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E.P.U.

de l’hôpital Armand Trousseau

Les pièges de la radiologie du thorax

Le passage de l’imagerie classique à thoracique ou au sein des tissus mous).


l’imagerie numérique a réduit les arte- Rappelons qu’en pédiatrie, afin de
facts liés à la technique. En effet, les réduire l’irradiation, la réalisation d’une
cassettes, les écrans renforçateurs, les incidence de profil n’est pas systéma-
films, leur développement en étaient tique en dehors de la recherche d’adéno-
fréquemment la cause. Mais les détec- pathies ou de métastases pulmonaires.
teurs plans peuvent également créer des Dans les autres cas, l’incidence de pro-
artefacts. fil est faite à la demande du radiologue
après avoir analysé l’incidence de face.
La radiographie de thorax doit être
réalisée sans que le patient porte de Le positionnement de l’enfant peut être
vêtement, les vêtements pouvant être responsable d’une anatomie parais-
responsables d’images d’addition par sant inhabituelle. Chez le nourrisson,
eux-mêmes ou par leurs boutons, des- un certain nombre d’équipes, dont la
➞ H. DUCOU LE POINTE, sins et incrustations (fig. 1). nôtre, utilisent un statif permettant de
C. SILEO, E. BLONDIAUX réaliser, dès que l’enfant tient sa tête,
Service de Radiologie, Des pathologies des tissus mous une radiographie de thorax de face en
Hôpital Armand Trousseau,
PARIS. (hémangiome cutané) ou osseuses position verticale et en incidence anté-
peuvent simuler des pathologies intra- ropostérieure. Très souvent, les enfants

L
thoraciques. Chez les jeunes filles aux sont installés dans le statif en hyperlor-
cheveux longs, de nombreuses images dose. Les clavicules sont alors projetées
a radiologie conventionnelle pièges peuvent être créées [1]. En cas de au-dessus des deux poumons, les côtes
représente encore 60 % des doute, il ne faut pas oublier d’examiner sont horizontalisées, pouvant simu-
examens d’imagerie réalisés en le patient, et de réaliser éventuellement ler une distension thoracique (fig. 2).
France. La radiographie du thorax est une radiographie en incidence de profil L’installation du nourrisson en décubi-
l’examen réalisé de première intention pour mieux préciser la localisation de tus peut entraîner des plis cutanés [2].
dans l’exploration du thorax. Malgré l’image (intraparenchymateuse, intra-
la fréquence de cet examen, son inter-
prétation est toujours jugée comme
difficile et comporte de nombreux
pièges. La difficulté réside dans le fait
que l’image résulte de la projection sur
un plan d’un volume comportant de
nombreuses structures. Les pièges sont
de différentes natures : liés à la tech-
nique de réalisation, à des artefacts, à
des images construites, à des structures
anatomiques, aux limites de cet exa-
men, sans oublier les défauts d’inter-
prétation. Pour éviter ces pièges, il faut
de la ­rigueur dans l’analyse, connaître Fig. 2 : Radiographie de thorax d’un nourrisson
Fig. 1 : Radiographie de thorax de face. Aspect réalisée en hyperlordose. Il faut remarquer la posi-
les limites de cet examen et, bien sûr, de pseudo-nodules (flèches) lié à des décorations tion des clavicules au-dessus de la projection des
apprendre les pathologies pédiatriques. radio-opaques sur un tee-shirt. deux poumons et l’aspect horizontalisé des côtes.

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rieure peut donner l’impression d’agéné- aucune déformation de la trachée vers la


sie mammaire ou de fausse hyperclarté gauche n’est acceptable, il faut se souve-
du parenchyme pulmonaire. nir qu’une radiographie de thorax prise
en expiration chez un jeune nourrisson
Des particularités anatomiques peuvent peut entraîner un aspect coudé de la tra-
également être à l’origine de difficultés chée vers la droite.
d’interprétation. Par exemple, le syn-
drome de Poland s’accompagne d’une Pour réaliser une bonne analyse de la
agénésie du muscle grand pectoral. radiographie et adapter l’imagerie au
Cette absence de muscle grand pecto- contexte clinique, il faut également
ral entraîne une hyperclarté unilatérale parfaitement connaître les limites de
intéressant le poumon mais également la technique pour, parfois, se tourner
Fig. 3 : Radiographie de thorax de face. Dans cet la paroi thoracique. Elle peut être faus- vers d’autres techniques d’imagerie
exemple, la ligne formée par un pli cutané simule
un pneumothorax. sement interprétée comme une hyper- plus performantes comme l’échogra-
clarté du parenchyme pulmonaire si phie dans l’étude des tissus mous, du
Ces plis peuvent simuler sur la radiogra- l’ensemble de la radiographie n’est pas thymus, ou en cas de visualisation d’un
phie un pneumothorax (fig. 3). Pour ne analysé. De même, une bifidité de l’arc épanchement pleural. La tomodensito-
pas se tromper, il faut regarder si la ligne antérieur d’une côte peut entraîner des métrie, examen de deuxième intention,
formée par le pli ne sort pas du thorax et erreurs d’interprétation si elle n’est pas reste malgré son caractère irradiant
si du parenchyme pulmonaire persiste reconnue. L’anatomie du médiastin l’examen de référence pour l’étude du
en dehors de celle-ci. du nourrisson est également source de parenchyme pulmonaire (pathologies
nombreuses erreurs d’interprétation. Le interstitielles, nodules pulmonaires),
Si le nourrisson n’est pas positionné thymus a de nombreuses variantes (de des voies aériennes et du médiastin. Il
strictement de face, il est possible de forme et de taille) qu’il faut apprendre à nécessite cependant d’avoir recours à
faire apparaître les points d’ossification reconnaître. La plus classique est repré- une sédation, voire à une injection intra-
du sternum (cette situation est plus fré- sentée par l’aspect du thymus en voile veineuse de produit de contraste. L’IRM
quente lors de la réalisation des radio- latine (fig. 4) qui peut être interprété à n’est pas encore de pratique courante
graphies de thorax des nouveau-nés en tort comme une pneumopathie [3] si la en pathologie thoracique en dehors des
réanimation ou en néonatologie). Le radiographie est prise en oblique pos- masses de la paroi thoracique ou des
positionnement de face de l’enfant est térieur droit. En cas de doute diagnos- masses du médiastin postérieur.
une exigence sur laquelle il est difficile tique, il ne faut pas hésiter à réaliser une
de transiger. Les radiologues pédiatres échographie [4]. Bibliographie
sont habituellement plus tolérants avec 01. H assan M, Valois PH. L’examen radiogra-
des radiographies qui ne sont pas réali- La trachée du nourrisson est égale- phique du thorax, règles générales de lecture.
ment source d’erreurs diagnostiques. Si In : Hassan M, Valois Ph. Guide d’interpréta-
sées en inspiration. Une mauvaise ins-
tion de la radiographie thoracique de l’en-
piration augmente la densité du paren- fant. Sémiologie normale et pathologique,
chyme pulmonaire qu’il ne faut pas Flammarion Médecine-Sciences, Paris,
interpréter chez le nourrisson comme 2005 ; 7-32.
02. Enriquez G, Garcia-Pena P, Lucaya J. Pitfalls
pathologique. in chest imaging. Pediatr Radiol, 2009 ; 39 :
S356-368.
A contrario, le jeune enfant est parfois 03. D ucou le Pointe H. Radiographie simple
très coopérant et réalise une hyperinfla- du thorax. In : Adamsbaum C. Imagerie
Pédiatrique et fœtale. Flammarion Médecine-
tion quand la technicienne lui demande Sciences, Paris, 2007 ; 397-405.
de gonfler les poumons. En inspirant for- 04. Kim OH, Kim WS, Jim MJ et al. US in the
tement, il se met également en hyperlor- diagnosis of pediatric chest diseases.
Radiographics, 2000 ; 20 : 653-671.
dose. Les deux phénomènes concourent
à créer une fausse distension thoracique. Fig. 4 : Radiographie de thorax d’un nourrisson.
Aspect d’hypertrophie du lobe droit du thymus
Chez la jeune fille, un appui asymétrique ayant l’aspect d’un thymus en voile latine qu’il ne L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits d’intérêts
du thorax en incidence postéro-anté- faut pas interpréter comme une pneumopathie. concernant les données publiées dans cet article.