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© Masson, Paris, 2003.

Gastroenterol Clin Biol 2003;27:1S68-1S72

La douleur abdominale :
le point de vue du gastroentérologue
Philippe DUCROTTÉ
Groupe Appareil Digestif, Environnement, Nutrition EA 3234/IFRMP23, Département d’Hépato-Gastroentérologie et de Nutrition,
Hôpital Charles-Nicolle, 76031 Rouen Cedex

TABLE DES MATIÈRES CONTENTS


INTRODUCTION Abdominal pain: The Gastroenterologist’s point of view
Philippe DUCROTTÉ
(Gastroenterol Clin Biol 2003;27:1S68-1S72)
ÉPIDÉMIOLOGIE
INTRODUCTION
PROBLÈMES DIAGNOSTIQUES
• S’agit-il d’une douleur digestive ? EPIDEMIOLOGICAL DATA ABOUT DIGESTIVE PAIN
• La douleur a-t-elle également une autre composante,
musculaire ou pariétale ?
DIAGNOSTIC PROBLEMS
ÉTAPE DIAGNOSTIQUE • Exclusion of an extra-digestive origin
• Research for a parietal or muscular component associa-
ted with the digestive pain
RECHERCHE D’ÉLÉMENTS PRONOSTIQUES POUR GUIDER
LA PRISE EN CHARGE
DIAGNOSIS: USEFULNESS OF COMPLEMENTARY
EXAMINATIONS
CONCLUSIONS
RESEARCH OF PROGNOSTIC FACTORS

CONCLUSIONS

L
a douleur abdominale est l’un des motifs de consultation abdominale, a été menée auprès de plus de 2 300 généralistes
les plus fréquents en gastroentérologie. Elle peut poser des français et est venue compléter la première enquête [2]. Son but
problèmes diagnostiques, car beaucoup d’affections était de décrire le profil symptomatique des malades qui consul-
digestives sont susceptibles de se révéler par une douleur abdo- tent pour des douleurs digestives aiguës ou chroniques. Cinq
minale et certaines douleurs à projection abdominale sont des mille six cent quatre-vingt-seize malades ont été interrogés. La
douleurs d’origine non digestive. L’amélioration de la douleur, douleur était le motif principal de consultation pour 69 % d’entre
demande première du malade, demeure souvent un problème eux. Elle était un fond douloureux chronique, évoluant souvent
thérapeutique. depuis plus de 12 mois pour 39 % des malades, alors que
32,5 % décrivaient deux types de douleurs avec des accès aigus
sur un fond douloureux chronique. Enfin, 27,2 % se plaignaient
d’accès douloureux isolés. Les douleurs, quel que soit leur type,
Épidémiologie étaient majoritairement diffuses ou mal localisées. Le siège habi-
tuel de la douleur était un peu plus fréquemment la région épi-
En 1998, une enquête téléphonique menée par la SOFRES gastrique (tableau I). La durée habituelle des périodes doulou-
sur un échantillon de près de 5 000 personnes représentatives reuses était de plusieurs heures pour presque la moitié des
de la population générale, avait révélé que la douleur abdomi- consultants. Enfin, les douleurs étaient associées principalement
nale était le second symptôme fonctionnel digestif après les à une sensation de ballonnement abdominal (76,3 %), à une
émissions trop fréquentes de gaz [1]. Une étude épidémiolo- mauvaise digestion (44 %) ou une constipation (38 %)
gique transversale, concernant plus spécifiquement la douleur

Problèmes diagnostiques
Correspondance : Groupe Appareil Digestif, Environnement, L’analyse d’une douleur à projection abdominale doit ame-
Nutrition EA 3234/IFRMP23, Département d’Hépato-Gastro- ner à s’interroger sur deux points : s’agit-il d’une douleur réel-
entérologie et de Nutrition, Hôpital Charles-Nicolle, 76031 lement d’origine digestive ? la douleur viscérale a-t-elle une
Rouen Cedex. autre composante, pariétale ou musculaire, nécessitant une
E-mail : philippe.ducrotte@chu-rouen.fr prise en charge spécifique ?

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La douleur abdominale : le point de vue du gastroentérologue

Tableau I. – Siège habituel de la douleur chez 5 696 patients consultant pour


douleurs abdominales (d’après réf. 1).
Tableau I. – Usual location of the pain in 5,696 patients consulting for
abdominal pain.

Hypochondre D Épigastre Hypochondre G


15,6 % 31,4 % 14,2 %
Fosse iliaque Hypogastre Fosse iliaque G
14,4 % 7,7 % 15,7 %

S’agit-il d’une douleur digestive ?


Certaines douleurs de topographie abdominale sont des dou-
leurs d’origine non digestive (tableau II). En règle générale, ces
douleurs sont plutôt aiguës. Certaines pathologies non digestives
peuvent néanmoins occasionner des douleurs plus chroniques.
Deux sont notamment importantes à connaître pour la pratique,
afin d’éviter la réalisation d’explorations digestives inutiles : les Fig. 1 – Le dérangement inter-vertébral costo-lombaire.
douleurs projetées d’origine rachidienne et les douleurs liées à Fig. 1 – (a) Branches du nerf rachidien qui est impliqué dans la survenue
une pathologie des arcs costaux antérieurs (syndrome de Cyriax). des phénomènes douloureux.
Fig. 1 – (b) Projection douloureuse en cas d'atteinte du rameau postérieur
Les dérangements intervertébraux mineurs, en particulier de du nerf.
la charnière dorso-lombaire, irritent la branche antérieure et/ou Fig. 1 – (c) Projection douloureuse en cas d'atteinte du rameau antérieur du
postérieure du nerf vertébral et sont fréquemment responsables nerf.
de douleurs projetées trompeuses [3]. Ils peuvent simuler une Fig. 1 – (a) The thoraco-lumbar junction syndrome is a painful condition
pathologie digestive quand la branche antérieure du nerf rachi- involving the anterior and/or posterior branches of the first
dien est concernée par ce trouble de la statique vertébrale. La lumbar spinal nerve.
symptomatologie peut être favorisée par une recrudescence de Fig. 1 – (b) When the posterior branch is involved, the dermatome of the
nerve is located in the upper part of the buttocks.
l’activité professionnelle ou physique, une affection intercur-
Fig. 1 – (c) When the anterior branch is involved, the dermatome of the
rente, sources de décompensation d’un dérangement interverté- nerve is located in the iliac fossa and the area of the iliac crest.
bral mineur jusque-là muet. L’atteinte de la branche antérieure
déclenche une gêne ou une véritable douleur, le plus souvent une douleur vive et élective par le pincement du nerf intercostal
unilatérale, de topographie iliaque (figure 1). Au niveau de la qui reproduit le douleur spontanée. Le retour en place du carti-
fosse iliaque, la technique d’examen dite du “pincé-roulé” lage luxé peut engendrer un claquement perceptible [5].
retrouve une zone cellulalgique. Le diagnostic est renforcé par
la découverte d’une atteinte également du rameau postérieur du
nerf rachidien à l’origine d’une cellulalgie de la fesse et d’une
douleur à la palpation appuyée de la crête iliaque (“point de La douleur viscérale a-t-elle également
crête”). Un geste local (infiltration ou manipulation vertébrale) une autre composante, pariétale ou musculaire ?
permet souvent une régression de la douleur [3].
L’existence d’une composante pariétale pourrait s’observer
Le syndrome de Cyriax ou syndrome du rebord costal dou- dans 10 à 15 % des douleurs abdominales [7]. Elle est souvent
loureux est dû à une subluxation de l’extrémité antérieure d’une méconnue, cette méconnaissance conduisant à de nombreux
des “côtes flottantes” (8e, 9e ou 10e côte) avec traumatisme de examens complémentaires inutiles [7]. La douleur est due notam-
l’articulation chondro-chondrale et compression du nerf inter- ment à une atteinte des nerfs cutanés abdominaux, en particulier
costal correspondant [4-6]. Il pourrait exister chez 3 % des nou- celle de leur branche antérieure qui, dans son trajet au niveau du
veaux consultants en gastroentérologie pour douleur abdomi- bord externe du grand droit, traverse une gaine fibreuse où le
nale [4]. Initialement aiguë lors du traumatisme, la douleur peut rameau nerveux peut être traumatisé. Le conflit peut être favorisé
devenir chronique en cas de retard diagnostique. Elle peut alors par l’augmentation de la pression intra-abdominale (figure 2).
se traduire par une brûlure ou une sensation de gonflement dans Une composante pariétale est suspectée devant une zone locali-
l’épigastre ou l’hypochondre droit ou gauche. Le diagnostic est sée particulièrement douloureuse, notamment lors de la toux et
clinique : le crochetage de l’auvent costal vers le haut déclenche des mouvements. L’existence d’un signe de Carnett est un élément
clé pour le diagnostic : la flexion de la tête sur le tronc majore la
Tableau II. – Affections non digestives pouvant donner des douleurs à pro-
jection abdominale, le plus souvent aiguës.
douleur lors de la pression avec un doigt de la zone douloureuse,
alors que cette manœuvre s’associe plutôt à une diminution de la
Tableau II. – Extra-digestive diseases as a cause for pain in the abdominal
douleur en cas de douleur viscérale [8]. L’injection d’un mélange
area (most of these aetiologies are responsible for ather an
acute than a chronic pain). anesthésique-corticoïde améliore la douleur pariétale dans 60 à
90 % des cas. Le nombre d’injections nécessaire pour obtenir un
• Affections rétro-péritonéales (anévrysme aortique, hématome, fibrose effet symptomatique peut varier de 1 à 6 [8].
rétropétonéale).
• Infarctus postéro-diaphragmatique. Les hernies de Spiegel se développent à travers la ligne
• Douleurs rachidiennes (ostéoporose, néoplasie, traumatisme...). semi-lunaire, au bord externe du muscle grand droit, souvent
• Hypertension intracrânienne, épilepsie à forme abdominale.
au-dessous de ligament arqué qui se situe en général à mi-
• Hypercalcémie, acidose décompensée.
distance entre l’ombilic et le pubis. Le diagnostic est facile,
• Insuffisance surrénale aiguë, phéochromocytome.
lorsque existe à ce niveau une tuméfaction impulsive à la toux.
L’examen peut être plus difficile en cas de surcharge pondérale.
• Coliques de plomb.
Surtout la hernie est souvent intra-pariétale. L’échographie
• Syndrome d’hyper-immunoglobuline D.
pariétale est alors utile au diagnostic.

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Le choix des explorations complémentaires, notamment


endoscopiques, est souvent basé, lors de la consultation, sur
l’analyse rétrospective de l’évolution de la douleur en fonction
de l’alimentation ou le transit. Ces données d’interrogatoire ne
sont pas toujours fiables, notamment au cours des troubles fonc-
tionnels. Ainsi, l’amélioration de la douleur par l’exonération,
qui était décrite spontanément par 59 malades souffrant d’un
trouble fonctionnel intestinal, n’a pas été confirmée chez 67 %
d’entre eux lors d’un suivi prospectif de 6 semaines [14]. Dans
cette même étude, la relation douleur-alimentation est apparue
une donnée d’interrogatoire plus fiable, puisqu’elle a été confir-
mée dans près de deux tiers des cas [14].
Dans la situation fréquente d’un malade qui souffre d’une
douleur abdominale chronique avec troubles du transit, sans
signe d’alarme (altération de l’état général, émissions anor-
males...), le premier diagnostic qui est évoqué est celui d’un
trouble fonctionnel digestif, et notamment un syndrome de l’in-
testin irritable. Le recours aux critères internationaux, notam-
Fig. 2 – Mécanisme d’une douleur pariétale par conflit du rameau antérieur
ment ceux dits de Rome I ou II, permet d’aboutir au diagnostic
d’un nerf cutané abdominal au niveau de sa gaine fibreuse au bord
du muscle grand droit de l’abdomen (d’après réf. [7]). avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité [15]. La
valeur de ces critères pour exclure une affection organique a été
Fig. 2 – Abdominal wall pain related to the entrapment of the anterior cuta-
neous nerve at the lateral edge of the rectus abdominis from [7].
confirmée, notamment par le travail de Tolliver et al. [16]. Cette
étude, qui concernait 196 malades consécutifs, a montré que
chez ceux qui répondaient à ces critères et qui étaient explorés
La douleur abdominale peut avoir également une compo- systématiquement par une coloscopie, un bilan biologique stan-
sante musculaire. La contracture du muscle psoas donne une
dard et un test au lactose, la probabilité de lésion organique
douleur iliaque uni ou bilatérale, souvent accentuée à la pous-
significative et d’anomalie biologique était très faible, même si
sée. La palpation de la fosse iliaque identifie un muscle psoas
25,8 % avaient un test au lactose positif. Trois questions demeu-
contracté et douloureux. Point important pour le diagnostic : la
rent actuellement en suspens concernant le diagnostic de
douleur se majore lors de la flexion de la cuisse sur l’abdomen
syndrome de l’intestin irritable : 1) la recherche d’une maladie
[9]. L’étude prospective de 74 malades consécutifs ayant un syn-
drome de l’intestin irritable défini par les critères de Rome II cœliaque (recherche d’anticorps, biopsies intestinales) doit-elle
nous a montré que ce spasme n’était pas exceptionnel, puisqu’il être faite, tout particulièrement lorsque le trouble du transit est
a été trouvé chez près d’un malade sur deux [10]. Il pourrait être une diarrhée ? Une étude récente a montré que 30 % des
favorisé par certains mouvements de gymnastique comme la malades répondant aux critères de Rome II étaient également
pratique d’abdominaux où le psoas est sollicité pendant près porteurs des anomalies immunologiques comparables à celles
des deux tiers du mouvement. observées au cours de la maladie cœliaque [17] ; 2) faut-il
rechercher une pullulation microbienne endoluminale et/ou pro-
poser un traitement antibiotique d’épreuve ? A la suite d’une
exploration systématique, Pimentel et al. ont rapporté qu’ils met-
Étape diagnostique tent en évidence une pullulation bactérienne chez 78 % des
malades répondant aux critères de Rome [18]. Leurs résultats
Rattacher une douleur à une pathologie digestive passe par demandent à être confirmés en raison de la prévalence très éle-
la réalisation d’examens complémentaires, avant tout endosco- vée d’un syndrome de pullulation microbienne dans leur popu-
piques. Le choix de l’endoscopie dépend de la sémiologie dou- lation ; 3) quelle est la part d’une micro-inflammation et de
loureuse, avant tout sa localisation préférentielle et ses relations désordres immunitaires muqueux dans la genèse de la sympto-
avec l’alimentation et le transit. matologie ? Une étude histo-immunologique réalisée chez 77
malades souffrant d’un syndrome de l’intestin irritable majori-
La projection douloureuse peut être trompeuse. Cette pro-
tairement à forme diarrhéique a montré que seulement 49 % des
jection atypique est favorisée par les phénomènes de conver-
malades avaient une histologie colique réellement normale,
gence-divergence des neurones afférents primaires d’origine
alors que chez les autres malades des signes de colite micro-
digestive au niveau médullaire [11]. Lors d’une épreuve de
scopique non spécifique ou même de colite lymphocytaire exis-
stimulation électrique transmuqueuse per gastroscopie réali-
sée chez des sujets volontaires à 4 niveaux différents (petite taient sur les biopsies. D’autre part, même en cas d’histologie
courbure, grande courbure, région pré-pylorique, duodé- normale, la quantification des populations cellulaires sur les
num), la douleur ressentie par les sujets avait une topogra- biopsies a révélé une présence accrue de lymphocytes intraépi-
phie très variable et n’était pas constamment de siège épi- théliaux et une augmentation des populations CD3 et CD25
gastrique. La plus grande variabilité était observée lors des [19]. Pour obtenir un argument supplémentaire en faveur du
stimulations de la petite courbure [12]. De même, des diagnostic d’intestin irritable, une étude de la sensibilité rectale
épreuves de distension colique par un ballonnet ont révélé par barostat pourrait devenir un examen utile. L’équipe de
que, pour la distension d’un segment colique donné, la pro- P. Poitras à Montréal vient de montrer qu’un seuil douloureux
jection douloureuse était à la fois variable selon les individus rectal inférieur à 40 mmHg identifiait les malades atteints d’un
et non reproductible, pour un même individu, lors de disten- syndrome de l’intestin irritable par rapport à des sujets seule-
sions successives [13]. La projection douloureuse est encore ment dyspeptiques, constipés ou atteints d’une affection orga-
plus atypique au cours du syndrome de l’intestin irritable, car nique telle une maladie inflammatoire chronique intestinale avec
de topographie plus large que celle d’un sujet sain et non une sensibilité de 95,5 %, une spécificité de 71,8 %, une valeur
exclusivement abdominale, étendue selon les cas vers le tho- prédictive positive de 85,4 % et une valeur prédictive négative
rax ou les fosses lombaires [13]. de 90,2 % [20].

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L’exposition à des stress est un autre point important à préci-


Recherche d’éléments pronostiques ser. Elle peut être le motif de la consultation [26]. Elle a égale-
pour guider la prise en charge ment une valeur pronostique, puisque la probabilité d’améliora-
tion des symptômes et, notamment de la douleur, est faible, au
L’approche d’une douleur abdominale, notamment fonction- cours du syndrome de l’intestin irritable, chez les malades qui
nelle, ne s’arrête pas au classement du malade dans un cadre sont exposés, dans leur vie quotidienne, à des stress chroniques,
nosologique. Il importe de recueillir des éléments pronostiques notamment de nature psychologique [27]. La susceptibilité au
pour définir avec le malade des objectifs de prise en charge réa- stress est toute particulière chez les malades qui ont vécu, notam-
liste, guérison ou simple amélioration d’une pathologie devenue ment dans leur enfance, des événements de vie douloureux, tels
chronique [21]. D’autre part, les douleurs abdominales fonc- que des violences physiques ou un abus sexuel dont la fréquen-
tionnelles imposent de dépasser le concept réductionniste “une ce est évaluée entre 30 et 40 % dans cette population [26, 28,
maladie, une cause” pour envisager le modèle intégré d’une 29]. Heim et al. ont montré que ces malades ont, lorsqu’ils sont
maladie associant des facteurs biologiques, psychologiques et adultes, une réaction hormonale au stress excessive dont
sociaux et de s’intéresser à l’axe cerveau/intestin. Les progrès témoigne une sécrétion d’ACTH 5 à 6 fois supérieure à celle
physiopathologiques récents ont en effet conduit à considérer les mesurée dans une population témoin appariée pour l’âge [30].
symptômes, et tout particulièrement la douleur, comme la résul-
La douleur est la résultante de facteurs multiples au sein des-
tante de facteurs multiples, tels que les troubles de la sensibilité
quels les facteurs psychologiques sont importants [21]. Les per-
ou de la motricité digestives, mais aussi le stress, l’anxiété, les
turbations de l’humeur comme une anxiété ou un état dépressif
facteurs psycho-sociaux et à intégrer le vécu du malade dans
l’étiologie de la douleur [22]. sont autant d’éléments à rechercher à la fois pour appréhender
de façon globale les différents mécanismes impliqués dans la
Au sein des facteurs pronostiques, la durée d’évolution de la douleur, mais également dans un but pronostique. La probabilité
douleur est un point important. Les caractéristiques de la douleur d’améliorer la douleur d’un malade anxieux et/ou déprimé est
changent au fur et à mesure de son évolution avec un élargisse- en effet plus faible qu’en cas d’absence de trouble de l’humeur
ment de la zone douloureuse abdominale et surtout un caractère [23]. Les troubles de l’humeur existent tout particulièrement chez
de plus en plus continu. D’autre part, la probabilité d’améliora- les consultants réguliers et les malades souffrant depuis long-
tion de l’intensité et/ou de la fréquence des épisodes douloureux temps sans qu’il soit possible de trancher entre des troubles pri-
journaliers ou hebdomadaires diminue avec la durée d’évolu- maires de l’humeur ou des troubles secondaires, induits par la
tion [23]. Ce phénomène pourrait s’expliquer par la survenue chronicité des symptômes. Les perturbations de l’humeur peuvent
progressive d’une hyperexcitabilité de la corne postérieure de la parallèlement aggraver les problèmes rencontrés par le malade
moelle amplifiant anormalement des messages sensitifs digestifs pour faire face à ses symptômes et notamment sa douleur. La dif-
normaux et les rendant nociceptifs (figure 3) [24]. Cette hyper- ficulté de faire face (ou “coping”) est un élément pronostique
excitabilité de la corne postérieure peut également être favori- important. Le groupe des malades souffrant d’une douleur fonc-
sée par l’existence d’une inflammation périphérique, au contact tionnelle abdominale chronique se distingue d’autres groupes,
des terminaisons sensitives digestives, qui favorise le recrute- comme celui des malades souffrant d’une affection organique
ment, même à distance, de nocicepteurs normalement silencieux digestive ou celui des malades déprimés sans symptôme digestif
entraînant une stimulation médullaire chronique [25]. associé, par une inquiétude plus grande devant tout symptôme
physique, par un recours plus facile à un avis médical pour une
affection minime telle qu’un rhume ou une grippe et par une
crainte de la mort plus clairement exprimée [31, 32].
Dans certains cas, l’inquiétude peut être provoquée par un
défaut d’information ou d’explications sur la symptomatologie.
Les malades souffrant d’une douleur fonctionnelle chronique se
caractérisent, encore une fois à l’échelon du groupe, par rap-
port à d’autres populations comme celle souffrant d’une mala-
die chronique inflammatoire intestinale, par une quête d’infor-
mations plus importante, qui existe chez près de 80 % des
malades et par le sentiment d’être globalement très mal informés
sur leur état de santé et sur les mécanismes physiopathologiques
notamment de leur douleur. Il importe donc de prendre le temps
d’expliquer, puisqu’il existe une relation inverse entre le niveau
de connaissance que le malade estime avoir de ses symptômes
et de sa maladie et le rythme avec lequel il consulte [33].

Fig. 3 – Effet d’une hyperexcitabilité de la corne postérieure de la moelle


sur les messages sensitifs d’origine digestive.
Conclusion
Fig. 3 – Dans une situation normale, les messages douloureux et non dou-
loureux véhiculés par les neurones afférents primaires sont trans- Les mécanismes influençant la douleur viscérale, notamment
mis sans être modifiés après relais au niveau de la corne postérieu-
d’origine digestive, sont mieux connus. La douleur a très souvent
re de la moelle. En cas d’hyper-excitabilité de la corne postérieure
de la moelle, un message non douloureux peut être amplifié lors de
plusieurs composantes qu’il faut savoir identifier pour proposer
ce relais et devenir douloureux. la meilleure prise en charge possible. Cette prise en charge, non
stéréotypée, puisque adaptée à chaque malade, peut bénéficier
Fig. 3 –Consequences of hyperexcitability of neurons in the dorsal horn.
Fig. 3 –A lowering of the excitation threshold of the dorsal horn neurons d’une approche pluridisciplinaire. La qualité de la relation
allow innocuous afferent stimuli to excite previously unexcitable médecin-malade, qui permet au médecin d’appréhender le
nociceptive pathways. By this mechanism, normal afferent activity malade dans toutes ses dimensions, demeure un point clé du
could trigger painful sensations. succès thérapeutique.

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