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COORDINADOR: DR. CROSTON JEFE DE DOCENCIA
Definiciones básicas
Dra. Maythe Sánchez Tenas
¾ Alergia:
Respuesta biológica que podría eventualmente llevar a una inmunidad (efecto benéfico)
o una enfermedad alérgica.
¾ Atopía:
Atopos fuera de lugar, utilizado a menudo para describir enfermedades mediadas por Ig
E.
Los individuos atópicos tienen una predisposición genética para producir Ac IgE contra
los alergenos ambientales comunes y tienen una o más enfermedades atópicas.
¾ Anafilaxia:
Reacción sistémica inmediata causada por una rápida liberación inmune mediada por
IgE de mediadores potentes del tejido de los mastocitos y basófilos periféricos.
¾ Reacciones Anafilactoides:
1. Son aquellas que no son mediadas por sensibilización previa y producción de Ac
IgE.
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¾ Edad:
z mayor en la población adulta
z y mínima en la población pediátrica
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¾ Protamina: Derivado de esperma de salmón. Los pacientes con mayor riesgo son
los diabéticos tratados con insulina NPH o insulina-cinc-protamina y aquellos con
exposiciones previas, sobre todo múltiples, a la protamina. Enfermos
vasectomizados y pacientes alérgicos al pescado, se ha demostrado que no tienen
mayor riesgo.
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¾ Estudios retrospectivos
Se basan :
1. historia clínica 2. pruebas cutáneas 3. pruebas sexológicas tamizaje
•No está indicado sin historia
Historia de exposición anterior no predispone a anafilaxis
Paciente alérgico a drogas que no se usarán, no hay que buscar sensibilidad a
anestésicos referencia a especialista.
•Toda reacción anafiláctica asociada a anestesia aunque tenga IgE positiva a látex y
triptasa negativo
•Pruebas no hacerse antes de 6 semanas (mediadores depletados)
•Riesgo de anafilaxis por prueba cutánea es muy bajo ( < 0.1% con ab)
¾ Investigación
•Gold estándar: prueba cutánea ( rx Ig E)
•Historia clínica
•Reporte de anestesiólogo
•Copia de hoja de anestesia
•Resultado de laboratorios tomados
•Prueba cutánea de todos los medicamentos usados (menos gases), látex y otras
drogas usadas
¾ IgE
•Útil en prueba cutánea negativa o dudosa
•Alta especificidad, baja sensibilidad
•Prueba de RETO: sólo al latex
( SI PRUEBA CUTÁNEA ES NEGATIVA)
•Protamina ( Ig E e IgG)
•Látex
•Povidona
•Gelatina
•Tiopental
•Aprotinina ( IgG no muy predictivo)
•dextrán
RIA
•propofol
Pruebas en CSS ( Ig E)
•Penicilina Ibuprofeno
•Amoxicilina Diclofenaco
•Tmp/smx Acetaminofén
•Gentamicina Insulina
•Eritromicina Litium
•Fenobarbital Acetilcisteína
Investigación finalizada
•Tarjeta de identificación
•El anestesiólogo debe revisar esto, y citarlo para planes anestésicos futuros
•Contactar médico de cabecera
•Desensibilización (mec igE)
Pierden prueba positiva cutánea después de desensibilización
Mecanismo desconocido
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Alergia al Látex
Dra. Gina L. Bequer P.
DEFINICIONES
¾ Látex
Savia lechosa producida por plantas Euphorblaceae.
Producto de la planta de caucho Hevea brasiliensis y tiene varias sustancias antigénicas
(proteínas, lípidos, nucleótidos y cofactores).
Su principal componente es el cis-1,4-poliisopropene este es purificado y roto con el
uso de calor y sulfuro proceso conocido como vulcanización.
El producto final es 2-3% de proteínas no específicas, responsables de las reacciones de
hipersensibilidad tipo I en pacientes sensibilizados al látex con exposiciones previas.
Hay aproximadamente 240 alergenos potenciales y se han identificado 11 proteínas
sensibilizadoras que se han denominado Hev b1-b11
POBLACIÓN DE RIESGO
¾ Trabajadores de la salud
¾ Pacientes sometidos a múltiples procedimientos quirúrgicos
z Mielomeningocele (espina bífida) 30-70%
z Anomalías congénitas del tracto genitourinario
¾ Pacientes con mielodisplasia 18-28%
¾ Otros individuos con exposición ocupacional al látex
¾ Individuos con historia de atopia
z Asma, eczema, rinitis, fiebre del heno
¾ Individuos con historia de alergia a alimentos
z Frutas tropicales: kiwi, aguacate, banano, mango, castaños
RUTAS DE EXPOSICIÓN
¾ La sensibilización puede ocurrir por vía: cutánea, mucosa, inhalación
(aeroalergenos), parenteral, inoculación en la herida, ingestión.
¾ Los guantes de látex se consideran la mayor ruta de exposición entre el personal de
salud
TIPOS DE REACCIONES
¾ Dermatitis de Contacto
z Resequedad y descamación de la piel
z Causa: Por irritación directa en la piel por guantes, polvo o jabones
z No es mediada por el sistema inmune por lo que no es una reacción alérgica
real
z Manejo: Identificar la reacción, evitar el irritante, uso de productos libres de
latex.
¾ Reacción Tipo IV
Hipersensibilidad tardía
z Se presenta entre las 6-72 hrs
z Representa el 84% de las reacciones
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DIAGNÓSTICO
¾ Historia Clínica completa
z Factores riesgo
z Signos y síntomas sugestivos de urticaria o dermatitis de contacto
¾ Evaluar hipersensibilidad tardía con pruebas cutáneas con parches a aditivos del
caucho
z Respuesta entre 8 hrs a 5 días
z + evitar aditivos específicos
z - continuar con pruebas
¾ Prueba de radioalergoabsorbente (RAST)
z Baja sensibilidad, con alta especificidad
z + evitar uso de latex
z Por su baja sensibilidad puede recurrirse directamente a SPT
¾ Prueba intradérmica (Skin prick test SPT)
z Más sensible que la punción cutánea
z Mayor riesgo de producir reacción sistémica
z + evitar uso de látex
z - considerar otros agentes causales
MANEJO
¾ Preoperatorio
z Evaluar por historia de alergia al látex o riesgo de alergia al látex
z Interconsulta a alergología para pruebas
z Minimizar la exposición al látex en pacientes de riesgo
z Coordinar cuidados con cirugía, anestesia y enfermería
• Primer caso del día
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TRATAMIENTO
¾ Terapia inicial
z Remover el agente causal (contacto en piel, mucosa, inhalado)
z Remover todo el latex del campo quirúrgico
z Cambiar los guantes
z Descontinuar administración de antibióticos y sangre
z Mantener vía aérea y administrar O2 100%
z Intubación si se requiere
¾ Terapia inicial
z Administrar cristaloides (25-50 ml/kg) o coloides
z Administrar epinefrina
¾ iv: 0.1mcg/kg o 10 mcg en adultos
¾ sc: 300mcg (0.3mg)
¾ ET: 5 a 10 veces dosis iv o 50-100 mcg en adultos
z Descontinuar agentes anestésicos
z Rotular el quirófano dentro y fuera como alerta o alergia al latex
¾ Segunda línea tratamiento
z Antihistamínicos
¾ Difenhidramina 1mg/kg iv o im (max. 50mg)
¾ Ranitidina 1mg/kg iv (max. 50mg)
z Glucocorticoides
¾ Hidrocortisona 5 mg/kg
¾ Metilprednisolona 1mg/kg
z Aminofilina para broncoespasmo
¾ Carga 5-6 mg/kg
¾ Infusión continua 0.4-0.9 mg/kg/hr
¾ Segunda línea tratamiento
z Agonistas beta 2 inhalados para tratamiento broncoespasmo
z Vasoactivos
¾ Epinefrina (2-4 mcg/min)
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TERAPIA SECUNDARIA
¾ Administrar Antihistamínicos
a. Difenhidramina a 0.5-1mg/kg
b. Administrar antagonistas H2 una vez inicia la anafilaxis permanece
controversial
¾ Considerar infusión de Catecolaminas
a. Iniciar infusión de epinefrina o norepinefrina a 5-10mcg/min
b. Isoproterenol a 0.5-1mcg/min para tratar broncoespasmo refractario,
hipertensión pulmonar o disfunción ventricular derecha.
¾ Administrar Broncodilatadores
a. Albuterol o terbutalina en inhalador al paciente o al tubo endotraqeal.
¾ Administrar corticosteroides
a. Hidrocortisona 0.25 a 1g o metilprednisolona de 1 a 2g intravenoso.
¾ Evaluar vía aérea antes de la extubación.
a. Mantener intubado hasta que mejore el edema laringeo
b. Realizar laringoscopiadirecta si hay duda, antes de la extubación.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Rev. Esp. Alergol Inmunol Clin.Vol. 12. Núm. 3. pp 139-154. 1997
3. Laxenaire MC: Drugs and other agents involved in anaphylactic shock occurring
during anaesthesia. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1993, 12: 91-96.
5. Bührer M; Bigler P: Why not simply use barbiturates for the induction of general
anesthesia?. Curr. Op. Anesthesiol. 2002, 5: 505-508.
7. Jaramillo, Gustavo: Alergias y Anestesia. Rev. Col. Anest. 25: 315, 1997.
11. Hepner D; Castells M: Latex Allergy: An Update. Anesth Analg 2003; 96:1219-29.
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PROFILAXIS PARA
NAÚSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS
Se han estudiado innumerables factores que pueden estar relacionados con las NVPO,
existiendo controversia entre los distintos investigadores en cuanto a la importancia de esta
relación. Lo ideal sería identificar los factores favorecedores y establecer un índice de
riesgo que permitiera predecir la posibilidad de presentarlas en cada paciente. La
universalización de la terapia tiene muy baja relación costo-efectividad y expone a los
pacientes a un riesgo innecesario de efectos adversos a medicamentos. Por ello, la
identificación de los factores de riesgo individuales nos permitirá establecer aquellos
individuos que más pueden beneficiarse de la profilaxis antiemética. Se han identificado
factores de riesgo relacionados con el paciente, la técnica anestésica y con la cirugía. El
mayor desacuerdo entre los distintos grupos de trabajo radica en los factores asociados a la
cirugía, que según algunos autores se relacionarían más bien con pacientes de alto riesgo
más que con el procedimiento.
Factores Anestésicos:
1. Anestésicos volátiles: (II A)
No hubo diferencia en la incidencia postoperatoria del vómito con isoflurane y
sevoflurane
2. Óxido Nitroso: (IIA)
Estimula directamente el centro del vómito e interacciona con los receptores opioides,
SNS y vías periféricas.
3. Neostigmina: (IIA)
Se relaciona con PONV debido a su acción muscarínica en el tracto gastrointestinal.
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4. Opioides: (IIA)
Se asocia con depresión del centro del vómito pero con estimulación de la zona trigger
quimiorreceptora.
Factores Quirúrgicos
1. Duración de la cirugía (cada 30 min que se incrementa en duración aumenta el riesgo de
PONV en un 60%) (IVA)
2. Tipo de Cirugía: (IVB)
• Amigdalectomía
• Cx. Laparoscópica
• Estrabismo
• Cx. Oído
Tratamientos NVPO
Dra. Luz Mariel Aguina
Dra. Gina Bequer
Antieméticos No Convencionales
• Antagonistas de Receptores 5-HT3
Antagonistas de Receptores 5-HT3 son altamente específicos y selectivos. Se
caracterizan por poseer pocos efectos adversos No existe diferencia significativa entre la
eficacia de los diferentes antagonistas 5-HT3, existe suficiente evidencia que respalda que
el momento óptimo para su administración es al final de la cirugía. . La dosis de rescate es
efectiva si se administra después de las primeras seis horas del postoperatorio.
Ondansetrón:
Primer y más estudiado de este grupo. Posee mayor efecto antivómitos que anti-
náuseas. La dosis de profilaxis es de 4 - 8 mg intravenosamente en adultos. Los
principales efectos adversos del ondansetrón son cefaleas, mareos, elevación enzimas
hepáticas y constipación.
Granisetron:
Dosis: 0.35-1 mg iv
• Droperidol
Fármaco perteneciente al grupo de las buterofenonas. La dosis 1.25mg está
demostrada ser más costo efectiva que Ondansetrón 4mg. Posee un tiempo de acción hasta
de 24 horas y su efectividad es mayor cuando es utilizado al final de la cirugía. Sus efectos
de sedación y somnolencia son dosis dependiente. Y esta asociado a prolongación QT y
Torsades de Pointes.
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• Metoclopramida
No es recomendado su uso como profilaxis ni como tratamiento
Altas dosis de Metoclopramida (1-2 mg/kg) son efectivas en emesis inducida por
quimioterapia, pero dosis de 0,1-0,2 mg/kg no son más efectivas que placebo en 50% de los
estudios de náuseas y vómitos postoperatorio. Dosis mayores se acompañan de múltiples
efectos adversos que en el contexto perioperatorio no son beneficiosos.
• Anticolinérgicos
Son fármacos que bloquean los receptores muscarínicos a nivel central.
La escopolamina transdérmica es recomendada la noche antes o cuatro horas
preoperatoria. Sus principales efectos adversos son resequedad de mucosas, trastornos
visuales, mareos y agitación.
• Antihistamínicos
Se clasifican en Etanolaminas (Dimenhidrinato, Difenhidramina) y Piperazinas
(Ciclizina, Hidroxicina, Meclizina). Solo existen estudios pequeños y de un solo agente.
La dosis del Dimenhidrinato es de 1-2 mg/kg y la ciclicina de 50 mg. Los principales
efectos adversos de los antihistamínicos son sedación, muscosas secas, visión borrosa,
retención urinaria y la lenta recuperación postoperatoria.
• Fenotiazinas
Clasificadas en dos grupos: Alifáticas y Heterocíclicas.
Alifáticas:
La Prometazina posee gran efectividad y larga acción y su dosis es de 12.5-25 mg al
final de la cirugía, pero su uso es limitado por la sedación y recobro prolongado.
Clorpromazina es también eficaz, pero con múltiples efectos adversos.
Heterocíclicas:
Grupo con eficacia similar, pero mayores efectos extrapiramidales que las alifáticas.
La dosis de la Proclorperacina es de 5-10 mg IM. La Perfenacina se caracteriza por poseer
mayor sedación.
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Antieméticos No Convencionales
• Dexametasona (esteroides)
• Inicialmente utilizada para reducir náuseas y vómitos en quimioterapia
• Dosis recomendada: 4 – 10 mg iv adultos
150 mcg/kg niños
• Se administra previo a inducción
• Inicio de acción de 1 – 2 hrs
• No hay datos de reacciones adversas
• Mecanismo de acción desconocido
• Disminuyendo la liberación de ácido araquidónico
• Reduciendo el intercambio de 5-HT
• Disminuyendo la permeabilidad de barrera hematoencefálica
• Propofol
• TIVA con propofol esta asociada a menor incidencia de NVPO
• Equivalente a administrar ondansetron 4mg iv
• Efecto antiemético más pronunciado en postop temprano
• No útil en profilaxis si sólo es usado en bolo en la inducción
• Propofol 20 mg iv como rescate
• Concentración plasmática efectiva para reducción 50% náuseas: 343 ng/ml
Otras Intervenciones:
• Benzodiacepinas – Midazolam
• Ansiolítico, sedación, amnésico, antiemético
• Efecto inhibitorio de GABA
• Disminuye actividad neuronal dopaminérgica y liberación de 5-HT
• Reduce niveles de catecolamina
• Efedrina intramuscular a 0.5mg/kg
• Alfa adrenérgicos – clonidina
• Reducción en uso de agentes inhalados
• Reducción en uso de opioides
• Reducción en tono simpático
• Oxigeno suplementario al 80 % intraop. y 2 hrs postop
• Hidratación adecuada
• Combinación de resucitación de líquidos con coloides y cristaloides vs
cristaloides solos
Terapias Futuras:
• Antagoinsta R Neurokinin-1 (NK1)
• Representa la vía común en el estímulo del reflejo del vómito
• Prevención de vómito
• Papel en náuseas en estudio
Terapias antieméticas nuevas y complementarias
Dr. Francisco Espinosa Ross
Acupuntura
• Vino de observación en uso de migrañosos.
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(Pericard)P6
Efectos adversos
• Es medida invasiva
• Efectos locales: eritema, hematoma
• Efectos sistémicos: hepatitis, endocarditis, hemorragia intracraneal aguda
Acupresión
SEA BAND
•En P6
•Shyr: Inyección de 3 cc de ssn ↓ PONV
•Allen: ↓ incidencia de PONV y necesidad de rescates 4
•Alkaisi: Sólo acupresión en P6 ↓ necesidad de rescates ( estudios sham) 5
•Profilácticamente tan efectivo como ondansetrón
•↓ náuseas y vómitos en embarazadas ( estudios sham)
Punto KK9
AB bong
•24 horas antes de cirugía
•↓ PONV en cirugía laparoscópica ginecológica menor
•En niños con estrabismo si ↓ PONV , en comparación con acupresión en P6 6
Estimulación transcutánea eléctrica
Mecanismo
•Hipótesis: liberación de sustancias endógenas analgésicas dentro el SNC.
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Otras terapias
ISOPROPIL ALCOHOL INHALADO
•Potencialmente útil
•Merrit: Tan efectivo usado en rescate como drogas.9
•Se requieren más estudios
Descartados
•Música
•hipnosis
•Se requieren más estudios controlados para determinación de efecto costo –efectividad de
estos implementos
•Meta-análisis controversiales
•20-25 % no tendrán PONV temprana en comparación sin profilaxis
•Tan efectivos como drogas hasta 6 horas post cirugía
•Se necesitan más estudios con placebo
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12.5-25mg IV
Prometazina IIIB Al Final de la
Cirugía
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B
Genero Femenino
A Opioides
Estrategias para
H Historia de reducir NVPO Postoperatorios
NVPO Cirugía
istoria de NVPO Emetogenica
No Fumador
CONSIDERAR
ANESTESIA REGIONAL
ADECUADA
HIDRATACIÓN
EVITAR OXIDO NITROSO
EVITAR ALTAS DOSIS DE
NEOSTIGMINA
Antagonista 5-HT3
≥ 2 Antiemeticos
Dexametasona -Antagonista 5-HT3 +
Mas
Droperidol Dexametasona
TIVA con Propofol
Escopolamina - Antagonista 5-HT3 +
Prometazina Droperidol
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Acupuntura -Antagonista 5-HT3 +
Acupuntura
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BIBLIOGRAFÍA
1. Consensus Guidelines for Managing Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg
2003;97:62–71
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2. Multimodal Antiemetic therapy and emetic risk profiling. Ann A of Med. March 2005,
Vol. 34 No.2.
4. 57th Annual Refresher Course Lectures and Basic Science Reviews ASA 2006. Tong
J. Gan, M.D. Consensus Panel Recommendations for the Management of Postoperative
Nausea and Vomiting.
UNIDAD DE CUIDADOS
POSTANESTÉSICOS
Conceptos Generales
Dra. Luz Mariel Aguina Q.
• Se refiere a las actividades que se realizan para el manejo del paciente después de haberse
completado un acto quirúrgico y/o anestésico.
•Objetivos de la UCPA
- Reducir los eventos adversos postoperatorios
- Proveer adecuada monitorización
- Proveer adecuados cuidados al paciente durante su recuperación
- Permitir que el paciente sea dado de alta de acuerdo a criterios específicos.
•Guías de la UCPA
- Se aplican a todos los pacientes que han recibido A. General, Regional o Sedación.
- No se aplican a pacientes que han recibido anestesia local sin sedación, sedación mínima
(anxiolisis) o pacientes de UCI.
- Es función del médico que administró la anestesia y/o procedió al traslado del paciente a
la UCPA, asegurarse que el nivel de cuidados y monitorización de dicha sala corresponde a
la condición clínica del paciente en cada ocasión.
- En caso que se disponga de un profesional médico a cargo de la sala de recuperación es
función de éste autorizar el alta del paciente. Si no existe médico a cargo de la sala, debe
ser autorizada por el médico que administró la anestesia o por otro médico que él designe.
- La enfermera (o) a cargo de la UCPA es la encargada de realizar el traslado cuando se
alcancen los criterios pre-establecidos y debe consignar el nombre del médico que autoriza
el alta.
•Monitorización
-Respiratorio:
o Vía Aérea Permeable
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• UCPA
• Al ingresar dar informe a la enfermera sobre:
– Estado previo de salud
– Procedimiento quirúrgico
– Sucesos transoperatorios
– Evolución anestésica
• Esto da una guía sobre el cuidado postanestésico que debe recibir el paciente
• Incluir en el informe:
– Técnica anestésica
– Agentes administrados
– Tipo y reversión de agentes neuromusculares
• Signos vitales iniciales de la UCPA son el último dato en el registro anestésico
transoperatorio.
• Valoración inicial por parte de la enfermera incluye:
– Determinaciones basales de respuestas
– Ventilación
– Dolor
– Signos vitales
• Observaciones posteriores de enfermería se registran en una hoja de flujo
• Evaluación de Rutina
– Respiración, Cardiovascular, Neuromuscular, Estado mental, Dolor,
Náuseas y vómitos.
• Evaluación en pacientes seleccionados:
– EKG, Bloqueo neuromuscular x neuroestimulador, Temperatura, Orina,
Sangrado y drenajes
• ESCALA DE ALDRETE
• Sistema de Calificación de Aldrete consta de cinco observaciones:
– Actividad
– Esfuerzo respiratorio
– Circulación
– Estado de conciencia
– Oxigenación
• Se adjudica valor de 0 a 2
• La calificación total de 8-10 indica que el pcte. esta listo para avanzar a otra fase.
• En 1970 se propuso el Puntaje de Recuperación Post-anestésica (PRP)
• Para medir el curso gradual de recuperación de la anestesia
• Variante de la Escala de Apgar.
• Escala validada y adoptada por la Joint Comision of Accreditation Health Care
Organizations en Estados Unidos
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• Limitaciones
– No es adecuada, como criterio de alta al domicilio en anestesia ambulatoria
– Falta de evaluación para condiciones clínicas de importancia
– No certifica la recuperación de las funciones superiores (como comprensión
del lenguaje)
• No considera algunas condiciones clínicas que ameritan la continuación de la
observación en la UCPA
– Arritmias cardiacas que no afectan la PA
– Sangrado en sitio de incisión
– Dolor severo
– Náuseas y vómitos persistentes
• OTROS EXAMENES
• Exámenes psicomotores para evaluar la recuperación de la consciencia, la
coordinación motora, el pensamiento, la percepción y la memoria.
• La mayoría de estos exámenes son usados con propósitos investigativos y no son
aplicados usualmente en la UCPA
• EVALUACIÓN EN PACIENTES AMBULATORIOS
• Estados de recuperación en los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria:
– Fase inmediata: en UCPA donde recuperan sus reflejos y mejoran el estado
de conciencia.
PRP = 8-10 pcte pasa a siguiente estadio
– Recuperación de la coordinación y el equilibrio. Deben estar ausentes las
NVPO, el dolor excesivo y el sangrado. Ser capaces de evacuar, vestirse
solos y caminar con asistencia
– Recuperación total de anestesia y sus efectos a largo plazo, días y hasta
semanas. (pensamiento, memoria, manejar un carro, subir escaleras, etc.)
• Modificaciones de PRP para pacientes de cirugía ambulatoria:
– Sirve para evaluar inicialmente el estado físico de los pacientes al llegar a la
sala de recuperación
– Permita establecer continuidad del cuidado de manera objetiva para seguir
los pacientes esperando mejoría progresiva hacia un puntaje que permita
darlo de alta
– Revele los efectos de los anestésicos, antieméticos y otras drogas para tratar
efectos 2º (dolor, náuseas)
• Puntaje de Recuperación Postanestésica para pacientes ambulatorios (PRPPA )
– Se han adicionado 5 o más signos o funciones al PRP original
– Condición del apósito que cubre la herida importante
– Intensidad del dolor
– Habilidad para ponerse de pie y deambular
– Tolerancia a vía oral
– Orinar espontáneamente
– Transferir paciente cuando puntaje de 11-14 y alta a los 17
• Guías para dar de alta después de cirugía ambulatoria
– Signos vitales estables por lo menos una hora
– Paciente debe estar:
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Guía No. 7
Proveer Tx. Antihemético a los pctes con NVPO los cuales no recibieron profilaxis
o en quiénes la profilaxis falló.
Cuando las náuseas y vómitos son persistentes debemos descartar cualquier
medicación o factor mecánico.
Una vez que los fatores son excluidos, podemos iniciar una terapia antihemética de
rescate.
Si el pte no recibió profilaxis, iniciar con los antagonistas 5-HT3 con los primeros
signos de Náuseas o vómitos
- Si la profilaxis con antagonistas 5-HT3 falló estos no deben utilizarse en las primeras 6
horas después de la Cx.
Rescate:
1. Droperidol 0.625 mg IV (< 1 mg)
2. Prometazina 12.5 mg IV (12.
-Si las Náuseas y vómitos ocurren a más de 6 horas de la Cx, se inicia con dosis repetidas
de antagonistas 5-HT3 y Droperidol o cualquier otro medicamento.
Conclusiones
No todos los pacientes Qx se benefician con la profilaxis antihemética.
Identificar a los ptes con riesgo alto.
La terapia de rescate antihemética debe ser administrada a los ptes que tienen un
episodio emético después de la cirugía.
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Normalización de Temperatura
Dr. Francisco Espinosa Ross
• Literatura:
Calentamiento activo está asociado con normalización de temperatura
Es insuficiente si se reducen efectos adversos
Se soporta uso de aparatos de aire forzado (y reducción de temblor)
También se asocian a ↓ tiempo de recobro
• Miembros de ASA:
Mantenimiento de normotermia y uso de aire forzado ↓ temblor y mejora satisfacción y
comodidad del paciente
• Recomendación:
Normotermia debe ser una meta
Uso de sistema de aire forzado caliente debe usarse para tratar hipotermia
• Consecuencia de hipotermia
↓ v de acción enzimática
↑ duración de anestésicos
↑ rata metabólica por tremor
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• Efecto positivo
Previene lesión miocardica y cerebral
• Agentes farmacológicos para ↓ de temblor
• Literatura:
Apoya uso de meperidina ( 25-30mg iv) 0.5 mg/kg
Y apoya su uso sobre otro opioides
(miembros de ASA soportan esto)
• Recomendación:
Usar cuando esta clínicamente indicado
Considerar otros agonistas opioides en caso que meperidina esté contraindicado o no
disponible
• Otras opciones
• Fentanyl
• Tramadol ( 0.5 mg/kg)
• Morfina
• Alfentanil
• Clonidina ( 75 μg iv)
• Fisostigmina
• Sulfato magnesio ( 30mg/kg)
• dexmedetomidina
Recobro Prolongado
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Complicaciones Respiratorias
Obstrucción respiratoria
Hipoxemia
Hipoventilación
Complicaciones Circulatorias
Hipotensión
Hipertensión
Disritmias
Recordar que....
El recobro prolongado de la anestesia generalmente es multifactorial.
Considere interacciones entre las drogas anestésicas y los RNM
Las anormalidades metabólicas no se presentarán floridamente en un paciente
anestesiado.
Las causas orgánicas pueden tener consecuencias funestas y deben ser manejadas
prontamente.
Causas
Farmacologicas (Benzodiacepinas, opioides, RNM, agentes anestésicos iv, agentes
volátiles)
Metabólicas (Hiponatremia, hipernatremia, hipo e hiperglicemia, uremia)
Hipotermia
Falla Respiratorias
Causas Neurológicas
Causas Inusuales (Síndrome anticolinérgico central, coma disociativo)
Consideraciones farmacológicas
Benzodiacepinas: Flumazenil
Opioides: Naloxona
Relajantes Neuromusculares: Agentes anticolinesterásicos.
Se deben tratar todas las posibles causas del recobro prolongado, manteniento al paciente
normotérmico, normoglicémico y con un adecuado balance ácido-base
Bloqueo Residual
Ha disminuído grandemente desde la introducción del RNM de duración intermedia y
corta (0-10%). Con los de larga duración era más común (hasta del 50%)
La recuperación total de un BNM puede definirse como el estado clínico en que
cualquier test clínico (capacidad de levantar la cabeza por 5 segundos), o modelo de
estimulación nerviosa (relación T4/T1>0,7), produce una respuesta indiferenciable de la
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Protocolo de Alta
Dr. Leandro González
Cada unidad de recobro debe tener sus propios criterios de alta, pero debe incluir estos
principios generales:
• Los pacientes deben estar alertas y orientados.
• Signos vitales estables y dentro de límites aceptables.
• El alta debe ocurrir hasta que el paciente cumpla criterios específicos.
• Pacientes ambulatorios debe darse el alta con un adulto responsable quien lo
acompañe a su casa y sea capaz de reportar cualquier complicación.
• A los pacientes ambulatorios se les debe proveer instrucciones escritas acerca de
las dietas, medicamentos, actividades y un número de teléfono al cual llamar en
caso de emergencia.
Existen aspectos siempre controversiales en cuanto al alta, que en las Guías del Cuidado
Postanestesico de ASA se tocan y se dan recomendaciones en base al Task Force:
Requerimiento de orina antes del alta y de beber líquidos claros sin vomitar, antes del alta:
La literatura es insuficiente en evaluar el beneficio de estas practicas y solo aumentan la
estadía en recobro, y solo deben realizarse en pacientes seleccionados (antecedentes de
retención urinaria, diabéticos, etc.)
Requerimiento que el paciente tenga un individuo responsable que lo acompañe a casa
luego del alta:
La ASA recomienda como parte del protocolo de alta, la presencia de un individuo
responsable, que acompañe al paciente a su casa. Esta medida reduce los efectos adversos,
aumenta la satisfacción del paciente y debe ser mandatoria.
Requerimiento de una estadía mínima mandatoria en recobro, antes del alta:
Todos los pacientes deben ser observados hasta que ya no tengan un riesgo aumentado para
depresión cardiorespiratoria. Una estadía mínima obligatoria en recobro no es requerida.
BIBLIOGRAFÍA
1. ASA Task Force. Practice Guidelines for Postanesthetic Care. Anesthesiology 2002;
96:742-52
4. Ziser, Alkobi. The postanaesthesia care unit as a temporary admisión location due to
intensive care and ward overflow. British Journal of Anaesthesia 88 (4): 557-9
(2002)
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
PREOPERATORIO
Introducción
Dra. Gina Bequer
Profilaxis:
• Acción que se realiza para prevenir una enfermedad.
Profilaxis para infecciones de heridas quirúrgicas y otras complicaciones:
• Preparación preoperatoria del paciente
• Buena técnica quirúrgica
• Cuidado apropiado de la herida en el postoperatorio
Historia:
1800’s – técnicas antisépticas
Introducida en 1960’s
1961 – Burke
Parte importante del cuidado
En los últimos 20 años a salvado más vidas que cualquier otro avance en cirugía.
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Objetivos:
Impedir que la flora endógena provoque infección en la zona operada.
Prevenir la multiplicación de los microorganismos exógenos que tienen acceso al
área quirúrgica.
Objetivos que debe alcanzar droga antiinfecciosa:
Prevenir infección postoperatoria del sitio quirúrgico
Prevenir morbilidad y mortalidad por infecciones postoperatorias
Reducir la duración y costo de cuidados
No producir efectos adversos
No tener efectos adversos a la flora microbiana del paciente
Para alcanzar estos objetivos los antiinfecciosos deben:
Ser activos contra el patógeno más probable que contamine la herida
Ser dado en la dosis y tiempo adecuados
Seguro
Administrarlo durante el menor tiempo requerido para disminuir los efectos
adversos, resistencia y costos.
Tipos de Cirugías:
Cirugía limpia ( Riesgo: 1 al 5 % sin profilaxis)
Se considera cirugía limpia:
Cuando el tejido a intervenir no está inflamado.
Cuando no se rompe la asepsia quirúrgica.
Cuando no hay trauma previo ni operación traumatizante.
Cuando no hay afectación del tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario.
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Técnica de Administración
Dra. Kathleen Quintero
Cuándo usarlos?
Deben alcanzarse los niveles séricos y en el tejido adecuados al momento de la insición
Debe ser entre 30 min a 1 hora (no más de dos horas)
Los antibióticos dados hasta tres horas postoperatorias pueden ser efectivos
Excepto durante la cesarea en donde se espera hasta que se clamplee el cordón umbilical
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Reacciones Adversas
Local, Flebitis: Penicilina, Nafcilina, Cefotaxima (5)
Hipersensibilidad, Fiebre: Todos las penicilinas, carbapenem, monobactam,
aminoglicósidos, cefalosporinas.
Rash: Idem, más la amoxicilina
Anafilaxis: Rara
Hematológicos, Eosinofilia: hasta 22%, con la nafcilina, oxacilina, ampicilina,
cefalexina
Náusea y Vomito: Pip/Taz
Renales: Amikacina, gentamicina
Convulsiones: Meropenem,Imipenem, Ertapenem
Interacciones con otras drogas
Droga Antimicrobiana (A) Otra Droga (B) Efecto
El anestesiólogo
• Juega un papel prominente y poco apreciado
• Se requiere optimización de condiciones perioperatorias
• Normotermia
• Normoglicemia
• Hiperoxigenación
• Manejo de fluidos
• Transfusión sanguínea
Hipotermia
• Hipotermia leve 34-36 ºC
• Mecanismo: perfusión tisular subcutánea disminuída mediada por vasoconstricción
• Recomiendan precalentamiento 2 horas antes de inducción atenúan efecto de
hipotermia por inducción
Hiperoxia
• Ha habido estudios con resultados contradictorios
• No se sabe hay beneficio con sólo hiperoxia intrasop
Transfusión Sanguínea
• Difícil de evaluar este factor
• La misma hemorragia es factor de riesgo
• Estudios con resultados contradictorios
• Sangre autóloga si disminuye riesgo en comparación con alógena
• Leucoreducción disminuye mortalidad operatoria pero no incidencia de infecciones
nosocomiales
Manejo de fluidos
• Tejido subcutáneo queda relativamente hipovolémico transoperatoriamente
• Mantener nivel adecuado , pero en forma agresiva no da mas beneficios
• No hay estudio que demuestre prevención con hidratación agresiva
• Almidones ofrecen mejor tensión de O2 subcutáneo
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BIBLIOGRAFIA
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