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ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS: NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
FMAILIARES : NIEGA

AL EXAMEN FISICO:

NORMOCEFALO, PIFR ESCLERAS ANICTERICAS, CUELLO : SIN ADENOPATIAS, CORAZON RITMICO


NO SOPLOS, PULMONES SIN AGREGADOS, ABDOMEN : DEPRESIBLE, NO MASAS, NO MEGALIAS, NO
IRRITACION PERITOENAL , GU : SE OMITE ,E XTREMDIADES: SIN EDEMA, SNC: ALERTA SIN
DEFICIT SENSITIVO O MOTOR .

CONTINUAR DIETA ABJA EN GRASAS


AUEMNTO EN FRUTAS Y VERDURAS
DISMINUCION DEL CONSUMO HARINAS
AUEMTNO CONSUMO DE AGUA
EJERICICO DIARIO

SE REALIZA FORMULA PARA 2 MESES


TOMAR MEDICAMENTO EN LAS NOCHES
SE EXPLICA EFECTOS SECUNDARIOS
DISMINUIR CONSUMO DE AZUCAR GLICEMIA EN LIMETE SUPERIOR
REOCMENDACIONES GENERALES
SIGNOS DE ALARMA

SE FORMULA M,EDICAMENTO
SE DAN SIGNOS DE ALARMA
RECOMENDACIONES GENERALES
SIGNSO DE ALARMA PARA INGRESAR CPOR URGENCIAS: QUE SE PONGA ICTERICA, VOMITE, QUE
EL DOLOR ABDOMINAL SEA INSOPORTABLE, ORINA OSCURA, MATERIA FECAL CLARO
CONTROL A NECESIDAD
HABITOS DE VIDA SALUDABLE
SE FORMULA
SE DAN SIGNOS DE ALARMA
RECOMENDACIONES GENERALES
ABUDNANTES LIQUIDOS

DISOVLER EN AGUA HERVIDA Y TOMAR A LIBRE DEMANDA

DISOVLER EN AGUA HERVIDA Y TOMAR A LIBRE DEMANDA

SE DAN RECOMENDACIONES DE VIDA SEXUAL Y REPORDUCTIVA


PREVENCION DE ETS
RECOMENDACIONES GENERALES

SE SOLCIITA BHCG
CONTROL CON RESULTADOS PARA INICIO D EPLANIFICACION FAMILIAR
ASESORIA EN PLANIFICACION , EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES GENERALES

PACIENTE EN BUENAS CONDICONES GNEERALES


SE DA ASESORIA PANIFICACION FAMILIAR
SE SOLICITA BHCG
SEGUN RESULTADO SE ABRE NOTA PARA INICIAR M,ETODO DE PLANIFICACION
FEMENINA DE 33 A�OS G3P3 QUIEN ASISTE EL DIA DE HOY A CONTROL DE PUERPERO PARTO
VAGINAL SIN COMPLICAICONES EN NIVEL 1 EL 29 DE ABRIL DEL 207 REFIERE LACTAR
ADECUADAMENTE, EN EL MOMENTO SIN SANGRADO, NO HA PRESENTADO FIEBRE.
PATOLOGICOS : NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
GIENCOLOGICOS : G3P3 PARTO 29 ABRIL SIN COMPLCIACIONES

PACIENTE EN BUENAS CONDICIOINES GENERALES


SE EDUCA EN LME
SE EDUCA EN PLANIFICACION FAMILIAR
PACIENTE DE DOMICILIO LEJANO SE INCIA PLANFICIACION CON INYECTABLE TRIMESTRAL CON
PREVIA AUTOPRIZACION DE LA PACIENTE
SIGNOS DE ALARMA

CONTORL HTA

SE EDUCA EN HABITO SDE VIDA SALUDABLE


TOMARSE LOS MEDICAMENTOS DE MANERA ADECUADA
SE EXPL,ICAN SIGNOS DE ALARMA PARA ACUIDIR POR URGENCIAS
SE DAN REOCMENDACIONES GENERALES
ACUIDR A LOS CONTROLES DE MANERA REGULAR

RECIEN NACIDO

SE FORMULA MAIZENA PARA LESIONES


SE FORMULA TOPICOS CON USO ESTRICTO DEL CORTICOIDE
RECOMENDAICOENS
SIGNOS DE ALARMA: PONE AMARILLA, SE VE MAL, FIEBRE, QUE NO RESPIRE BIEN, MORADA
SI LAS LESIONES NO MEJORAN VOLVER
LME
VACUNACION
INGRESAR AL PROGRAMA DE CY D

PLANIFICACION FAMILIAR
SE FORMULA INYECTABLE MENSUAL
SE EXPLCAN POSIBLES EFECTOS Y COMPLICACIONES
CUIDARSE CON PRESERVATIVO POR LOP MENOS 1 MES
PROXIMO CONTORL EN 1 MES CON NFERMERIA

SE FORMULA SE DAN HABITOS DE VIDA SALUDABLER


COMER FRUTAS VERDURAS
EJERCICIO
LAVAR ALIMENTOS ASNTES DE COSUMIR

SE FORMULA
SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES
SIGNOS DE ALARMA : SI RESPIRA RAPIDO , NO COMA NADA, VOMITE TODO, TIRAJE, SE VEA
MAL

ORDENES
DISOLVER EN AGUA HERVIDA Y DAR VARIAS VECES AL DIA SEGUNTOLERANCIA
NI�OS

PATOLOGICOS : NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA

CONTINUAR CY D
ACUECUADO PESO Y TALLA PARA LA EDAD
VACUNACION
PROXIMO CONTORL DE CY C EN 3 MESES CON ENFERMERIA JEFE
CONSULTAR POR URGENCIAS EN CASO DE:
RESPITACION RAPIDA, SE LE UNDAN LAS COSTILLAS, SE COLOQUE MORADO
FIEBRE QUE NO MEJORE CON ACETAMINOFEN
VOMITE TODO LO QUE COME
DIARREA PERSISTENTE Y ABUNDANTE
CONVULSIONES
TENGA LA BOCA SECA, LLORE SIN LAGRIMAS
ESTE MUY DORMIDO O MUY DECAIDO

MADRE ASISTE EL DIA DE HOY A CONTORL DEL RECIEN NACIDO MADRE 17 A�OS G1P1 EL 7
DE MAYO DEL 2017 PARTO EN CLINICA LA ESTANCIA POR PREECLAMPSIA SEVERA , DAN PARTO
VAGINAL SIN COMPLCIACIONES PRODUCTO MASCULINO PESO 3700 GR, TALLA: 50 CM , NO
ESTUVO HOPITALIZADO
GRUPO SANGUINEO DEL NI�O 0+MATERNO : 0+
MADRE REFIERE QUE EL NI�O DESDE LUNES PRESNTETA COLORACION AMARILLA
GENERALIZADA , HABITO INTESTINAL Y DIURETICO NORMAL

DIETA RICA EN PROTEINA


ABUNMDANTES FRUTAS
CEREAL
RECOEMDNACIOENS GEENRALES
AUTOCUIDADO

ADULTO SANO
PACIENTE G1P0A0 CON EMBARAZO DE 11.4 SS POR FUM DEL 27-02-2017 ASINTOMATICA, NIEGA
SINTOMAS RESPIRATORIOS, NIEGA SINTOMAS URINARIOS, NO DIARREA, NO FIEBRE, NIEGA
PERDIDAS VAGINALES,NO REFIERE OTROS SINTOMAS.

PACIENTE JOVEN PRIMIGESTANTE, CON EMBARAZO NO PLANEADO PERO DESEADO, DOMICILIO


LEJANO, BAJO NIVEL SOCIECONOMICO, REFIERE APOYO DE PAREJA POR LO QUE SE CONSIDERA
ARO

REPORTE APRACLINIICOS

VDRL NO REACTIVO
VIH NEGATIVO
PRUEBA DE EMBARAZO POSITIVA
Ant�geno de Superficia Hepatitis B Negativo
FFV: RESPUESTA LEUCOCITARIAS ESCASA, BACTERIAS ABUNDANTES
HEMOGRAMA: HB 14,3 HTO 40 LEUCO 8300, NEUT 70%
GLUCOSA: 95MG
NO APARECEN TOXOPLASMA, RUBEOLA, CM SE VUELVEN A SOLICIOTAR
PENDIENTE VALORACION POR GINECOLOGIA
SE SOLCITA ECOTV PRIORITARIA PARA DATAR EDAD GESTACIONAL VERIFICAR VIABILIDAD, LA
PRDEN DE APOYO POR GINECOLOPGIA ESTA DEMORADA
PENDIENTE NUTRIICON
ODONTOLOGIA

NIEGA ANTECEDENTE DE ITS


SE OFRECE IVE Y NORMATIVIDAD PARA REALIZARLA LA PACINETE LA RECHAZA
AL INTERROGATORIO NO HAY EVIDENCIA DE ANSIEDAD, O ESTR�S
REFIERE PRESENTA SUE�O REPARADOR Y CONCILIADOR
REFIERE APOYO DE SU FAMILIA Y SU PAREJA, NIEGA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
SE SOLICITA PARACLINICOS INICIO CONTROL PRENATAL
SE SOLICITA VALORACION POR ODONTOLOGIA
SE SOLICITA VALORACION POR PSICOLOGIA
SE DA CONSEJERIA PREVIA TOMA PRUEBA DE VIH Y SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO
SE DAN RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Y DIETETICAS
SE DA EDUCACION SOBRE PLANIFICACION FAMILIAR, LACTANCIA MATERNA, Y PUERICULTURA.
PATOLOGICOS : NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA

NI�OS

CONSULTAR POR URGENCIAS EN CASO DE:


RESPITACION RAPIDA, SE LE UNDAN LAS COSTILLAS, SE COLOQUE MORADO
FIEBRE QUE NO MEJORE CON ACETAMINOFEN
VOMITE TODO LO QUE COME
DIARREA PERSISTENTE Y ABUNDANTE
CONVULSIONES
TENGA LA BOCA SECA, LLORE SIN LAGRIMAS
ESTE MUY DORMIDO O MUY DECAIDO

SE FORMULA
SE SOLCITAN PARALCINICOS
S I LLEGA A PRESNETAR SANGRAdo rectal abundante con ocoagulo y dolor intenso , O
VOMITO CON SANGRE INEMDIATAMENTE AISTIR POR URGENCIAS
CONTORL CON RESULTADOS
DIETA RICA EN FIBRA

EMBRARAZDA
PACIENTE REFIERE CUADRO CLINICO DE 4 DIAS DE EVOLUCION CONSISTETNE EN ARDOR OCULAR,
INYECCION CONJUNTIVAL , DERECHA ASOCIADO A EPIFORA , REFIERE QUE HACE 6 A�OS
REALIZARON PROCEDIMIENTO QUIRURGICO POR PTERIGION, NO OTRA SINTOMATOLGOIA.
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS : NIEGA.
QUIRURGICOS: NIEGA.
ALERGICOS: NIEGA.

PACIENTE CON PTERIGION DERECHO CON INYECCION CONJUNTIVAL SE FORMULA CORTICOIDE


OFTALMICO, SE SOLCITA VALORAICON POR OFTALMOLOGIA PARA APOYO TERAPEUTICO
GRACIAS

REC0MENDACIONES GENERALES PARA ACUDIR A SERVICIO DE URGENCIAS


DIFICULTAD RESPIRATORIA
TOS CON SANGRE
QUE SE PONGA MORADO CON LA TOS
FIEBRE QUE NO MEJORA CON MEDICAMENTOS
ALETEO NASAL
TIRAJES SUBCOSTALES (SE LE HUNDEN LAS COSTILLAS)
NO COME
ESTA EN PEORES CONDICIONES

CONTROL EN 3 D�AS POR CONSULTA EXTERNA

CONTROL ADULTO MAYOR


SSE EXPLCIA HALLAZGOS AL EXAMEN CLINICO
SE DA REOCMENDAICOENS DE HABITOS FDE VIDA SALUDABLE
COMER FRUTAS
VERDURAS
EJERCICIO
SS PARALCINICOS DEL PROGRAMA
CONTROL CON REUSLTADOS

PREECLAMPSIA URGENCIAS
LEV SSN 0.9% 500 A RAZ�N DE 1 CC/KG/HORA
2. NIFEDIPINO TAB 10 MG 1 TAB VO CADA 8 HORAS
3. SULFATO DE MAGNESIO 2 g /10 ML PASAR 2 AMP + 150 CC DE SSN 0.9% (4 g) Y PASAR EN
20 MIN)
4. MANTENIMIENTO SULFATO DE MAGNESIO AS�: 4 AMPOLLAS + 500 ML DE SSN 0.9% A 10
GOTAS / MINUTO POR MACROGOTERO

1. TRASLADAR A SALA DE EMERGENCIA


2. NADA V�A ORAL
3. CANALIZAR 2 VENAS PERIF�RICAS CON CATETER # 16
4. LEV SSN 0.9% 500 A RAZ�N DE 1 CC/KG/HORA
5. NIFEDIPINO TAB 10 MG 1 TAB VO CADA 8 HORAS
6. SULFATO DE MAGNESIO 2 g /10 ML PASAR 2 AMP + 150 CC DE SSN 0.9% (4 g) Y PASAR EN
20 MIN)
7. MANTENIMIENTO SULFATO DE MAGNESIO AS�: 4 AMPOLLAS + 500 ML DE SSN 0.9% A 10
GOTAS / MINUTO POR MACROGOTERO
8. SS HEMOGRAMA MAS PLAQUETAS CREATININA BUN UROANALISIS
9. PASAR SONDA FOLEY Y CONECTAR A CYSTOFLO (CUANTIFICAR DIURESIS)
10. VIGILAR TRABAJO DE PARTO
11. SE SOLICITA MONITORIA FETAL
12. SE SOLICITA VALORACI�N POR GINECOLOG�A Y OBSTETRICIA
13. CONTROL SIGNOS VITALES INFORMAR CAMBIOS

DOLOR ABDOMINAL
SIGNOS PARA CONSULTAR POR URGENCIAS: DOLOR ABDOMINAL FUEERTE, INTENSO Y VOMITO
PERISSTENTE , ANALGESIA SIN MEJORIA

PACIENTE REFIERE CUADRO CLINICO DE 8 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN CEFALEA


FRONTAL UNILATERAL TIPO PUNZANTE OCASIONAL 5/10 EN LA ESCALA SUBJETIVA DEL DOLOR ,
NIEGA VOMITO, NIEGA FOSFENOS, NUIEGA CAMBIOS DE AGUDEZA VISUAL , REFIERE QUE EL
DOLOR LO PRESENTA DESD EHACE 8 DIAS, EL DOLOR NO ES INCAPACITANTE
PATOLOGICOS : NIEGA
QUIRURGICOS: OFORECTOMIA POR QUISTE DE OVARIO HACE 3 A�OS
ALERGICOS: NIEGA

NEBULIZACIONES
REALIZAR NEBULIZACIONES CON SS HIPERTONICA CON 8.9 CC DE SSSN+1.1 CC DE NATROL
CON 3CCC DE ESTA MEZCLA REALIZAR
NEBULIZZACIONES CADA 20 MINUTOS POR 1 HORA LUEGO CADA 30 MINUTOS POR 2 HORAS Y
TERMINA POR 3 DIAS

SIGNOS DE ALARMA EMBARAZADA


SIGNOS DE ALARMA
CONSULTAR POR URGENCIAS EN CASO DE:
SALIDA DE LIQUIDO ABUNDANTE POR VAGINA
SANGRADO VAGINAL
DOLORES DE PARTO
NO SIENTA MOVER EL BEBE
VEA LUCES
ESCUCHE PITOS
SE LE DUERMASN LAS MANOS
SE LE HINCHEN LOS OJOS O LAS MANOS
O CUALQUIER SINTOMA QUE CONCIDERE PUEDE COLOCAR EN PELIGRO LA VIDA DEL BEBE Y/O LA
SUYA
ACEPTA Y ENTIENDE

CAMBIO DE METODO DE PLANIFICACION


PACIENTE USUARIA DE INYECTABLE TRIMESTRAL DESDE HACE 5 A�OS ASISTE POR CAMBIO D
EMETODO A IMPLANTE SUBDERMICO , SE DA ASESORIA EN PLANIFCACION FAMILIAR, SALUD
SEXUAL Y REPROODUCTIVA SE SOLCITA VALORACION POR GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA PARA
CAMBIO DE METODO Y SUMINISTRO DE IMPLANTE YA QUE CON ESTA ENTIEDAD NO TIENENE
CONTRATO PARA EL SERVICIO
GRACIAS

REPORTE PARACLINICOS DE I TRIMESTRE


6 /10/2017 LEU: 9200, NEU: 67%, HB: 15.0, PLAQ: 398.000
HEMOCLASIFICACION A+
HEPATITIS B : NEGATIVO
VIH: NO REACTIVO
SEROLOGIA NO REACTIVO
PARCIAL DE ORINA : TURBIO, PROT 30MG/DL, SANGRE: NEGATIVCO, NITRITOS NEGATIVO,
MICROSCOPICO: LEU: 12-15XC, BACTERIAS: ++
FRESCO VAGINAL CELL GUA MODERADAS , COCO BACILOS GRAM VARIABLE S ABUNDANTES

ECO TRANSVAGINAL DE4L 7 OCTUBRE DEL 2017: NO ALTERACIONES ESTRUCTURABLES,


DETECTABLES POR ECOGRAFIA , PALCENTA CORPORAL POSTERIRO GRADO I NO CALCIFICACIONES
NO HEAMTOMAS EMBARAZO DE 11.2 SEMANS

CONTROL PRENTAL
PACIENTE G2C1A0 CON EMBARAZO DE 14.1 SEMANAS POR ECOGRAFIA TEMPRANA DEL 18 DE
DICIEMBRE DEL 2017 PARA 13 SEMANAS ASINTOMATICA, NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS,
NIEGA SINTOMAS URINARIOS, NO DIARREA, NO FIEBRE, NIEGA PERDIDAS VAGINALES,NO
REFIERE OTROS SINTOMAS. BUENA ADHERENCIA Y TOLERANCIA A MICRONUTRIENTES

22-11-2017 VALORADA POR GINECOLOGIA DR SANDOVAL QUIEN INDICO CONATINUAR CONTROL


PRENATAL EN NIVEL I
ECOGRAFIA TV DEL 18 DICEMBRE DEL 2017 REACCION CORIEORESIDUAL ANTERIOR Y
POSTEIROR ADECUADA , TROFOBLASTO EMVOLVENTE, LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL

AL INTERROGATORIO NO HAY EVIDENCIA DE ANSIEDAD, O ESTR�S


NIEGA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR, FISICA Y SEXUAL
SE DA EDUCACION SOBRE PLANIFICACION FAMILIAR, LACTANCIA MATERNA, Y PUERICULTURA.

SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR AL SERVICIO DE


URGENCIAS
DOLOR DE CABEZA INTENSO
QUE ESCUCHE PITOS
QUE VEA LUCESITAS
QUE LE DUELA LA BOCA DEL ESTOMAGO
QUE SALGA SANGRE O LIQUIDO POR AL VAGINA
QUE TENGA FIEBRE
QUE NO SIENTA MOVER AL BEBE EN MAS DE 6 HORAS

SE ATIENDE PARTO VAGINAL SIN COMPLICACIONES A LAS 18:20 HORAS, DONDE SE


OBTIENE PRODUCTO DE SEXO FEMENINO CON APGAR 9-10-10 , SE REALIZA PINZAMIENTO
DE CORDON DE MANERA HABITUAL , SE TOMA TSH NEONATAL , SE REALIZA
CORTE DE CORDON UMBILICAL , SE COLOCA AL RECIEN NACIDO JUNTO A LA MADRE
PARA CONTACTO PIEL A PIEL Y LUEGO SE PASA A LA CUNA DE CALOR, RECI�N
NACIDO CON PESO 3100 g, TALLA 48 cm PER�METRO CEFALICO 33 cm , EDAD
GESTACIONAL POR CAPURRO 38 SEMANAS, MACROSCOPICANENTE NO SE OBSERVAN ANOMALIAS O
DEFORMIDADES, SE REALIZA PROFILAXIS OFTALMICA Y UMBILICAL , SE APLICA
VITAMINA K INTRAMUSCULAR, SE SOLICITA HEMOCLASIFICACION Y TSH NEONATAL,
SE COLOCA AL RECIEN NACIDO JUNTO A LA MADRE.

ORDENES PARA EL RECI�N NACIDO


1. COLOCAR AL RECIEN NACIDO JUNTO A LA MADRE
2. FITOMENADIONA (VIT K) APLICAR 1 AMP IM DU
3. PROFILAXIS OFT�LMICA
4. PROFILAXIS DE MU�ON UMBILICAL CON ALCOHOL
5. INICIAR ESQUEMA DE VACUNACION RECIEN NACIDO SEGUN PESO Y ESQUEMA NACIONAL
6. SS TSH NEONATAL
7. SS HEMOCLASIFICACION NEONATAL
8. HOSPITALIZACI�N CONJUNTA CON LA MADRE
9. CONTROL SIGNOS VITALES INFORMAR CAMBIOS

PACIENTE CON D: 10 B: 100% E: +2 POR LO QUE SE TRASLADA A SALA PARTO, SE UBICA


PACIENTE EN POSICI�N DE LITOTOMIA EN CAMILLA GINECOL�GICA SE REALIZA ASEPSIA Y
ANTISEPSIA DE GENITALES, SE PROTEGE PERIN�, SALE CABEZA DEL PRODUCTO, SIN CIRCULAR
DE CORDON, SE APLICA OXITOCINA 10 U.I. IM AL SALIR EL HOMBRO ANTERIOR DEL PRODUCTO,
NACE PRODUCTO DE SEXO FEMENINO CON PESO: 3100 TALLA: 48 A LAS 18:20. CON APGAR
9/10 10/10, A LOS 5 MINUTOS, SE ASISTE ALUMBRAMIENTO DE LA PLACENTA TIPO SCHULTZE
CON ESCASO SANGRADO SE REVISA PLACETA CON TODOS LOS COTILEDONES, SE REALIZA MASAJE
UTERINO LOGRANDO BUENA TONICIDAD POR DEBAJO DE LA CICATRIZ UMBILICAL GLOBO DE
SEGURIDA DE PINAR POSITIVO, SE REVISA CAVIDAD VAGINAL SE OBSERVA ESCASO SANGRADO Y
SE CONTINUA MASAJE UTERINO INTERMITENTE, SE ORDENA TRASLADO A PUERPERIO CON
PRODUCTO, CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 15 MINUTOS POR 2 HORAS CON MASAJE UTERINO
Y OXIT�CINA 10 U.I. EN LEV PARA 6 HORAS

ORDENES PARA LA MADRE


1. OXITOCINA 10 UI IM DESPU�S DE SALIDA DE HOMBRO ANTERIOR DEL RECIEN NACIDO
2. SSN 0.9% 500 CC + 10 UI OXITOCINA PASAR EV PARA 6 HORAS
3. PASAR A SALA HOSPITALIZACI�N GINECOLOG�A CONJUNTO AL RECI�N NACIDO Y VIGILAR
DURANTE 24 HORAS
4. VIGILAR CONTRACCION Y TONO UTERINO
5. VIGILAR SANGRADO POST PARTO
6.IMPARTIR EDUCACION SOBRE PLANIFICACION FAMILIAR, LACTANCIA MATERNA, Y
PUERICULTURA.
7. CONTROL SIGNOS VITALES INFORMAR CAMBIOS