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Fiebre de origen desconocido

Dra Gisela Riedel M.
2010

El concepto de fiebre de origen desconocido (FOD) fue desarrollado por

Petersdorf y Beeson en la década de 1960, y definido como “fiebre mayor de 38.3°C
(101°F) en varias ocasiones que persiste sin diagnóstico por tres o más semanas, a
pesar de al menos una semana de estudio con el paciente hospitalizado” (Petersdorf
RG y Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine 1961;
40:1-30). Sin embargo, los avances en las metodologías diaggnósticas han llevado a
modificaciones de esta definición clásica, prefiriéndose actualmente la siguiente:
“fiebre mayor de 38.3°C (101°F) por tres semanas o más que persiste sin diagnóstico, a
pesar de al menos una semana de estudio hospitalizado o dos o más consultas
ambulatorias”.
Por otro lado, los cambios epidemiológicos en las patologías médicas, como el
creciente número de pacientes inmunosuprimidos, el advenimiento del VIH/SIDA y los
avances en el manejo del paciente crítico, han forzado modificaciones en la
aproximación a la FOD. De forma práctica, ésta se puede clasificar en cuatro tipos:

1. FOD clásica
2. FOD nosocomial
3. FOD en inmunodeprimidos
4. FOD en pacientes portadores de VIH/SIDA

FOD CLÁSICA

Dentro de la FOD clásica podemos reconocer los siguientes grupos de etiologías

 Infecciones
 Neoplasias
 Reumáticas/inflamatorias (mesenquimopatías)
 Misceláneas
 Sin diagnóstico

En las distintas series, la etiología infecciosa es la más frecuente (25-50%). Dentro

de las causas infecciosas son más frecuentes: endocarditis bacteriana, abscesos
intraabdominales / pélvicos, tuberculosis, fiebre tifoídea , infección por EBV y CMV,
enfermedad por arañazo de gato y brucellosis.
Dentro del grupo de etiologías reumáticas/inflamatorias destacan: enfermedad de
Still, arteritis de la temporal, lupus eritematoso sistémica, periarteritis nodosa y otras
como enfermedad de Kikuchi, enfermedad de Takayasu y sarcoidosis.
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Entre las neoplasias, no olvidar como causa de FOD el linfoma, hipernefroma, las
leucemias, carcinomas y neoplasias del SNC.
Se han reportado numerosas causas misceláneas de FOD, las más frecuentes son
hepatitis alcohólica, fiebre por drogas, enfermedad inflamatoria intestinal, tiroiditis
subaguda, neutropenia cíclica y fiebre facticia.

Los factores más importantes que explican las diferencias en la etiología de la FOD
son la edad y la ubicación geográfica.

Factor edad:
 En pacientes jóvenes se encuentra con mayor frecuencia infección por CMV y
EBV, bartonelosis, linfoma, artritis reumatoídea juvenil, E. de Crohn
 En pacientes de mayor edad aparecen las causas neoplásicas con mayor
frecuencia. Por ejemplo, en un estudio en 47 pacientes 65 o más años, las
causas identificadas fueron: arteritis de la temporal y otras mesenquimopatías
en un 31%, infección en un 25% y tumores en un 12% (J Am Geriatric Soc 1993;
41)
Factor geográfico:
 Existen patologías endémicas de ciertas zonas geográficas que son reconocidas
con dificultad en zonas de baja frecuencia y son causa de FOD, como malaria,
leishmaniasis visceral, histoplasmosis, fiebre Q y fiebre mediterránea familiar
 En Chile siempre debe tenerse presente la tuberculosis como causa de FOD

Ejemplos de etiologías poco frecuentes de FOD

Hepatitis alcohólica Neutropenia cíclica Sarcoidosis
Alveolitis alérgica Meningitis carcinomatosa Tiroiditis
Aortitis Embolía pulmonar Enfermedad de Wegener
Disección aórtica Hepatitis granulomatosa Enfermedad venooclusiva
Mixoma auricular Anemia hemolítica Histiocitosis X
Enfermedad de Behcet E. inflamatoria intestinal Sindrome de Sjogren
Meningitis crónica Pericarditis Enfermedad de Castleman

Para la evaluación clínica inicial del paciente con FOD son imprescindibles una
historia clínica completa y un examen físico minucioso y repetido. La anamnesis
próxima debe lograr una secuencia temporal de todos los síntomas. Consultar
dirigidamente por manifestaciones de todos los sistemas. Dentro de los antecedentes
se debe indagar acerca de:

• Actividad laboral y recreativa

• Viajes internacionales, y detalle de las actividades realizadas durante éstos
• Tenencia de mascotas
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• Uso de drogas ilícitas

• Medicamentos
• Vacunación
• Hábitos
• Contactos sexuales de riesgo
• Cirugías
• Cuadros febriles similares
• Antecedentes familiares
• Antecedentes personales y/o contacto con tuberculosis y otras enfermedades
transmisibles.

Hallazgos del examen físico que pueden dar claves diagnósticas:

Zona examinada Hallazgo Diagnóstico

Cabeza Dolor o tensión sinusal Sinusitis

Arteria temporal Nódulos, pulso reducido Arteritis temporal

Cavidad bucal Dolor pieza dentaria Absceso odontogénico

Fondo de ojo Manchas de Roth Endocarditis

Conjuntivas Petequias
Tiroides Bocio doloroso Tiroiditis

Corazón Soplo Endocarditis

Recto Masa, dolor Absceso perirrectal

Extremidades Dolor, aumento de volumen TVP

Piel Petequias Vasculitis

Nódulos subcutáneos endocarditis
Uñas Hemorragias en astilla endocarditis

Estudio inicial de laboratorio e imágenes:

• Hemograma y VHS, perfil bioquímico
• Hemocultivos (mínimo 2, solicitar incubación prolongada)
• Examen de orina,
• Radiografía de tórax (AP y lateral)
• ANAs, factor reumatoídeo y otros marcadores inmunológicos
• TSH
• Serología de CMV o antigenemia, serología EBV
• TAC tórax, abdomen, pelvis y otras localizaciones
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• Cintigrama óseo
• Serología para VIH

FOD NOSOCOMIAL

Es la fiebre que ocurre en pacientes con al menos 3 días de hospitalización, y que

no estaba presente al momento del ingreso Su aparición guarda directa relación con
los riesgos y procedimientos de la atención de salud, como cirugías,
instrumentalización del tracto respiratorio y urinario, presencia de catéteres y prótesis
intravasculares , terapia farmacológica (con antimicrobianosy otros), inmovilización
prolongada etc.

La fiebre en el paciente hospitalizado se manifiesta generalmente en forma aguda

y reconocible, pero puede también presentarse como FOD. Algunas causas de FOD
nosocomial a recordar e investigar activamente son:

• Tromboflebitis séptica
• Embolía pulmonar recurrente
• Colitis asociada a Clostridium difficile
• Fiebre por drogas (especialmente anticonvulsivantes y betalactámicos)
• Sinusitis (pacientes con sonda nasoenteral)
• Colecistitis alitiásica
• Fiebre de origen central
• Colecciones residuales en el paciente quirúrgico

FOD EN EL INMUNOSUPRIMIDO

En este caso se refiere a la fiebre que ocurre en pacientes oncohematológicos o

con alteración de la respuesta inmune celular (por ejemplo transplantados de órganos
sólido). En este grupo de pacientes las infecciones tienen alta letalidad por lo que es
necesario una evaluación rápida e inicio precoz de terapia antimicrobiana. A raíz de la
alteración de la respuesta inmune, otros signos de inflamación (aparte de la fiebre)
pueden estar ausentes o ser muy sutiles, y manifestar presentaciones atípicas de los
distintos cuadros. En este tipo de pacientes, la etiología principal de FOD es la
infección.
A modo de ejemplo, son causas de fiebre en el paciente neutropénico febril que no
responde a un esquema antibiótico de amplio espectro:
• Infecciones fúngicas
• Infecciones bacterianas con foco críptico o agentes resistentes
• Infecciones por Toxoplasma gondii, micobacterias o agentes fastidiosos
• Infecciones virales (familia herpes, virus respiratorios)
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• Enfermedad injerto contra huésped (transplante de precursores

hematopoyéticos)
• Fiebre por drogas
• Reacción adversa de la quimioterapia
• Fiebre tumoral

FOD EN VIH/SIDA

En primer lugar, se debe recordar siempre que un cuadro febril de difícil diagnóstico
puede ser la forma de presentación de un sindrome retroviral agudo.
En este grupo de pacientes, la etiología infecciosa es la más importante, por lo que se debe
intentar diagnóstico etiológico y tratamiento respectivo. Puede presentarse la infección de
manera atípica. Es de importancia fundamental recuento de linfocitos CD4 para orientación de
las posibles causas. Nuevamente es importante destacar en nuestro medio la importancia de la
tuberculosis como causa de FOD.

Causas de FOD en pacientes portadores de VIH/SIDA

Tuberculosis 35.5%
Mycobacterium avium complex 11.5%
Neumonía producida por Pneumocystis carinii 5.6%
Otras micobacterias 4.5%
Linfoma no Hodgkin 4.2%
Infecciones bacterianas 3.9%
Infección por Citomegalovirus (CMV) 2.5%
Toxoplasmosis 2.4%
Desconocidas 6.7%

Adaptado de: Mayo J, Collazos J, Martínez E. Fever of unknown origin in the HIV-infected patient: New
scenario for an old problem. Scand J Infect Dis. 1997; 29:327-336