Section A
Nom, Prénom (tel qu’indiqué sur le passeport)
Apellidos, Nombres (como aparecen en su
pasaporte)
Date de naissance
Fecha de nacimiento
(AAAA/MM/DD)
Lieu de naissance (ville, province et pays):
Lugar de nacimiento (ciudad, provincia y país):
Avez-vous étudié plus que 11 ans / ¿Ha estudiado 11 años o más? Oui-Sí Non-No
Veuillez fournir les informations suivantes sur votre éducation (école primaire, école secondaire, école de métiers, collège, université):
Por favor proporcione la siguiente información acerca de su educación (primaria, secundaria, escuela técnica, universidad):
En débutant par la date la plus récente - Comience con la experiencia más reciente.
De (AAAA/MM) À (AAAA/MM) Domaine & niveau d’étude Nom de Ville et Pays
Desde Hasta Indiquer la specialisation si l’école/l’établissement Ciudad y país
(AAAA/MM) (AAAA/MM) requis Área y nivel de Nombre de la
educación. Indique la escuela / institución
especialización, si aplica educativa
Por favor proporcione la siguiente información sobre su experiencia laboral en los últimos diez (10) años, incluyendo, si aplica, algún
puesto en el gobierno (como funcionario, juez, oficial de policía, alcalde, cargo por elección popular, administrador de hospital). Inicie por el
año y siga con el mes. Incluya los cuatro dígitos para el año. Inicie con la experiencia más reciente.
De (AAAA/MM) À (AAAA/MM) Emploi Occupé /Puesto ocupado Nom de l'entreprise Adresse complète
Desde Hasta Indiquer nombre d’heures de travail Nombre de la dirección completa
(AAAA/MM) (AAAA/MM) hebdo. - Además del puesto, empresa (incluya ciudad y
indique numero semanal de horas. país)
Avez-vous travaillé dans un autre pays sans permis de travail ou comme Non/No
Oui/Sí
visiteur? Si oui, veuillez s’il-vous-plait nous fournir les détails.
Avez---vous déjà commis, été arrêté, accusé, ou reconnu coupable d’une Oui/Sí Non/No
infraction pénale quelconque dans un pays. S’il-vous-plait inclure les
accidents de voiture, n’importe quel type d’antécédents. Si oui,
contacter votre conseiller(e) et fournissez les détails.
¿Ha sido detenido, acusado o condenado por algún
delito en algún país? Si la respuesta es sí, escriba en detalles y
comuníquelo a su asesor. Incluya por favor accidentes de tránsito y otro
tipo de antecedentes.
Avez-vous eu un emploi en tant que travailleur autonome? Si oui, veuillez Oui/Si Non/No
fournir les dates et les détails.
Êtes---vous, ou avez---vous déjà été membre d’un parti politique ou d’un Oui/Si Non/No
autre groupe ou d’une autre organisation qui ont utilisé ou prône la
violence dans le but d’atteindre un objectif politique ou religieux ou
qui ont déjà été impliqués dans des activités criminelles ?
¿Es o ha sido miembro de un partido político u otro grupo u
organización que haya utilizado la violencia para conseguir un
objetivo político o religioso o que haya estado involucrado en
actividades delictivas?
Avez---vous été témoin de mauvais traitements infligés à des prisonniers Oui/Si Non/No
ou des civils, ou d’actes de pillage ou de profanation d’édifices
religieux ou avez---vous participé à ces actes ?
¿Ha sido testigo de maltrato a prisioneros o civiles, de saqueos o
profanación de templos religiosos?, ¿ha participado en estos
actos?
Par la présente, je declare que les informations que je transmets concernant les questions de sécurité
sont véridiques et vérifiables à tout moment.
Por la presente, certifico la veracidad de la información consignada y apruebo que la misma sea
verificada cuando sea requerido.
Signature/Firma
_________________________
NOM, Prénom au complet Lien de Parenté Date de Pays de Situatio Adresse actuelle Profession actuelle
Apellidos, Nombres Relación naissance naissance n (si décédé, donnez ville et date) Ocupación actual
(como aparecen en el pasaporte) Fecha de País de familiale Dirección actual (incluya ciudad)
nacimient nacimient Estado (si la persona falleció, indique,
o o civil país, ciudad y fecha
(AAAA/MM/D (Ej: Soltero, (AAAA/MM/DD)
D) casado...)
Demandeur
NO ESCRIBA NO ESCRIBA EN NO ESCRIBA NO ESCRIBA ESTA
Solicitante
EN ESTA SECCION ESTA SECCION EN ESTA SECCION EN SECCION
Épouse ou
Conjointe de
fait Esposa o
Pareja de hecho
Mère
Madre
Père
Padre
Enfants - hijos
Enfant 1
Hijo 1
Enfant 2
Hijo 2
Enfant 3
Hijo 3
Enfant 4
Hijo 4
Fratrie – Hermanos (incluyendo hermanastros) Fecha de País de Estado Dirección actual (incluya ciudad)
nacimiento nacimiento civil (si la persona falleció, indique, país, Ocupación actual
ciudad y fecha (AAAA/MM/DD)
Frère/Sœur
1 Hermano
o hermana
Frère/Sœur
2 Hermano
o hermana
2
Frère/Sœur
3 Hermano
o hermana
3
Frère/Sœur
4 Hermano
o hermana
4
Frère/Sœur
5 Hermano
o hermana
5
Esta sección debe completarse en su totalidad. Si el espacio no es suficiente para declarar a todos sus hermanos, incluyendo medio hermanos y hermanastros, hágalo en una hoja aparte.
Service militaire, armée, milice, unité de défense civile, corps de police/Servicio militar, ejército, milicia, unidad de defensa civil, cuerpo policial
Avez-vous fait partie d’une armée, d’une milice, d’une unité de défense civile, d’un service de renseignement ou d’un corps de police (y compris le service national non obligatoire et les unités
de réserve ou volontaires)? Remplir le formulaire IMM5579. Contactez votre conseiller(e) pour l’avoir.
¿Alguna vez ha sido miembro de un ejército, milicia, unidad de defensa civil, servicio de inteligencia o policía? Complete el formulario IMM5579. Contacte a su asesor(a) para obtenerlo.
Si oui, donnez les détails suivants / En caso afirmativo, proporcione los siguientes datos:
Depuis l'âge de 18 ans ou au cours des dix (10) dernières années, selon la plus récente, avec-vous voyagé vers un pays autre que le pays de votre nationalité ou votre pays de résidence
actuel?
Desde la edad de 18 años o en los últimos diez (10) años, empezando desde la experiencia más reciente, ¿ha viajado usted a otro país que no sea el
país, de su nacionalidad actual o país de residencia?
Si oui, donnez les détails suivants / En caso afirmativo, proporcione los siguientes datos:
Merci d’avoir complété le présent questionnaire. Il peut arriver que lors d’une procédure, nous ayons besoin de vérifier
des informations et d’autres questions ou précisions peuvent vous être demandées.
Nous vous rappelons que toutes les informations indiquées doivent être véridiques et vérifiables par les autorités. Par
conséquent, elles seront transmises aux autorités.
Gracias por completar este cuestionario. En ocasiones, durante un procedimiento, nos es necesario verificar la
información y es posible que otras preguntas o aclaraciones sean solicitadas.
Le recordamos que toda la información indicada debe ser verídica y verificable por las autoridades. Recuerde que
todas las informaciones consignadas serán transmitidas a las autoridades.
Si vous avez d’autres informations à nous communiquer sur le processus, merci d’utiliser la présente section.
Si tiene más información que desearía comunicar en relación con el proceso, por favor utilice esta sección.
Veuillez transmettre le questionnaire complété et les documents requis par courriel à : immigration@phoeniximm.com .
Envíe el cuestionario completo y los documentos adicionales por correo electrónico a: immigration@phoeniximm.com
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