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Leishmanie-Leishmanioses

Introduction-Définition

Les leishmanioses constituent selon le foyer, des zoonoses ou des anthroponoses dues au
parasitisme des mammifères dont l’homme, par un protozoaire flagellé sanguinole et tissulaire
du genre Leishmania, transmise par un insecte vecteur hématophage, le phlébotome

Les leishmanioses incluent des formes viscérales, des formes cutanées (localisées,
diffuses) et des formes cutanéo-muqueuses. De plus la leishmaniose viscérale est actuellement
considérée comme une parasitose opportuniste à part entière vu sa fréquence et sa gravité
chez les sidéens.

L’Algérie compte parmi les payes les plus touchés, concernée par deux formes
cliniques : viscérale et cutanées sévissant à l’état endémique.

I- Epidémiologie

I-1. Agent pathogène :


a- Taxonomie : les leishmanies appartiennent à :

Embranchement : protozoaires

Classe : Flagellés sanguinoles et tissulaires

Ordre : Kinetoplastidea

Famille : Trypanosomatidae

Genre: Leishmania

Sous genre : Leishmania (Ancien monde : sud de l’Europe, Afrique, Proche-orient et Asie)

Sous genre :Viannia (Nouveau monde : Amériques du Nord, du Sud et Centrale)

Dans le sous genre la classification actuelle repose sur l’électrophorèse des isoenzymes qui est
une technique de référence. Ça permet de définir des zymodèmes : ensembles de souches
présentant le même profil enzymatique. L’analyse biomoléculaire (PCR) est une alternative
plus récente.

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Plusieurs espèces existent en Algérie:

Leishmania infantum responsable de la leishmaniose viscérale et la leishmaniose cutané du


Nord (ou sporadique) avec plusieurs zymodèmes.

Leishmania major MON 25 responsable de la leishmaniose cutané zoonotique.

Leishmania killicki responsable d’une nouvelle entité clinique dite urbaine sèche

b-Morphologie

Le parasite se présente sous deux formes :

Forme amastigote : intramacrophagique chez les hôtes vertébrés dont l’homme.

• Ovoïdes, sans flagelle extériorisé

• Taille: 2 à 6 microns,

• Noyau arrondi et un kinétoplaste juxta nucléaire

Forme promastigote : exracellulaire, retrouvée dans le tube digestif du phlébotome et en


culture.

• allongées de 10-25µm avec un noyau central, kinétoplaste antérieur et un flagelle libre


antérieur.

Le parasite se multiplie aux deux stades par division binaire ou par scissiparité

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Formes amastigotes de Leishmania sp Formes promastigotes de Leishmania sp

I.2.Vecteur

-Le phlébotome (ou mouche de sable) est un petit moucheron diptère nématocère de la
famille des psychodidés.

-Ils mesurent 1.5 à 4 mm de long, de couleur jaune pâle, velues avec de longues pattes.

-Seule la femelle est hématophage et assure la transmission des leishmanies avec une activité
crépusculaire et nocturne

-Sa piqûre est douloureuse mais ne laisse pas de trace.

-Vit dans les gîtes ombreux : creux d’arbres, terriers, fissures murales, caves, maisons…

Présents toute l’année en zone intertropicale, les phlébotomes apparaissent seulement l’été en
région tempérée où ils confèrent à la maladie un caractère saisonnier.

En Algérie,

Leishmaniose viscérale: Phlebotomus perniciosus (zones humides et subhumides),


Phlebotomus longicuspis (zones arides)

Leishmaniose cutanée du Nord: Phlebotomus perfiliewi

Leishmaniose cutanée zoonotique: Phlebotomus papatasi

Phlébotome femelle gorgée de sang

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I.3. Réservoir

-Les leishmanioses se distinguent en anthroponoses et en zoonoses selon que l’homme soit


l’hôte direct ou l’hôte accidentel du vecteur

-Les réservoirs naturels des Leishmania sont des mammifères domestiques ou sauvages.

- L’homme est le seul réservoir pour les espèces: Leishmania tropica et Leishmania donovani

- Pour les autres espèces, c’est des rongeurs, canidés, primates, lapins, chauves souris…

En Algérie,

Leishmaniose viscérale et Leishmaniose cutanée du Nord: le chien

Leishmaniose cutanée zoonotique: les rongeurs sauvages (Psammomys obesus et Meriones


shawi)

Leishmaniose urbaine de Ghardaïa: réservoir non encor étudié.

Psammomys obesus Meriones shawi

Un chien parasité

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I.4. Mode de transmission

- La transmission vectorielle est le mode de contamination principal; la présence du


phlébotome conditionnant la répartition de la maladie.

- La transmission par échange de seringue (chez les toxicomanes), la transmission


congénitale, par transfusion sanguine ou par greffe de moelle restent exceptionnelles.

I.5. Cycle évolutif

Le parasite a un cycle qui nécessite deux hôtes, un vertébré (homme, chien, rongeur….) et un
insecte vecteur, le phlébotome.

C’est suite à un repas sanguin chez un mammifère infecté que les phlébotomes femelles sont
éventuellement contaminés par ces parasites.

Les amastigotes ingérés par le phlébotome avec son repas sanguin; se multiplient sous forme
de promastigotes procycliques dans l’intestin moyen, puis migrent vers la partie antérieure du
tube digestif et évoluent en promastigotes métacycliques infectantes.

Lors d’un repas sanguin ultérieur sur un hôte favorable le vecteur leur inocule par
régurgitation les promastigotes avec la salive. Ces derniers parasitent les cellules du système
réticulo-histiocytaire dont les macrophages. Une foi retrouvé en intracellulaire, elles se
transforment en formes amastigotes à l’intérieur de vacuoles parasitophores et se multiplient à
l’abri de la réponse immunitaire de l’hôte.

Une foie les macrophages bourrés, ils éclatent et libèrent les amastigotes qui infectent d’autres
macrophages sains.

Quand le phlébotome prend un nouveau repas sanguin sur cette hôte infecté, les amastigotes
ingérées se transforment en promastigotes métacycliques dans le tube digestif et le cycle
reprend.

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I.6. Répartition géographique

Il s’agit d’une parasitose des zones intertropicales et tempérées chaudes, signalée dans
88 pays répartis en cinq foyers : méditerranéen, chinois, indien, africain et américain.

En Algérie,

Leishmaniose viscérale
- 1er cas en Kabylie 1911
- Répartie dans les étages bioclimatiques humides et subhumides, et même les régions
arides et semi arides
- Anciens foyers: Tizi-Ouzou, Boumerdés, Médéa, Constantine, Jijel, Mila…
- nouveaux foyers: Tlemcen, Oran, Chlef…

Leishmaniose cutanée du Nord


- Son aire de distribution s’inscrit dans la zone d’endémie de la Leishmaniose viscérale
- Les foyers les plus touchés sont : Tizi-Ouzou, Nord Constantinois, Ténès, Alger,
Bouira

Leishmaniose cutanée zoonotique


- 1er cas à Biskra 1960 : la lésion cutanée était appelé Clou de Biskra ou Bouton
d’Orient
- Répartie dans les zones arides et semi arides, mais elle connait une extension vers le
Nord du pays.

II- Clinique

L’infection de l’homme par les parasites du genre Leishmania aboutit à une multitude de
situation allant d’une infection asymptomatique vers le développement de maladies plus ou
moins graves.

Les leishmanioses se présentent sous trois formes cliniques la L. viscérale, la L. cutanée et la


L. cutanéo-muqueuse

II-1. Leishmaniose viscérale


Deux entités nosologiques différent par leur agent étiologique, leur épidémiologie, leur
expression clinique.

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Leishmaniose viscérale zoonotique Leishmaniose viscérale anthroponotique
(Kala azar) ou maladie noire

Due à Leishmania infantum Due à Leishmania donovani

Touche beaucoup plus les enfants (1- 4 ans) Une maladie de l’adulte jeune

Zone d’endémie : le bassin méditerranéen Nord-est du continent indien, le Népal, le


Soudan, l’Ethiopie

Réservoir animal (les canidés) Le réservoir est humain

Phase Incubation : plusieurs mois à plusieurs Elle diffère de la leishmaniose viscérale


années zoonotique par :
Phase de début: progressive, enfant dort mal
accès fébrile, pâleur et amaigrissement - Une fréquence plus grande d’adénopathies
Phase d’état : caractérisé par la triade
symptomatique : -Existence de signes cutanés : pigmentation
diffuse (taches brunâtres), nodules dermiques
-Fièvre: élevée, anarchique rebelle aux (surtout au visage)
antipyrétiques qualifié de fièvre folle.
- Pâleur cutanéo-muqueuse: témoin de
l’anémie
-Splénomégalie : énorme, ferme, mobile,
indolore considérée comme la plus grosse
rate infantile.

- L'hépatomégalie est moins fréquente et les


adénopathies sont exceptionnelles.
- des complications hémorragiques

Diagnostic différentiel : avec les


hémopathies.

Evolution : Sans traitement elle est fatale

NB:

Chez les adultes, la leishmaniose s’observe sur des terrains d’immunodépressions notamment
le SIDA. Actuellement elle est diagnostiquée même chez des malades immunocompétents
sous forme de tableau atypique ou incomplets où prédomine un signe clinique.

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II-2. Leishmaniose cutanée
Elle détermine des lésions avec évolution chronique et peuvent guérir spontanément, mais qui
laisse une cicatrice indélébile et inesthétique souvent hyperpigmentée.

a-Leishmaniose cutanée localisée

Les espèces dermotropes sont nombreuses. La période d’incubation varie entre 1 et 4 mois.

NB :

Toutes les espèces anthropophiles de Leishmania peuvent être responsables de leishmaniose


cutanée, y compris les espèces habituellement viscérotropes comme Leishmania infantum.

En Algérie, il existe deux entités la leishmaniose cutanée zoonotique et la leishmaniose


cutanée du Nord.

Leishmaniose cutanée zoonotique Leishmaniose cutanée du Nord

due à Leishmania major MON 25 due à Leishmania infantum

Lésion ulcéro-crouteuse, parfois végétante Lésion inflammatoire

La lésion est unique ou multiple Lésion le plus souvent unique

Lésions : visage, mains et avant-bras, Lésions siège au niveau du visage


membres inférieurs

Evolution : 4 à 6 mois Evolution : 12 à 18 mois

b-Leishmaniose cutanée diffuse

Il s’agit d’une forme particulière et rare, qui correspond au parasitisme de sujets anergiques
(Les sidéens) par les espèces:

- L. amazonensis en Amérique du Sud (Nouveau monde)


- L. aethiopica en Afrique de l’Est (Ancien monde).

Cette forme de leishmaniose est rebelle aux anti-leishmaniens

II-3. Leishmaniose cutanéo-muqueuse


C’est une entité nosologique particulière due principalement à l’espèce L. braziliensis,
largement répandue du sud du Mexique au nord de l’Argentine (Nouveau monde).

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Cette affection évolue en deux temps : la lésion cutanée initiale pouvant être ultérieurement
suivie par une atteinte muqueuse secondaire (muqueuse nasale : granulome et perforation de
la muqueuse), après une phase quiescente qui peut être très longue.

III. Diagnostic biologique


III.1. Leishmaniose viscérale :
Repose sur plusieurs arguments épidémiologiques, cliniques et biologiques.

A- Arguments d’orientation: la fiche de renseignement du patient doit être complète

 Epidémiologiques : Origine géographique, notion de séjour en zone d’endémie,


présence d’une immunodépression

 Cliniques : rechercher l’existence de la triade symptomatique classique : fièvre, pâleur


cutanéo-muqueuse et splénomégalie.

B- Arguments indirects de présomption

 Anomalies hématologiques: Pancytopénie

-Anémie normochrome normocytaire arégénérative, très fréquente, apparaît en premier.


-La leucopénie : intéresse surtout les granulocytes et peut atteindre 3000-1000 éléments/mm3.
-La thrombopénie : plus tardive et peut atteindre 50 000 éléments/mm3.

 Syndrome inflammatoire :

Accélération de la vitesse de sédimentation (supérieure à 100 mm à la première heure) et


augmentation de la CRP (la protéine C réactive).

 Protidogramme :

Il révèle une hypergammaglobulinémie polyclonale, hypoalbuminémie

 Diagnostic immunologique:

-Immunité à médiation cellulaire: explorée par l’intradermoréaction (IDR) à la leishmanine


ou réaction de Monténégro.

-Immunité à médiation humorale:

La leishmaniose viscérale s’accompagne d’une réponse immunitaire humorale, avec


apparition de titres élevés d’anticorps sériques, qui peuvent toutefois faire défaut chez
l’immunodéprimé. Plusieurs techniques sont utilisées pour la recherche de ces anticorps :

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 Immunofluorescence indirecte (IFI) : utilise un Ag figuré (Formes promastigotes)

C’est la technique de référence avec un seuil de positivité de 1/80 (seuil retenu par l’insitut
pasteur d’Algérie)

 Electrosynérèse : Technique d’immunoprécipitation

Elle permet la recherche du complexe Ag-Ac qui est révélé par la présence d’arc de
précipitation

 ELISA : Technique immunoenzymatique

Technique plus spécifique et plus sensible que L’IFI. Le seuil de positivité correspond à une
densité optique de 0.5

 Western blot : Technique d’immuno-empreinte

C’est le meilleur moyen de diagnostic plus sensible et plus spécifiques. Elle présente un
intérêt chez le nourrisson et le sujet VIH positif. Le résultat s’exprime par la présence ou
pas de bandes spécifiques qui sont : 90 Kd, 30-46 Kd et 14-16 Kd. La présence de la bande
14 Kd et/ou 16 Kd à elle (s) seule (s) suffit pour confirmer le diagnostic d’une leishmaniose
viscérale.

C- Arguments directs de certitude

Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du parasite ou de son ADN dans
divers prélèvements tels que :

- Ponction de moelle osseuse (PMO) : c’est le matériel le plus utilisé.


- Sang périphérique: dans le cadre de la coïnfection Leishmania-VIH.
- Ponction splénique : exceptionnellement, risque hémorragique et de surinfections
bactériennes (déconseillé).
- Autres prélèvements : ponction ganglionnaire ou hépatique, LBA, LCR…

Ces prélèvements vont subir un examen direct et une mise en culture

Examen direct:
Le diagnostic repose sur la mise en évidence des leishmanies sous leur forme amastigotes
libre ou en intracellulaire dans :
- Frottis de PMO séchés, fixés au méthanol et colorés au Giemsa (ou MGG)
- la lecture se fait au microscope optique à l’immersion (Objectif x100)
- Les biopsies d’organes : après coloration à l’hématoxyline-éosine.

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Culture:

Le prélèvement peut être ensemencé en culture sur gélose au sang du lapin : milieu NNN
(Novy McNeal et Nicolle) incubé à 25 °C. La culture est lente et peut nécessiter trois
repiquages à 1 semaine d’intervalle avant de conclure à une négativité. La durée d’incubation
est au total de 21 jours.

Le parasite est, en culture, sous forme promastigote flagellée et mobile.

Leucocytoconcentration

Consiste à concentrer les parasites sur la plus petite surface possible d’une lame porte objet en
éliminant les globules rouges et les plaquettes.

-Elle est réalisé sur du sang veineux sur tube citraté.

-Moins invasive que la PMO et peut être répétée plusieurs fois

-Très sensible avec un intérêt chez le nourrisson et les sidéens.

Inoculation à l’animal

Très sensible et permet d’isoler la souche de leishmanie mais elle est réservé aux laboratoires
spécialisés. L’animal de choix est l’hamster doré syrien.

Biologie moléculaire : PCR et ses variantes

L’amplification et la détection des acides nucléiques (ADN, ARN) parasitaire par PCR,
méthode sensible, spécifique et rapide, peuvent s’effectuer à partir de tout prélèvement (sang,
PMO, LCR, LBA…)

L’intérêt de la PCR est tout particulier dans le suivi post-thérapeutique, comme marqueur
précoce de rechute chez l’immunodéprimé (sidéens). De plus, ces techniques permettent le
typage des souches.

III.2. Leishmaniose cutanée :


A-Arguments indirects de présomption :

Les Lésions de la leishmaniose cutanée se caractérisent par leur siège au niveau des zones
découvertes du corps et par une évolution chronique attirant souvent l’attention.

B-Arguments directs de certitude :

Le prélèvement se fait préférentiellement en périphérie de la lésion au niveau de la bordure


inflammatoire de la lésion. Il est pratiqué par grattage au vaccinostyle (ou à la curette), par
aspiration à l’aiguille ou rarement par biopsie cutanée.

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Examen direct :

Le diagnostic de la leishmaniose cutanée s’effectuant en général facilement par l’examen


direct.

Il consiste à rechercher les leishmanies dans l’apposition de biopsie ou l’étalement du produit


de grattage ou de la ponction-aspiration et ceci après fixation par le méthanol et coloration
par MGG ou le Giemsa seul. La recherche est effectuée au microscope optique à fort
grossissement G x100

Les parasites apparaissent sous leur forme amastigote, isolée ou en amas dans le cytoplasme
des macrophages.

Culture : elle s’effectue de la même manière que pour la leishmaniose viscérale

La ponction-aspiration des sérosités au niveau de la lésion avec seringue contenant 0,5ml


d’eau physiologique est ensemencée dans la phase liquide du milieu NNN.

-Ensemencer le produit de la ponction biopsie ou le fragment de biopsie entier ou broyé dans


de l'eau physiologique stérile de la même façon que pour les sérosités.

-Les promastigotes peuvent être observées dés le 5e jour d'incubation.

Inoculation à l’animal :

En plus de l’hamster doré syrien, le Meriones shawi peut être élevé au laboratoire. L’animal
développe une forme localisée ou généralisée de la maladie en quelques semaines à quelques
mois.

Examen anatomopathologique: Rarement demandé pour confirmer une leishmaniose


cutanée

Biologie moléculaire: Peu utilisée dans le diagnostic

VI. Traitement:
VI.1. Leishmaniose viscérale
• Antimoniate de méglumine (Glucantime®)

C’est le traitement de première intention dans les zones d’endémie. La posologie est de :
20mg/Kg/j en IM, IV ou S/C pendant 1 mois en milieu hospitalier

• Pentamidine : Utilisée en cas de résistance aux antimoniés.

Première injection à la dose de 2mg/kg/jours les injections suivantes à raison de 3mg/kg/jours


(en IM)

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• Amphotéricine B et ses formulations lipidiques :

Elle représente la solution au problème de la stibiorésistance, et le traitement de choix dans


la leishmaniose viscérale humaine.

La forme liposomale (Ambisome®) est la plus utilisée parmi les complexes lipidiques de
l’amphotéricine B, ça consiste à pratiquer 6 perfusions sur une période de 10 jours avec une
dose totale de 18 mg/kg.

• Miltéfosine :

C’est le premier anti-leishmanien actif par voie orale. C’est une autre solution à la
stibiorésistance. La dose : 2,5 mg/kg/j

• Allopurinol: anti-leishmanien par voie orale. Utilisé seul ou en association avec les
antimoniés.

• Paromomycine : dose : 15mg/kg/jour pendant 21 jours.

VI.2. Leishmaniose cutanée


Absentention thérapeutique, lutter contre les surinfections par des antiseptiques locaux. Dans
certains cas on donne le Glucantime® : 60-100 mg/kg/jours pendant 15 jours en
intramusculaire ou en infiltration locale.

V. Prophylaxie :
La prévention de la leishmaniose est un problème multifactoriel faisant intervenir plusieurs
facteurs afin de rompre la chaine de transmission.

• Action au niveau de l’homme:

- Dépistage des cas par des enquêtes systématiques de la leishmaniose viscérale humaine.

- Prise en charge efficace des malades (Diagnostic et Traitement)

- Lutter contre les piqures des phlébotomes : utilisation de répulsifs, moustiquaires imprégnés
et ports de vêtements longs.

• Action au niveau du réservoir:

 Le chien:

-Dépistage systématique des chiens malades

- Faire porter un collier avec répulsif (Scalibor) aux chiens vivants en zone d’endémie

-Abatage des chiens malades

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 Les rongeurs

-Destruction des terriers

-Utilisation des grains empoisonnés

• La lutte contre le vecteur :

Le phlébotome est un volet très important dans la lutte afin de réduire la transmission. La lutte
antivectorielle est représentée par : la pulvérisation d’insecticide à l’intérieur des habitations
et dans les gites d’animaux.

Il n’existe pas encore à l’heure actuelle de vaccin humain.

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