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SYND CONFUSIONNEL

! Généralités
!
CONFUSION DÉMENCE
INSTALLATION Brutale Lent

VIGILANCE Altérée, inversion rythme nycthéméral + Intacte


++ (sauf stade avancé)

FLUCTUATIONS +++ aggravation nocturne Absente


Hallucinations Fréquentes, visuelles ++ Rares

Humeur Perpléxité anxieuse + souvent peu altérée

Délire Oui, mal systématisé Non


DISCOURS Incohérent N au début
Signes neurologiques Présents ++ Souvent absents
sauf stade avancé

Neurovégétatifs Tachycardie, sueurs, HTA… Non

Etiologies
Métaboliques Iatrogènes et toxiques
• HYPOGLYCÉMIE • Iatrogène :
• Morphiniques +++
• Troubles HE :
• Psychotrope : BZD +++
• Dysnatrémie, déshydratation
• Anticholinergiques :
• Hypocalcémie


!
Encéphalopathie hépatique
• Tricycliques
• NLP, Atarax
• Digitalique
!!
Infectieuses • Toxiques :
• Neuro : • OH :
• Méningite, ME • IAA
• DT ++
• Autres : • Gayet-Wernicke
• PNP • CO
• IU…

Neuro CV
• AVC
• IDM


HSD, HED
Epilepsie :
! • TDR
• Post-critique • TDC
• EME non convulsivant

Uro-dig Autres
• RAU
• Dysthyroïdie
• Fécalome
• Fractures, trauma, chir du sujet âgé
• Anesthésie
Examen clinique
Interrogatoire Physique
• ATCD : état de base ++++ • Neuro ++
• Médicaments : ordonnance • CV : DL thoracique, pouls
• Toxiques • Pulm : foyer


! •

Abdo : globe vésical, TR +++

FD :


Chute, TC ++
Intervention •
!
Glycémie capillaire
• MdV récent • BU

Bilan
Etiologique Selon contexte
• NFS, CRP
• PL


Iono, urée, créat
Glycémie veineuse

!
EEG


Calcémie
BHC ! • TDM cérébrale
• TSH
• ECG
• Rx Thorax

PEC
URGENCE ++ A distance
• HOSPIT
• Réassurance • Soutien psy :
! • Prévention de l’ESPT
• ÉDUCATION
• Environemment
• Chambre calme, éclairée

!
Réévaluations des fonctions cognitives
• Sécurité
• Eviter contention ++++ • MMS
• Information famille, intervenants • Démence ?


!
ARRÊT DE TOUT MÉDOC NON
INDISPENSABLE ++++
! !
• Etiologique
• Sympto :
• Si agitation ++ : NLP


!
Prévention des complications décubitus
• Prévention auto-aggressivité
DÉMENCE
Synd démentiel : DSM-IV Fonctions cognitives
• Mnésie
• Déclin COGNITIF PROGRESSIF > 6 mois
! •


Praxie
Phasie
MÉMOIRE + au moins 1 autre
! •


Fonctions exécutives = planification de tâches
Jugement = gnosie
RETENTISSEMENT + DYSAUTONOMIE
! • RUPTURE avec l’état antérieur
! •
Démences
• Corticales = mnésie + instrumentales
SANS : dépression, confusion
• Sous-cort = comportement

Etiologies
Causes Autres
• Neuro-dégénérative :
• Tumorale
• Maladie d’Alzheimer
• DCL •
!
Vasculaire :
• Fronto-temporale • Démence vasculaire
• Parkinsonienne • Séquelles d’AVC
• Huntington

!
Traumatique :
• Creutzfeldt-Jakob


! • HSD chronique
!
Métaboliques :
• Infectieuse :
• Carentielle en vit B12, B9 • VIH
• Encéphalopathie hépatique • Neurosyphilis


! ! • Lyme
Endocriniennes :
• Hypothyroïdie • Inflammatoire :


! • Neuro-lupus, neuro- Sjögren
!!
Iatrogène
! •
• HPN
Toxique : CO

Diagnostic clinique
Interrogatoire, entourage ++ Evaluation des fonctions sup
• ATCD • MMSE : pathologique si < 26/30
• Neuro : AVC, trauma
! • FDR CV
• 5 mots = mémoire / Horloge = exécutives /
Isaac = langage
• MdV : niveau d’instruction, autonomie • BREF test = frontal
• Troubles :
• Types ?
!
• Tests neuro-psychologiques ++++
• Ancienneté / début / évolution

Examen neuro complet Autres (EGS+++)


• Synd pyramidal • Troubles du comportement : NPI
• Synd pseudo-bulbaire • Autonomie : ADL / IADL
• Synd cérébelleux • Déficit sensoriel
• Synd parkinsonien
• Synd frontal • SYND DÉPRESSIF ++ : GDS
Bilan paraclinique
Bilan biologique Autres
• IRM cérébrale en T1, T2, T2*, gado
• NFS, VS, CRP
• Centrée sur hippocampes
• Iono, urée, créatinine et DFG • Atrophie corticale
• Glycémie • Localisation
• Hippocampe = MA
• Calcémie, albuminémie
• Fronto-temporale
• B12, B9

!
• BHC PL pour étude du LCR :
• MA :
• TSH
! • Protéine Tau et phospho-Tau
• Protéine Ab42
• +/- Sérologies VIH, TPHA-VDRL, Lyme • Seulement si doute !

Démence dégénérative de type Alzheimer


Épidémio Physiologie
• La plus fréquente • Dégénérescence neurones cholinergiques
• F>H •

!
FDR :

Lobe temporale
Histologie :
• ATCD fam • ATROPHIE CORTICO sous-corticale
• Allèle Tau 4 de l’apo-lipoprot E • Dégénérescence NEUROFIBRILLLAIRE
• FDR CV • PLAQUES SÉNILES : prot amyloïdes

Signes cliniques Bilan


• Début insidieux :
! • Bio : NORMALE
• MÉMOIRE ÉPISODIQUE
• Phasiques : manque du mot • IRM cérébrale
• Praxiques : objets nouveaux • Atrophie corticale, hippocampe
• Gnosiques : prosopagnosie
• Orientation spatiale
!

! • PL

Évolution progessive :
• Synd démentiel
• + Troubles mnésiques
!
• + Synd APHASO-APRAXO-
AGNOSIQUE
• +/- troubles comportement


!
Stade terminal :
• Troubles moteurs, grabatariat
• Synd extrapyramidal, pyramidal
• Myoclonies
• Crises convulsives
Démence Vasculaire DCL Fronto- Parkinson HPN Creutzfeldt-
temporale évolué Jakob

!
Physiopath
! ! ! ! ! !
AVC répétés Voies Dégénérative Voies Primitive ou Sporadique ++
++++ dopaminergiques
Anapath : CDL
dopaminergiques 2ndR
! !!
Troubles de Transmission
résorption du animale
LCR

!
Profil évolutif
! En marche
!
Stade final de la Rapide
d’escaliers maladie

! !
Particularités -­‐ Synd pyramidal
! ! ! ! !
Triade de Hakim -­‐ Evolution
-­‐ Fluctuations -­‐ Prédisposition -­‐ Synd
cliniques -­‐ Synd pseudo- rapide
bulbaire
(dysarthrie,
-­‐ Synd extra-
pyramidal
!
génétique
(ATCD fam) ! parkinsonien et Adams :
! !
-­‐ Syndrome
-­‐ Hallus -­‐ PUIS synd -­‐ Démence
dysphagie, rires visuelles -­‐ Synd frontal : démentiel -­‐ Troubles cérébelleux
et pleurs -­‐ Trouble du désinhibition, vésico- -­‐ Myoclonies
spasmodiques) sommeil persévérations, sphinctérien
-­‐ Troubles paradoxal réflexes
marche et
équilibre
!! archaïques
-­‐ Marche à
petits pas

-­‐ Hypersensibilité
aux NLP +++
-­‐ CI !!

!
Achilléen
! ! ! ! ! !
IRM : IRM cérébrale IRM : DAT-scan TDM : EEG : pointes
-­‐ Leucoaraïose Polysomno Atrophie fronto- -­‐ Dilatation lentes
-­‐ Lacunes temporale triphasiques
!
Tomo-scinti
tétra-
ventriculaire !
PL : Prot
-­‐ Hypodensité
périventri- 14-3-3
culaire

!
Ttt spécifiques
! PEC FDR CV
! ! L-dopa
! !
!
Aspirine
Conseil
génétique ++
PL déplétives
! Isolement
!
++ Dérivation Matériovigilance
du LCR

!
!
PEC
! Généralités
• Pas ttt curatif si neuro-dégénératives
• Pas ttt préventif de la démence sauf FDR CV

Ttt médicamenteux – MA Autres


! • Simulation neuro-cognitive globale
• ANTICHOLINESTÉRASIQUES : donepezil,
rivastigmine, galantamine

!
Sympto :
• Stade léger à modéré (MMS 20-26) • PEC troubles du comportement
• Prescription spécialiste, adaptation MT
• Réévaluation à 6 mois
!!
• DÉBUT à dose MINIMALE • PEC FDR CV
• +/- Aspirine per os
• Puis progressivement croissante
• Bilan pré-T : ECG !!
• EI : TDC, bradycardie +++ N/V, TDT
• PEC gériatrique globale :
• Mesures associées : anti-émétiques, anti- • Nutritionnelle
diarrhéiques • Prévention risque chutes
• ARRÊT si bradycardie !! • Soutien psy
! • Déficit sensoriel
!!
! • AGONISTE GLUTAMATERGIQUE : mémantine
• Rééducation :
• Stade modéré à sévère (MMS < 20) • Kiné
• EI : hallus, confusion, vertiges, • Orthophonie
céphalées

PEC sociale PEC judiciaire


! • Aides financières :
! • Mesures de protection des biens :
• 100% ALD • Sauvegarde de justice en urgence
• APA (alloc perso d’autonomie) • Tutelle, curatelle


!
Aides matérielles :
• Aménagement / ergothérapie
• Sécuriser le domicile Surveillance régulière
• Téléalarme
! ! • Efficacité :
• Aides humaines : • MMSE, troubles du comportement
• Ménagère
• AS, IDE, auxilliaire de vie • Tolérance
!

!
Aides aidants +++ : •
!
EGS
• Information, éducation • Etat nutritionnel
• Assos de malades • Troubles de l’humeur
• HDJ • Risque de chute


!
CI à la conduite
• Déficit sensoriel
!
• Dépistage des signes de maltraitance

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