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HABIT

HAND-ARM BIMANUAL
INTENSIVE THERAPY

Judit Villasevil Florensa


Fisioterapeuta pediátrica
23 de Marzo de 2013, Alicante
Los niños con Parálisis Cerebral Hemipléjica
presentan déficits bimanuales debido al
desarrollo de técnicas compensatorias
con su extremidad no afectada.

Los déficits bimanuales, que presentan los


niños con PC Hemipléjica, hacen que sea
difícil realizar las tareas funcionales del
día a día de forma efectiva y eficaz.
Para ellos es complejo terminar una tarea que
implique el uso de ambas extremidades.
HABIT se centra en enseñar a los niños
con PC hemipléjica a cómo usar
ambas manos conjuntamente para
completar las tareas de su día a día,
por lo tanto disminuyen los déficits
bimanuales que son tan típicos en las
PC hemipléjicas.
HABIT

• En 2006, Andrew Gordon y Jeanne Charles


propusieron un protocolo de entrenamiento
funcional bimanual intensivo llamado Hand-
Arm Bimanual Intensive Therapy/Training
(HABIT).

• Surgió debido a una reflexión planteada sobre


el objetivo terapéutico de la CIMT.
HABIT vs CIMT

– Intensidad de la terapia
– Práctica repetitiva
– Modelaje de las tareas dónde se requieren las dos
manos

 NO HAY RESTRICCIÓN
HABIT vs terapias bimanuales
convencionales

– Intensidad del tratamiento


– Teoría del modelaje del comportamiento
– Dependencia exclusiva en la adaptación para la
graduación de las actividades

 NO ASISTENCIA O MANIPULACIÓN FÍSICA DEL


NIÑO
HABIT

• Incrementar el uso uni-manual de la extremidad


afectada como objetivo terapéutico cuando el
objetivo debería ser incrementar la
independencia funcional mediante la mejora del
uso de ambas manos en cooperación.

• A pesar que se diseñó para niños con PC


hemipléjica se puede aplicar en otras poblaciones
que presentan un control bimanual afectado.
HABIT
Objetivo

• Mejorar la coordinación bimanual a través de


la práctica de tareas estructuradas, mediante
el juego y las actividades funcionales con
ambas manos.
• Mejorar la realización de la tarea aumentando
las habilidades motrices y de procesamiento.
Las bases
HABIT
• Utilizamos los principios del aprendizaje motor:
especificidad de la práctica, tipos de práctica y
feedback.
• Utilizamos principios de la neuroplasticidad (la
practica inducida provoca cambios cerebrales
derivados de la repetición, incrementando la
complejidad de movimientos, la motivación y la
recompensa.
• Usa la teoría de modelaje del comportamiento y
la adaptación para la graduación de las
actividades en lugar de la asistencia física o la
manipulación física del niño.
Metodología
HABIT

• Intervención intensiva.
• El mismo tiempo de duración que CIMT, aprox. 90
horas.
• No hay restricción.
• Grupal o individual con el énfasis en pasarlo bien.
• Se realizan actividades funcionales que requieren
el uso bimanual.
• Realizar tareas funcionales, con significado y
divertidas para el niño.
Metodología
HABIT
• Disposición de práctica estructurada
incrementando progresivamente la
complejidad.
• Entrenar habilidades específicas.
• Implicación por parte de la familia o
cuidadores en la terapia.
• Debemos tener en cuenta los objetivos del
niño y de la familia.
• Se recomienda iniciar a partir de los 3 años.
Protocolo HABIT
(según Gordon 2011)
Restricción • Ninguna

Duración de la • 12 días (90 horas)


intervención • En períodos de Lunes a Viernes

Practica diaria • 6 horas al día


estructurada
Practica diaria en • 1 hora
• Seguir el programa de ejercicios para casa mientras dura la
el domicilio intervención

• Grupal o individual
Intervención • Colonias o en el centro
Criterios de Inclusión
• Extensión de muñeca > 20º
• Capacidad de extensión de los dedos > 10º
cuando la articulación metacarpo falángica
está en flexión completa.
• Puede levantar la extremidad afectada mas de
15 centímetros des de la posición de reposo
encima de la mesa.
Criterios de Exclusión
• Déficit visual severo
• No poder cumplir con las demandas del
programa
• Edad < 3 años
• Afectación muy severa o muy leve.
• Nivel de cognición muy bajo.
Intervención
HABIT

• Se centra en el uso de actividades bimanuales


para incrementar el uso funcional de la
extremidad afectada en niños con PC
hemipléjica.

• Se centra en mejorar las dificultades en el


control espacial y temporal, y en la función
bimanual.
Intervención
HABIT

• La participación por parte del niño implica:


– Aprendizaje activo.
– Resolución de problemas.
– Descubrimiento de sus capacidades bimanuales.

El niño debe ser lo suficientemente mayor y


cognitivamente preparado para comprender las
directrices y comprender por qué está realizando esta
intervención.
Intervención
HABIT
• Las actividades elegidas están basadas en la
necesidad de cada niño (tono muscular,
movilidad articular, movimiento voluntario…)
y el nivel de desarrollo de cada niño.
• Podemos elegir actividades especificas de
motricidad fina bimanual y actividades
motoras gruesas.
Riesgos
HABIT

• A pesar de que no hay una restricción física, hay


riesgos potenciales psicológicos asociados con la
restricción verbal.
• Debemos prestar mucha atención a las
frustraciones del niño cuando realicemos una
tarea por primera vez.
• No se observan efectos adversos en la
participación por parte del niño en la
intervención.
Elección de las actividades
HABIT
• Tareas designadas a la extremidad afectada:
– Estabilizadora.
– Ayudar/asistir activa o pasivamente.
– Manipuladora.
– Que participe de la tarea de forma homóloga o no
homóloga.
– Realización parcial de la tarea o actividad
(homóloga o no homóloga).
– Realización de toda la práctica de la tarea.
Elección de las actividades
HABIT
• Las actividades específicas se seleccionan
considerando el rol de la extremidad afectada
en la actividad.
• Le pediremos que use su mano afectada como
si fuera la mano no dominante de un niño con
un desarrollo típico.
• Las tareas propuestas se clasifican según la
actividad para que haya éxito.
Actividades y Tareas
HABIT

Actividad Práctica repetitiva de la Práctica de la totalidad Tipo de implicación de la Adaptaciones graduales de


tarea de la tarea mano afectada la tarea

Juegos y tareas Precisión del agarre en Precisión del agarre, Estabilizadora, Cambiando las limitaciones
manipulativas tareas bimanuales extensión de muñeca y manipuladora, asistencia espaciales y temporales de la
simétricas supinación. activa/pasiva, mov tarea, por tareas simétricas
simétricos y asimétricos. incrementando la frecuencia de
la tarea y se realiza en un
tiempo fijo.
Juegos de cartas Supinación activa en tareas Agarre, estabilización de Estabilizadora, Cambiando las limitaciones
bimanuales simétricas muñeca y supinación. manipuladora, asistencia espaciales y temporales de la
activa/pasiva, mov tarea, por tareas simétricas
simétricos y asimétricos. incrementando la frecuencia de
la tarea y se realiza en un
tiempo fijo.
Video juegos Individualización de los Individualización de los Manipuladora, asistencia Cambiando las limitaciones
dedos dedos. activa, movimientos temporales de la tarea.
simétricos.
Tareas Todos los movimientos Precisión del agarre, Estabilizadora, Estabilizadora, manipuladora,
funcionales extensión de muñeca, manipuladora, asistencia asistencia activa/pasiva, mov
supinación. activa/pasiva, mov simétricos y asimétricos.
simétricos y asimétricos.
Motricidad Flexión y abducción de Flexión y abducción de Estabilizadora, Estabilizadora, manipuladora,
gruesa hombro y extensión de hombro y extensión de codo manipuladora, asistencia asistencia activa/pasiva, mov
codo y muñeca. y muñeca. activa/pasiva, mov simétricos y asimétricos.
simétricos y asimétricos.
Manualidades Extensión de muñeca y Precisión del agarre, Estabilizadora, Estabilizadora, manipuladora,
dedos en tareas extensión de muñeca y manipuladora, asistencia asistencia activa/pasiva, mov
bimanuales simétricas. supinación. activa/pasiva, mov simétricos y asimétricos.
simétricos y asimétricos.
Adaptaciones graduales
HABIT
• La dificultad de la tarea se gradúa a medida
que el rendimiento del niño mejora exigiendo
una mayor velocidad o precisión, o
proporcionando las tareas que requieren un
uso mas especializado de la mano y brazo
afectado.
• Cuando realiza bien 7 de cada 10 repeticiones
incrementamos la dificultad.
Adaptaciones graduales
HABIT
• Para complicar la tarea:

– Mas velocidad
– Mas precisión o crear tareas que requieran mayor
habilidad de uso de la extremidad afectada.
– Si ayudamos en partes de la manipulación iremos
retirando esta ayuda progresivamente.
Especificaciones
HABIT
• Debemos empezar siempre con tareas fáciles para
crear confianza.
• Acordar sobre como usaremos cada mano.
• Ser capaces de ver cada movimiento como una
oportunidad para practicar.
• Pensar en cómo cogemos, soltamos, colocamos los
objetos…
• Minimizar la incitación verbal.
• Siempre debemos reforzar positivamente.
• Daremos instrucciones de cómo debe realizar la tarea
pero también le animaremos a que resuelva por si
mismo la situación.
Especificaciones
HABIT
• Usa tareas totales y parciales.
• Mezcla actividades motrices gruesas y finas.
• Progresa en las habilidades usando
restricciones/limitaciones espaciales y
temporales.
• Actividades grupales e individuales.
• Establece unos criterios claros para el progreso.
• Planifica los problemas - como secuenciar las dos
manos?
Especificaciones
HABIT
• Antes de empezar una actividad se dan las
directrices al niño para especificar cómo debe
usar cada mano durante la actividad y evitar el
uso de estrategias compensatorias.
• Si el niño intenta usar la mano no afectada de
forma inapropiada, se pausa la tarea y se le
recuerdan las reglas para esa actividad.
• Evitaremos instar al niño a usar su mano afectada
y evitaremos inhibir físicamente el uso de la
mano no afectada durante una actividad.
Tipos de práctica estructurada
HABIT
• Pretende promover el incremento de la
intensidad de uso.

• Durante la intervención se realizan dos tipos


de práctica estructurada:

– Tareas enteras
– Tareas parciales
Tipos de práctica estructurada
HABIT
• Tareas enteras:
– Las actividades se realizan de forma continuada
durante 15-20 minutos (mínimo) pero no más de
1 hora.
– Los movimientos específicos y los movimientos de
coordinación espacial y temporal se practican en
el contexto de completar la tarea.
• Tareas parciales:
– Implica practicar un movimiento específico
exclusivo a otros movimientos. Se repite la tarea 5
veces.
Tipo de práctica estructurada
HABIT

• A medida que la habilidad del niño aumente la


tarea se adapta con el objetivo de seguir
mejorando sus habilidades.
HABIT
Programa domiciliario
• La implicación de los padres es
extremadamente importante.
• Iniciar una rutina regular del uso de la mano
afectada en el entorno del niño.
• Implicación del niño en la realización de
actividades bimanuales en casa durante 1
hora al día mientras realiza la intervención y 2
horas al día cuando haya finalizado la
intervención.
HABIT
Programa domiciliario

• Los padres y cuidadores cuentan con el apoyo


de los profesionales para afrontar los
problemas que puedan surgir.
• Deben registrar las actividades que realizan en
casa.
HABIT
Programa domiciliario
• Las actividades dirigidas a través del juego
pueden proporcionar un amplio rango de
oportunidades de aprendizaje que pueden
actuar como motivador intrínseco del niño.
• La experimentación simulada en realidad
virtual puede ayudar a los niños a desarrollar
el razonamiento y las habilidades cognitivas.
– Son un buen reforzador utilizados correctamente.
Herramientas de valoración
• AHA, Assisting Hand Assessment.
• TPD (two point discrimination)
• Test de Jebsen – Taylor
• Test de Bruininks-Oseretsky
• Pediatric Caregiver Survey (funcional/entorno)
• Acelerómetro
• Cinemática
Valoración
• Evaluación pre-intervención. Para qué?

- Detectar los déficits de movimiento de la


extremidad superior afectada
- Detectar los problemas de coordinación
bimanual
- Seleccionar las actividades bimanuales a
trabajar
• Las actividades bimanuales se seleccionaran
con el fin de mejorar los déficits del
movimiento e implicar al niño en actividades
que incrementen progresivamente su
complejidad en la coordinación bimanual.
Efectividad
HABIT
• Son pocos los trabajos publicados sobre HABIT en
pediatría.
• Sugieren que es eficaz en la mejora de la calidad y
cantidad de uso de la extremidad afectada en niños
con PC hemipléjica.
• Los estudios también sugieren que el entrenamiento
bimanual mejora el control tempo-espacial de las dos
manos y apoyan el principio de la especificidad de la
práctica.
• La práctica bilateral parece resultar con cambios en el
mapa motor y la excitabilidad cortical en el hemisferio
sano.
Efectividad
HABIT
• Se ha demostrado que HABIT es un método
efectivo para enseñar a los niños con PC
hemipléjica a integrar su extremidad afectada en
las actividades diarias mas frecuentemente.
• Está apoyada por la teoría de la plasticidad
cerebral. A medida que el niño usa de forma
continuada sus brazos conjuntamente para
completar la tarea los circuitos neuronales en el
cerebro cambian. O bien cambian las vías ya
existentes o crea nuevas para tener un mejor
movimiento funcional de la extremidad afectada.
Efectividad
HABIT
• Los estudios apuntan la eficacia de HABIT en
mejorar el uso bimanual de la mano.
• El aprendizaje de las habilidades bimanuales
puede requerir períodos de intervención más
largos (1-2 meses) con menor intensidad
diaria facilitando así la capacidad del niño para
practicar las destrezas en distintos entornos.
Efectividad
HABIT
• HABIT es una terapia complementaria a otros
tratamientos realizados en la extremidad
superior ya que sólo lo aplicamos durante un
período de tiempo corto. Y no es substitutoria
de la terapia convencional.
• Se podría realizar durante períodos de tiempo
más largos y repetirlo durante la niñez y la
adolescencia (cómo ya se ha demostrado con la terapia
CIMT que es beneficioso).
• Los efectos (nivel de funcionamiento) se mantienen
por lo menos durante un mes post-intervención.
Futuras líneas de investigación
HABIT
• Dr. Gordon
• Universidad de Columbia, USA
– Están desarrollando un proyecto de investigación
– Objetivo: evaluar la eficacia de la intervención
terapéutica HABIT para mejorar la coordinación.
– Pretenden reforzar la creencia que la eficacia de la
rehabilitación de la mano no es dependiente de la
restricción de la mano sana.
Para poder definir la estrategia de
intervención mas eficaz son necesarios:
– Estudios randomizados con mayor población y más
diversa
– Seguimientos a largo plazo
– Identificar la edad apropiada de inicio
– Niveles de afectación
– Lado y localización de la lesión
– Capacidad de atención
– Equilibrio entre la práctica entera y la práctica parcial
– Dosis optima
– Terapia en grupos vs terapia individual
Combinar CIMT + HABIT

Parece ser que las ganancias funcionales en el


uso de la extremidad superior afectada se
pueden maximizar aplicando primero la
intervención CIMT y posteriormente un
período de entrenamiento bimanual con la
terapia HABIT. Para poder afirmarlo es necesaria mas
investigación.
Combinar CIMT+HABIT
• Estudios recientes sugieren que las mejoras
observadas (capacidad y uso) pueden estar
basadas en la utilización de las funciones
motrices existentes de la extremidad afectada.
• La combinación puede producir una mayor
respuesta que cualquiera de los dos enfoques
terapéuticos por separado.
Resumen
HABIT es una terapia efectiva en la
mejora de la calidad y la frecuencia de
uso bimanual de las extremidades
superiores con parálisis cerebral
hemipléjica. Aumenta la habilidad al
realizar la tarea funcional con ambas
extremidades.