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Q-CANST01-ES

Questionnaire candidat – statut temporaire


Cuestionario candidato – estatus temporal
Nous vous invitons à compléter le formulaire suivant afin que nous puissions préparer les procédures applicables à votre demande de
statut temporaire au Canada. Certaines sections s’appliquent à vous et d’autres pas ; celles vous concernant vous seront indiquées.
Nous vous demandons de remplir le questionnaire de la façon la plus complète possible, notamment en ce qui concerne les dates de vos
parcours professionnels et/ou académiques. En cas de difficultés ou d’informations incomplètes, veuillez informer votre Conseiller(e).
Le invitamos a completar el siguiente cuestionario que nos permitirá preparar los procedimientos aplicables a su solicitud de estatus
temporal en Canadá. Algunas secciones son aplicables a su situación, otras no; le indicaremos las que le conciernen.
Es esencial que complete el cuestionario con toda la información que se le pide, especialmente en cuanto a las fechas de su carrera académica
y profesional. En caso de dificultades o información incompleta, por favor informe a su asesor(a).
Por favor complete el cuestionario en su totalidad, no deje preguntas sin responder. Si alguna sección no aplica a su caso, por favor escriba NO
APLICA. Puede utilizar documentos oficiales para guiarse mientras llena el cuestionario.

Section A
Nom, Prénom (tel qu’indiqué sur le passeport)
Apellidos, Nombres (como aparecen en su
pasaporte)

Adresse résidentielle actuelle


Domicilio actual
(Incluya la ciudad)

Depuis quand vivez---vous à cette adresse ?


¿Hace cuánto vive en esta dirección?

Date de naissance
Fecha de nacimiento
(AAAA/MM/DD)
Lieu de naissance (ville, province et pays):
Lugar de nacimiento (ciudad, provincia y país):

Avez-vous déjà utilisé un autre nom?


¿ha usado alguna vez otro nombre? Especificar :
Adresse courriel/Email
Téléphone - Teléfono
Residencia (añada indicativo regional):
Celular:
Au cours des cinq (5) dernières années, avez-­‐ vous Pays/País:
vécu dans un pays autre que celui de votre Statut/estatus * --Estatus-- --Estatus--
citoyenneté ou le Canada ? Si oui, détaillez : Du AAAA/MM/JJ
¿Ha vivido usted en los últimos cinco (5) años en Desde AAAA/MM/DD
un país distinto al de su ciudadanía o en
Au AAAA/MM/JJ
Canadá?
Hasta AAAA/MM/DD
si la respuesta es sí, proporcione
detalles: * Pour votre statut, indiquer visiteur, étudiant, travailleur ou autre
* De acuerdo a su estatus migratorio indicar : visitante, estudiante, trabajador u otro
Langues parlées couramment
Idiomas hablados con fluidez
Parlez-vous français ? Oui Non
¿Habla usted francés?

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Votre État civil / Su estado civil : célibataire/soltero


marié(e)/ casado
conjoint(e) de fait/ pareja de hecho
divorcé(e)/divorciado
veuf(ve)/viudo
État matrimonial actuel / estado civil actual
Si está casado (a) o en pareja de hecho, completar esta sección / información
Pour rappel, conjoint de fait est un statut accepté au Canada sur la base que le couple vit ensemble, à la même adresse depuis au
moins les 12 derniers mois. Recuerde: la unión de pareja de hecho es aceptada en Canadá sobre la base de que la pareja ha convivido
en la misma dirección durante, mínimo, 12 meses.

Nom de famille et prénom de votre époux


(se)/conjoint(e) de fait, tel qu’indiqué sur le
passeport :
Apellido de su cónyuge o pareja de hecho tal
como se indica en el pasaporte:
date de naissance / fecha nacimiento pareja actual
AAAA/MM/DD
Citoyenneté / nacionalidad
Le type de relation (mariage ou union de fait)
Tipo de relación (matrimonio o pareja de
hecho)
La date à laquelle vous vous êtes marié ou avez
commencé à vivre en union de fait (AAAA/MM/JJ) :
La fecha en la que se casó o empezaron a vivir en
pareja de hecho (AAAA/ MM / DD):
Avez---vous déjà, précédemment, été marié ou en union de fait ? Si oui, fournissez: No

¿Ha estado casado o en pareja de hecho antes de su relación actual? proporcione detalles:
Le nom et prénom de votre époux/conjoint de
fait précédent :
El nombre completo de su cónyuge / pareja
de hecho anterior:
Le type de relation (mariage ou union de fait):
El tipo de relación (matrimonio o pareja de hecho )
Du (AAAA/MM/JJ) Desde (AAAA/ MM / DD)
Au (AAAA/MM/DD) Hasta (AAAA/ MM / DD)
Date de naissance conjoint précédent
Fecha nacimiento de cónyuge anterior (AAAA/ MM / DD)

INFORMATIONS ADMISSIBILITÉ CANADA – INFORMACIÓN DE ELEGIBILIDAD

Si vous êtes déjà au Canada / Si ya está en Canadá


Date de votre 1ère entrée au Canada Lieu de votre 1ère entrée au Canada Raison de votre 1ère entrée au Canada
Fecha de su primera entrada a Canadá Lugar de su primera entrada a Canadá Razón de primera entrada a Canadá

Votre statut actuel au Canada / Su estado actual en Canadá


Date de votre dernière entrée au Canada Lieu de votre dernière entrée au Canada Type de statut Date d’expiration
Fecha de su última entrada a Canadá Lugar de su última entrada a Canadá Tipo de Fecha de expiración
estatus

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Avez-vous étudié plus que 11 ans / ¿Ha estudiado 11 años o más? Oui-Sí Non-No

Veuillez fournir les informations suivantes sur votre éducation (école primaire, école secondaire, école de métiers, collège, université):
Por favor proporcione la siguiente información acerca de su educación (primaria, secundaria, escuela técnica, universidad):

En débutant par la date la plus récente - Comience con la experiencia más reciente.
De (AAAA/MM) À (AAAA/MM) Domaine & niveau d’étude Nom de Ville et Pays
Desde Hasta Indiquer la specialisation si l’école/l’établissement Ciudad y país
(AAAA/MM) (AAAA/MM) requis Área y nivel de Nombre de la
educación. Indique la escuela / institución
especialización, si aplica educativa

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Veuillez donner les informations suivantes sur votre emploi pour les dix (10) dernières années, y compris si vous avez occupé un poste
gouvernemental (tel que fonctionnaire, juge, policier, maire, député, administrateur d’hôpital). Écrivez l’année au complet et puis le mois.
Commencez avec l’expérience la plus récente.

Por favor proporcione la siguiente información sobre su experiencia laboral en los últimos diez (10) años, incluyendo, si aplica, algún
puesto en el gobierno (como funcionario, juez, oficial de policía, alcalde, cargo por elección popular, administrador de hospital). Inicie por el
año y siga con el mes. Incluya los cuatro dígitos para el año. Inicie con la experiencia más reciente.

De (AAAA/MM) À (AAAA/MM) Emploi Occupé /Puesto ocupado Nom de l'entreprise Adresse complète
Desde Hasta Indiquer nombre d’heures de travail Nombre de la dirección completa
(AAAA/MM) (AAAA/MM) hebdo. - Además del puesto, empresa (incluya ciudad y
indique numero semanal de horas. país)

Horas por semana :

Horas por semana :

Horas por semana :

Horas por semana :

Horas por semana :

Horas por semana :

Horas por semana :

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Horas por semana :

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Horas por semana :

Horas por semana :

Horas por semana :

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DECLARATION OBLIGATOIRE
INFORMACIÓN OBLIGATORIA ANTECEDENTES

Au cours des deux dernières années, avez---vous, ou un membre de Non/No


Oui/Sí
votre famille, eu la tuberculose ou été en contact étroit avec une
personne qui a la tuberculose ? Si oui, fournissez les détails et le nom
du membre de la famille.
En los últimos dos años, ¿usted o algún miembro de su familia ha
padecido tuberculosis? ¿ha tenido contacto cercano con una
persona con tuberculosis? Si la respuesta es sí, por favor proporcione
detalles y añada el nombre del miembro de la familia o persona.

Avez---vous un trouble physique ou mental qui nécessiterait des Oui/Sí Non/No


services sociaux et/ou des soins de santé autres que des
médicaments, durant votre séjour au Canada ? Si oui, fournissez les
détails.
¿Padece usted un trastorno físico o mental que requiera asistencia
social y de salud además de medicamentos durante su estancia en
Canadá? Si la respuesta es sí, por favor escriba al respecto en ‘detalles’.

Êtes-vous resté au Canada après l’expiration de votre statut? avez Non/No


Oui/Sí
fréquenté l’école sans permis d’études au Canada, avez travaillé sans
permis de travail au Canada? Si oui, fournissez les détails.
- ¿Permaneció en Canadá después de la expiración de su estatus?
- ¿Ha asistido a la escuela en Canadá sin permiso de estudio?
- ¿Ha estado trabajando en Canadá sin un permiso de trabajo?
Si respondió sí a alguna de las preguntas, por favor escriba al respecto
en ‘detalles’.

Avez-vous travaillé dans un autre pays sans permis de travail ou comme Non/No
Oui/Sí
visiteur? Si oui, veuillez s’il-vous-plait nous fournir les détails.

¿Ha trabajado en otro país sin un permiso de trabajo o con estatus de


visitante? Si la respuesta es sí, por favor escriba al respecto en ‘detalles’.
Incluya país, fecha de inicio (AAAA/MM) y fecha de final (AAAA/MM).

Vous a-t-on déjà refusé l’entrée au Canada, ou ordonné de quitter le Oui/Sí


Canada ou n’importe quel pays ? Non/No
¿Le ha sido negada la entrada a Canadá o se le ha ordenado salir de
Canadá, de Estados Unidos o de cualquier otro país?
Si la respuesta es sí, por favor escriba al respecto en ‘detalles’.
Avez-vous déjà fait une demande pour entrer ou demeurer au Canada? Oui/Sí Non/No
Si oui, fournissez les détails.
¿Solicitó alguna vez un permiso o visa para entrar o permanecer en
Canadá?
Si la respuesta es sí, por favor escriba al respecto en ‘detalles’.

Avez---vous déjà commis, été arrêté, accusé, ou reconnu coupable d’une Oui/Sí Non/No
infraction pénale quelconque dans un pays. S’il-vous-plait inclure les
accidents de voiture, n’importe quel type d’antécédents. Si oui,
contacter votre conseiller(e) et fournissez les détails.
¿Ha sido detenido, acusado o condenado por algún
delito en algún país? Si la respuesta es sí, escriba en detalles y
comuníquelo a su asesor. Incluya por favor accidentes de tránsito y otro
tipo de antecedentes.

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Avez-vous déjà fait partie d’une armée, d’une milice, d’une unité de défense Oui/Sí Non/No
civile, d’un service de renseignement ou d’un corps
de police (y compris le service national non-obligatoire et les
unités de réserve volontaire) ? Si oui, compléter Annexe 1 et le formulaire
IMM5579. Contactez votre conseiller(e) pour l’avoir.
¿ha sido parte alguna vez de algún ejército, milicia, unidad de defensa
civil, servicio de inteligencia o fuerza de policía? En caso afirmativo,
complete el Anexo 1 y el formulario IMM5579. Contacte a su asesor(a)
para obtenerlo.

Avez-vous eu un emploi en tant que travailleur autonome? Si oui, veuillez Oui/Si Non/No
fournir les dates et les détails.

¿Ha trabajado alguna vez como independiente?


Si la respuesta es sí, por favor escriba al respecto en ‘detalles’ y añada
las fechas de inicio y final (AAAA/MM).

Êtes---vous, ou avez---vous déjà été membre d’un parti politique ou d’un Oui/Si Non/No
autre groupe ou d’une autre organisation qui ont utilisé ou prône la
violence dans le but d’atteindre un objectif politique ou religieux ou
qui ont déjà été impliqués dans des activités criminelles ?
¿Es o ha sido miembro de un partido político u otro grupo u
organización que haya utilizado la violencia para conseguir un
objetivo político o religioso o que haya estado involucrado en
actividades delictivas?
Avez---vous été témoin de mauvais traitements infligés à des prisonniers Oui/Si Non/No
ou des civils, ou d’actes de pillage ou de profanation d’édifices
religieux ou avez---vous participé à ces actes ?
¿Ha sido testigo de maltrato a prisioneros o civiles, de saqueos o
profanación de templos religiosos?, ¿ha participado en estos
actos?

Par la présente, je declare que les informations que je transmets concernant les questions de sécurité
sont véridiques et vérifiables à tout moment.

Por la presente, certifico la veracidad de la información consignada y apruebo que la misma sea
verificada cuando sea requerido.

Signature/Firma

_________________________

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02/03/2018

ANNEXE 1 – INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES - APÉNDICE 1 - INFORMACIÓN ADICIONAL

Nom candidat / Nombre del candidato :

NOM, Prénom au complet Lien de Parenté Date de Pays de Situatio Adresse actuelle Profession actuelle
Apellidos, Nombres Relación naissance naissance n (si décédé, donnez ville et date) Ocupación actual
(como aparecen en el pasaporte) Fecha de País de familiale Dirección actual (incluya ciudad)
nacimient nacimient Estado (si la persona falleció, indique,
o o civil país, ciudad y fecha
(AAAA/MM/D (Ej: Soltero, (AAAA/MM/DD)
D) casado...)
Demandeur
NO ESCRIBA NO ESCRIBA EN NO ESCRIBA NO ESCRIBA ESTA
Solicitante
EN ESTA SECCION ESTA SECCION EN ESTA SECCION EN SECCION

Épouse ou
Conjointe de
fait Esposa o
Pareja de hecho
Mère
Madre

Père
Padre

Enfants - hijos
Enfant 1
Hijo 1

Enfant 2
Hijo 2

Enfant 3
Hijo 3

Enfant 4
Hijo 4

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Fratrie – Hermanos (incluyendo hermanastros) Fecha de País de Estado Dirección actual (incluya ciudad)
nacimiento nacimiento civil (si la persona falleció, indique, país, Ocupación actual
ciudad y fecha (AAAA/MM/DD)

Frère/Sœur
1 Hermano
o hermana
Frère/Sœur
2 Hermano
o hermana
2
Frère/Sœur
3 Hermano
o hermana
3
Frère/Sœur
4 Hermano
o hermana
4
Frère/Sœur
5 Hermano
o hermana
5
Esta sección debe completarse en su totalidad. Si el espacio no es suficiente para declarar a todos sus hermanos, incluyendo medio hermanos y hermanastros, hágalo en una hoja aparte.

Service militaire, armée, milice, unité de défense civile, corps de police/Servicio militar, ejército, milicia, unidad de defensa civil, cuerpo policial
Avez-vous fait partie d’une armée, d’une milice, d’une unité de défense civile, d’un service de renseignement ou d’un corps de police (y compris le service national non obligatoire et les unités
de réserve ou volontaires)? Remplir le formulaire IMM5579. Contactez votre conseiller(e) pour l’avoir.
¿Alguna vez ha sido miembro de un ejército, milicia, unidad de defensa civil, servicio de inteligencia o policía? Complete el formulario IMM5579. Contacte a su asesor(a) para obtenerlo.
Si oui, donnez les détails suivants / En caso afirmativo, proporcione los siguientes datos:

Du AAAA MM Au AAAA MM Endroit/Lieu où vous étiez en poste Province Pays


Desde (AAAA/MM) Hasta (AAAA/MM) Municipio, localidad / lugar en que Provincia País
prestó el servicio

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Voyages a l’exterieur du pays / Viajes al exterior

Depuis l'âge de 18 ans ou au cours des dix (10) dernières années, selon la plus récente, avec-vous voyagé vers un pays autre que le pays de votre nationalité ou votre pays de résidence
actuel?
Desde la edad de 18 años o en los últimos diez (10) años, empezando desde la experiencia más reciente, ¿ha viajado usted a otro país que no sea el
país, de su nacionalidad actual o país de residencia?

Si oui, donnez les détails suivants / En caso afirmativo, proporcione los siguientes datos:

Du AAAA MM Au AAAA MM Pays Endroit But du voyage


Desde: Hasta (AAAA/MM) País Ciudad/Lugar Propósito del viaje
(AAAA/MM)

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Merci d’avoir complété le présent questionnaire. Il peut arriver que lors d’une procédure, nous ayons besoin de vérifier
des informations et d’autres questions ou précisions peuvent vous être demandées.

Nous vous rappelons que toutes les informations indiquées doivent être véridiques et vérifiables par les autorités. Par
conséquent, elles seront transmises aux autorités.

Gracias por completar este cuestionario. En ocasiones, durante un procedimiento, nos es necesario verificar la
información y es posible que otras preguntas o aclaraciones sean solicitadas.

Le recordamos que toda la información indicada debe ser verídica y verificable por las autoridades. Recuerde que
todas las informaciones consignadas serán transmitidas a las autoridades.

Si vous avez d’autres informations à nous communiquer sur le processus, merci d’utiliser la présente section.
Si tiene más información que desearía comunicar en relación con el proceso, por favor utilice esta sección.

Veuillez transmettre le questionnaire complété et les documents requis par courriel à : immigration@phoeniximm.com .

Envíe el cuestionario completo y los documentos adicionales por correo electrónico a: immigration@phoeniximm.com

Avec nos remerciements – Nuestro profundo agradecimiento

Services Immigration
Phoenix GMI

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