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FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT

PROGRAMME SHIRAKA

À REMPLIR OBLIGATOIREMENT ET ENVOYER PAR COURRIEL À


DAK-PR-MAURITANIE@MINBUZA.NL

Attention : Les organismes qui ont bénéficié d’un financement de programme SHIRAKA au cours des
deux dernières années ne sont pas éligibles.

S.v.p. ajoutez les pièces jointes suivantes:


1. Récépissé de déclaration de création
2. Budget (en Excel) (un exemple peut être téléchargé sur le site web).

1. Organisme demandeur
Nom de l’organisation

Adresse (BP), localité,


pays
Courriel(s)

Numéro de téléphone

Date de création

Objectif(s) de
l’organisation

Expérience dans la 1.
réalisation de projets. 2.
(information requise pour 3.
chaque projet: titre, 4.
période, domaines 5.
d’intervention, montant Etc
total du projet, partenaires
et/ou bailleurs)
2. Exécutant (si différent du demandeur)
Nom

Adresse et localité

Numéro de téléphone

Adresse électronique

3. Responsable du projet
Nom et fonction

Adresse et localité
1/7
Numéro de téléphone

Adresse électronique

4. Description du projet
Titre de projet

Brève justification du projet et description de l’action envisagée


Description du contexte
et changement visé

Domaines
d’intervention

Actions principales

Groupe(s) cible(s)
(qui sont les bénéficiaires ;
combien de bénéficiaires
sont prévus;)

Mode de sélection et
méthodes d’implication
du/des groupe(s) cible(s)
dans la mise en œuvre du
projet
Zone(s) de mise en
œuvre du projet
(région[s] & localité[s])

Partenaires (le cas


échéant)

Quels objectifs de SHIRAKA s’appliquent à ce projet (cocher)


1. Protéger et promouvoir les droits de l’homme (notamment ceux des femmes, des
migrants et des personnes vulnérables.
2. Renforcer les capacités de la société civile mauritanienne en matière de contrôle
citoyen de l’action gouvernementale et de responsabilisation des autorités publiques.
3. Renforcer la participation des jeunes et des femmes dans le domaine public.

5. Finalités du projet
Objectifs
(principaux changements
envisagés par le projet)
2/7
(max. 10 lignes)

Résultats attendus
(résultats directs des
activités)
(max. 10 lignes)

Activités à mener et description de chaque activité


Activité 1
Quoi

Qui

Pourquoi

Comment

Durée

Moyens de vérification (par


ex. film, photo, rapport)

3/7
Activité 2
Quoi

Qui

Pourquoi

Comment

Durée

Moyens de vérification de
l’atteinte du résultat
attendu

Activité 3
Quoi

Qui

Pourquoi

4/7
Comment

Durée

Moyens de vérification de
l’atteinte du résultat
attendu

Activité …
Quoi

Qui

Pourquoi

Comment

Durée

Moyens de vérification de
l’atteinte du résultat
attendu

Activité n

5/7
Quoi

Qui

Pourquoi

Comment

Durée

Moyens de vérification de
l’atteinte du résultat
attendu

Prière d’ajouter des tables si nécessaire


Risques et atténuation
des risques
(max. 10 lignes)

6. Calendrier d’exécution
Durée du projet (en mois)
Mois
Activité (énumérer comme ci-dessus) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3

n
Prière d’ajouter des lignes si nécessaire
6/7
7. Moyens à mettre en œuvre
Budget total (en EURO)
Merci de joindre le budget détaillé en EURO dans un tableau Excel (un exemple peut être
téléchargé sur le site web).
Attention : le budget détaillé doit contenir les informations suivantes :
- Ligne budgétaire / activité
- Description de l’unité
- Prix unitaire
- Total
Montant de la
contribution demandée
(en EUR)
Contribution du demandeur
a) moyens financiers
b) main d’œuvre
c) matériel
d) locale

8. Suite envisage après fin de contrat avec l’Ambassade

CONTACT ET RENSEIGNEMENTS :
Ambassade du Royaume des Pays-Bas
37, rue Jaques Bugnicourt, BP 3262, Dakar
Tél. : 00221 33 829 21 21
DAK-PR-MAURITANIE@MINBUZA.NL

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