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Sangrado uterino posmenopáusico

Autor: Annekathryn Goodman, MD, MPH
Editor de sección: Robert L Barbieri, MD
Subdirector: Kristen Eckler, MD, FACOG

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está
completo.

Revisión de literatura actualizada hasta:  noviembre de 2019. | Última actualización de este tema:  30 de octubre de 2018.

INTRODUCCIÓN El

sangrado posmenopáusico (PMB) se refiere a cualquier sangrado uterino en una mujer menopáusica
(que no sea el sangrado cíclico esperado que ocurre en mujeres que toman terapia hormonal
posmenopáusica cíclica). Representa aproximadamente el 5 por ciento de las visitas al consultorio
de ginecología [ 1 ].

Todas las mujeres posmenopáusicas con pacientes con sangrado uterino inesperado deben ser
evaluadas por carcinoma endometrial ya que esta enfermedad potencialmente letal será la causa de
sangrado en aproximadamente el 10 por ciento (rango 1 a 25 por ciento, dependiendo de los factores
de riesgo) [ 2 ]. Sin embargo, la causa más común de sangrado en estas mujeres es la atrofia de la
mucosa vaginal o el endometrio [ 3 ]. En los primeros años de la menopausia, la hiperplasia
endometrial, los pólipos y los fibromas submucosos también son etiologías comunes [ 4 ].

Aquí se revisará la evaluación de mujeres posmenopáusicas con sangrado vaginal. La evaluación y el

manejo de las mujeres premenopáusicas con sangrado vaginal se discuten por separado. (Ver
"Diagnóstico diferencial del sangrado del tracto genital en mujeres" y "Enfoque para el sangrado
uterino anormal en mujeres en edad reproductiva no embarazadas" ).

INCIDENCIA

El sangrado vaginal ocurre en aproximadamente del 4 al 11 por ciento de las mujeres

posmenopáusicas [ 5-8 ]. La incidencia de sangrado parece correlacionarse con el tiempo desde la
menopausia, con la probabilidad de que el sangrado disminuya con el tiempo. Como ejemplo en un
estudio que pidió a 271 mujeres posmenopáusicas que completaran un registro diario, la incidencia
estimada de sangrado disminuyó de 409/1000 personas-años inmediatamente después de los
primeros 12 meses de amenorrea después de la menopausia a 42/1000 personas-años más de tres
años después de la menopausia [ 5 ].

ETIOLOGÍA El

sangrado anormal observado en el área genital generalmente se atribuye a una fuente intrauterina,
pero en realidad puede surgir del cuello uterino, la vagina, la vulva o las trompas de Falopio, o estar
relacionado con la patología ovárica. El origen del sangrado también puede involucrar sitios no
ginecológicos, como la uretra, vejiga, ano / recto / intestino o perineo. La estenosis cervical puede
inhibir la salida de sangre de la cavidad uterina; hematometra puede resultar.

El diagnóstico diferencial de sangrado en mujeres posmenopáusicas es menos amplio que el de

sangrado anormal en mujeres premenopáusicas, ya que las diversas causas de anovulación no son
relevantes. En un estudio de 1220 mujeres consecutivas con sangrado uterino, todos los cánceres
fueron diagnosticados en mujeres posmenopáusicas (7 por ciento) o perimenopáusicas (1 por
ciento) [ 9] Entre las 454 (37 por ciento) mujeres posmenopáusicas, los diagnósticos finales
incluyeron: carcinoma (6.6 por ciento); hiperplasia atípica (0.2 por ciento); hiperplasia sin atipia (2.0
por ciento); pólipo (37.7 por ciento); fibroma (6.2 por ciento); proliferativa / secretora (14.5 por
ciento); hipotrofia / atrofia (30.8 por ciento). La etiología de una biopsia proliferativa en mujeres
posmenopáusicas puede ser la producción de estrógenos por el tejido adiposo. Si se sospecha otra
fuente de estrógenos, como un tumor productor de estrógenos o la exposición a estrógenos
exógenos que requieren atención médica, esto debe evaluarse más a fondo.

En comparación, dos estudios determinaron la prevalencia de fondo de la patología endometrial en

mujeres posmenopáusicas asintomáticas mediante la evaluación de pacientes con cáncer de mama
ginecológicamente asintomáticos antes de la administración de terapia adyuvante. Ambos estudios
informaron que el riesgo basal de una anormalidad endometrial en este grupo era del 17 al 18 por
ciento [ 10,11 ]. Al igual que con las mujeres sintomáticas, las anomalías más comunes fueron atrofia
y pólipos.

Atrofia  : el  hipoestrogenismo causa atrofia del endometrio y la vagina. En el útero, las superficies
endometriales atróficas colapsadas contienen poco o ningún líquido para prevenir la fricción
intracavitaria [ 12 ]. Esto da como resultado microerosiones del epitelio superficial y una reacción
inflamatoria crónica posterior (endometritis crónica), que es propenso a sangrado leve o manchado.
Los hallazgos vaginales clásicos de atrofia incluyen un epitelio vaginal pálido y seco que es liso y
brillante con pérdida de la mayor parte de la rugosidad. Si hay inflamación, los hallazgos adicionales
pueden incluir eritema irregular, petequias, vasos sanguíneos visibles a través del epitelio
adelgazado, friabilidad, sangrado y secreción. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del
síndrome genitourinario de la menopausia (atrofia vulvovaginal)" .)

Cáncer  :  aproximadamente del 6 al 19 por ciento de las mujeres con sangrado vaginal
posmenopáusico tienen cáncer de endometrio [ 2,13-16 ]. El mayor metanálisis sobre este tema
encontró, según 92 estudios, un riesgo del 9 por ciento de cáncer de endometrio en mujeres con
sangrado posmenopáusico; en estudios prospectivos, el riesgo fue del 6 por ciento [ 17 ]. Los análisis
de subconjuntos encontraron un riesgo del 12 por ciento en estudios que excluyeron a las mujeres
que usaban la terapia hormonal menopáusica. El riesgo fue del 19 por ciento en mujeres con
sangrado posmenopáusico y un grosor endometrial sonográfico ≥4 a 5 mm (la definición de
endometrio engrosado varió entre los estudios).

El riesgo de cáncer de endometrio en el contexto del sangrado posmenopáusico aumenta con el

aumento de la edad después de la menopausia. Como ejemplo, en un estudio de 142 mujeres con
sangrado posmenopáusico, se encontró carcinoma endometrial en 18 (12.7 por ciento) [ 18 ]. La
edad> 55 años, el historial de episodios de sangrado recurrente y un volumen de sangrado superior a
cinco almohadillas por día se asociaron significativamente con el cáncer de endometrio.

Un modelo que utilizaba la historia clínica sola para predecir el riesgo de cáncer de endometrio en
mujeres posmenopáusicas o perimenopáusicas con hemorragia uterina anormal encontró que las
mujeres nulíparas mayores de 70 años con diabetes mellitus tenían un riesgo del 87 por ciento de
hiperplasia compleja o cáncer de endometrio en comparación con 3 por ciento en mujeres sin estas
características [ 19 ]. (Ver "Carcinoma de endometrio: Epidemiología, factores de riesgo y prevención"
.)

Los sarcomas del útero constituyen solo del 3 al 5 por ciento de todos los tumores uterinos y pueden
presentarse con sangrado posmenopáusico. Estos cánceres surgen del estroma del endometrio
(sarcomas del estroma endometrial) o del miometrio. Pueden verse y sentirse como leiomiomas
benignos. La histología endometrial puede ser normal; El diagnóstico requiere una histerectomía.
(Ver "Sarcoma uterino: clasificación, epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

La trompa de Falopio o el cáncer de ovario pueden causar sangrado uterino posmenopáusico. Los
cánceres de cuello uterino y vaginal generalmente se presentan con sangrado vaginal. Los cánceres
vulvares no se asocian con sangrado hasta que están avanzados. (Consulte las revisiones de temas
individuales para cada cáncer).

El coriocarcinoma es una causa rara de sangrado uterino en mujeres menopáusicas [ 20,21 ].

Pólipos  : los  pólipos son crecimientos endometriales benignos de etiología desconocida que son
una causa común de sangrado uterino perimenopáusico y posmenopáusico temprano. El crecimiento
de pólipos puede ser estimulado por la terapia con estrógenos o tamoxifeno . (Ver "pólipos
endometriales" ).

Terapia hormonal posmenopáusica  :  muchas mujeres posmenopáusicas que toman terapia con
estrógenos desarrollan sangrado vaginal; La frecuencia depende del régimen utilizado. (Ver
"Preparaciones para la terapia hormonal menopáusica", sección sobre 'Monitoreo endometrial' ).

Hiperplasia endometrial  -  hiperplasia endometrial puede manifestarse clínicamente como

hemorragia uterina. Dado que las mujeres posmenopáusicas deben tener deficiencia de estrógenos,
la hiperplasia endometrial en este momento es anormal y requiere una explicación. La producción de
estrógenos endógenos a partir de tumores ováricos o suprarrenales o la terapia con estrógenos
exógenos son posibles causas. Las mujeres obesas también tienen altos niveles de estrógeno
endógeno debido a la conversión de androstenediona en estrona y la aromatización de los
andrógenos a estradiol, los cuales ocurren en el tejido adiposo periférico. (Ver "Clasificación y
diagnóstico de hiperplasia endometrial" .)

Leiomyomata uteri  : los  leiomyomata uteri (fibromas) son los tumores pélvicos más comunes en las
mujeres. La prevalencia en mujeres posmenopáusicas es una décima parte de las mujeres
premenopáusicas, por lo que son una causa potencial, pero poco común, de sangrado uterino en
mujeres menopáusicas [ 22 ]. El diagnóstico de un sarcoma uterino debe considerarse en mujeres
posmenopáusicas con presuntos leiomiomas uterinos que producen síntomas; La incidencia de
sarcoma es mayor en este grupo, pero aún es pequeña. (Ver "Leiomiomas uterinos (fibromas):
epidemiología, características clínicas, diagnóstico e historia natural" y "Sarcoma uterino:
clasificación, epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

Adenomiosis  : la  adenomiosis es un hallazgo histológico benigno del útero en el que las glándulas
endometriales se infiltran en la pared del miometrio. Puede causar dolor y menorragia durante los
años reproductivos. El diagnóstico puede sospecharse mediante ecografía o resonancia magnética,
pero solo puede confirmarse mediante un examen patológico después de la histerectomía [ 23 ]. La
adenomiosis sintomática no ocurre después de la menopausia en ausencia de terapia hormonal
posmenopáusica. (Ver "Adenomiosis uterina" ).

Enfermedad en órganos adyacentes  : la  inflamación de los órganos vecinos, como la diverticulitis,
ocasionalmente puede causar una inflamación correspondiente del tracto genital superior femenino.
Un divertículo sigmoideo roto puede fistulizarse en el útero y presentarse como hemorragia uterina,
secreción y endometritis.
Las enfermedades de la uretra (p. Ej., Uretritis), la vejiga (p. Ej., Cáncer o infección del tracto urinario)
y el intestino (p. Ej., Enfermedad inflamatoria intestinal o hemorroides) pueden causar sangrado que
se confunde con el sangrado del tracto genital. Estos trastornos deben considerarse y evaluarse en
pacientes con sangrado en los que no existe una etiología obvia del tracto genital. Se debe
considerar una radiografía de la pelvis para descartar una fractura cuando hay sangrado genital
después del trauma, especialmente en una mujer posmenopáusica con osteoporosis.

Post radioterapia  : el  sangrado vaginal puede ser un efecto tardío de la radioterapia [ 24 ]. La
endarteritis obliterante y el estrechamiento vascular del envejecimiento y la arteriosclerosis
conducen a la desvascularización de los tejidos irradiados. La necrosis del tejido causa perforación
de la víscera, desprendimiento de tejido y sangrado. La cistitis hemorrágica y la proctitis pueden
conducir a una pérdida de sangre significativa. La necrosis de la cámara vaginal puede causar
sangrado y dolor incontrolados.

Terapia anticoagulante  : el  uso de anticoagulantes puede causar sangrado uterino.

Suplementos herbales y dietéticos  : la  soya y otros fitoestrógenos en grandes dosis pueden estar
asociados con la estimulación del revestimiento endometrial [ 25 ]. Una serie informa la asociación
de la soja con el crecimiento de pólipos y leiomiomas [ 26 ]. Un ensayo aleatorizado de 376 mujeres
posmenopáusicas que recibieron soja versus placebo mostró un aumento significativo en la
hiperplasia endometrial durante un período de cinco años [ 27 ].

Infección  : la  endometritis es una causa poco frecuente de sangrado posmenopáusico. Sin
embargo, en el mundo en desarrollo, la tuberculosis endometrial puede presentarse como
hemorragia posmenopáusica [ 28-30 ]. (Ver "Endometritis no relacionada con el embarazo", sección
sobre 'Endometritis tuberculosa' ).

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

El objetivo principal en la evaluación diagnóstica de las mujeres posmenopáusicas con hemorragia

uterina es excluir la malignidad ya que la edad es un factor de riesgo significativo para este trastorno.

La siguiente discusión se aplica solo a las mujeres que NO están tomando terapia hormonal
posmenopáusica. La evaluación y el manejo del sangrado anormal en mujeres que están tomando
reemplazo hormonal se discuten en detalle por separado. (Ver "Preparaciones para la terapia
hormonal menopáusica", sección sobre 'Monitoreo endometrial' ).

Historia y examen físico  : la  información que es importante en la historia incluye lo siguiente:

● ¿Cuándo comenzó el sangrado?

 ● ¿Hubo factores precipitantes, como el trauma?
● ¿Cuál es la naturaleza del sangrado (patrón temporal, duración, poscoital, cantidad)?
● ¿Hay algún síntoma asociado, como dolor, fiebre o cambios en la función de la vejiga o el
intestino?
● ¿Cuál es el historial médico y se toman medicamentos (p. Ej., Hormonas, anticoagulantes)?
● ¿Se toman suplementos herbales o dietéticos que contienen soya?
● ¿Hay antecedentes familiares de cáncer de mama, colon y endometrio?

Las respuestas a estas preguntas pueden ayudar a dirigir al médico hacia una de las principales
categorías de sangrado anormal: neoplasia; atrofia; medicación; cuerpo extraño. Como ejemplo, la
obesidad, la diabetes mellitus y el uso de tamoxifeno son factores de riesgo para el cáncer de
endometrio; la sequedad vaginal y el dolor con dispareunia y sangrado después del coito sugieren
atrofia; y un cuerpo extraño puede ser la fuente de sangrado en una mujer que usa un pesario.

Se debe calcular el índice de masa corporal (IMC) del paciente, ya que la obesidad es un factor de
riesgo para el cáncer de endometrio ( calculadora 1 ).

El examen físico completo de la anatomía externa e interna del tracto genital femenino es
importante. El objetivo de la evaluación es determinar el sitio de sangrado; para notar cualquier lesión
sospechosa, laceraciones o cuerpos extraños; y para evaluar el tamaño, el contorno y la sensibilidad
del útero. Las causas de sangrado del tracto genital inferior (vulva, vagina, exocervix) generalmente
pueden excluirse mediante un examen físico normal.

Además, se debe realizar un examen general para buscar signos de enfermedad sistémica (p. Ej.,
Hepatitis, enfermedad renal, esplenomegalia).

Evaluación endometrial  :  se puede utilizar una biopsia endometrial o una ecografía transvaginal
como prueba inicial para evaluar el endometrio. Una discusión detallada de estas pruebas para la
evaluación del endometrio se puede encontrar por separado. (Ver "Métodos para evaluar el
endometrio para enfermedades malignas o premalignas" ).

Sugerimos la biopsia endometrial como prueba de diagnóstico inicial para mujeres con sangrado
posmenopáusico debido a su alta sensibilidad, baja tasa de complicaciones y bajo costo. Si se
determina la causa del sangrado, el manejo adicional depende del diagnóstico clínico. Sin embargo,
la biopsia endometrial no es una técnica sensible para diagnosticar anomalías estructurales, como
los pólipos.

El examen de ultrasonido transvaginal es una prueba inicial aceptable como alternativa al muestreo
endometrial en mujeres posmenopáusicas que no pueden tolerar la biopsia en el consultorio y en
mujeres en quienes se indica la evaluación de la patología uterina (p. Ej., Pólipo, leiomioma) o de los
anexos [ 31-33 ]. El cáncer de endometrio puede excluirse razonablemente por ultrasonido en
mujeres posmenopáusicas con un endometrio delgado (≤4 mm) homogéneo. Se requiere biopsia
endometrial si:

● El revestimiento endometrial es más grueso que 4 mm.

● El endometrio muestra ecogenicidad aumentada difusa o focal (heterogeneidad)
● El endometrio no se visualiza adecuadamente en la ecografía.
● La mujer tiene sangrado persistente.

El sangrado persistente puede ser un signo de cáncer de endometrio, incluso cuando el grosor del
endometrio es inferior a 4 a 5 mm, ya que una franja endometrial delgada o indistinta no excluye de
manera confiable el cáncer de endometrio tipo 2 [ 34,35 ]. Por lo tanto, las mujeres con sangrado
persistente deben ser evaluadas más a fondo.

La evaluación de las mujeres con (1) tejido insuficiente o no diagnóstico de un procedimiento de

biopsia, o (2) sangrado persistente (a pesar de una biopsia endometrial normal o endometrio delgado
en el examen de ultrasonido) se discute en detalle por separado. (Ver "Métodos para evaluar el
endometrio para enfermedades malignas o premalignas" ).

Citología cervical  :  la edad media del diagnóstico de cáncer cervical es de 52.2 años; la distribución
de casos es bimodal, con picos de 35 a 39 años y de 60 a 64 años [ 36 ]. Todas las mujeres necesitan
pruebas de detección de cáncer de cuello uterino como parte de la evaluación del sangrado anormal,
ya que puede ser difícil distinguir entre el sangrado endocervical y el uterino superior. Cualquier
lesión visible necesita una biopsia, incluso si la citología es normal. (Consulte "Pruebas de detección
del cáncer cervicouterino: técnicas para citología cervical y prueba del virus del papiloma humano" y
"Cáncer invasivo del cuello uterino: epidemiología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas y
diagnóstico" .)

MANEJO

En mujeres posmenopáusicas, el sangrado uterino suele ser leve y autolimitado. La exclusión del
cáncer es el objetivo principal; por lo tanto, el tratamiento generalmente es innecesario una vez que
se ha excluido el cáncer (o la histología premaligna).

La evaluación diagnóstica adicional está indicada para el sangrado recurrente o persistente. (Ver
"Métodos para evaluar el endometrio para enfermedades malignas o premalignas" ).

Si se descubre una lesión benigna, se puede tratar, según corresponda, si los síntomas son molestos.
Las lesiones malignas se evalúan y tratan de acuerdo con las pautas estándar.
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados
de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: sangrado
uterino anormal" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the
Basics". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5
° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente
pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que
desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico
Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos
artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 ° grado y son mejores para pacientes que
desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en
"información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: sangrado uterino anormal (más
allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

sangrado
● El posmenopáusico se refiere a cualquier sangrado uterino en una mujer menopáusica
(que no sea el sangrado cíclico esperado que ocurre en mujeres que toman terapia hormonal
posmenopáusica cíclica). (Ver 'Introducción' más arriba).

● La atrofia endometrial y los pólipos endometriales son las causas más comunes de sangrado
posmenopáusico. El carcinoma endometrial es la causa en aproximadamente el 9 por ciento de
los pacientes en general. Para las mujeres que no están tomando terapia hormonal para la
menopausia, el riesgo es aproximadamente del 12 por ciento. (Ver 'Cáncer' más arriba).

● El objetivo principal en la evaluación diagnóstica de mujeres posmenopáusicas con hemorragia

uterina es excluir malignidad. Se puede usar una biopsia endometrial o una ecografía
 transvaginal como prueba inicial para evaluar el endometrio. (Ver 'Evaluación de diagnóstico'
más arriba).

sangrado
● El uterino en mujeres posmenopáusicas suele ser leve y autolimitado. La exclusión del
cáncer es el objetivo principal; por lo tanto, el tratamiento generalmente es innecesario una vez
que se ha excluido el cáncer. La evaluación diagnóstica adicional está indicada para el sangrado
recurrente o persistente. (Ver 'Administración' más arriba).

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