Diagnóstico clínico das Pulpopatias

Transcrição da aula de endodontia por Estthela

A polpa dental apresenta uma característica bastante peculiar: É um tecido conjuntivo

frouxo que está retido em uma cavidade rígida e inexpansível. A única via de drenagem e
irrigação, tanto sanguínea quanto das fibras aferentes e eferentes, passam única
exclusivamente por esse único forame que o elemento apresenta.

A primeira resposta é sempre uma alteração vascular e por ele está retido numa
cavidade com paredes rígidas e inexpansíveis qualquer alteração vascular vai levar à
mortificação pulpar, porque essa primeira resposta é a hiperemia em que o sangue vai chegar
não vai ter por onde drenar e vai haver uma estase sanguínea e consequentemente haverá
esgotamento da concentração de oxigênio levando a mortificação do tecido.

Esse tecido altamente especializados tem algumas funções peculiares tanto no ponto
de vista morfológico quanto fisiológico. A polpa tem quatro grandes funções:

● Nutrição através da sua vascularização;

● A formação de dentina, através da secreção da Matriz;
● Função de proteção e defesa que está relacionada também com a formação;
● E a função de sensibilidade - Que também está relacionado com a proteção que são
através das fibras a-Delta e C.
(É através da resposta dessas fibras que nós podemos também quantificar o grau de
comprometimento e o estágio de desenvolvimento desse processo inflamatório nessa polpa.)

- Sobre a irreversibilidade que existe na polpa quando no momento de uma agressão:

A pressão interna da polpa gira em torno de 10mmHg em uma Pulpalgia hiper-reativa,
ou seja, aquele estágio de transição onde ainda não há o comprometimento de
irreversibilidade, essa pressão aumenta 30% = 13mmHg. O estágio de reversibilidade é de
dependência temporal. Os casos de Pulpalgia e pulpite irreversível pode chegar a 35mmHg.

- Grau de complexidade que é a estrutura vascular de uma polpa:

No que diz respeito a vascularização também um tecido ultra especial, onde nós só
encontramos essas anastomose arteriovenosa, vênula-vênula e arteríolas em U na polpa
dental. Nenhum outro órgão tem essa característica, ou seja, o sangue venoso e arterial se
misturam. Nós temos as artérias temos as veias os vasos linfáticos arteríolas em forma de u
anastomose arteriovenosa

***Se o processo inflamatório estiver em um estágio Inicial ou seja na pulpalgia hiper-

reativa se for um dente jovem sem a rizogênese terminada, a possibilidade de reversibilidade
de uma pulpalgia hiper-reativa é bem maior. Nos estágios iniciais da pulpalgia hiperativa ainda
há a possibilidade de haver reversibilidade, são os estágios denominados de pré-inflamatórios.

- A inervação:
Se conhece claramente as ações das fibras a-delta (mielínicas e rápidas) e as fibras C
(amielínicas). Cada uma dessas fibras têm uma característica de resposta e que por essa
resposta nós conseguimos quantificar o grau de envolvimento inflamatório nessa polpa.

● Fibras a-Delta: São fibras sensoriais e dão resposta ao estímulo mecânico e

térmico. Clinicamente o paciente irá se queixar de uma dor rápida, aguda,
sensação de formigamento, alfinetada. Por ser uma fibra extremamente
 sensível é a primeira fibra que entra em processo de mortificação pela baixa
concentração de oxigênio, ou seja, quando nós temos essas características de
dor nós temos um processo que pode ser ainda reversível.

● Fibras C: São fibras sensoriais amielínicas, respondem aos estímulos térmicos e

químicos. É uma dor mais lenta, localizada, do tipo queimadura. Então é
aquele caso em que o paciente chega relatando dor em uma região inteira.
Provavelmente já está em um estágio de transição para irreversibilidade.
Quando você tem inflamação em estágio Inicial você tem aquela dor mais rápida
quando você faz um estímulo e a dor persiste ela já está em um estágio de irreversibilidade já
é uma dor mais lenta porque a fibra a-Delta já não existe ou existem em pequenas
quantidades.

- As agressões a polpa podem se apresentar de diversas formas:

Agentes Microbianos:

❏ São decorrentes principalmente da Cárie Dentária;

❏ Doença Periodontal;
❏ Infecção por Anacorese (nós temos microrganismos circulando no nosso organismo
então em uma manobra intempestiva, como trauma, uma manobra ortodôntica
excessiva pode ocorrer o rompimento do feixe vásculo nervoso levando a infiltração
microbiana.
Agentes Térmicos:

❏ Preparo Cavitário sem a refrigeração adequada;

❏ Polimerização (que gera calor, por isso que se deve fazer a proteção pulpar direta ou
por capeamento. A cavidade Rasa para dentística já é uma cavidade em média para o
endodontista);
❏ Aquele inocente Polimento (que gera um calor insuportável).
Agentes Químicos:

❏ Condicionamento Ácido sem a proteção adequada;

❏ Uso de Adesivos sem proteção;
❏ Restaurações em Resina sem a proteção devida.
Agentes físicos:

❏ O uso de elevadores ou alavancas;

❏ Manobras ortodônticas excessivas.

- Classificação das pulpopatias:

● Pulpalgia Hiper-reativa;
● Pulpite sintomática e assintomática;
● Necrose;
● Reabsorção interna e externa (Fazemos diagnóstico por radiografia nos casos iniciais);
● Tratamento prévio e tratamento iniciado.
Pulpalgia hiper-reativa:

É a primeira e única condição reversível. É o estágio Inicial - alteração inflamatória

que está no início e o tratamento é super simples remover o agente irritativo. Normalmente
tem - se a hipersensibilidade, exatamente por causa da hiperemia.

Normalmente é assintomática, Dor apenas provocada e é uma dor aguda, rápida,

localizada e fulgaz - característica de estimulação fibras a-Delta e fibras C. Tudo está normal e
essa dor é devido aos estímulos que normalmente não iriam causar dor. Dor ao frio é a dor
mais comum - característica de polpa normal. Na inspeção nós veremos lesão cariosa ou
restauração extensa.

Testes pulpares: Normais ao calor. Tem uma resposta tardia e quando a dor imediata
é de curta duração ao frio a dor aguda localizada.

***Não se faz teste de cavidade porque a resposta será dolorosa. Nos estágios mais avançados
ainda há hipersensibilidade, pois a estimulação das fibras a-Delta.

Exame radiográfico: vai tá dentro dos fatores de normalidade, veremos uma cárie sob
a restauração ou uma restauração sem forramento.

Pulpite Irreversível (sintomática e assintomática):

Sintomática – a dor é resultante da estimulação das fibras C e também da pressão

hidrostática, ou seja, resposta inflamatória. Há uma dor pulsátil e espontânea, o paciente
chega a reportar “eu sinto meu coração batendo no dente”.

Quando há estágio avançado de degeneração das fibras a-Delta nós não temos
resposta ao frio e a dor é exacerbada pelo calor por causa da vasodilatação!

A cavidade pode estar fechada, haverá presença de inflamação pulpar e quando se faz
abertura ocorre o sangramento abundante. Sangue vermelho butilante - a polpa apresenta
corpo e resistência ao corte.

Sintomatologia: Dor espontânea e aguda;

Testes Pulpares: Positivos;

Testes Perirradiculares: negativos.

***Já nos estágios mais avançados nós não teremos resposta porque ela estará
transitando para a pulpite assintomática.

Para todos esses o tratamento é o tratamento endodôntico.

Assintomática - Apresenta duas subdivisões: a pulpite ulcerada e a pulpite hiperplásica. A dor

é crônica, ou seja, já houve mortificação das fibras a-Delta e as fibras C também já estão em
estágio de mortificação, por isso que muitas vezes os testes pulpares não são conclusivos.

➢ Ulcerada: Há uma mortificação pulpar, há uma degeneração da polpa formando uma

úlcera na oclusal.
○ Teste de vitalidade: Negativo
○ Teste de cavidade: Negativo.
○ A dor é provocada pela compressão.
 ○ Há a necessidade de anestesiar porque é uma úlcera que está apenas na
superfície talvez na polpa coronária e início do terço cervical, se você for
colocar uma Lima o paciente vai sentir dor.
***Por que não fazer uma pulpectomia ou uma pulpotomia? Se o paciente está com
processo de rizogênese completa essa polpa não tem mais condições de reação. Jogo
hidróxido de cálcio mas essa polpa não vai ter mais condições de reação. O hidróxido de cálcio
vai ficar lá e o endodontista vai ter que romper causando uma maior probabilidade de desvios
durante o tratamento endodôntico. Logo, Pulpotomia é indicado apenas em dentes que não
tenham rizogênese completa.

➢ Hiperplásica: paciente jovem com alto poder reativo e a presença de pólipo pulpar

(Assintomático).
Como diferenciar pólipo de hiperplasia gengival? Fio dental! passa o fio dental se eu
não conseguir passar na estrutura dentária é uma hiperplasia gengival. :)

➢ Necrose: É a cessão metabólica da polpa dental, mortificação da polpa. C

○ Características: Alteração da coroa dentária, este é o único caso em que pode
haver escurecimento em até dois pontos na escala Vita. Ausência total de
resposta aos estímulos.
○ Teste de vitalidade: negativo;
○ Você vai instrumentar sem anestesia o paciente não vai sentir dor A cavidade
pode estar aberta ou fechada e é assintomático
Algumas vezes, quando ele está em estágio mais avançado evoluindo para o comprimento
periodontal sente-se dor local. Testes periapicais vai ser positivo.

- Como diferenciar Necrose pulpar da Calcificação pulpar? Nos dois casos nós não
temos resposta aos teste de vitalidade. Necrose o escurecimento é amarronzado, já na
calcificação o escurecimento é amarelado porque tem deposição de dentina:
Escurecimento amarronzado do dente 11 Escurecimento amarelado do dente 11

- Como diferenciar Necrose de Reabsorção interna? necrose o dente vai ter aspecto

amarronzado na reabsorção interna Rosa.

Necrose Reabsorção interna

Reabsorção interna e externa nós só conseguimos fazer o diferencial nos estágios

iniciais quando ainda não há rompimento da parede externa.

É assintomático, apresenta alteração de cor. Tem resposta ao teste de vitalidade

pulpar. O diagnóstico é feito pela imagem na reabsorção interna, nós vamos ter uma
radiolucidez e um alargamento do canal radicular. Na Externa nós observamos o canal em todo
seu trajeto normal. O tratamento no início é apenas endodôntico. Em casos mais avançado na
reabsorção interna e externa é o tratamento endodôntico mais o cirúrgico. Tratamento

endodôntico apenas não resolve reabsorções externas.

int int ext

 Tratamento endodôntico e Tratamento iniciado: O tratamento prévio é aquele caso
em que o paciente foi submetido a um tratamento endodôntico ou está com medicação
intracanal só faltando a fase da obturação. O tratamento iniciado não chegou nem na etapa da
medicação intracanal.