Scribd Logo
Importer

Bienvenue sur Scribd !

  • Form LAHIR MATI

    Transféré par

    kandidatkertajaya
    6 vues1 page
    Form Pelaporan lahir mati

    Titre original

    form LAHIR MATI

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Formats disponibles

    DOCX, PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd

    Avez-vous trouvé ce document utile ?

    Ce contenu est-il inapproprié ?

    Signaler ce document
    Form Pelaporan lahir mati

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme DOCX, PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
    Signaler comme contenu inapproprié
    6 vues1 page

    Form LAHIR MATI

    Transféré par

    kandidatkertajaya
    Form Pelaporan lahir mati

    Droits d'auteur :

    © All Rights Reserved
    Téléchargez comme DOCX, PDF, TXT ou lisez en ligne sur Scribd
    Signaler comme contenu inapproprié
    sur 1

    Kode. F-2.

    08

    Pemerintah Desa : KERTAJAYA


    Kecamatan : BONGAS
    Kabupaten : INDRAMAYU Kode Wilayah : 32.12.200.004

    FORMULIR PELAPORAN LAHIR MATI


    (WARGA NEGARA INDONESIA)

    Yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama lengkap : …………………………………………………………………………………
    NIK : …………………………………………………………………………………
    Umur : …………………………………………………………………………………
    Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
    Alamat : …………………………………………………………………………………

    Hubungan dengan si bayi : …………………………………………………………………………………

    Melaporkan bahwa pada :


    Hari : …………………………………………………………………………………
    Tanggal : …………………………………………………………………………………
    Pukul : …………………………………………………………………………………
    Bertempat di : …………………………………………………………………………………

    Telah lahir bayi : laki-laki/perempuan*) tunggal/kembar*) …… dalam keadaan mati setelah


    dikandungnya selama ……. bulan disebabkan karena : ………………………………………………………

    Dari seorang Ibu :


    Nama lengkap : …………………………………………………………………………………
    NIK : …………………………………………………………………………………
    Tanggal lahir/umur : …………………………………………………………………………………
    Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………
    Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
    Alamat : …………………………………………………………………………………

    Istri dari :
    Nama lengkap : …………………………………………………………………………………
    NIK : …………………………………………………………………………………
    Tanggal lahir/umur : …………………………………………………………………………………
    Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………
    Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
    Alamat : …………………………………………………………………………………

    Kertajaya, ……………………… 20…


    Pelapor,

    ( …………………………………….)

    Catatan : Coret yang tidak perlu *)

    Vous aimerez peut-être aussi