EMERGÊNCIAS GLICÊMICAS CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)

Resultante de HIPOINSULINEMIA e aumento de

HGT x Glicemia sérica
HGT = glicemia capilar
Difere da sérica e não é utilizada para diagnostico
de diabetes. Usada para identificar emergências
glicêmicas Sempre correlacionar com a clínica!
Aparelho com defeito? Má perfusão?
HIPOGLICEMIA
Paciente sudoreico, pálido, tremor de
extremidades, confuso, sonolento ou até
comatoso!
Já fez parte do protocolo de PCR!
Quando?
 Gestantes <65 mg/dL
 Adultos <75 mg/dL
 Crianças <45 mg/dL
Por quê teve hipoglicemia? Só corrigir e liberar??
Pense o motivo:
 Usa insulina – errou dose? Jejum prolongado?
 Não usa – Antidiabéticos que fazem
hipoglicemia?
 Outros fatores – infecção? SCA? AVE?
• Se causa óbvia, pode corrigir e liberar
• Dúvida – pelo menos HMG e URINA 1
contrarreguladores - glucagon, cortisol,
catecolaminas. Associada a DESIDRATAÇÃO e por
vezes outros fatores (infecções, intoxicações).
Catabolismo intenso com acidose metabólica por
acúmulo de corpos cetônicos (ânion gap elevado)
Causas:
- Diagnóstico (20-40%),
- Má adesão (21-49%),
- Infecções (30-39%),
- Desconhecida (30%)
Sintomas:
Depende da gravidade:
- Desidratação, hiperosmolaridade
- Alterações de nível de consciência, taquicardia,
dor abdominal (simula apendicite), hálito cetônico
Diagnóstico:
SUSPEITA: glicose, gasometria (pH venoso 0.015-
0.03 mais baixo que o arterial), Na, K, Cl, fu renal,
cetona sérica/urinaria, b-hidroxibutirato (einstein)
rastreio infeccioso?
PH<7.3 com Hco3<15 / Ag>12 Cetonas + e BHB +
Ânion Gap: Na - (Cl + Bicarbonato) (normal: 8-16
mEq/L).
Osmolaridade efetiva: 2x[Na+] + glicose ÷18
normal = 290 ± 5 mOsm/kg/H2O.

TRATAMENTO HIPOGLICEMIA Classificação CAD

GLICOSE HIPERTÔNICA 50% 3 AMP (EV/IM/SL) Parâmetro Leve Moderada Grave
-- Repetir HGT em 15 min pH 7,25-7,3 7 - 7,24 >7
-- Repetir GH até melhora HCO3 15 - 18 10 – 14,9 <10
AG >10 >12 <12
HIPERGLICEMIA Consciência Alerta Alerta/sono Estupor/coma

COMUM em DM2. Muitas vezes assintomáticos. O que fazer?

Piores cenários: EHH/CAD Iniciar condutas no PS. De acordo com a
classificação, pensar seguimento em:
EHH CAD • Grave – sempre UTI
DM2 – REG/MEG DM1/JOVEM – REG/MEG • Moderada – individualizar: hospitalar?
Sugbagudo Agudo • Leve – PS/Ambulatório
Menos comum DM2 com tendência a cetose Sempre reavaliar a cada novo exame, classificação
Mais fatal Gestantes (GLI normal as vezes) pode mudar ao longo do tratamento.
Usuários inib. SGLT2 - (gli normal)
Mais comum
Menos fatal, se conduzido bem
Tratamento
Primeiro: Hidratação (independente da
classificação): 1.000 a 1.500 ml/h nas primeiras 2
horas (15 a 20 ml/kg) e 500 ml/h (4 a 14 ml/kg, em
média 7,5 ml/kg) nas 2 horas subsequentes
(individualizar para cada pcte);
Se a osmolaridade for maior do que 320 mOsm/kg
ou o sódio sérico for maior do que 155 mEq/l, usar
SF 0,45% (hipotônica) no lugar do SF 0,9%.
Quando glicemia < 250 mg/dl: adicionar SG5% EV
a 150 a 250 ml/h até sair da CAD (pois vai manter
insulina!)
INSULINA:
**APÓS OBSERVADO VALOR DE K SÉRICO
• K < 3,3 mEq/L: Não administrar insulina –
KCl 19,1% 20 a 30 mEq/h na solução de
hidratação. Medir potássio após a infusão.
• K: 3,3 a 5,3 mEq/L: insulina e KCl 19,1% 20
a 30 mEq EV em cada litro de soro
infundido
• K: 5,3 mEq/L: Insulina direto
Insulina Regular
• Bolus de 0,1 a 0,15 UI/kg
• 0,1 UI/kg/h (25 UI de insulina regular em
250 ml de SF 0,9% - cada 10 ml = 1 UI de
insulina).
• Meta de queda da glicemia: +- 70mg/dl/h.
Se não atingir: dobrar dose de insulina ou
administrar de bolus adicionais de insulina
a cada hora (10UI)
CAD LEVE, PODE SER REALIZADA INSULINA
ULTRARÁPIDA SC AO INVES DE IR EM BIC
• Bolus 0,4 ui/Kg (metade dessa dose inicial
em bolo EV e metade via IM ou SC)
• 0,1 unidade/Kg/hora IM ou SC
Monitorização durante tratamento
HGT 1/1H
LABS 2-4H – GLI, GASOMETRIA, K, NA
Na - reduzido por redução de volume efetivo.
Corrigir pela hipergli!
• Bicarbonato: SÓ deve ser reposto se pH <
7,0, individualizar
Resolução CAD
Ph normal com hco3 >15
Iniciar dose de insulina rápida ou ultrarápida SC a
cada 4-6h
Somente 2h após - desligar a insulina em BIC
Insulinas de longa ou intermediária ação - assim
que o paciente retornar aceitação VO (dose que
usava antes, ou 0,5 a 1,0 UI/kg/dia 12/12h se for
NPH ou 1x ao dia se for ultralonga)
Situações especiais:
• CAD COM ISGLT2
Sempre perguntar se usa essa medicação!! Pcte
EUGLICÊMICO mas preenche todos os critérios.
Mesmo tto, suspender esta medicação
CHAMAR ENDÓCRINO
• CAD em USUÁRIO DE BOMBA DE INSULINA
Desliga a bomba e faz como descrito
anteriormente
CHAMAR ENDÓCRINO
HIPERGLICEMIA
• Síndrome hiperosmolar não cetótica (SHNC)
• Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH)
Idosos, outras co-morbidades, medicação não
adequada, infecções, eventos cardiovasculares
Diagnóstico EHH
• Gli >600 mg/dL
• Hiperosmolalidade
• Depleção de volume
• Sem cetoacidose significativa (pH >7.3 e
HCO3 >15 mmol/L) *Não faz cetonemia pq
tem pouca mas AINDA tem insulina
• Deficiência relativa de insulina combinada
com aumento de hormônios
contrarreguladores.
• 33% - quadro misto de CAD e EHH
• Pode ser primeira manifestação de DM2
em até 20% casos
Causas EHH
• Mortalidade 40%
• Desidratação + Hiperglicemia
sintomática>diurese osmótica (QUADRO
SUBAGUDO)
• Precipitantes: infecção (40-60%), drogas
(Corticóides, diuréticos), má adesão, SCA,
trauma, cirurgias, tireotoxicose, uso de
drogas (antipsicóticos atípicos, lítio), IR...
Sinais e sintomas EHH:
• Alterações do nível de consciência:
• Confusão
• desorientação
• Coma
• Pode haver convulsões focais ou
generalizadas e hemiplegia transitória.
Tratamento EHH:
• Parecido com o da CAD
1 - HIDRATAÇÃO
Individualizar - 1000ml de solução fisiológica a
0,9% IV em 30 min e depois 1000ml/h até se elevar
a pressão arterial e melhorar a circulação e o
débito urinário. Pode ser substituída por solução
fisiológica a 0,45% quando a pressão arterial se
normalizar e a glicemia plasmática chegar a 300
mg/dl.

2 - INSULINOTERAPIA
Insulina regular IV, em bolus, em 0,15 U/kg após a
infusão do primeiro litro de solução fisiológica.
Manter 0,1ui/kg/h. Quando glicose 200-250
mg/dl, reduzir infusão pela metade e iniciar SG 5%
até que se conclua a reidratação e o paciente
consiga se alimentar.

3 - POTÁSSIO
40 mEq/h para potássio sérico abaixo de 3,3
mEq/l; 20 a 30 mEq/h para potássio sérico entre
3,3 e 4,9 mEq/l; e nada para potássio sérico de 5
mEq/l ou mais.

Grandes diferenças - tem mais co-morbidades:

• RIM falha
• IC descompensa
• DPOC chega junto
• INFECÇÕES se aproveitam

Complicações:
Mortalidade - mais alta na EHH (48-72h)
Hipoglicemia - mais comum na CAD
Edema cerebral (correção da hiperosmolaridade
muito rápida)