UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO MATERNO-INFANTIL HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO MODELO I: elaborada al nacimiento del nifio 4. DATOS DE IDENTIFICACION DEL RECIEN NACIDO Fecha! horal Lugar: Apellidos y nombres Edad : minJhs. | Historia clinica N° Sexo a Fecha y hora de Lugar de nacimiento Mase (_] Fem (] nacimiento: [Nombres y apellidos de la madre | Edad | Procedencia / Direccién / Teléfono | | | Nombres y apelidos dei padre [Edad “Condicion de usuaria de la madre: > Tngreso por el Servicio de + |LJEsSaud (JSiS (J sinningun seguro | Referido de: | Esenacnnee SERS 2.ANTECEDENTES FAMILIARES. - jiabetes. erten: Enf.Hepatica [] Neoplasia) Especifique : | Otras: 3.ANTECEDENTES PREGESTACIONALES (De la madre).- Historia obstétrica previa: Cesta: ] Abortos: Preterm. Hijos vivos = Periodo intergenésico: t Cesareas / Uitima cesarea E. ectopico: | Obitos: Estado nutricional: Inmunizaciones previas: Tabaquismo : Alcoholismo: [Toxicomanias : lores 3 Tratamientos / Farmacos : 4. ANTECEDENTES SOCIO-ECONOMICOS Y EPIDEMIOLOGICOS .- _(Para ser Ilenado al terminar Ia Historia) Escolaridad de la madre : Ocupacion: Escolaridad del padre : ‘Ocupacién : | Condicién socioeconémica: Ingresos : | Vivienda ( material, ubicacién ): | Habitaciones : Luz eléctrica / agua / desagie : | Presencia de animales : Otras condiciones ambientales : LANTEC.EPIDEMIOLOGICOS:5. ANTECEDENTES PRENATALES. - Establecimiento de salud: gestacién Control prenatal: | Semana actual de Grupo S. y Rh de la madre: rupo S. y Rh del padre : {UPM = FPP: PROBLEMAS DETECTADOS DURANTE EL EMBARAZO: Desnutricién: Peso-IMC-Alimentacién que recibié la madre : Oligo hidramnios: Polihidramnios: RCIU: Otros: Ecografia obstétrica : -PATOLOGIA DETECTADA DURANTE EL EMBARAZO: Pre eclampsia: Eclampsia: Hiperemesis: | Diabetes gestacional: Diabetes mellitus: ‘Anemia: |_Obesidad : Isoinmunizacion : INFECCIONES (anotar fecha examen dx. y tratamiento recibido): Tu: | Toxoplasmosis: Citomegalovirus: Rubeola: Sifilis: VIH : | Farmacos recibidos : Acido Félico: | inmunizaciones durante el embarazo actual : Intervenciones quirirgicas: | 6.ANTECEDENTES INTRANATALES. - | Parto atendido por: Profesional : Medico / Obstetra [] otro: [institucional : CJ domiciliario: [1] | Tipo de Parto: Vaginal _] Cesérea: Raz6n de la cesérea: Duracion del T.de parto:___ Uso de analgesia{_] anestesia[ ] ____Otros : | RPM: (hs. antes al parto o cesdrea) Inducci6n :(7] Liquide amniético: _SUFRIMIENTO FETAL : Circular de cordén umbilical: [_] Prolapso de cordén: Placenta previa: [_] 7. ANTECEDENTES NEONATALES.- REANIMACION ( describir ) [APGAR al min.: Alos 5 min. : SILVERMAN : alos min) Contacto piel a piel: (J inicio de LM: (J VitaminaK: [] _ Profilaxis ocular:(] OTROS:fs . EXAMEN FISIC | SOMATOMETRIA: Peso : Talla: Pe: PT: P.abd.; | SIGNOS VITALES: T°grd.c (FC eGR IMPRESION GENERAL : ~ Apreciacin de aspectos generales como: estado general, color, tono muscular, facies, postura, asimetrias, dificultad respiratoria, reactividad y estado de conciencia, movimientos anormales. | Edad Gestacional ( por Capurro ): precisar items. Utilizar otra clasific. en los RN muy inmaduros Apreciacién del estado nutricional. EXAMEN REGIONAL .- Sistema region | Normal | Patologico 4. Piel/ faneras Lesiones dérmicas a] a] a E 2, Cabeza : Fontanelas, huesos, tumoraci. | | 3, Carat facies) 4 Ojos: hipertelorismo, conjuntivitis cataratas, reflejos, estrabism.) 5. Orejas: (Implantacién, defectos) o;awWd 6. Nariz (7. Boca [B Lengua y mentén 9._Orofaringe | 40. Cuello 11. Tipo de respiracion 42. Torax 43. Corazon Qsooodct e|/Ospo0onogo; Oo ae | 14, Pulmones 16. Abdomen: Distension, prominencias, cordén umbilical hepatomegalia, esplenomeg. Oo |e a 16. Genitales 47. Permeabilidad anal 118. Pelvis: Ortolani/ Barlow @| e/a 19, Extremidades: Tono, motilidad, tamafio Asimetrias, polidactilia, Paralisis plexo braquial, Pie bottu otros defectos. Oo jojo Oo| 20. Ex. Neurologico Tono, reflejos, motilidad, 0 Oo paresias, pardlisis, otros. = 9, DIAGNOSTICO.- 7. NORMAL O DE LA PATOLOGIA (s) |2. CLASIFIGACIGN POR PESO Y EDAD GESTACIONAL 3. NACIMIENTO EUTOCICO O POR CESAREA 4. INDICAR ADEMAS EL(los) RIESGO(s ) 40. PLAN DE MANEJO INICIAL. — (Priorizar segiin la patologia que tiene, su condicién y los riesgos del RN), precisar los recursos necesarios. Sefialar si va a ser referido, a qué centro hospitalario. it: al el 44. PLAN DE APOYO AL DIAGNOSTICO Y AL TRATAMIENTO: Incluir interconsultas 42. IDENTIFICACION DEL MEDICO (0 INTERNO o ESTUDIANTE) QUE ELABORO LA HISTORIA CLINICA. - Nombres y apellides del médico: Firma y sello: Si es elaborada por el interno o el estudiante, la HC debe ser refrendada (Identificacién y firma) por el Médico Residente o el Asistente del Servicio a cargo del paciente. MODELO I DE HC DEL RN: EI RN viene para evaluacion, control o porque tiene problemas en el periodo neonatal, aun cuando se hayan iniciado desde el nacimiento. Elaborar la HC como la Historia Peditrica, en ese orden y en el rubro de Antecedentes: deben estar los maternos, perinatales y los post- natales anteriores a la consulta, luego Ia historia familiar y el resto en forma similar ala HC Pediatrica.