FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Asignatura​: Farmacología clínica

GUÍA DE SEMINARIO DE USO DE FÁRMACOS EN ENFERMEDADES

(Número 9).

Integrantes​:

▪ Riccela Deymeri Mora Carrazco

▪ Haminton Jacniel Muñiz Masis
▪ Sayda Senelia Rivas Chavarría
▪ Jefersonk Xavier Reyes Gutiérrez
▪ Isolda Michelle Peralta Sandoval

Docente​: Dra. Lucy Felicita Villagra Gutiérrez

 Managua 03 Noviembre de 2019.

Introducción​.

La mayoría de los fármacos y sus metabolitos se excretan por el riñón, y la insuficiencia

renal puede dar lugar a una disminución de su aclaramiento. Sobre todo en pacientes de
edad avanzada, que pueden tener un bajo aclaramiento con cifras de creatinina normales, es
importante ajustar la dosis de un gran número de fármacos. A la cabecera del enfermo se
puede calcular el aclaramiento de creatinina (ClCr) con la fórmula MDRD. El ajuste de
dosis se puede realizar aumentando el intervalo entre las dosis (I) o reduciendo la dosis (D).
Es recomendable medir los niveles plasmáticos de los fármacos en los que esto sea
posible.El ajuste de la dosis en la insuficiencia renal es fundamental para garantizar la
eficacia de ciertos medicamentos y/o evitar la toxicidad. Sin embargo, en el ámbito
hospitalario se ha descrito que el 70-75% de las prescripciones, que incluyen medicamentos
elimi- nados fundamentalmente por vía renal y/o que son nefrotóxicos, resultan
inapropiadas, en relación a la dosis o a su frecuencia de administración. Además, una
revisión sobre el cumplimiento de los protocolos de dosificación de medicamentos en la
insuficiencia renal indica que el índice de incumplimiento es bastante elevado, del orden de
19-67% en los hospitales, del 34% en el tratamiento crónico y del 69% en los pacientes no
hospitalizados, aunque en este ámbito sólo se disponía de una comunicación. En relación a
medicamentos concretos, un estudio señala que el 32% de los enfermos que presentaban
toxicidad por digoxina tenían insuficiencia renal y en la mayoría de casos no se habían
ajustado las dosis convenientemente Por otro lado las fuentes de información disponibles
no ayudan mucho a tomar decisiones clínicas. Es frecuente encontrar recomendaciones
poco concretas como “utilizar con precaución en la insuficiencia renal”
Cuando se consultan diversas fuentes de información, aparecen discrepancias importantes
entre los grados de insuficiencia renal, algunos hacen servir la filtración glomerular y otros
clasifican la insuficiencia renal en leve, moderada y grave. Las recomendaciones también
pueden variar entre las fuentes consultadas. Por ejemplo, Vidal et al al comparar la
información del British National Formulary, Martindale, AHFS Drugs Information 2004 y
el Drug Prescribing in Renal Failure encuentran grandes diferencias y a veces información
contradictoria. Además, en tres de ellas, no se citan las referencias de las fuentes primarias
en que se basan las recomendaciones.Finalmente, los resultados del cálculo de la función
renal por los métodos de Cockcroft-Gault y la filtración glomerular estimada por el
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) introducido recientemente como parámetro
rutinario en los resultados de las pruebas de bioquímica, si no se interpretan
convenientemente, pueden dar lugar a la falta de respuesta terapéutica o a la aparición de
efectos indeseables. En este boletín se hace una revisión de las formas para medir la
función renal, sus limitaciones, los medicamentos afectados por l enfermedad renal crónica
y las bases para realizar un ajuste de la dosificación de los medicamentos afectados.

La insuficiencia cardíaca es un estado fisiopatológico caracterizado por un descenso del

gasto cardíaco que impide al corazón atender los requerimientos metabólicos de los tejidos
periféricos. El tratamiento farmacológico va dirigido a corregir esta anomalía. Por la
compleja fisiopatología de la insuficiencia cardíaca suelen utilizarse combinaciones de
cuatro tipos de fármacos: diuréticos, digitálicos, vasodilatadores e inotrópicos, entre los
que, además de las catecolaminas, se incluyen también los inhibidores de la fosfodiesterasa
con propiedades inotrópicas y vasodilatadoras.
EN INSUFICIENCIA RENAL

1. Cuáles son los pasos para el Ajuste de Dosis en paciente con Insuficiencia
Renal
Pasos a seguir:
1. Estimar la función renal.
2. Ajuste de dosis.
Suele ser necesario cuando el clcr es < 50 ml/min y la eliminación renal del
fármaco > 50%
Los ajustes se pueden realizar reduciendo la dosis de mantenimiento o
aumentando el intervalo de dosificación.
Se debe realizar:
• Estimación de la tasa de filtración glomerular.
• Aclaramiento de creatinina mediante las siguientes formulas.
Cockfroft y Gault: CICr: (140- edad) x peso corporal / cr (mg/dl) x 72.
Por 0.85 en mujeres
MDRD​: para la mayoría de los fármacos utilizados en AP y para los pacientes mayores de
18 años.
Los métodos de ajuste son: Aumentar los intervalos entre toma sin modificar la dosis.
Reducir la dosis sin modificar el ritmo de administración. La Reducción de la dosis
se emplea cuando se desea mantener concentraciones plasmáticas relativamente
constantes del fármaco.
 3. Determinar dosis de inicio y de mantenimiento.
La dosis inicial va depender del volumen de distribución y no del clcr. La dosis de
mantenimiento es en base a la clcr.
4. Según fármaco, monitorizar la función renal durante o al finalizar el
tratamiento. (Peña, s.f.)
2. Mencione los grupos farmacológicos que pueden provocar Insuficiencia Renal

Los grupos farmacológicos que pueden provocar insuficiencia renal son los siguientes:

• AINES (ASA, Acetaminofén)

• Diuréticos(Tiazidas)

• Aminoglucósidos

• IECAS, Ca + antagonistas

• Antivirales

• Antineoplásicos

• B-láctamicos (uso sistémico)

• Sulfonamidas

• Otros: sales de oro, metales pesados medios de contraste, etc.

EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA

1. Explique por qué en Insuficiencia Hepática, no se puede hacer ajustes de dosis.

El hígado tiene un papel fundamental en el metabolismo de la mayoría de los
medicamentos ya que los procesos de excreción hepática y biliar determinan el
grado y la velocidad de su eliminación del organismo, mientras que los mecanismos
de primer paso intervienen en su biodisponibilidad.
En la insuficiencia hepática crónica (IHC) se producen alteraciones que afectan a la cinética
de los medicamentos fundamentalmente por tres mecanismos: en primer lugar se produce
una disminución del flujo sanguíneo portal que afecta a la eliminación presistémica de los
fármacos con alta tasa de extracción hepática; en segundo lugar, se pro- duce una
disminución de la síntesis de proteínas transportadoras, básicamente albúmina y
alfa-glicoproteína, que afectan a la biodisponibilidad de los medicamentos con alta unión a
las proteínas plasmáticas; finalmente, se produce una reducción de los enzimas hepáticos
responsables del metabolismo, lo que afecta a la cantidad de principio activo plasmático y,
por tanto, a su efectividad y toxicidad.
La enfermedad hepática crónica se cuantifica por el índi ce de Child-Pugh que se calcula
por cinco parámetros: el grado de ascitis y de encefalopatía, las concentraciones
plasmáticas de bilirrubina y albúmina, y el tiempo de protrombina. La puntuación del
índice de Child-Pugh indica el grado de daño hepático crónico: puntuación 5-6 es grado A
(enfermedad compensada); 7-9 corresponde a grado B (compromiso funcional
significativo); y 10-15 es grado C (enfermedad descompensada).
Otros esquemas de clasificación como el MELD (Model for End stage Liver Disease) está
basado en la concentración de bilirrubina sérica, la creatinina sérica, el INR (International
Normalized Ratio) del tiempo de protrombina y la causa de la enfermedad hepática (4). La
escala de puntuación de MELD fue diseñada para predecir la mortalidad a 3 meses en
pacientes a la espera de un trasplante hepático y se ha empleado para establecer prioridades
para el mismo (Periañez 2012).
2. Diga que debe hacerse para prescribir fármacos a pacientes con Insuficiencia
hepática

Al prescribir fármacos en pacientes cirróticos, hay que escoger medicamentos con

eliminación renal preferente. Los fármacos de administración oral cuyo aclaramiento
dependa del flujo solo se administrarán si no existe alternativa y en dosis de 50 % o
menores (Velázquez, 2009). Cuando se trate de medicamentos cuyo aclaramiento dependa
de la actividad metabólica hepática, se preferirán aquellos en cuyo metabolismo
intervengan preferentemente las reacciones de conjugación (fase ll), que en general están
mejor conservadas que las de la fase l, en su mayoría dependientes del sistema microsomal
citocromo P-450.
“La norma general de ​reducir al mínimo posible el número de fármacos que toma un
paciente adquiere mayor importancia en los enfermos hepáticos, ya que el riesgo de
interacciones es mayor al ser menores los recursos metabólicos del hígado” (Velázquez,
2009).

Un dato orientador en la prescripción de medicamentos en pacientes hepatópatas es la

depuración de la creatinina mediante la estimación de la creatinina en sangre, la propuesta
de Crockroft y Gault es un excelente método para ello, aunque puede presentar ciertas
limitaciones, es útil en la mayoría de los casos:

(Velázquez, 2009)

EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

1.​ ​Cuál es el parámetro farmacocinético más afectado

La insuficiencia cardiaca constituye un síndrome caracterizado por síntomas de gasto
cardiaco reducido y elevada congestión del corazón, como consecuencia, la circulación no
es suficiente para liberar oxígeno y nutrientes a una velocidad compatible con los
requerimientos de los tejidos. Entre las causas que la provocan merecen destacarse el
infarto y cardiopatías diversas, constituyendo un síndrome relativamente frecuente en
pacientes geriátricos.
La reducción del gasto cardiaco que se produce en estos pacientes implica una disminución
en la perfusión sanguínea de diferentes órganos y tejidos, con importantes implicaciones
farmacocinéticas.
La insuficiencia cardiaca provoca una disminución del vaciado gástrico, congestión y
edema intestinal, que reducen la absorción oral de algunos fármacos. La absorción
intramuscular también se encuentra afectada en estos pacientes, por reducción del flujo
sanguíneo local.
Por otra parte, la hipoperfusión hepática que se produce incrementa la biodisponibilidad de
fármacos con alta extracción hepática, por reducción en el efecto de primer paso hepático.
Debido a la vasoconstricción periférica se produce una reducción en el volumen de
distribución del compartimento vascular, incrementando el volumen aparente de
distribución del compartimento periférico debido a un incremento del fluido intersticial.
Así, por ejemplo, el volumen aparente de distribución del compartimento central de
lidocaína se reduce en un 40 a 50% en pacientes con insuficiencia cardiaca.
El aclaramiento hepático y renal de fármacos se reduce en estos pacientes debido a la
hipoperfusión del hígado y del riñón. La reducción en los aclaramientos hepático y renal,
así como la reducción en el aclaramiento de eliminación, obliga a reducir la dosis de
algunos fármacos en este tipo de pacientes. Así, por ejemplo, para alcanzar concentraciones
terapéuticas, la velocidad de infusión de lidocaína debe reducirse significativamente en
pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (Calvo, 2013).

2.​ ​Qué hay que hacer al prescribir fármacos en Insuficiencia Cardíaca

​Conocer potencial cardiotóxico

​Identificar pacientes con factores de riesgo: ancianos
​Seleccionar terapias no cardiotóxicas
​Vigilar y limitar dosis y duración del tratamiento
​Ajustar dosis
​Evitar combinaciones cardiotóxicas
 Conclusión
La administración del medicamento necesario a cada paciente, no solo se reduce a que sea el
adecuado para su enfermedad, sino que los cinco exactos deben contemplar las
características y particularidades de cada sujeto, de modo que se trate su patología de forma
personalizada, en un proceso individual donde se tome encuentra las comorbilidades que
padece así como su grupo etario.
El uso de fármacos en pacientes con función renal reducida, puede dar lugar a problemas
por varias razones:
- La reducción de la excreción renal de un fármaco o de sus metabolitos puede causar
toxicidad.
- La sensibilidad a algunos fármacos se incrementa incluso si la eliminación no se ve
afectada.
- Muchos efectos secundarios son mal tolerados por pacientes con insuficiencia renal.
- Algunos medicamentos no son eficaces cuando se reduce la función renal.
A nivel hepático, la hepatopatía puede alterar la respuesta a los fármacos de diversas
maneras. La prescripción de medicamentos debe mantenerse al mínimo en todos los
pacientes con enfermedad hepática grave. Las pruebas de función hepática de rutina son una
guía pobre para evaluar la capacidad del hígado para metabolizar los fármacos.
Los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento producen modificaciones de la
farmacocinética y estados de especial susceptibilidad del adulto mayor a presentar
reacciones adversas a medicamentos e interacciones medicamentosas. Las comorbilidades
inducen mayor riesgo ya que pueden afectar la absorción, excreción y metabolización de
fármacos y la necesidad de ampliar las terapias complican la prescripción segura.
Tomando en cuenta todas estas consideraciones, es gran responsabilidad del médico
establecer un plan de tratamiento personalizado para cada paciente, de modo que la terapia
venga a mejorar su salud en general y su calidad de vida, y reciba de este modo una atención
integrada y acorde a su perfil fisiológico y patológico.
Bibliografía.

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