Acta N° _______

Fecha: ____/____/_____

Datos de la IE:
Nombre: Jesús Sacramentado
Dirección: Pasaje Camino Real s/n – Av. Nueva Toledo 103 – Tambo Viejo Cieneguilla
Teléfono: UGEL: Nro. 06 Ate DRE: Lima Metropolitana
Datos del Tutor
Nombres y apellidos: Jhazz Albert Luján Peña Teléfono: 959977083

Nombre del estudiante:

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Motivo de la entrevista:________________________________________________________________
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Descripción: (anota las respuestas del estudiante)

¿Cómo te relacionas con tus hermanos, padres, etc.?

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¿Cuáles son tus aficiones y diversiones favoritas?
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¿Te sientes contento al venir al colegio?
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Además de tus estudios ¿En qué te ocupas?
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¿Tienes más confianza con papá o mamá? ¿Por qué?
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¿Quién se ocupa más directamente de tu educación?
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¿Qué es lo que más te preocupa del colegio?
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Si fueras el profesor, ¿Cómo enseñarías?

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¿Cómo podemos ayudarte los profesores en tu aprendizaje?
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¿Quién o qué te ayuda a recuperarte de las dificultades?
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¿Cuándo sientes que está bien cometer un error o demostrar que no sabes algo?
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Acuerdos y compromisos:
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Resumen de la entrevista
Motivo Alternativa de solución Compromiso Resultado de la atención

Comprometidos y conformes firman,

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JHAZZ ALBERT LUJÁN PEÑA
FIRMA DEL ENTREVISTADO PROFESOR

Seguimiento
Fecha Acciones a realizar Encargado Resultado Nueva acción
dispuesta

Derivación
Departamento al que se deriva el caso:
( ) Dirección ( ) Psicología
( ) Auxiliar ( ) Coordinación de TOE

Fecha de derivación: ____/____/_____ ____________________________

RESPONSABLE
 Acta N° _______
Fecha: ____/____/_____

Datos de la IE:
Nombre: Jesús Sacramentado
Dirección: Pasaje Camino Real s/n – Av. Nueva Toledo 103 – Tambo Viejo Cieneguilla
Teléfono: UGEL: Nro. 06 Ate DRE: Lima Metropolitana
Datos del Tutor
Nombres y apellidos: Jhazz Albert Lujan Peña Teléfono: 959977083

Nombre del estudiante:

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Motivo de la entrevista:________________________________________________________________
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Descripción: (anota las respuestas del estudiante)
¿Tienes algún pasatiempo, o que haces en tu tiempo libre?
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¿Cómo consideras que está tu desempeño en el colegio?
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De manera general ¿Cómo te tratan tus profesores?
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¿Qué te gusta hacer en el recreo, a la entrada o la salida?
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¿Con quienes te juntas en el colegio, son de tu salón o de diferentes grupos?
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¿Has tenido problemas con tus compañeros?, ¿cuáles?
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Acuerdos y compromisos:
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Resumen de la entrevista
Motivo Alternativa de solución Compromiso Resultado de la atención

Comprometidos y conformes firman,

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JHAZZ ALBERT LUJÁN PEÑA
FIRMA DEL ENTREVISTADO PROFESOR

Seguimiento
Fecha Acciones a realizar Encargado Resultado Nueva acción
dispuesta

Derivación
Departamento al que se deriva el caso:
( ) Dirección ( ) Psicología
( ) Auxiliar ( ) Coordinación de TOE

Fecha de derivación: ____/____/_____ ____________________________

RESPONSABLE