - 1.30 Normal
0.60 - 0.89 obstrucción arterial leve
0.40 - 0.59 obstrucción moderada
<0,40 obstrucción severa
Abreviatura: ABI, índice tobillo-brazo.
una Se obtiene por la medición de la presión arterial sistólica (utilizando un esfigmomanómetro de tamaño
adecuado) en el tobillo dividido por que en la arteria braquial. La presencia de calcificación arterial puede
conducir a una sobreestimación en el índice.
tractos, cuerpos extraños, o evidencia de hueso o afectación de las articulaciones. El
tamaño de la herida y la profundidad deben ser documentados, junto con la extensión de la
celulitis y la calidad y cantidad de cualesquiera secreciones presentes. De vez en cuando,
de fi Ning la extensión de la infección requiere un estudio de imagen (véase la pregunta VII)
Downloaded from
o la exploración quirúrgica. Si hay alguna preocupación por la infección necrotizante
espacio profundo, solicitar que un cirujano experimentado evaluar rápidamente el paciente.
Independientemente de la ubicación de la herida, se palpa el arco plantar para la presencia
de dolor o sensación de plenitud, lo que puede indicar un profundo absceso espacio
plantar. Explora la herida con una sonda de metal romo (incluyendo hacer una prueba de
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PTB, tal como se describe en cuestión VIII). culturas herida obtenidos correctamente
(véase la pregunta V) son útiles para guiar la terapia con antibióticos en DFI,
especialmente en pacientes con una infección crónica o que recientemente han sido
tratados con antibióticos.
at IDSA on May 22, 2012
III. Cuándo y de quién debería solicitar una consulta para un paciente con una
infección del pie diabético?
recomendaciones
8. En cuanto a los dos pacientes ambulatorios y hospitalizados con un DFI, los médicos
deben tratar de proporcionar un enfoque bien coordinado por aquellos con experiencia en
una variedad de especialidades, preferentemente por un equipo multidisciplinario cuidado
del pie diabético (fuerte, moderado). Cuando un equipo tan aún no está disponible, el
médico de atención primaria debe tratar de coordinar la atención entre los especialistas
Consulting (fuerte, moderado).
9. equipos de cuidado del pie diabético pueden incluir (o deben tener fácil acceso a)
especialistas en diversas fi campos; pacientes con un DFI puede especialmente bene fi t
desde la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas o microbiología
clínica y un cirujano con experiencia e interés en la gestión de las IFD (fuerte, baja).
10. Los clínicos sin una formación adecuada en el desbridamiento de heridas deben
buscar la consulta de más-cali fi ed clínicos para esta tarea, especialmente cuando se
requieren procedimientos extensos (fuerte, baja).
11. Si hay evidencia clínica o de imágenes de la significación fi isquemia no puede
en un miembro infectado, se recomienda que el clínico
consultar a un cirujano vascular para la consideración de revascularización (fuerte, Moderada y severa DFI DFI con frecuencia requieren procedimientos quirúrgicos.

moderada). Las infecciones graves pueden ser inmediatamente vida o la extremidad en peligro

12. Recomendamos que los médicos no están familiarizados con la presión de la descarga o (Tabla 2 ) Y requieren una consulta quirúrgica urgente [ 75 ]. El cirujano ' s zona de

técnicas especiales de faenado consultar a pie o especialistas en el cuidado de la herida cuando formación en la especialidad es menos importante que su experiencia e interés en DFI

éstas sean necesarias (fuerte, baja). y el conocimiento de la anatomía del pie (véase la pregunta IX). Tras el desbridamiento

13. Los proveedores que trabajan en las comunidades con un acceso inadecuado a la consulta o, cuando sea necesario, un procedimiento quirúrgico más extensa, la herida debe

de los especialistas podrían considerar sistemas ideando (por ejemplo, telemedicina) para estar debidamente equipado y protegido. Muchos tipos de apósitos para heridas y

asegurar la participación de expertos en el manejo de sus pacientes (fuerte, baja). off-loading dispositivos están disponibles (véase la pregunta X); no especialistas que

no están familiarizados con estos deben consultar con un cirujano de pie o un

especialista en el cuidado de heridas.

Resumen de evidencia

IFD puede comenzar como un problema aparentemente menor, pero a menudo progresar

si no se maneja adecuadamente. Dependiendo de donde el paciente se presenta para el La presencia de PAD clínicamente importante (véase la pregunta II y Tabla 4 ) En un

cuidado, los proveedores de atención primaria, los médicos del servicio de urgencias, paciente con un DFI debe impulsar especialistas más no vasculares buscar la consulta

internistas o médicos de hospital a menudo son los principales responsables de la gestión de un cirujano vascular [ 76 ]. Los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada

inicialmente una DFI. El tratamiento inicial incluye decidir cuándo y con quién consultar obstrucción arterial por lo general pueden ser tratados sin un procedimiento de

por cuestiones más allá del alcance de la práctica o el nivel de comodidad del médico revascularización urgente, pero un ITB <0,40 signi fi ES isquemia severa o crítica [ 60 ].

primario. Proporcionar el cuidado óptimo del paciente por lo general requiere la obstrucción arterial severa en las personas con diabetes es a menudo susceptibles de

Downloaded from
participación de los médicos de una variedad de especialidades, que puede incluir la intervención endovascular, la reconstrucción vascular abierto, o ambos. Estudios

endocrinología, dermatología, podología, cirugía general, cirugía vascular, cirugía recientes han demostrado excelentes resultados en las manos de los cirujanos con

ortopédica, cirugía plástica, cuidado de la herida, y a veces psicología o trabajo social. experiencia [ 70 , 77 ]. En situaciones especiales, el médico el cuidado de un paciente

Especialistas en enfermedades infecciosas o microbiología clínica a menudo pueden con un DFI puede que necesite consultar a especialistas en fi No campos representados

hacer una contribución valiosa, especialmente cuando el DFI es grave o complejo o ha en el equipo disponible.

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sido tratado o causadas por patógenos resistentes a los antibióticos previamente. En vista

de la amplia variedad de organismos causantes y la ausencia de ampliamente aceptados,

algoritmos de tratamiento antibiótico basadas en la evidencia, dicha consulta podría ser

especialmente valioso para los médicos que son relativamente familiarizados con la
IV. ¿Qué pacientes con una infección del pie diabético debería hospitalizar,
terapia con antibióticos complejo.
y qué criterios debería que cumplir antes de que se descarguen?

recomendaciones

at IDSA on May 22, 2012

14. Recomendamos que todos los pacientes con una infección severa, los pacientes
Atención recibida por un equipo bien coordinado y multidisciplinario que se ha demostrado en
seleccionados con una infección moderada con características que complican (por ejemplo,
varias ocasiones para mejorar los resultados [ 17 , 32 , 60 -
EAP grave o falta de apoyo en el hogar), y cualquier paciente no puede cumplir con un
sesenta y cinco ]. Dos estudios retrospectivos han demostrado disminución de las tasas de
régimen de tratamiento ambulatorio apropiado por razones psicológicas o sociales ser
amputación tras la creación de equipos multidisciplinares para el tratamiento de las IFD [ 66
hospitalizado inicialmente. Los pacientes que hacen no cumplir con cualquiera de estos
, 67 ]. Un estudio observacional prospectivo también ha mostrado tasas reducidas de la
criterios, pero no están logrando mejorar con el tratamiento ambulatorio también puede
ulceración del pie recurrente mediante el uso de un enfoque de equipo multidisciplinario [ 68
necesitar ser hospitalizados (fuerte, baja).
]. Una variante en el equipo multidisciplinario es el equipo de respuesta rápida cuidado del

pie diabético, que potencialmente pueden estar compuestos de un grupo ad hoc de los
15. Recomendamos que antes de su descarga, un paciente con un DFI debe
médicos que han dominado al menos algunas de las habilidades esenciales para la
ser clínicamente estable; han tenido alguna cirugía urgente realizado; han
gestión de las IFD [ 69 ]. Desafortunadamente, incluso cuando consulta especializada está
alcanzado el control glucémico aceptable; ser capaz de gestionar (en su / su
disponible, los médicos a menudo no hacen referencia oportuna a un equipo de cuidados
propia cuenta o con ayuda) en el lugar de descarga designado; y tienen un
del pie diabético multidisciplinar [ 70 ]. Debido a que los proveedores de algunas
wellde fi plan de Ned, que incluye un régimen antibiótico adecuado a la que él /
comunidades pueden no tener acceso inmediato a los especialistas, que pueden
ella se adherirá, un esquema de la descarga (si es necesario), especi fi c enrolla
considerar la consulta a través de arreglos electrónicos o telefónicos (a veces conocido
instrucciones de cuidado, y ambulatoria seguimiento apropiado (fuerte, baja).
como la telemedicina) [ 71 , 72 ]. Aunque el uso de equipo óptico de alta resolución puede

ser óptimo [ 73 ], Incluso los teléfonos estándar o de vídeo han permitido consulta de

expertos a distancia [ 74 ].

Resumen de evidencia

El determinante principal de las cuales los pacientes con un DFI necesitan ser

hospitalizados es la gravedad clínica de la infección. Todas

IDSA Directriz para pie diabético Infecciones • CID 2012: 54 (15 de junio) • E145
pacientes con una infección grave (como de fi definida por la IDSA o IWGDF clasificación fi debe tener ambulatorios apropiado citas de seguimiento establecieron antes
catiónico) requiere hospitalización, ya que estos son a menudo de forma inminente de la descarga, y el clínico hospital debe comunicarse con el paciente ' s
extremidad mortal y, en algunos casos, potencialmente mortales. Por el contrario, la proveedor de atención primaria y los médicos de consulta, según proceda.
gran mayoría de los pacientes con un (grado 2 IWGDF PEDIS) infección leve puede

tratarse de forma ambulatoria, siempre que sean capaces de adherirse a la terapia

médica y son seguidos de cerca para asegurarse de que están mejorando y no

V. ¿Cuándo y cómo debo obtener una muestra (s) para la cultura de un paciente con una
necesitan revascularización urgente. Algunos individuos con una infección moderada
herida del pie diabético?
(grado 3 IWGDF PEDIS) pueden beneficiarse fi t de al menos un breve curso del
recomendaciones
tratamiento de pacientes hospitalizados para estudios y consultas de diagnóstico más
16. Para las heridas no infectadas clínicamente, se recomienda de no recoger una
obtener necesarios rápida y para iniciar la terapia adecuada. La terapia ambulatoria
muestra para cultivo (fuerte, baja).
para una infección moderada es, sin embargo, a menudo aceptable para los pacientes
17. Para las heridas infectadas, se recomienda que los médicos envían muestras
sin isquemia crítica fiables, que no tienen una indicación urgente de una intervención
obtenidas apropiadamente para cultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico
quirúrgica [ 78 , 79 ]. Esto incluye muchos pacientes con osteomielitis, que generalmente
empírico, si es posible. Los cultivos pueden ser innecesario para una infección leve en
es una infección crónica que no requiere tratamiento urgente para pacientes internados
un paciente que no ha recibido recientemente la terapia con antibióticos (fuerte, baja).
(vea la pregunta VIII).

18. Se recomienda el envío de una muestra de la cultura que es a partir de tejido

profundo, obtenido por biopsia o legrado y después de que la herida ha sido limpiado y

desbridamiento. Se aconseja de evitar muestras de frotis, especialmente de las heridas

Downloaded from
Los pacientes con infecciones del pie de profundidad a menudo no tienen fiebre,
inadecuada desbridadas, ya que proporcionan resultados menos precisos (fuerte,
leucocitosis, o desplazamiento hacia la izquierda en el diferencial de glóbulos blancos o
moderado).
marcadores séricos de fase aguda marcadamente elevados, pero la ausencia de estos fi hallazgos

no necesariamente excluye una infección potencialmente grave. el control glucémico Resumen de evidencia

empeorado es a menudo la única evidencia sistémica de una infección grave en este Dado que los pacientes con heridas infectadas clínicamente rara vez requieren

http://cid.oxfordjournals.org/
contexto [ 80 - 82 ]. La hospitalización es a veces necesaria para los pacientes que son tratamiento con antibióticos, estas heridas por lo general no deben cultivarse a menos que

incapaces de seguir el régimen necesario para su infección del pie y que no tienen familia haya una razón para identificar organismos que colonizan con fines epidemiológicos. En

o amigos que pueden proporcionar el apoyo necesario. Para los pacientes pacientes con una herida infectada clínicamente, sin embargo, los cultivos de la herida

hospitalizados, pronta consulta de trabajo social, con especial atención al paciente ' s (o correctamente obtenidos proporcionan información de gran utilidad para guiar la terapia

cuidador ' s) la capacidad para cumplir con el cuidado de heridas recomendada y la antibiótica, especialmente en aquellos con infecciones crónicas o que recientemente han

descarga, puede ayudar a limitar la duración de la hospitalización y garantizar el ajuste sido tratados con antibióticos. Un ejemplo en el que pueden no ser necesarios cultivos de

de descarga más apropiado. la herida son las infecciones leves en pacientes que no han recibido recientemente la

at IDSA on May 22, 2012

terapia con antibióticos y que están en bajo riesgo de resistente a la meticilina Staphylococcus

aureus ( MRSA) infección; estas infecciones están causadas previsiblemente únicamente

No hay criterios de admisión o descarga basadas en la evidencia se han por estafilococos y estreptococos.

desarrollado para los pacientes con un DFI. A pesar de que la hospitalización es muy

caro, una breve entrada es a menudo justificada fi cado por las complejidades de la

correcta evaluación del paciente, la creación de un régimen de tratamiento, y la Aislamiento de microorganismos resistentes a antibióticos, particularmente MRSA [ 86 - 89

educación del paciente y su / sus cuidadores. Considere la descarga cuando todas las ], Pero también de espectro extendido β- lactamasa (ESBL) - la producción de bacilos

pruebas de la sistémica en Florida síndrome de respuesta inflamatoria ha resuelto, el gram-negativos y altamente resistente

paciente es metabólicamente estable, y cualquier cirugía de urgencia se ha realizado. Pseudomonas aeruginosa [ 90 - 94 ], Es un problema creciente con DFI en la mayoría de los

El logro de un control glucémico adecuado es importante, pero esto suele requerir un ajustes. La infección por estos microorganismos requiere especí fi camente dirigida la

ajuste de forma ambulatoria [ 83 , 84 ]. Los médicos y los pacientes deben ser claros en terapia con antibióticos, pero la cobertura empírica en todos los casos no es prudente. Por

el régimen de antibióticos (tipo, ruta, y la duración de la terapia), los planes de cuidado lo tanto, donde los organismos a múltiples fármacos son posibles patógenos, es esencial

de la herida, y el régimen de la descarga, así como el sitio más adecuado de atención para obtener cultivos de la herida óptimos antes de iniciar la terapia con antibióticos.

(por ejemplo, hogar, enfermería especializada instalación, ambulatoria centro de

infusión). Paciente y la preferencia de la familia con frecuencia tendrán un papel en

estas decisiones, pero el clínico debe tener en cuenta la motivación del paciente, la Una aproximación a la recogida de muestras para el cultivo se detalla en la tabla 5 .

adherencia a la terapia de esperar, la disponibilidad de apoyo en el hogar, y las Recoger muestras para cultivo solamente después de que la herida ha sido limpiado y

cuestiones tercer pagador [ 85 ]. Por último, el paciente desbridadas y antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Una muestra obtenida por

legrado, el raspado de tejido de la base de la úlcera usando una cureta dérmica o hoja de

bisturí estéril, se identificó con mayor precisión fi ES patógenos que hace rodar una

E146 • CID 2012: 54 (15 de junio) • Lipsky et al

Tabla 5. Recomendaciones para la recogida de muestras para el cultivo de las que deben ser procesadas para cultivos aeróbicos y anaeróbicos. Dado que los resultados

heridas del pie diabético de los cultivos en general, no están disponibles para 2 - 3 días, un frotis con tinción de Gram

(si está disponible) pueden proporcionar información inmediata que puede ayudar en la
Hacer
selección inicial con antibióticos. Cuando los cultivos producen múltiples organismos, la

• Obtener una muestra apropiada para el cultivo de las heridas infectadas casi tinción de Gram también puede demostrar que son predominantes en la herida, permitiendo
todos
de este modo la terapia con antibióticos a medida. Por último, la presencia de leucocitos
• Limpiar y desbridar la herida antes de espécimen (s) obtener para el cultivo
polimorfonucleares en el frotis con tinción de Gram sugiere que la infección está presente
• Obtener una muestra de tejido para el cultivo por raspado con un bisturí o dérmica cureta (es decir, el equivalente de secreciones purulentas).
estéril (curetaje) o una biopsia de la base de una úlcera debrided

• Aspirar cualquier secreciones purulentas utilizando una aguja y jeringa estériles

Estudios recientes han demostrado que las culturas estándar identifican sólo un
• Prontitud enviar las muestras, en un recipiente estéril o medio de transporte apropiado,

para cultivo aeróbico y anaeróbico (tinción de Gram y, si es posible) no lo hacen pequeño porcentaje de los microorganismos presentes en las heridas, incluyendo las

IFD [ 99 ]. técnicas microbiológicas moleculares pueden detectar más organismos y

proporcionar los resultados considerablemente más rápido [ 100 ]. Además, las técnicas

moleculares pueden detectar la presencia de factores de virulencia de patógenos y

• Cultura una lesión clínicamente infectada, a menos que con fines
epidemiológicos específicos genes que codifican para resistencia a los antibióticos [ 101 ]. La evidencia preliminar
• Obtener una muestra para cultivo sin primero la limpieza o el desbridamiento de
sugiere que el tener esta información cuando un paciente se presenta para el
la herida
• Obtener una muestra para cultivo en muestras de secreciones de la herida o el drenaje de la tratamiento puede ayudar al clínico en la selección de regímenes de antibióticos óptimas,
herida

Downloaded from
dando lugar a mejores resultados. En un estudio retrospectivo de las heridas crónicas, la

curación completa se produjo signi fi cativamente más a menudo después de la aplicación

de diagnóstico molecular (298 de 479 [62,4%] frente a 244 de 503 pacientes [48,5%]), el

hisopo de algodón sobre una herida. Aunque la obtención de muestras de frotis es más tiempo para la curación era signi fi cativamente más corto ( P < . 05), y el uso de caro “ fi de

conveniente, que proporcionan resultados menos precisos, sobre todo si la herida no se primera línea ” antibióticos disminuyeron a favor o en terapia dirigida de antibióticos [ 102 ].

http://cid.oxfordjournals.org/
ha debrided correctamente. Los hisopos están a menudo contaminadas con la piel normal Florida

ora o colonizadores (dando así culturas falsos positivos); que también pueden fallar para

producir patógenos de tejidos profundos y son menos propensos a crecer anaeróbico, y

algunos aeróbico fastidioso, organismos (dando así culturas falsos negativos) [ 95 ].

Además, muchos laboratorios de microbiología clínica no procesan hisopos tan

VI. ¿Cómo debo seleccionar inicialmente, y cuando debería modificar, un régimen de
rigurosamente como muestras de tejido sino que simplemente informan “ cutánea antibióticos para una infección del pie diabético? (Véase la pregunta VIII de recomendaciones

mezclado Florida Ora ” para el tratamiento antibiótico de la osteomielitis)

at IDSA on May 22, 2012

o “ No S. aureus aislado. ” Un reciente meta-análisis de estudios que examinan la utilidad recomendaciones
de súper fi cial (en comparación con más profundo) culturas en las heridas de las 19. Se recomienda que las heridas no infectadas clínicamente no ser tratados con la

extremidades inferiores (medio de las cuales estaban en pacientes diabéticos) terapia con antibióticos (fuerte, baja).

encontraron que su sensibilidad fue del 49%, especificidad fi ciudad 62%, razón de 20. Se recomienda utilizar profilaxis antibiótica para todas las heridas infectadas, pero

probabilidad positiva (LR) 1,1, y LR negativo 0,67; por lo tanto, proporcionan utilidad advierten que esto es a menudo insu fi ciente a menos que se combina con el cuidado de

mínima en la alteración de probabilidades antes de la prueba [ 96 ]. Para los médicos que heridas adecuado (fuerte, baja).

optar por utilizar un hisopo para la cultura, algún soporte de datos empleando una técnica 21. Recomendamos que los médicos seleccionar un régimen antibiótico empírico
semicuantitativa, como el descrito por Levine (girar el hisopo sobre un área cuadrada de 1 sobre la base de la gravedad de la infección y el agente etiológico probable (s)
cm con suf fi presión ciente para expresar Florida uid desde dentro del tejido de la herida) [ 97 (fuerte, baja).
]. Otros métodos aceptables de heridas cultivar incluyen aspiración (con una aguja y a. Para leve a infecciones en pacientes que no han recibido recientemente

jeringa estériles) de secreciones purulentas o tejido tal vez celulítica, y biopsia de tejido tratamiento antibiótico moderado, se sugiere que la terapia de orientación solo

(normalmente obtenida con un 4 - dispositivo de punzón 6-mm en el lado de la cama o por aeróbico cocos grampositivos (GPC) es suf fi ciente (débil o baja).

la resección en el momento de la cirugía). Algunos laboratorios de microbiología puede

determinar el recuento cuantitativo de organismos por gramo de tejido, pero esto rara vez si. Para las infecciones más graves, se recomienda iniciar la terapia con antibióticos de

es necesario para situaciones clínicas [ 98 ]. amplio espectro empírico, en espera de los resultados del cultivo y los datos de

susceptibilidad a los antibióticos (fuerte, baja).

C. La terapia empírica dirigida a P. aeruginosa es generalmente innecesario excepto

Las muestras deben ser colocados en un sistema de transporte estéril para los pacientes con factores de riesgo para una verdadera infección con este

apropiado y rápidamente entregados al laboratorio, donde organismo (fuerte, baja).

IDSA Directriz para pie diabético Infecciones • CID 2012: 54 (15 de junio) • E147
 re. Considere proporcionar terapia empírica dirigido contra MRSA en un La evidencia disponible limitada no admite el uso de terapia con antibióticos para el

paciente con una historia previa de infección de MRSA; cuando la tratamiento de heridas no infectadas clínicamente, ya sea para mejorar la curación o

prevalencia local de MRSA colonización o infección es alto; o si la como profilaxis contra la infección clínicamente evidente [ 103 , 104 ]. Además, el uso de

infección es clínicamente grave (débil, baja). antibióticos alienta resistencia antimicrobiana, incurre fi costo financiero, y puede causar

efectos adversos relacionados con el fármaco. Algunos especialistas creen que la herida

22. Recomendamos que de fi terapia definitiva se basa en los resultados de un heridas del pie diabético que carecen de signos clínicos de infección pueden ser “ subclínica

cultivo y pruebas de sensibilidad obtenida apropiadamente de una muestra de la ” infectado - es decir, que contienen un alto

herida, así como el paciente ' s respuesta clínica al régimen empírico (fuerte,
baja). “ carga biológica ” de bacterias (normalmente des fi ne como ≥ 10 6 organismos por gramo

23. Sugerimos basando la ruta de la terapia en gran medida de la gravedad de la infección. de tejido) que resulta en “ colonización crítica, ”

Nosotros preferimos la terapia parenteral para todos severa, y algunos moderado, IFD, al lo que podría perjudicar la cicatrización de la herida [ 105 , 106 ]. Actualmente, hay poca

menos inicialmente (débil, baja), con un interruptor para agentes orales cuando el paciente está evidencia para apoyar este punto de vista. Cuando es dif fi culto para decidir si una herida

sistémicamente bien y los resultados del cultivo están disponibles. Los médicos probablemente crónica está infectado (por ejemplo, cuando el pie está isquémico y neuropático), puede

pueden utilizar antibióticos orales altamente biodisponibles solo en más suave, y en muchos ser apropiado buscar signos secundarios de infección, tales como la coloración anormal,

moderados, las infecciones y la terapia tópica para super suave seleccionado fi infecciones un olor fétido, tejido de granulación friable, Neutralización de los bordes de la herida , un

ciales (fuerte, moderada). dolor inesperado herida o sensibilidad, o el fracaso para mostrar el progreso de curación

a pesar del tratamiento apropiado [ 31 ]. En estos casos inusuales, una breve curso, la

24. Se sugiere continuar la terapia con antibióticos hasta que, pero no más allá, la cultura dirigida de la terapia con antibióticos puede ser apropiado.

Downloaded from
resolución de fi hallazgos de infección, pero no a través de la curación completa de la herida

(débil, baja). Sugerimos un curso inicial con antibióticos para una infección de los tejidos

blandos de aproximadamente 1 - 2 semanas para infecciones leves y 2 - 3 semanas para Terapia antibiótica de las heridas infectadas clínicamente. Todas las heridas

infecciones moderadas a graves (débil, baja). infectadas clínicamente pie diabético requieren tratamiento antibiótico. Aunque esta

terapia es necesaria, a menudo es insu fi-

http://cid.oxfordjournals.org/
ciente. Con éxito el tratamiento de una DFI también requiere un cuidado apropiado de la herida

Resumen de evidencia (véase más adelante) [ 85 ].

La evitación de la prescripción de antibióticos para las heridas infectadas clínicamente. Selección La elección de un régimen de antibióticos. El régimen antibiótico inicial

de un régimen antibiótico adecuado es un tema importante en el tratamiento de generalmente se debe seleccionar empíricamente, y puede ser modi fi ed posterior
infecciones del pie diabético. Mesa 6 ofrece una visión general de los elementos clave sobre la base de la disponibilidad de clínica y microbiológica adicional
en la toma de esta decisión. información. La selección de un empírico

régimen implica tomando decisiones acerca de la ruta de la terapia, espectro de

at IDSA on May 22, 2012

microorganismos a ser cubierto, y especificidad fi drogas c de administrar. Estas

Tabla 6. Selección de antibióticos general: Preguntas de un médico debe considerar decisiones deben ser revisados ​al decidir sobre la de fi régimen definitivo y la
duración apropiada del tratamiento.

¿Hay evidencia clínica de infección? terapia empírica inicial debe basarse en la gravedad de la infección y de los datos
No tratar heridas infectadas clínicamente con antibióticos
microbiológicos disponibles, tales como los resultados del cultivo recientes y la
Para clínicamente heridas infectadas consideran las siguientes preguntas:
prevalencia local de agentes patógenos, especialmente de cepas resistentes a los
- ¿Existe un alto riesgo de MRSA?
antibióticos [ 107 , 108 ]. La mayoría de leve, y muchos moderado, las infecciones se
Incluir anti-MRSA terapia en régimen empírico si el riesgo es alto
(ver tabla 7 ) O la infección es grave
pueden tratar con agentes que tienen un espectro relativamente estrecho, por lo

- paciente ha recibido antibióticos en el último mes? Si es así, incluir agentes activos general cubren solamente aeróbico GPC [ 78 ]. En países con climas cálidos y

contra bacilos gram-negativos en gramnegativos aislados (especialmente P. aeruginosa) son más prevalentes. Obligan
régimen
organismos anaerobios se aíslan de muchas infecciones crónicas, tratados
Si no es así, los agentes dirigidos frente a sólo aeróbico cocos grampositivos
puede ser suficiente previamente, o graves [ 109 - 111 ]. A pesar de que pueden ser más comunes de lo que

- ¿Existen factores de riesgo Pseudomonas ¿infección? una se sospechaba [ 112 , 113 ], No son patógenos importantes en la mayoría de las

Si es así, considere agente antipseudomónica empírica Si no es así, el tratamiento empírico infecciones leves a moderadas [ 78 , 113 ]. Hay poca evidencia para apoyar la
antipseudomónica rara vez es necesaria
necesidad de agentes antibióticos antianaeróbicos en IFD debrided más adecuada.
- ¿Cuál es la gravedad de la infección? Ver tabla 9 para los regímenes sugeridos para leves en
El tratamiento con agentes antibióticos orales (preferiblemente los que tienen alta
comparación con moderada /
infecciones graves
biodisponibilidad) es a menudo apropiado para leve a infecciones en pacientes

moderada
Abreviatura: MRSA, resistente a la meticilina Staphylococcus aureus.
una Tales como alta prevalencia local de Pseudomonas infección, clima cálido, la exposición frecuente de los pies

al agua.

E148 • CID 2012: 54 (15 de junio) • Lipsky et al

sin problemas de absorción gastrointestinales y para los que está disponible un revisión de los pacientes que participaron en 20 estudios realizadas entre 1993 y

agente oral con el espectro correspondiente. soporte de datos limitada, usando la para 2007 encontró que la prevalencia de MRSA en IFD varió de 5% a 30% [ 131 ].

terapia antimicrobiana tópica para heridas abiertas ligeramente infectados con Factores observaron a aumentar el riesgo de infección con MRSA en algunos, pero

celulitis mínima [ 114 - no todos los estudios, incluyen previo a largo plazo o el uso inapropiado de

116 ]. Para infecciones severas, y para más extensas infecciones moderadas, antibióticos, hospitalización anterior, la larga duración de la herida del pie, la

crónicas, lo más seguro es que comience con prontitud presencia de osteomielitis, y transporte nasal de MRSA. Tal vez el indicador más

terapia con un régimen de amplio espectro. El agente (s) debe tener actividad contra fiable para MRSA como causa de una DFI es una historia previa de infección por

GPC, así como común gram-negativa y obligar a organismos anaerobios para asegurar MRSA [ 132 ]. La infección con MRSA también puede aumentar el tiempo para la

concentraciones en los tejidos adecuados. Por estas infecciones más graves, por lo cicatrización de heridas, la duración de la hospitalización, la necesidad de

general es más segura de comenzar con la terapia parenteral, que por lo general se procedimientos quirúrgicos (incluyendo amputaciones), y la probabilidad de fracaso

puede cambiar a tratamiento oral dentro de unos pocos días cuando el paciente está del tratamiento [ 131 ]. La diferenciación previamente subrayado entre las infecciones

sistémicamente bien y los resultados del cultivo están disponibles para guiar la selección. por SARM healthcareacquired y asociadas a la comunidad se ha convertido en

borrosa [ 133 ]. Hay pocos datos que comparan la EF fi-

Los médicos deben considerar los resultados del cultivo y el antibiograma a la

luz de la respuesta clínica de la infección al régimen empírico. Los cultivos pueden cacia de diversos agentes antibióticos para el tratamiento de MRSA. Al igual que con

dan organismos que se consideran comúnmente para ser contaminantes (por P. aeruginosa, algunos estudios han demostrado la resolución clínica de IFD de la

ejemplo, estafilococos coagulasa, corinebacterias), pero éstos pueden ser que MRSA se cultiva a pesar del régimen de no cubrir este organismo [ 79 , 120 ]. El

Downloaded from
verdaderos agentes patógenos en un DFI. Debido a que estos organismos a empleo de medidas de control de infecciones se ha demostrado que limitar la

menudo son resistentes al antibiótico prescrito, el médico debe decidir si la adquisición o la propagación del MRSA entre las personas diabéticas que asisten a

preponderancia de la evidencia clínica y microbiológica sugiere que son patógenos una clínica del pie [ 12 , 134 ].

que requieren terapia dirigida. Si el paciente ha tenido una buena respuesta clínica
en la terapia empírica, el régimen puede ser continua, o incluso potencialmente Sobre la base de pruebas actualmente disponibles, se recomienda que un

http://cid.oxfordjournals.org/
estrechada ( “ desescalamiento ” terapia). Sin embargo, si el paciente no ha paciente que se presenta con un DFI ser tratado empíricamente con un régimen

respondido adecuadamente a la régimen empírico, la terapia debería ampliarse antibiótico que cubre MRSA en las siguientes situaciones:

para incluir todos los organismos aislados.

• El paciente tiene una historia de infección por MRSA anterior o la

aislando P. aeruginosa es un asunto particularmente problemático porque requiere colonización en el último año.
especí fi camente dirigida cobertura antibiótica. Aunque reportado en muchos pacientes, • La prevalencia local de MRSA (es decir, porcentaje de todos S. aureus aislados

at IDSA on May 22, 2012

a menudo es un colonizador no patógeno cuando se aísla de las heridas. La mayoría clínicos en que la configuración regional que son meticilina) es lo suficientemente

de los estudios recientes de complicadas de piel y estructura de la piel (incluyendo pie alta (quizás el 50% para un leve y 30% para una infección de tejidos blandos

diabético) infecciones en los países desarrollados (especialmente del norte) han moderado) que hay una probabilidad razonable de la infección por MRSA.

informado de que P. aeruginosa está aislado en <10% de las heridas [ 117 , 118 ].

Además, incluso cuando aislado, los pacientes a menudo mejoran a pesar del • La infección es suf fi suficientemente grave que el no cubrir empíricamente SARM

tratamiento con antibióticos ineficaces contra P. aeruginosa [ 79 , 90 , 119 - 121 ]. Por el a la espera de des fi culturas definitivas plantearían un riesgo inaceptable de

contrario, en los países donde P. aeruginosa es un aislado frecuente [ 122 - 124 ], O en fracaso del tratamiento.

pacientes que han estado empapando sus pies, que han fracasado el tratamiento con

la terapia nonpseudomonal, o que tienen una infección grave, la terapia empírica Para las infecciones óseas, recomendaríamos la obtención de una muestra
antipseudomónica puede ser aconsejable. Los médicos también deben considerar que de hueso cuando se teme que el SARM es un patógeno.
cubren los aislados gram-negativas productoras de ESBL, especialmente en países en

los que son relativamente comunes [ 125 ]. especí fi c Antibiótico Selecciones. Antibióticos varían en lo bien que se alcanzan

concentraciones terapéuticas en lesiones infectadas del pie diabético [ 135 - 145 ]. Esto se

relaciona con las propiedades farmacodinámicas de la especificidad fi agente c y el

suministro arterial en el pie, en lugar de a la diabetes per se [ 146 ]. El documento

Resistente a la meticilina S. aureus. Desde la publicación de las directrices Directrices de pie diabético 2004 (Tabla 7) proporciona una lista de los estudios clínicos

anteriores DFI, muchos estudios han demostrado el papel cada vez mayor de publicados que se centraron en la terapia de las IFD, de forma exclusiva o como una

MRSA en DFI [ 121 , 126 - 129 ]. Mientras que algunos estudios documento SARM en identificación fi ed subconjunto de un estudio más amplio. Mesa 7 muestra los 11 estudios

casi un tercio de las IFD [ 86 , 127 ], Otros reportan tasas de poco más del 10% de las publicados desde ese momento [ 90 ,

infecciones complicadas de la piel y las IFD [ 118 , 120 , 130 ]. Un reciente

114 , 120 , 147 - 158 ].

IDSA Directriz para pie diabético Infecciones • CID 2012: 54 (15 de junio) • E149
Table 7. Studies of Antibiotic Therapy for Diabetic Foot Infections Published Since 2004 (and Not Included in Previous Version of This Guideline)

Patients Patient Type/Severity of

Antibiotic Agent(s) (Route) Treated, No. Study Design Group Infection Reference

Metronidazole + ceftriaxone vs 70 Prospective open label H Older men, Wagner Clay 2004 [ 150 ]
ticarcillin/clavulanate (IV) grades 1 – 3

Ceftobiprole vs vancomycin + 828 RCDBT DFI subgroup H cSSSI Deresinski 2008

ceftazidime (IV) [ 147 ]

Piperacillin/tazobactam vs ampicillin/ 314 Prospective open label H Moderate/severe Harkless 2005 [ 149 ]
sulbactam (IV) infected DFU

Daptomycin vs vancomycin or 133 RCSBT DFI subgroup H Gram+DFI Lipsky 2005 [ 155 ]
Semisynthetic penicillin (IV)

Ertapenem vs piperacillin/ 586 RCDBT H Moderate/severe Lipsky 2005 [ 120 ]

tazobactam (IV) DFI

Moxifloxacin (IV to PO) vs 78 RCDBT DFI subgroup H cSSSI, including DFI Lipsky 2007 [ 148 ]
piperacillin/tazobactam (IV) to (not classified)
amoxicillin/clavulanate (PO)

Pexiganan (topical) vs ofloxacin (PO) 835 2 RCDBTs O Mildly infected DFU Lipsky 2008 [ 114 ]

Ceftriaxone vs fluoroquinolone (IV) 180 Prospective open label H “ Severe limb- Lobmann 2004
threatening “ DFI [ 151 ]

Moxifloxacin vs amoxicillin/ 804 Prospective open label H cSSSI, including DFI Vick-Fragoso 2009

Downloaded from
clavulanate (IV to PO) [ 152 ]

Tigecycline vs ertapenem (IV) 944 RDBCT H Qualifying DFI± Clinicaltrials.gov

osteomyelitis 2010 [ 158 ]

Piperacillin/tazobactam vs 62 RCT open-label H Severe DFI, Saltoglu 2010 [ 157 ]

imipenem/cilastatin (IV) including
osteomyelitis

http://cid.oxfordjournals.org/
Abbreviations: cSSSI, complicated skin and skin structure infection; DFI, diabetic foot infection; DFU, diabetic foot ulcer; H, hospitalized; O, outpatient; IV, intravenous; PO, oral; RCT, randomized controlled trial; RCDBT, randomized
controlled double-blind trial; RCSBT, randomized controlled single-blind trial.

The lack of standardization among these trials, including the varied de fi nitionscalled “ uncomplicated and complicated skin and skin structure infection ” as “
of infection severity and the clinical end points used, makes it inappropriate acute bacterial skin and skin structure infections ” [ 160 ]. Unfortunately, it

at IDSA on May 22, 2012

to compare outcomes of different regimens. This fact highlights the need for
a generally acceptable diabetic foot classi fi cation system. Fortunately, both
the IDSA and IWGDF classi fi cations are now widely used, allowing
standardization of severity scoring in more recent DFI antibiotic trials (Table 2
).
Based on the results of the available studies, no single drug or
combination of agents appears to be superior to any others [ 129 , 159 ]. The
study with tigecycline (currently available only as an abstract) showed that it
did not meet noninferiority criteria compared with ertapenem and was
associated with signi fi cantly more drug discontinuations (mostly related to
nausea and vomiting) [ 156 , 158 ]. Since publication of the 2004 DFI
guidelines, the FDA has approved 3 antibiotics (ertapenem, linezolid, and
piperacillin-tazobactam) speci fi cally for the treatment of “ complicated skin
and skin structure infections including DFI, ” but not for any accompanying
osteomyelitis. Studies of several new agents have been completed and are
being analyzed, are under way, or are in the planning stages. The recently
released FDA draft guidance for clinical development of antimicrobials
classi fi es what was previously
states that “[ T]his guidance does not address lower extremity infections in
neurologically compromised patients, such as the diabetic foot infection, ”
making it dif fi cult for pharmaceutical companies to know how to proceed with
developing new antimicrobials for DFIs.
Table 8 offers our suggestions for various empiric antibiotic regimens a
clinician might consider for a DFI, based on the severity of the infection. This
table differs from the one in the previous guideline in that, for simplicity, it
combines moderate and severe infections in a single category. The suggested
agents are derived from available published clinical trials (in particular those
enrolling patients with a DFI) and our collective experience and are not meant
to be inclusive of all potentially reasonable regimens (weak, low). Similar
agents to those listed could be used, based on various clinical, microbiologic,
epidemiologic, and fi nancial considerations. A review of recent randomized
clinical trials on antibiotic therapy of DFIs pointed out the many discrepancies
among the 14 papers they included, which preclude determining the optimal
regimen [ 161 ]. Prescribers should select dosages of antibiotic agents
according to recommendations of the FDA (or equivalent organizations in their
own

e150 • CID 2012:54 (15 June) • Lipsky et al

Table 8. Suggested Empiric Antibiotic Regimens Based on Clinical Severity for Diabetic Foot Infections a
Infection Severity
Mild (usually treated
with oral agent[s])
Moderate (may be
treated with oral or initial
parenteral agent[s]) or
severe (usually treated with
parenteral agent[s])
Probable Pathogen(s)
Staphylococcus aureus
(MSSA); Streptococcus
spp
Methicillin-resistant
S. aureus ( MRSA)
MSSA; Streptococcus
spp;
Enterobacteriaceae;
obligate anaerobes
MRSA
Pseudomonas
aeruginosa
Antibiotic Agent Comments
Dicloxacillin Requires QID dosing; narrow-
spectrum; inexpensive
Clindamycin b Usually active against community-
associated MRSA, but check macrolide
sensitivity and consider ordering a “ D-test ” before
using for MRSA. Inhibits protein synthesis of
some bacterial toxins
Cephalexin b Requires QID dosing; inexpensive
Levofloxacin b Once-daily dosing; suboptimal
against S. aureus
Amoxicillin-clavulanate b Relatively broad-spectrum oral agent
that includes anaerobic coverage
Doxycycline Active against many MRSA & some
gram-negatives; uncertain against
streptococcus species
Trimethoprim/ Active against many MRSA & some
sulfamethoxazole gram-negatives; uncertain activity against
streptococci
Downloaded from
Levofloxacin b Once-daily dosing; suboptimal
against S. aureus
http://cid.oxfordjournals.org/
Cefoxitin b Second-generation cephalosporin
with anaerobic coverage
Ceftriaxone Once-daily dosing, third-generation
cephalosporin
Ampicillin-sulbactam b Adequate if low suspicion of
P. aeruginosa
Moxifloxacin b Once-daily oral dosing. Relatively
broad-spectrum, including most obligate
anaerobic organisms
at IDSA on May 22, 2012
Ertapenem b Once-daily dosing. Relatively broad-
spectrum including anaerobes, but not active
against P. aeruginosa
Tigecycline b Active against MRSA. Spectrum may
be excessively broad. High rates of nausea and
vomiting and increased mortality warning.
Nonequivalent to ertapenem+ vancomycin in 1
randomized clinical trial
Levofloxacin b or ciprofloxacin b Limited evidence supporting
with clindamycin b clindamycin for severe S. aureus
infections; PO & IV formulations for both
drugs
Imipenem-cilastatin b Very broad-spectrum (but not against
MRSA); use only when this is required.
Consider when ESBL- producing pathogens
suspected
Linezolid b Expensive; increased risk of toxicities
when used >2 wk
Daptomycin b Once-daily dosing. Requires serial
monitoring of CPK
Vancomycin b Vancomycin MICs for MRSA are
gradually increasing
Piperacillin-tazobactam b TID/QID dosing. Useful for broad-
spectrum coverage. P. aeruginosa
is an uncommon pathogen in diabetic foot
infections except in special circumstances (2)
IDSA Guideline for Diabetic Foot Infections • CID 2012:54 (15 June) • e151
Table 8 continued.

Infection Severity Probable Pathogen(s) Antibiotic Agent Comments

MRSA, Vancomycin c, ceftazidime, Very broad-spectrum coverage;

Enterobacteriacae, cefepime, piperacillin- tazobactam b, aztreonam, usually only used for empiric therapy of severe
Pseudomonas, and obligate b or a carbapenem b infection. Consider addition of obligate
anaerobes anaerobe coverage if ceftazidime, cefepime, or
aztreonam selected

Agents in boldface type are those that have been most commonly used as comparators in clinical trials (see Table 7 ). The only agents currently specifically FDAapproved for diabetic foot infections are shown in italics.

Narrow-spectrum agents (eg, vancomycin, linezolid, daptomycin) should be combined with other agents (eg, a fluoroquinolone) if a polymicrobial infection (especially moderate or severe) is suspected.

Use an agent active against MRSA for patients who have a severe infection, evidence of infection or colonization with this organism elsewhere, or epidemiological risk factors for MRSA infection.

Select definitive regimens after considering the results of culture and susceptibility tests from wound specimens, as well as the clinical response to the empiric regimen.

Similar agents of the same drug class can probably be substituted for suggested agents. Some of these regimens do not have FDA approval for complicated skin and skin structure infections. Abbreviations: CPK, creatine

phosphokinase; ESBL, extended-spectrum β- lactamase; FDA, US Food and Drug Administration; IV, intravenous; MIC, minimum inhibitory concentration; MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MSSA, methicillin-sensitive Staphylococcus

aureus; PO, oral; QID, 4 times a day; TID, 3 times a day.

a Agents approved for treating skin and skin structure infections on the basis of studies that excluded patients with diabetic foot infections (eg, ceftaroline, telavancin) are not included.

Downloaded from
b Agents shown to be effective in clinical trials including patients with diabetic foot infections.

c Daptomycin or linezolid may be substituted for vancomycin.

countries), the drug ’ s manufacturers, and their own experience; these may then
need to be modi fi ed on the basis of any relevant organ (especially renal)
dysfunction and other clinical factors.
Duration of Therapy. Duration of antibiotic therapy for a DFI should be
based on the severity of the infection, the presence or absence of bone
infection, and clinical response to therapy (Table 8 ). Data from
aforementioned clinical trials demonstrate that most patients with just skin
http://cid.oxfordjournals.org/
additional (ie, more sensitive or speci fi c) imaging, particularly when soft tissue
abscess is suspected or the diagnosis of osteomyelitis remains uncertain
(strong, moderate).
27. When MRI is unavailable or contraindicated, clinicians may consider
the combination of a radionuclide bone scan and a labeled white blood cell
scan as the best alternative (weak, low).

at IDSA on May 22, 2012

and soft tissue infections do well with 1 – 2 weeks of treatment. Routinely
prescribing antibiotics for a fi xed duration may result in an insuf fi cient or, Evidence Summary

more often, unnecessarily prolonged course of therapy. This increases cost,
potential for adverse drug-related events, and risk of development of
antibiotic resistance. Antibiotics can usually be discontinued once the
clinical signs and symptoms of infection have resolved. There is no good
evidence to support continuing antibiotic therapy until the wound is healed
in order to either accelerate closure or prevent subsequent infection.
VII. When should I consider imaging studies to evaluate a diabetic foot
infection, and which should I select?
Recommendations
25. We recommend that all patients presenting with a new DFI have plain
radiographs of the affected foot to look for bony abnormalities (deformity,
destruction) as well as for soft tissue gas and radio-opaque foreign bodies
(strong, moderate).
26. We recommend using magnetic resonance imaging (MRI) as the
study of choice for patients who require
Imaging studies may help disclose or better de fi ne deep soft tissue purulent
collections and are usually needed to detect pathological fi ndings in bone.
Plain radiographs may provide some information regarding the soft tissues
in the patient with DFI, for example, the presence of radio-opaque foreign
bodies, calci fi ed arteries, or soft tissue gas. They are primarily used,
however, to determine whether there are bony abnormalities. In this regard,
plain radiographs have only moderately helpful performance characteristics,
with a recent meta-analysis reporting pooled sensitivity of 0.54 and speci fi city
of 0.68 for osteomyelitis [ 162 ]. They provide reasonably accurate
information in the setting of established osteomyelitis [ 162 – 164 ]. Clinicians
should consider radiologically evident bone destruction beneath a soft
tissue ulcer to represent osteomyelitis unless proven otherwise [ 163 ]. If the fi
lms show classic changes suggestive of osteomyelitis (cortical erosion,
periosteal reaction, mixed lucency, and sclerosis), and if there is little
likelihood of neuro-osteoarthropathy,
it is reasonable to
initiate treatment for presumptive osteomyelitis, preferably

e152 • CID 2012:54 (15 June) • Lipsky et al

after obtaining appropriate specimens for culture. The major limitation of
sensitivity of plain fi lms in the diagnosis of osteomyelitis is the delayed
appearance of cortical changes, with radiographic abnormalities lagging
clinical disease by up to a month [ 165 ]. The continued absence of any bony
abnormalities on repeat radiographs taken at least a few weeks apart
probably excludes osteomyelitis. The major limitation of speci-
fi city is differentiating infection from neuro-osteoarthropathy in a patient with
bony destruction, especially if the patient has peripheral neuropathy.
Among currently available imaging modalities, MRI provides the greatest
accuracy (ie, combined sensitivity and speci fi city) for the detection of bone
infection in the diabetic foot. One recent meta-analysis reported a pooled
sensitivity of 90% and speci fi city of 79% for MRI in this setting [ 162 ], whereas a
more inclusive meta-analysis calculated a speci fi city of 82.5% with a cut point of
90% sensitivity [ 166 ]. MRI also provides optimal de fi nition of soft tissue infection,
particularly challenging and requires considering clinical information in
including detecting sinus tracts, deep tissue necrosis, abscesses, and other in fl ammatory
changes [ 162 , 164 , 166 –
169 ]. Characteristic fi ndings of diabetic foot osteomyelitis (DFO) on MRI include
decreased signal intensity of affected bone on T1-weighted images and
increased intensity on T2-weighted and postcontrast images. It is not necessary
to administer gadolinium to detect bony changes, but it increases the sensitivity
for detection of various soft tissue abnormalities [ 170 ]. MRI is also frequently
useful to help determine the need for any type of surgical intervention [ 171 ]. MRI
is usually not needed as a fi rst-line investigation in cases of DFI, and potential
limitations may include limited availability (precluding or delaying the study),
high cost, and a lack of a musculoskeletal radiologist skilled in interpreting MRIs.
Consider obtaining a MRI when there is suspicion of a deep abscess or when fi ndings
on plain radiography are equivocal for osteomyelitis. In this latter setting, no
study has yet formally compared serial plain fi lms with MRI. MRI is usually not
needed to diagnose osteomyelitis in a patient with observable or palpable bone
and plain radiographs suggestive of osteomyelitis in that location [ 172 ].
When imaging beyond the capabilities of plain radiographs is needed but
MRI is unavailable or contraindicated, a nuclear medicine scan is the best
alternative. These scans have good sensitivity but (especially in the case of
bone scans) relatively low speci fi city; almost any type of in fl ammatory
condition will cause increased uptake, and the abnormalities are slow to
resolve [ 161 , 173 ]. Conventional bone scans (eg, 99m Tc-MDP) have little
value for either screening or anatomical reference [ 174 ]. Labeled leukocyte
(with either 99m Tc or 111 In) or antigranulocyte Fab fragment (eg, sulesomab)
imaging [ 175 ] are the nuclear medicine procedures of choice for
investigating a DFI, with an overall accuracy of 80% – 85% [ 174 ]. Combining
the results of bone scanning with a labeled white blood cell scan appears to
provide the best scanning accuracy but is
IDSA Guideline for Diabetic Foot Infections • CID 2012:54 (15 June) • e153
laborious, expensive, and still less speci fi c than MRI [ 176 ]. Although the
results of one study suggested the bene fi t of ultrasound for diagnosing
deep soft tissue infection and perhaps osteomyelitis in the diabetic foot [ 177 ],
there have been no further reports. Preliminary data suggest a possible role
for combined fl uorodeoxyglucose – positron emission tomography/ computed
tomography (CT) (or MRI), although the utility and cost-effectiveness of this
approach requires further study [ 178 – 180 ]. The same is true for using
single-photon emission CT (SPECT)/CT with bone and leukocyte scanning
[ 181 ]. Standard CT scanning is more sensitive than plain radiography (and
in some cases MRI) in detecting cortical disruption, periosteal reaction, and
sequestrae, but has relatively low speci fi city and plays a limited role in
evaluating a DFI [ 182 ].
Distinguishing the bony changes of osteomyelitis from those of the less
common entity of diabetic neuro-osteoarthropathy (Charcot foot) may be
conjunction with imaging [ 183 ]. Clinical clues supporting
neuro-osteoarthropathy in this context include midfoot location and
Downloaded from
absence of a soft tissue wound, whereas those favoring osteomyelitis
include presence of an overlying ulcer (especially of the forefoot or heel),
either alone or superimposed on Charcot changes. Findings supporting
neuro-osteoarthropathy on MRI are the presence of intra-articular bodies or
http://cid.oxfordjournals.org/
subchondral cysts and involvement of multiple joints; fi ndings favoring
osteomyelitis are diffuse signal enhancement involving an entire bone,
replacement of fat adjacent to abnormal bone, and presence of a sinus
tract [ 169 , 170 , 184 ]. Consultation with an experienced musculoskeletal
radiologist
in distinguishing
at IDSA on May 22, 2012
between these entities is invaluable [ 185 ].
VIII. How should I diagnose and treat osteomyelitis of the foot in a patient with
diabetes?
Recommendations
28. Clinicians should consider osteomyelitis as a potential complication of
any infected, deep, or large foot ulcer, especially one that is chronic or
overlies a bony prominence (strong, moderate).
29. We suggest doing a PTB test for any DFI with an open wound. When
properly conducted and interpreted, it can help to diagnose (when the
likelihood is high) or exclude (when the likelihood is low) DFO (strong,
moderate).
30. We suggest obtaining plain radiographs of the foot, but they have
relatively low sensitivity and speci fi city for con fi rming or excluding
osteomyelitis (weak, moderate). Clinicians might consider using serial plain
radiographs to diagnose or monitor suspected DFO (weak, low).
31. For a diagnostic imaging test for DFO, we recommend using MRI
(strong, moderate). However, MRI is not always necessary for diagnosing or
managing DFO (strong, low).