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1.- IDENTIFICACION
NOMBRE: …………………………………………………………………
FECHA DE NACIMIENTO: …………………………… E. CRONOLOGICA……………….
ESCUELA O LICEO……………………………… CURSO………………...................
REPITENCIAS: ………………………………………… ESCOLARIDAD: …………………
MOTIVO DE CONSULTA: ……………………………. EXAMINADOR: ………………….
OBSERVACIONES: ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
1.1.-LATERALIDAD; M ………………………
O ……………………….
P ………………………..
1.4.-NOCION TEMPORAL:
Días de la semana:
1.- 5.-
2.- 6.-
3.- 7.-
4.-