Periodontología 2000, vol.
62, 2013, 218-231 Impreso en
Singapur. Todos los derechos reservados
tratamiento periodontal quirúrgico y no
quirúrgico. conceptos aprendidos y sin
letras
L ES UN JA H EITZ- METRO AYFIELD y norte IKLAUS P. L ANG
terapias periodontales no quirúrgicos y quirúrgicos tienen, desde hace
varias décadas, sido y siguen siendo la base de los conceptos de
tratamiento periodontal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la
forma en que tratamos a los pacientes en el año 2013 es de hecho
diferente de cómo los tratamos hace 30 años. Ahora tenemos una mayor
comprensión de los factores etiológicos asociados a la periodontitis, los
mecanismos implicados en la cicatrización de la herida periodontal y la
inter-relación entre los factores del paciente (como el tabaquismo y la
diabetes) y los resultados del tratamiento. Los avances tecnológicos han
proporcionado a los médicos una gama de opciones para la
instrumentación. Por otra parte, un mayor énfasis se ha puesto sobre la
importancia de los resultados centrados en el paciente en la investigación
clínica.
Hemos aprendido mucho durante estos últimos años, después de
haber tenido la suerte de aprender de la experiencia de algunos
periodoncistas muy famosos de todo el mundo. La investigación en
periodoncia ha, durante gran parte de los últimos 50 años, superó al de
cualquier otra especialidad de la odontología. Además de la gran
cantidad de trabajos de investigación, la educación y la enseñanza en
periodoncia se han apoyado en la evaluación crítica de los viejos y
nuevos conceptos. Entonces, ¿qué hemos aprendido en relación a la
terapia periodontal no quirúrgico y quirúrgico, y lo que ha cambiado en
las últimas décadas?
curetaje gingival
En la década de 1970, raspado y alisado radicular combinado con
curetaje gingival era un procedimiento común para la terapia
periodontal. curetaje gingival, definida como la eliminación, por medio
de una cureta, de la superficie interior de la pared de tejido blando de la
bolsa, se realizó con el fin de promover el nuevo archivo adjunto y
218
2013 John Wiley & Sons A / S
PERIODONTOLOGÍA 2000
contracción del tejido, dando lugar a reducción de la bolsa profundidad. A
principios de la década de 1980, el valor de curetaje gingival fue
cuestionada en un estudio clínico de boca dividida, donde raspado y
alisado radicular se realizó en todos los cuadrantes y fue seguido, 4
semanas más tarde, por curetaje gingival en dos cuadrantes. , Se
observaron cinco semanas después del tratamiento mejoras similares en
la salud del tejido periodontal, independientemente del tratamiento, con
una reducción en la profundidad de sondaje y gingival inflamación, y un
aumento en el nivel de inserción clínica (26). Se concluyó que el curetaje
gingival no dio lugar a ninguna mejora adicional en la salud de los tejidos
periodontales y, como resultado, el legrado de tejidos blandos intencional
fue eliminado.
La eliminación del cemento radicular
contaminada
En los años 1970 y 1980 la terapia periodontal no quirúrgico se realizó
utilizando predominantemente la instrumentación manual, con el
aimbeing para eliminar supragingival y subgingival cálculo y la placa, y
el cemento radicular contaminada. Históricamente se pensaba que era
necesario agresiva raspado y alisado radicular para eliminar los
productos bacterianos (lipopolisacárido /
endotoxina) unida a la superficie de la raíz contaminada (22). ya que
hemos aprendido de in-vitro estudios que endotoxinas bacterianas son
adherentes débilmente a superficies de la raíz y por lo tanto no se requiere
la eliminación excesiva de cemento para eliminar productos bacterianos
(14, 45, 75,
79). El concepto de eliminación de depósitos de cemento y tejidos duros
contaminados como la clave para el éxito del tratamiento periodontal fue
cuestionada en un estudio clínico publicado en 1995 (73). En este
estudio mucoperiósticos colgajos se levantaron tras el desbridamiento
supragingival y la instrucción-higiene oral, y

hueso fue recontoured para eliminar defectos óseos angulares. Mientras
que los dientes de control estaban completamente raíz cepillada, los
dientes de la prueba no fueron instrumentados distinto tochipoff grandes
depósitos de cálculo utilizando el tipof un escalador, seguido de
irrigación con solución salina estéril. Flaps eran apicalmente
repositionedat el nivel de thebonecrest. Un año después de la terapia,
los parámetros clínicos y microbiológicos mostraron mejoras similares
en la reducción de prueba y de control teethwith en profundidades de
sondaje y en las proporciones de los patógenos periodontales ( Porphyromonas
disponible en la práctica clínica (80). La revisión sistemática, en
gingivalis, Fusobacterium sp. y Campylobacter rectus). Se concluyó que
la reducción de organismos anaerobios gram-negativas seleccionadas
en la placa subgingival es Amore elemento importante para el éxito de la
terapia periodontal que es la eliminación de cemento radicular
contaminada y depósitos mineralizados por alisado radicular (73).
Además, en un estudio experimental se observó, mediante microscopía
electrónica, que la unión epitelial en cálculo que habían sido tratados
con gluconato de clorhexidina tenía el mismo ultraestructura como unión
epitelial normal sobre diversas superficies de los dientes (60). se produjo
la curación periodontal, incluso en la presencia de cálculo, siempre que
la placa bacteriana subgingival había sido retirado. De esta aprendimos
que, si bien la eliminación del cálculo es importante debido a que es un
importante factor de la placa retentiva, No se requiere la eliminación
intencional de la sustancia de la raíz y del cemento contaminado para un
tratamiento exitoso. Por lo tanto, el término alisado radicular que ahora
se conoce con frecuencia como el desbridamiento .
bio periodontal películas
El final del siglo 20 se produjeron algunos grandes avances en las técnicas
para el análisis microbiano. Con el uso de técnicas moleculares
identificación, de tablero de ajedrez hibridación ADN-ADN, modelos fi lm
bio, fluorescencia en el lugar hibridación y la microscopía confocal de
barrido láser, nuestra comprensión de la naturaleza compleja, la
composición y el papel de las películas bio fi periodontales en la salud y la
enfermedad expandieron fi significativamente (65, 66,
115, 118, 119). Recientes elucidación de la microbioma oral humana y
la identificación de nuevas especies asociadas con periodontitis han
establecido que la periodontal ora micro fl es extremadamente diversa
(24,
128). Estos avances han tenido un impacto significativo en el diagnóstico
microbianos y en nuestra comprensión de las interacciones celulares de
las bacterias y los mecanismos de resistencia antimicrobiana. En
particular, ellos sustentan la necesidad de la eliminación mecánica a
fondo o la interrupción de la bio periodontal de película cuando prescrib-
La terapia periodontal
ing antimicrobianos adyuvantes a través de una vía sistémica, local o tópica.
periodoncia basada en la evidencia
periodoncia basada en la evidencia ha sido descrita como una herramienta
para apoyar la toma de decisiones y la integración de la mejor evidencia
contraposición a la revisión narrativa tradicional, proporciona una valoración
integral de investigación utilizando métodos transparentes, mientras que el
objetivo de minimizar el sesgo (81). En 2002, el cuarto Taller Europeo de
Periodontología se celebró en Ittingen, Suiza, y por el tiempo primero para
un importante taller, todas las opiniones se llevaron a cabo como revisiones
sistemáticas. Estos fueron discutidos por un grupo selecto de 60
periodontólogos, la mayoría de los cuales no estaban familiarizados con el
nuevo sistema, por lo que las curvas de aprendizaje son empinadas.
Después de mucha discusión y el debate, las revisiones sistemáticas fueron
aceptados y publicados en el Journal of Clinical Periodontology; a partir de
esto, algunos conceptos de edad fueron sin letras, algunos fueron con fi
rmados y se introdujeron algunos nuevos.
La introducción del proceso de revisión sistemática de la periodoncia
también ha influido en la forma en que la investigación ha sido diseñado
y reportado en la última década. El ensayo controlado aleatorio,
considerado como el más alto nivel de evidencia, se ha impulsado
fuertemente para ser utilizado cuando sea apropiado. Consolidated
Standards of Reporting Trials directrices también se han promovido más
ampliamente. Además análisis basadas en los pacientes, a diferencia de
los análisis periodontales basados ​en el sitio, se consideran ahora como
el estándar. Las revisiones sistemáticas publicadas en la última década
se han ocupado de una serie de preguntas enfocadas relacionados con
la terapia periodontal no quirúrgico y quirúrgico. Esto ha llevado a una
mayor comprensión de los resultados combinados de las investigaciones
publicadas en las últimas décadas anteriores, y para identificación de
áreas donde se requiere una mayor investigación.
La terapia periodontal no quirúrgico
desbridamiento manual versus desbridamiento máquina
impulsada
La mayoría de los estudios realizados en los años 1970 y 1980 se llevaron a
cabo utilizando instrumentos de mano, incluyendo curetas, escaladores y
azadones, y esto fue considerado como el patrón oro . Desde los años 1990, el
uso de instrumentos motorizados, incluyendo la magnetoestrictivo y
piezoeléctrico
219
Heitz-mayo de campo y Lang
ultrasonidos, el dispositivo oscilante lineal (Vector sistema) y los instrumentos
sónicos, se han convertido en cada vez más popular, con demandas de una
mayor e fi cacia y e fi ciencia (123, 130). Algunos estudios han informado de
una reducción del tiempo de raspado y alisado radicular, mejora del acceso,
menos daño a la superficie de la raíz y menos molestias para el paciente
utilizando diseños de punta no engorda (12). Sin embargo, en general, se
lograron los resultados clínicos y microbiológicos positivos similares con el
uso de la máquina de guiado y de la mano de instrumentación, e incluso más
nuevos diseños de instrumentos alimentados hasta ahora no han mostrado
ningún más bene fi t en comparación con otros dispositivos de ultrasonidos
en la terapia periodontal no quirúrgico (48 , 123, 130).
Los estudios realizados por Badersten y compañeros de trabajo en la
década de 1980, el uso de instrumentos de mano, encontraron que la eficacia
de la eliminación del sarro es influenciada por la profundidad inicial bolsillo, tipo
de diente y la superficie, así como la experiencia del operador (5-7). A medida
que aumentan las profundidades de sondaje, la eliminación de cálculo y
asociado biopelícula hace más difícil, con estudios que informan un mayor
porcentaje de cálculo residual en superficies de la raíz en los bolsillos con
profundidades de sondaje de> 6 mm (hasta 44%) en comparación con los
bolsillos con sondeo profundidades de 4 - 5 mm (hasta 29%; 30, 92). Estos
hallazgos han sido confirmada en estudios de evaluación de la instrumentación
máquina impulsada (130).
Los resultados adversos siguientes desbridamiento quirúrgico pueden incluir
incomodidad del paciente, daño de la raíz de la superficie y la sensibilidad de la
raíz de la superficie (48). desbridamiento demasiado entusiasta debe evitarse en
sitios con poco profundas profundidades de sondaje (<3 mm) a trauma evitar y
posterior sensibilidad pérdida de inserción y la raíz de la superficie (57).
Los láseres
En la década de 1990 el dopada con erbio: itrio-aluminiumgarnet (Er:
YAG) se introdujo para la terapia periodontal; Sin embargo, la
efectividad clínica de la Er: YAG sigue siendo controvertido. Una
revisión sistemática, que incluye cinco ensayos controlados aleatorios
de diseño de boca dividida, evaluó la eficacia del Er: YAG en el
tratamiento de la periodontitis crónica como una estrategia terapéutica
alternativa al raspado y alisado radicular (112). El meta-análisis no
mostró estadísticamente una diferencia significativa en la ganancia de
inserción clínica, la reducción de sondeo profundo o un cambio en la
recesión gingival, indicando que no hay evidencia de una eficacia
superior de la Er: YAG en comparación con el raspado y alisado
radicular (112). Los resultados estaban de acuerdo con una revisión
sistemática anterior, publicado en 2008, que observó heterogeneidad de
220
incluido estudios y concluyeron que se necesitan más estudios diseños
metodológicos para determinar la eficacia del láser de Er: YAG para el
tratamiento no quirúrgico de la periodontitis crónica (107).
Terapia fotodinámica
terapia fotodinámica antimicrobiana, usado solo o como un adjunto a
raspado y alisado radicular, se introdujo en la década de 1990 e implica
el uso de láseres de baja potencia con longitud de onda apropiada para
microorganismos diana tratadas con un fotosensibilizador. Una revisión
sistemática publicada en 2011, que incluía siete ensayos controlados
aleatorios con un diseño paralelo, llegó a la conclusión de que el uso de
adyuvante a la terapia fotodinámica raspado y alisado radicular
proporciona beneficios a corto plazo, pero los resultados
microbiológicos son contradictorios (110). Seis de los siete estudios
incluidos en la revisión evaluaron la terapia fotodinámica, más raspado
y alisado radicular escala contra y alisado radicular solo, mientras que
dos estudios compararon la terapia fotodinámica con raspado y alisado
radicular. No se encontró evidencia de la eficacia de la utilización de la
terapia fotodinámica antimicrobiana como una alternativa al raspado y
alisado radicular. Los autores concluyeron que a largo plazo aleatorios
ensayos que informaron datos sobre los cambios microbiológicos
controlado y se necesitan los costos para apoyar el largo plazo e fi cacia
de la terapia fotodinámica antimicrobiana adyuvante (110).
riego de bolsillo con antisépticos
El uso de antisépticos en la terapia periodontal no quirúrgico puede
incluir riego bolsillo. Antisépticos, incluyendo povidona-yodo, hipoclorito
de sodio diluido y gluconato de clorhexidina, se han utilizado para el
riego bolsillo periodontal siguiente desbridamiento con el objetivo de
suprimir la biopelícula. Algunos estudios han demostrado una mayor
reducción de patógenos periodontales y profundidades de sondaje en
comparación con el raspado y alisado radicular solo (95, 97, 102, 103).
Como gingival crevicular fl uid dentro de una bolsa periodontal se
sustituye cada 90 s, los efectos del riego bolsillo antiséptico sólo son
transitorios y los riesgos de antisépticos que penetran en el tejido
gingival y causando efectos sistémicos se reducen al mínimo. Sin
embargo, se debe tener cuidado para comprobar la historia médica del
paciente s como povidona-yodo puede causar reacciones alérgicas y no
debe ser utilizado en pacientes con disfunción de la tiroides o durante el
embarazo o la lactancia (116). Mientras muestra un reciente revisión
sistemática que el uso complementario de la irrigación de povidona
yodada

bolsillos durante la terapia periodontal no quirúrgico pueden ofrecer un
pequeño aumento en la reducción de sondeo profundidad (104), en general
el uso de irrigantes antisépticas entregados en conjunción con los
instrumentos accionados no ha mostrado ninguna ventaja (106).
la desinfección total de la boca
En los años 1990 la convención de escena desbridamiento con
cuadrante o instrumentación sextante en de 1 a 2 semanas intervalos
fue desafiado con la introducción del enfoque de la desinfección total de
la boca destinada a prevenir la re-infección de los bolsillos no tratados
(90). El protocolo de desinfección fullmouth incluye escalado fullmouth y
alisado radicular dentro de 24 h, además de enjuague bucal de
clorhexidina dos veces al día, raspado lengua, clorhexidina amígdala
pulverización y riego subgingival con clorhexidina tres veces dentro de
10 min y se repite después de 8 días. El protocolo de raspado y alisado
radicular fullmouth incluye raspado y alisado radicular fullmouth sin
antisépticos. Dos revisiones sistemáticas, la combinación de los
resultados de una serie de ensayos controlados aleatorios, llegó a la
conclusión de que los tres enfoques de tratamiento pueden ser
recomendados para el tratamiento periodontal no quirúrgico (25,
Por lo tanto, mientras que los avances tecnológicos han introducido
una serie de diferentes instrumentos y técnicas novedosas en las últimas
décadas, el factor crítico para la terapia periodontal no quirúrgico exitoso
sigue siendo la minuciosidad de desbridamiento de la raíz y el paciente s
nivel de higiene oral, en lugar de la modalidad de tratamiento. Por lo
tanto, el operador y el paciente preferencia puede jugar un papel
importante en la determinación de la elección de la instrumentación para
la terapia no quirúrgica, incluyendo la elección entre el desbridamiento
por etapas, la desinfección total de la boca y la escala de toda la boca y
alisado radicular.
terapia no quirúrgica y la entrega a los
antimicrobianos locales adyuvantes
La administración local de los agentes antibacterianos en las bolsas
periodontales se ha investigado desde finales de 1970, y diversos
antimicrobianos y sistemas de entrega se han desarrollado con el
objetivo de mantener altos niveles de agentes antimicrobianos en la
crevicular fl uid con la absorción sistémica mínima. Todos están
destinados para su uso como terapias adyuvantes, con raspado y
alisado radicular proporcionar sustantividad de un sistema
antimicrobiano a una concentración eficaz de fármaco a lo largo
La terapia periodontal
hora. Aunque algunos de estos sistemas antimicrobianos aplicados
localmente han demostrado ofrecer algún beneficio más de raspado y
alisado radicular solo, los efectos fueron modestos y sobre todo a corto
plazo. En una revisión sistemática publicada en 2003, un meta-análisis
de 19 estudios que incluyeron raspado y alisado radicular y agentes de
liberación sostenida locales en comparación con el raspado y alisado
radicular solo,
indicada signi fi cativa
adyuvante reducción de sondeo profundidad o la ganancia de inserción
clínica para gel minociclina, minociclina microencapsulado, chip de
clorhexidina y gel de doxiciclina (39). En una revisión sistemática
posterior, publicado en 2005, los resultados más positivos se produjeron
por tetraciclina adyuvante, minociclina, metronidazol y clorhexidina, con
mejoras modestas en reducciones de sondeo de profundidad en
comparación con raspado y alisado radicular solo (11). Los autores
pusieron en duda la importancia clínica de estas pequeñas mejoras. Por
otra parte, algunos de los sistemas antimicrobialdelivery subgingivales
desarrollados para uso clínico ya no están disponibles.
terapia no quirúrgica y antimicrobianos sistémicos
adyuvantes
El uso complementario de los antimicrobianos sistémicos para la terapia
periodontal se ha discutido durante muchas décadas. Debido a la
heterogeneidad de la diseños de estudio empleó para evaluar la e fi
cacia de los agentes antimicrobianos administrados por vía sistémica,
es difícil llegar a una conclusión acerca de si hay o no beneficios
clínicos, del tipo de fármaco que debe ser prescrito y la dosis, y el más
la sincronización eficaz de la administración del fármaco en relación a la
terapia mecánica. La mayoría de estudios han evaluado antimicrobianos
sistémicos en conjunción con el desbridamiento quirúrgico, la
justificación para su uso siendo la supresión de periodontal patógenos
persistentes en películas bio en bolsillos profundos, bifurcaciones de
raíz y concavidades o que reside dentro de los tejidos periodontales. En
particular, el patógeno periodontal Actinobacillus
actinomycetemcomitans se ha informado de que di fi culto de erradicar
con la terapia no quirúrgica sola (72,
74, 87). La persistencia de A. actinomycetemcomitans
y otros agentes patógenos periodontales se ha asociado con la continua
progresión de la enfermedad en comparación con la mejora de los
resultados clínicos cuando estos organismos no se detectan después de
la terapia (21). A pesar de las evidentes posibles beneficios de la
orientación bio periodontal películas con antimicrobianos ha habido un
consenso de que, debido al riesgo de efectos adversos, incluyendo el
desarrollo de bacterias a los antimicrobianos
221
Heitz-mayo de campo y Lang
resistencia, las interacciones con otras drogas y posibles reacciones
alérgicas (91, 108, 125), antimicrobianos sistémicos se debe utilizar en
casos seleccionados, donde el diagnóstico microbianos indican la
presencia de altos niveles de patógenos periodontales ( A.
actinomycetemcomitans
y P. gingivalis) o en pacientes con diagnóstico de periodontitis agresiva.
El uso de antimicrobianos sistémicos adyuvantes para el tratamiento
no quirúrgico de la periodontitis crónica o agresivos se evaluó en dos
revisiones sistemáticas: una en 2002 (43) y el otro en 2003 (38). De los
limitados meta-análisis que podrían realizarse, un estadísticamente
significantes adicional beneficio para espiramicina (sondeo profundo
cambio = 0,41 mm) y amoxicilina más metronidazol (inserción clínica
cambio = 0,45 mm) en bolsillos profundos (profundidad de sondaje
> se observó 6 mm) (43; Tabla 1). Hemos aprendido que los
antimicrobianos sistémicos, junto con raspado y alisado radicular,
podemos ofrecer una beneficio adicional t sobre raspado y alisado
radicular solo en términos de reducción de probingdepth, la ganancia de
inserción clínica y la reducción del riesgo de pérdida de inserción clínica
adicional. Herrera et al. (43) llegó a la conclusión, en su revisión
sistemática, que los pacientes con bolsillos profundos, periodontitis
activa o progresivo o un específico microbiológica per fi l podrían
beneficiarse de antimicrobianos sistémicos adyuvantes. Los autores, sin
embargo, advirtieron que la evidencia era limitada y que la decisión de
prescribir antibióticos sistémicos deben hacerse sobre una base
individual del paciente, teniendo en cuenta la posibilidad de eventos
adversos. Haffajee et al. (38) concluyeron que los antimicrobianos
administrados sistémicamente fueron uniformemente beneficioso en
proporcionar una mejora en la ganancia de inserción clínica cuando se
utiliza como adjuntos a raspado y alisado radicular. En general,
antimicrobianos sistémicos adyuvantes proporcionan una media bene fi
t, a los 6 meses, de cambio de inserción clínica de
0,29 mm en los bolsillos poco profundos (profundidad de sondaje <4 mm)
en siete (87%) de ocho comparaciones, de 0,29 mm en los bolsillos
moderadas (profundidad de sondaje 4-5 mm o 4- 6 mm) en ocho (80%) de
10 comparaciones y de
Tabla 1. antimicrobianos sistémicos adyuvantes para el tratamiento no quirúrgico de la periodontitis crónica o agresivos en los bolsillos profundos. la profundidad de sondaje
inicial> 6 mm.
Fármaco Variable
espiramicina reducción Probing profundidad
La amoxicilina / ganancia de inserción clínica
metronidazol
Meta-análisis de las diferencias en el efecto del tratamiento entre raspado y alisado radicular y raspado y alisado radicular más antimicrobianos sistémicos. FromHerrera et al. (43). Los estudios incluyen pacientes con
diagnóstico de periodontitis crónica o agresiva.
estimación combinada representa la diferencia (en mm) a favor de raspado y alisado radicular, más la terapia antimicrobiana sistémica.
222
0,45 mm en bolsillos profundos (profundidad de sondaje ‡ 6 mm) en 19 (83%) de
23 comparaciones (38).
En la última década ha habido evidencia adicional para apoyar el uso
de antimicrobianos sistémicos, en combinación con el desbridamiento
quirúrgico, para
tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada y bolsillos profundos
(profundidad de sondaje> 6 mm) con el objetivo de reducir la necesidad de
tratamiento adicional.
Mientras que una variedad de antimicrobianos sistémicos, incluyendo
azitromicina (23, 36, 67, 105, 117), espiramicina (3, 8), tetraciclina (3, 37,
41, 55, 87, 93), clindamicina (64,
113), doxiciclina (28, 82, 113), metronidazol (17, 54,
61, 62, 83, 85, 86, 100, 113, 120, 131, 137), amoxicilina y ácido
clavulánico (37, 64, 89, 132) y amoxicilina (100), se ha incluido en los
estudios clínicos, la combinación de metronidazol y amoxicilina ha sido
recientemente el más ampliamente documentado (9, 10, 15,
27, 35, 68, 69, 100, 114, 121, 127, 133, 135, 136) para el tratamiento
adyuvante de la periodontitis crónica y agresiva. Cionca et al. (15)
encontraron que el metronidazol sistémico, en combinación con
amoxicilina, significativamente mejorado los resultados clínicos de 6
meses de total de la boca no quirúrgico periodontal desbridamiento, de
este modo significante reducir significativamente la necesidad de terapia
adicional.
Diez años después de la primera revisión sistemática se publicaron,
un gran estudio multicéntrico aleatorizado y controlado con el juicio fi
rmó el adyuvante beneficio de la combinación de amoxicilina y
metronidazol con raspado y alisado radicular en la ganancia de
inserción clínica y la reducción de sondeo profundo para el tratamiento
de la periodontitis crónica moderada (32 ). A los 3 meses, raspado y
alisado radicular solo dieron como resultado la reducción de sondeo
profundo pronunciada en los sitios con bolsillos profundos (inicialmente
profundidad de sondaje ‡ 5 mm) y algo de la ganancia de inserción
clínica. Mientras antimicrobianos adyuvantes no mejoraron los
resultados clínicos a los 3 meses, a los 24 meses no había signi fi
ganancia cativamente más clínica de fijación (0,5 mm) y la reducción de
sondeo profundidad (0,5 mm) en el grupo que recibió amoxicilina
sistémica adyuvante y metronidazol.
estimación 95% intervalo de PAGS- valor de referencias
combinada confianza estimación
0,41 mm 0,08 a 0,73 0,014 (3, 8)
0,45 mm 0,19-0,71 0,001 (10, 29)
 La terapia periodontal

Fumar reducción de la ganancia de inserción clínica y la reducción de bolsillo
profundidad de sondaje en ambos grupos de tratamiento (32).
Una reciente revisión sistemática incluyó estudios (ensayos
controlados aleatorios y series de casos) en los pacientes diagnosticados
con agresivo (1, 2, 9, 13, 34, 35, 42, 49,
51, 63, 69, 76, 99, 124, 127, 135, 136) o crónica (10,
15, 16, 27, 31, 32, 70, 71, 78, 114, 126, 133, 134) periodontitis, y el
objetivo de estimar el tamaño del efecto cuando la amoxicilina sistémica
y metronidazol se combinaron con raspado y alisado radicular (138;
Tabla 2). Una comparación indirecta se realizó con datos de otra crítica
que analizó el efecto global de la terapia no quirúrgica sola (18). Los
autores concluyeron que el uso conjunto de amoxicilina y metronidazol
resultó en ts adicionales fi cios clínica en comparación con el raspado y
alisado radicular solos (18,
138).
Otra revisión sistemática, publicada en 2012, incluyó seis ensayos
controlados aleatorios (9, 35, 69, 127,
135, 136) en pacientes con periodontitis agresiva que habían sido
tratados con raspado y alisado radicular, solo o en combinación con
amoxicilina y metronidazol (111). Los resultados de los datos de toda la
boca análisis de meta-análisis mostraron fi ganancia significativamente
más clínica de fijación (0,4 mm) y la reducción de sondeo profundidad
(0,6 mm) a favor de escala total de la boca y alisado radicular y la
amoxicilina sistémica y metronidazol sin riesgo significativo de eventos
adversos (Tabla 3).
Una revisión sistemática incluyendo cuatro ensayos controlados
aleatorios (27, 68, 114, 125, 133), que evaluaron el efecto de la
amoxicilina sistémica y metronidazol en combinación con raspado y
alisado radicular en pacientes con periodontitis crónica, también informó
de un beneficio clínico de este antibiótico combinación en comparación
con el raspado y alisado radicular sola (109). Los resultados de los
meta-análisis mostraron fi ganancia significativamente más clínica de
fijación (0,2 mm) y la reducción de probingdepth (0,4 mm) a favor de
raspado y alisado radicular en conjunción con amoxicilina / metronidazol.
No se encontraron diferencias significativas para el sangrado al sondaje
o supuración [SGOLASTRA et al. (109); Tabla 3].
De este modo, en el año 2012 tenemos un cuerpo mayor de la
investigación para apoyar el uso complementario de algunos
antimicrobianos sistémicos en la terapia periodontal no quirúrgico. El
efecto principal de este adyuvante beneficio se observa en pacientes
withdeeppockets (profundidad de sondaje inicial> 6 mm) o en pacientes
con diagnóstico de periodontitis agresiva. El régimen de fármaco
antimicrobiano sistémica más bien documentado es la combinación de
amoxicilina y metronidazol, que ismost administra comúnmente durante
7-14 días a la terminación de raspado y alisado radicular. La dosis
prescrita varía de a 250-500 mg de amoxicilina tres veces al día y
250-400 mg de metronidazol tres veces al día.
Sin embargo, esto no significa que el uso indiscriminado de
antibióticos sistémicos debe ser defendido. La decisión de utilizar
antimicrobianas sistémico adyuvante

Tabla 2. reducción Probing profundidad (A) y la ganancia de inserción clínica (B) (tratamiento previo y posterior) después del raspado y alisado radicular en conjunción
con la combinación de amoxicilina y metronidazol

Línea de base diferencia ponderada media ± 95% intervalo referencias A modo de comparación (raspado y
profundidad de desviación estándar (mm) de confianza alisado radicular solo) Cobb (18)
sondaje

(A) reducción de palpación profundidad

4-6 mm 1,47 ± 0,22 1,52-1,42 (34, 35, 76, 133) 1.29

> 4 mm 2,17 ± 0,62 02.03 a 02.04 (15, 16, 32, 70, 98)

‡ 6 mm 2.59 ± 033 2,65-2,53 (1, 124, 126, 134)

‡ 7 mm 3,72 ± 0,66 3,83-3,61 (13, 34, 35, 51, 76, 98, 133) 2.16

Línea de base diferencia ponderada media ± 95% intervalo referencias Para la

profundidad de desviación estándar (mm) de confianza comparación, Cobb
sondaje (18)
(B) la ganancia de inserción clínica 4-6
mm 1,31 ± 0,33 1,24-2,73 (51, 70, 71, 124) 0.55
> 4 mm 1,49 ± 0,42 1,40-1,58 (15, 16, 32, 70)
‡ 6 mm 1,66 ± 0,66 1,54-1,78 (1, 126, 134)
‡ 7 mm 2,66 ± 0,88 2,51-2,81 (13, 34, 35, 51, 76, 98, 133) 1.19
De Zandbergen et al. (138).
Resultados presentan de acuerdo con categorías iniciales de sondeo de profundidad.
Para la comparación, los datos de Cobb (18), que describen el efecto de pre y post-tratamiento de raspado y alisado radicular solo, se presentan. Los estudios incluyen pacientes con diagnóstico de periodontitis crónica o
agresiva.

223
Heitz-mayo de campo y Lang
Tabla 3. Clínica terapéutica e fi ciencia de raspado y alisado radicular escala contra y alisado radicular más sistémica amoxicilina + metronidazol en pacientes con
periodontitis crónica * ( A) (109) y la periodontitis agresivas (B) (111)
Diferencia de medias
El análisis de toda la boca (mm)
(A) La periodontitis crónica
ganancia de inserción clínica 0.21
reducción Probing profundidad 0.43
El análisis de toda la boca Diferencia de
medias (mm)
(B) periodontitis agresiva
ganancia de inserción clínica 0.42
reducción Probing profundidad 0.58
* De SGOLASTRA et al. (109): ensayos controlados aleatorios incluidos refs (27, 68, 114 y 133). El seguimiento varió de 3 a 24 meses. De SGOLASTRA et al. (111): ensayos
controlados aleatorios incluidos refs (9, 35, 69, 127, 135 y 136).
Bials deben hacerse sobre una base individual, y el desbridamiento
adecuado, una buena higiene bucal y el cuidado de mantenimiento siguen
siendo los criterios más importantes para los resultados del tratamiento
con éxito. La dependencia de la conformidad del paciente debe tenerse en
cuenta cuando se considera el uso de antimicrobianos sistémicos
adyuvantes.
La terapia periodontal quirúrgica
En los años 1970 y 1980 hemos aprendido, desde algunos ensayos clínicos
importantes, que la terapia periodontal no quirúrgico es eficaz en la
eliminación de la inflamación en los bolsillos profundos y en la mejora de los
niveles de inserción clínica (4, 44, 77). Sin embargo, también hemos
aprendido que, a pesar de nuestros mejores esfuerzos en la instrumentación
quirúrgica meticulosa, placa residual y el cálculo todavía se pueden
encontrar (129). Se aceptó que en situaciones en las que persisten signos
de inflamación, el tratamiento quirúrgico puede ser indicada.
La cirugía periodontal fue defendido históricamente para la
eliminación de tejido enfermo, con la técnica predominante siendo la
escisión del tejido gingival enfermo por gingivectomía y la eliminación
de lo que se pensaba que era hueso necrótico. Tras el descubrimiento
de que la enfermedad periodontal no dio lugar a necrosis de hueso, y
que la inflamación gingival y la pérdida ósea representada una reacción
de defensa, se abandonó este concepto. eliminación bolsillo, entonces
se convirtió en el principal objetivo de la terapia periodontal y la
gingivectomía o procedimientos de colgajo posicionado apicalmente se
realiza comúnmente para eliminar la bolsa periodontal y permitir el
acceso a la superficie de la raíz de los procedimientos de escalamiento
y de higiene oral. En la década de 1980, con una mayor comprensión
de la biología de la peri-
224
95% intervalo de PAGS- valor de estimación a favor de raspado y alisado radicular
confianza + amoxicilina / metronidazol
0.02-0.4 <0,05
0,24-0,63 <0,05
95% intervalo PAGS- valor de estimación a favor de raspado y alisado
de confianza radicular + amoxicilina / metronidazol
0,23-0,61 <0,00001
0,39-0,77 <0,0004
tejidos odontógenos añadidos, la patogénesis de la enfermedad
periodontal y de los mecanismos de cicatrización de la herida periodontal,
también fue cuestionada la necesidad de eliminación bolsillo. Hemos
aprendido que el objetivo principal de la cirugía periodontal era acceder a
la superficie de la raíz para el desbridamiento adecuado y para establecer
los contornos gingivales que son óptimas para el control de la placa de
auto-realizada al paciente s. El acceso AP FL (incluyendo las numerosas
técnicas que se describen más de casi 100 años: el original de colgajo de
Widman describe en
1918, la Neumann fl ap descrito en 1920, la modi fi ed fl operación ap
descrito por Kirkland en
1931, el colgajo de reposición apical descrito por Friedman en 1962 y la
modi fi ed Widman fl ap descrito por Ramfjord y Nissle en 1974) permitió
el acceso a las superficies de la raíz, concavidades radiculares y
bifurcaciones para el desbridamiento adecuado. El tipo de cirugía
realizada en los años 1970 y 1980 dependía en gran parte de la filosofía
de cada escuela dental.
Una serie de ensayos clínicos en la década de 1970 y principios de
1980, que evalúan el potencial de la cirugía periodontal, reveló que en
los pacientes reunión de alto nivel de higiene oral, la técnica quirúrgica
utilizada para obtener acceso para el desbridamiento exhaustivo de las
superficies de la raíz era de menor importancia para el conjunto resultado
a largo plazo (52, 94, 101). También aprendimos la importancia del
control de la placa postoperatoria en la determinación del resultado de la
cirugía periodontal. En un estudio que evalúa la cirugía periodontal, los
pacientes que no tenían control de la placa de fijación adecuada seguían
perder, independientemente del tipo de cirugía que recibieron (84). Los
pacientes que tenían el control de placa adecuada tenían el
mantenimiento a largo plazo de los niveles de inserción clínica, lo que
demuestra que el éxito de la terapia periodontal quirúrgica está alineado
a la calidad de los cuidados de mantenimiento y control de la placa (84).
 La terapia periodontal

que los niveles de control de la placa postoperatorias adecuadas se
establecen y mantienen, la mayoría de las técnicas de tratamiento quirúrgico
se traducirá en condiciones que favorecen el mantenimiento a largo plazo
del periodonto.
También aprendimos la importancia de los factores sujetos relacionados,
incluyendo el cumplimiento y el tabaquismo, que se relacionan con los resultados
de la cicatrización de heridas y tratamiento periodontal después del tratamiento
quirúrgico (47).
En los últimos años, refinamiento de las técnicas quirúrgicas
periodontales ha sido posible con el desarrollo de nueva
instrumentación y el uso de la iluminación y Magni fi cación. enfoques
quirúrgicos periodontales mínimamente invasivos y técnicas de
microcirugía se están evaluando en la actualidad y pueden mostrar
ventajas en los resultados de curación de heridas y menos recesión y
paciente morbilidad (19, 20, 33, 96, 122). Una reciente revisión
sistemática mostró que la cirugía periodontal para el tratamiento de
defectos intraóseos era associatedwith alta retención de diente y la
mejora de los parámetros clínicos periodontales, y que la ganancia de
inserción clínica puede ser mayor cuando una papila ap preservación fl
se utiliza en comparación con un AP acceso fl (33) . La técnica de
conservación de la papila es uno de una serie de técnicas desarrolladas
como parte del abordaje quirúrgico a la terapia regenerativa,
tratamiento miológica de la enfermedad periodontal crónica, fueron
incluidos. Los meta-análisis indicaron que 12 meses después del
tratamiento, la terapia quirúrgica resultó en
0,6 mm más reducción de sondeo profundidad y en
0,2 mm ganancia más clínica de inserción que hizo terapia no quirúrgica en
bolsillos profundos (> 6 mm). En bolsillos de 4-6 mm, raspado y alisado
radicular resultaron en 0,4 mmmore ganancia de inserción clínica y 0,4 mm
menos reducción de sondeo profundo que hizo la terapia quirúrgica. Por lo
tanto, al considerar la cirugía en los bolsillos de 4-6 mm, la ventaja en la
reducción de sondeo profundidad debe ser equilibrado contra la desventaja
en la ganancia de inserción clínica. En bolsas poco profundas (1- 3 mm), la
terapia no quirúrgica resultó en 0,5 mm pérdida de inserción de menos
clínica en comparación con la terapia quirúrgica (Tabla 4). A partir de esta
revisión sistemática se concluyó que tanto el raspado y alisado radicular
solo y raspado y alisado radicular combinado con un procedimiento de
colgajo son métodos efectivos para el tratamiento de la periodontitis
crónica, en términos de ganancia de inserción y la reducción de la encía
inflamación. Además, en el tratamiento de bolsillos profundos (profundidad
de sondaje> 6 mm), ABIERTAS FL Resultados ap desbridamiento en
mayor reducción de sondeo profundidad y de ganancia de inserción clínica
(40). tratamiento a largo plazo los resultados disponibles de los estudios
que comparan no quirúrgico con el tratamiento quirúrgico sugieren que
ambas modalidades de tratamiento son igualmente eficaces en el
establecimiento de la salud gingival y la prevención de la pérdida adicional
de fijación (40).

El desbridamiento quirúrgico versus el desbridamiento no

quirúrgico

En 2002, Heitz-mayo de campo y col. (40) evaluaron la eficacia de la

terapia no quirúrgica vs. quirúrgica para el tratamiento de la periodontitis
crónica en una revisión sistemática. Seis estudios controlados aleatorios
de diseño splitmouth, publicados desde 1982 hasta 1996 (46, 50,
56, 59, 88, 94) y comparando quirúrgica con nonsur-
la profundidad de sondaje crítica para la toma de decisiones
Sobre la base de los datos de resultado clínico longitudinal de un ensayo
controlado aleatorio clínico en 15 pacientes

Tabla 4. Clinical terapéutico e fi ciencia de la terapia no quirúrgica vs. terapia quirúrgica 12 meses después del tratamiento

profundidad de Variable de resultado diferencia de 95% intervalo PAGS- valor para la Conclusión
sondaje inicial medias de confianza diferencia de medias
ponderadas ponderada
(mm) una

1-3 mm ganancia de inserción clínica ) 0.51 ) 0.73 a) 0,29 0.000 Favores raspado y
alisado radicular

4-6 mm reducción Probing profundidad 0.35 0,23-0,45 0.000 cirugía de favores

4-6 mm ganancia de inserción clínica ) 0.37 ) 0.49 a) 0,26 0.000 Favores raspado y
alisado radicular

> 6 mm reducción Probing profundidad 0.58 0,38-0,79 0.000 cirugía de favores

> 6 mm ganancia de inserción clínica 0,19 0,04-0,35 0,017 cirugía de favores

Los resultados se presentan de acuerdo con categorías iniciales de sondeo de profundidad.

* (Diferencia de medias ponderadas entre la terapia quirúrgica y terapia no quirúrgica (raspado y alisado radicular). De Heitz-May campo et al. (40).

225
Heitz-mayo de campo y Lang
con periodontitis avanzada (58), un concepto de '' la profundidad de
sondaje crítico '' fue desarrollado para la toma de decisiones tras la
finalización de una fase higiénica [terapia periodontal inicial (terapia +
instrucción de higiene no quirúrgico oral)]. La profundidad de sondeo
crítico representa un valor de sondeo profundidad de línea de base por
encima del cual el resultado de un therapywill resultado ganancia
inattachment y por debajo del cual el resultado de la terapia resultará en
la pérdida de inserción clínica (Fig. 1). En la presente ilustración, la
profundidad de sondaje crítico para la terapia no quirúrgica (raspado y
alisado radicular) es 2,9 mm. Esto, a su vez, significa que
belowthisprobingdepth la sitewould fijación perder clínica como
resultado de la terapia. Sin embargo, por encima de este valor clínico de
inserción gainwill resultado. Por otro lado, para la terapia ap acceso fl, la
profundidad de sondaje crítico es 4,2 mm. Otra vez,
En cuanto a los datos tanto de raspado y alisado radicular y cirugía
ap acceso fl, otra profundidad de sondaje crítico es de 5,4 mm. Esto, a
su vez, significa que la cirugía de colgajo se indica predominantemente
con una profundidad de sondeo de ‡ 5,4 mm, mientras que entre 2,9 mm
y
terapia no quirúrgica 5,4 mm es preferible. Hay que tener en cuenta, sin
embargo, que estos valores críticos de sondeo de profundidad
representan las puntuaciones medias con una variación modesta. Sin
embargo, el principio
226
Figura 1. El análisis de regresión que conduce a
profundidad de sondaje crítico como base para el
proceso de toma de decisiones en la terapia
periodontal (de Lindhe et al. (58)). MWF, modi fi ed
Widman fl ap; RPL, raspado y alisado radicular.
se puede utilizar como una guía en el proceso de toma de decisiones
clínicas en terapia periodontal.
conclusiones
Aunque hemos aprendido mucho durante las últimas décadas y se han
introducido a las nuevas técnicas y tecnologías, esta nueva información
no ha disminuido nuestro reconocimiento de la importancia de
desbridamiento mecánico exhaustivo y un control óptimo de la placa
para la terapia periodontal no quirúrgico y quirúrgico exitoso.
• Hemos aprendido que, si bien se requiere una interrupción completa y la
eliminación de la bio periodontal película de los resultados del tratamiento
con éxito, la eliminación de la superficie de la raíz no es necesario.
• Hemos aprendido que el uso de específico sistémica
antimicrobianos, en pacientes con avanzado o
periodontitis agresiva y profundidades de sondaje profundo, pueden
ser beneficioso como un adjunto a la terapia periodontal no
quirúrgico, lo que reduce la necesidad de terapia adicional.
• Hemos aprendido que la desinfección total de la boca y la escala total de la
boca y los protocolos de alisado radicular pueden ser una opción de
tratamiento equivalente a desbridamiento convencional del cuadrante.
 La terapia periodontal

• Hemos aprendido que en los pacientes con bolsillos profundos (> 6
mm), el acceso cirugía de colgajo puede ser beneficioso, siempre que el
paciente recibe la terapia periodontal de apoyo regular y tiene una
higiene oral adecuada.
• Hemos aprendido que el valor de las nuevas tecnologías y conceptos no
puede ser conocido por algún tiempo después de su introducción. La
11. Bonito AJ, Lux L, Lohr KN. Impacto de adjuntos locales de raspado y alisado radicular
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evaluación adecuada requiere un seguimiento adecuado en estudios bien combinación de amoxicilina y metronidazol mejora clínica y los resultados
microbiológicos de una sola etapa, la boca llena, el desbridamiento de ultrasonidos
realizados de su fi ciente tamaño de la muestra.
en el tratamiento de la periodontitis agresiva. J Periodontol 2012: 8:

• Hemos aprendido que una evaluación objetiva y transparente de la 988-998.

literatura, utilizando el proceso de revisión sistemática, puede cambiar 14. Cheetham WA, Wilson M, Kieser JB. Raíz desbridamiento superficie - una in vitro evaluación.

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