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ERRNVPHGLFRVRUJ

Dr. Andrés O. Pérez Ruíz

Profesor Principal de Fisiología I y II.

Profesor Auxiliar de Fisiología Normal y Patológica
de la Facultad de Estomatología de la Universidad
de La Habana.

La Habana, 2008

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 Pérez Ruíz, Andrés O.
El estomatólogo su relación con el dolor y la sangre / Andrés O. Pérez Ruíz.
La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008.

[XII], 212p. il., tab., gráf.

Incluye bibliografía al final de los capítulos.

ISBN 978-959-212-303-8

WU 102

1. ODONTÓLOGOS
2. FISIOLOGIA DE LA SANGRE
3. ODONTALGIA
4. PAUTAS EN LA PRÁCTICA DE LOS DENTISTAS

Edición: Lic. Daisy Bello Álvarez

Diseño interior y cubierta: Téc. Yisleidy Real Llufrío
Emplane: Xiomara Segura Suárez

© Andrés O. Pérez Ruíz, 2008

© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2008

Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23, No.117 e/ N y O, Edificio Soto, El Vedado,
Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.
Correo Electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 838 3375 / 832 5338

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 A mi esposa, por soportar mis largas horas de ausencia, y darme
el aliento y la seguridad para enfrascarme en esta ardua tarea.
A mis queridos hijos que son la inspiración de mi vida y me
apoyan con entusiasmo
A mi querida nuera que siempre me alerta de la
palabra precisa, clave y oportuna en el momento adecuado.
A mi pequeñita nieta que es un regalo de Dios
y ha traído una inmensa alegría a mi vida.
De manera muy especial, a mi amigo Lázaro Bello Arriaga
que me inició con paciencia y entrega por el lindo y apasionante
camino de la computación y que me sirvió para realizar esta obra.
A todos mis compañeros que me alentaron a la
realización de este trabajo y a los que me ayudaron
de manera directa, a ellos va mi profundo agradecimiento.
En especial al Dr. Joaquín Urbizo Vélez que leyó,
cuidadosamente y con espíritu crítico, cada palabra de este
libro y me hizo las correcciones pertinentes.

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Prefacio

El propósito de este libro es mostrar una información global,

desde el concepto básico imprescindible hasta el conocimiento
clínico actualizado, sobre los elementos de la sangre.
Este tema constituye una herramienta fundamental en los
conocimientos que debe poseer el estomatólogo, puesto que,
prácticamente, todas las anemias tienen expresión oral, aunque
con distinta manifestación según su causa; por otra parte, el
estomatólogo se enfrenta, en su práctica diaria, con distintos tipos
de manifestaciones hemorrágicas, para lo cual necesita saber
desde cómo yugularlas hasta conocer las reacciones cualitativas
y cuantitativas del organismo frente a la pérdida de sangre y su
posterior regeneración. Es imprescindible, además, que conozca
los problemas concernientes a la hemostasia natural, por ser un
elemento de vital importancia relacionado con el tema de la
sangre, en esta rama de las Ciencias Médicas, y se trata con
profundidad debido a la multitud de pacientes que acuden a las
consultas afectados por este trastorno. Estos conocimientos
permiten un enfoque certero para establecer el tratamiento
adecuado, y evitar complicaciones.
Por otra parte la información que se brinda facilita las
interconsultas solicitadas por los hematólogos con Estomatología,
por distintas manifestaciones bucales, de cuadros hematológicos
sistémicos que afectan el proceso de la hemostasia natural. Un
ejemplo lo constituyen, las hemorragias gingivales, frecuentes en
pacientes con púrpura trombocitopénica refractaria. Estas razones
justifican la necesidad de contar con un material asequible y accesible
que permita el conocimiento necesario, de las bases moleculares
que rigen el proceso de la hemostasia natural.
En este libro se analizan importantes aspectos relacionados
con la defensa del organismo, a través de sus líneas (específicas
e inespecíficas) y, en especial, de los tejidos que conforman la
cavidad bucal; tema que se trata con profundidad, por lo que se
analizan, los mediadores químicos más sobresalientes en el
proceso inflamatorio, verdaderos protagonistas de este proceso,
y responsables de sus manifestaciones vasculares, celulares y
sistémicas.También se desarrolla el tema de los antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs) como moduladores de la inflamación y se

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 revisan los aspectos correspondientes a su farmacodinámica,
reacciones adversas y dosis, destacando los de uso farmacológico.
Se enfoca el dolor como una manifestación cardinal del
proceso inflamatorio, contemplado, en la mayoría de los casos,
entre los síntomas más importantes que integran la estructura
general de lo que se considera una enfermedad. El dolor es uno
de los motivos de consulta más frecuente en la clínica
estomatológica; a diario nos enfrentamos con pacientes que
experimentan algún tipo de dolor; en las urgencias acuden
pacientes con dolores agudos generados a partir de estructuras
dentarias y tejidos adyacentes; y son frecuentes los dolores
crónicos craneofaciales, de larga evolución y rebeldes al
tratamiento. Por ello, este importante profesional de la salud
vinculado a la interpretación y alivio del dolor, debe profundizar
en sus bases fisiológicas, fisiopatológicas y farmacológicas.
Además, es imprescindible abarcar en este texto, los múltiples
factores que involucran este síntoma, principalmente en los
diversos estadios por los que transita un proceso pulpar y en la
hiperestesia dentinaria, desde sus teorías básicas con
fundamento fisiológico reciente, así como los medios
tradicionales farmacológicos para su tratamiento. Como expresión
significativa del proceso inflamatorio constituye el punto de
partida para entender las formas en que el organismo humano
experimenta o siente dolor, lo cual se fundamenta en evidencias
experimentales de utilidad práctica y científica.
El estomatólogo puede extraer de esta obra provecho y lo
puede aplicar en el ejercicio de su profesión, y de esta forma nos
sentiremos profundamente satisfechos, pues hemos contribuido
a poner a disposición de esta especialidad de las Ciencias Médicas
elementos fundamentales de un tema que reviste un importante
significado, pero si en algo ha de servir a otros profesionales de
la salud, entonces estaremos más satisfechos aún.

El autor

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 Contenido

INTRODUCCIÓN/ 1

CAPÍTULO I. SANGRE Y GLÓBULOS ROJOS

Sistema circulatorio/ 5
Sangre/ 8
Composición de la sangre/ 10
Composición del plasma/ 11
Propiedades de la sangre/ 12
Funciones de la sangre/ 16
Relación entre composición, propiedades y funciones de la sangre/ 23
Glóbulos rojos (hematíes)/ 24
Formación de los glóbulos rojos/ 26
Características del glóbulo rojo maduro que circula por el torrente
sanguíneo/ 27
Formación de la hemoglobina/ 28
Funciones de los glóbulos rojos/ 30
Variables bioquímicas y hematológicas que determinan el hemogra-
ma/ 31
Formación y destrucción de los eritrocitos/ 34
Mecanismo de la eritropoyetina/ 36
Bibliografía/ 38

CAPÍTULO II. HIERRO EN EL ORGANISMO

Importancia del hierro en el organismo/ 40
Fuentes que favorecen el suministro de hierro al organismo/ 40
Formas de almacenamiento del hierro/ 42
Ciclo interno del hierro/ 43
Absorción del hierro/ 44
Regulación de la absorción del hierro/ 46
Deficiencia de factores de maduración/ 48
Absorción y distribución de la vitamina B12/ 49
Lesión renal/ 52
Glóbulos rojos en microcirculación/ 52
Bibliografía/ 56

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CAPÍTULO III. HEMOSTASIA NATURAL
Trastornos en la hemostasia natural/ 58
Manifestaciones hemorrágicas/ 59
Hemorragias minúsculas/ 61
Vasoconstricción/ 63
Hemostasia primaria y secundaria/ 64
Coagulación/ 66
Componentes relacionados con la hemostasia/ 66
Plaquetas y su origen/ 70
Trombocitopenia/ 74
Acción anticoagulante del endotelio/ 77
Calidad de las plaquetas/ 79
Acción de la aspirina en el equilibrio entre el endotelio y las
plaquetas/ 81
Mecanismo de activación plaquetaria y liberación de gránulos/ 82
Conjunto de fenómenos plaquetarios/ 84
Breve recuento sobre el proceso de coagulación de la sangre/ 85
Interacciones entre las vías intrínseca y extrínseca/ 88
Estructura y función del complejo: factor VIII-factor de Von
Willebrand/ 90
Papel de la vitamina K en la coagulación/ 92
Vía final común/ 94
Formación y estabilización de fibrina/ 95
Funciones esenciales de la trombina en la hemostasia y su papel
regulador/ 98
Productos que promueven los mecanismos hemostáticos/ 99
Pruebas para evaluar procesos hemorrágicos/ 100
Recuento de plaquetas/ 100
Tiempo de hemorragia o sangría (Método de Duke)/ 101
Tiempo de protrombina/ 102
Tiempo de tromboplastina parcial activada con caolín (KPTT)/ 103
Formación del trombo/ 103
Lesión endotelial/ 104
Estasis y turbulencias (alteraciones del flujo sanguíneo normal)/ 105
Hipercoagulabilidad/ 105
Sistemas inhibidores de la coagulación/ 105
Inhibidores de la vía extrínseca/ 108
Inhibidores de cofactores activados/ 109
Sistema fibronolítico/ 110
Hemostasia primaria/ 113
Formación de un tapón hemostático temporal/ 113

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Fisiología de la coagulación intravascular diseminada/ 114
Bibliografía/ 117

CAPÍTULO IV. PROCESO INFLAMATORIO

Aspectos principales del proceso inflamatorio/ 119
Tipos de inflamación/ 120
Mediadores químicos/ 121
Componentes de la respuesta inflamatoria/ 122
Barreras externas anatómicas y químicas/ 123
Eventos de la respuesta inflamatoria aguda: Respuestas vasculares y
celulares/ 125
Respuestas celulares/ 128
Sistema fagocítico del organismo/ 136
Efectos sistémicos de la inflamación/ 138
Patogénesis de la fiebre/ 138
Elementos del sistema de defensa específico del organismo y su contri-
bución a la inflamación/ 141
Origen de la respuesta inmune/ 143
Inmunidad adquirida/ 144
Activación del sistema inmunitario. Presentación del antígeno/ 149
Receptores de células T/ 150
Receptores de células B/ 151
Evolución de la inflamación aguda/ 153
Modificaciones vasculares en la respuesta inflamatoria aguda/ 154
Evolución de la iflamación crónica/ 155
Características histológicas de la inflamación crónica/ 156
Mediadores químicos/ 156
Características de los mediadores químicos/ 156
Vías que promueven al factor XII de la coagulación/ 158
Fosfolípidos de membrana/ 159
Efectos de la IL-1 (interleucina 1) y FNT (factor de necrosis tumoral)
en la inflamación/ 163
Oxido Nítrico. Vasodilatador endógeno/ 165
Funciones del óxido nítrico en la inflamación/ 167
Mediadores principales en la inflamación/ 168
Bibliografía/ 168

CAPÍTULO V. DOLOR BUCODENTAL

Importancia del dolor bucodental/ 171
Clasificación del dolor/ 173
Dolor nociceptivo/ 174

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 Dolor neuropático o no nociceptivo/ 175
Dolor por inflamación/ 176
Sopa sensibilizante/ 181
Estructura del diente/ 181
Pulpa/ 182
Diferentes estadios por los que cursa un proceso pulpar/ 184
Semiología del dolor pulpar/ 185
Duración del dolor/ 186
Características de la pulpa/ 186
Pulpa sana/ 187
Pulpitis reversible/ 187
Pulpitis transicional/ 188
Pulpitis irreversible/ 189
Pulpa necrótica/ 190
Fases de una pulpitis y posibilidades de tratamiento/ 192
Vía vinculada a la nocicepción de cráneo y cara: Vía trigeminal/ 195
Sistema de péptidos opioides endógenos/ 197
Antiinflamatorios no esteroideos/ 200
Clasificación de los AINEs/ 201
Mecanismo de acción de los AINEs/ 202
Otros posibles mecanismos de acción/ 203
Reacciones adversas de los AINEs/ 204
Bibliografía/ 207

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 La sangre forma parte del compartimiento intracelular y extracelular
o medio interno, fluye por el torrente circulatorio y se distribuye por
todo el organismo, garantizando la nutrición de este.

Sistema circulatorio
Se hace un breve bosquejo del sistema circulatorio, ya que por este se
mueve la sangre impulsada por el corazón, el cual posee una musculatura
que le permite enviarla a los vasos sanguíneos.
La circulación se divide en gran circulación y circulación pulmonar.
La gran circulación riega a todos los tejidos del cuerpo, con excepción de
los pulmones, es por ello que también suele llamarse circulación periférica
o circulación mayor (Fig. 1.1).
En realidad, cada tejido tiene su circulación local y sus propias carac-
terísticas; sin embargo, hay algunos principios generales de función
vascular que pueden aplicarse a todas las partes de la gran circulación.
Todas las estructuras vasculares que se mencionaron integran el sis-
tema circulatorio por donde circula la sangre hacia los tejidos y de regre-
so al corazón. Lo esencial de cada una de sus partes se expone a conti-
nuación:
1. Los vasos sanguíneos que salen del corazón se llaman arterias; su
función estriba en transportar sangre a presión hacia los tejidos. El
corazón bombea con gran presión la sangre dentro de las arterias. Es
por ello que estas son de pared gruesa y musculosa. La sangre penetra
de forma pulsátil, generando una onda de presión, que se percibe
como pulso.
2. Los vasos sanguíneos que llevan sangre al corazón se llaman venas
que son de pared delgada y tienen válvulas venosas cada cierta
distancia. En las venas se desarrolla muy poca presión sanguínea.

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Fig. 1.1. Se muestran los elementos del sistema circulatorio en forma resumida y
distribuidos por todo el organismo, resaltando las estructuras principales que conforman
a este sistema.

Por las estructuras venosas la sangre es transportada de manera

prácticamente pasiva de una válvula venosa a la siguiente, estas
válvulas impiden su retroceso hacia abajo. Solo puede fluir hacia
arriba de manera que la sangre avanza hacia el corazón. La función
aspiradora del corazón también apoya este transporte (Fig. 1.2).
3. Las arterias que salen del corazón son muy anchas y gruesas al
principio; al aumentar la distancia desde el corazón se ramifican cada
vez más, se hacen más angostas y se llaman arteriolas.
4. Finalmente, las siguientes estructuras vasculares son tan estrechas y
de paredes tan delgadas, que los glóbulos rojos apenas pueden pasar,
y se les denomina capilares (Fig. 1.3). Aquí se realiza la función más

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Fig. 1.2. a) Arteria, b) vena, c) capilar.

Fig. 1.3. Glóbulos rojos circulando por los capilares.

específica de la circulación: intercambiar líquidos, nutrientes,

electrólitos, hormonas y otras sustancias entre la sangre y los espacios
intersticiales.

El líquido sanguíneo y los glóbulos blancos pueden abandonar el vaso

sanguíneo y se les encuentra, en los tejidos. Es aquí donde termina prác-
ticamente la influencia de la presión cardiaca y cuando los capilares se

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ensanchan para convertirse en vénulas, la sangre debe ser transportada
sobre todo por efecto de los músculos, de las ondas de presión y de las
válvulas venosas. Las vénulas se siguen ensanchando y se convierten en
venas.

Sangre
La sangre es una mezcla polifásica de estructura compleja, aunque
relativamente constante; forma parte del compartimiento intracelular y
extracelular o medio interno; fluye por el torrente circulatorio y se dis-
tribuye por todo el organismo, garantizando su nutrición.
En la figura 1.4 se puede observar el glóbulo rojo, elemento más nu-
meroso de la sangre. La definición de esta última es controvertida, pues
algunos autores la enmarcan como un fluido, otros como un tejido, pero
ciertamente se puede definir como: mezcla polifásica de estructura com-
pleja, aunque relativamente constante (Figs. 1.5 y 1.6).

Fig. 1.4. Serie roja, distinguida por el elemento más numeroso de la sangre, el
glóbulo rojo.

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Fig. 1.5. Composición de la sangre.

Fig.1.6. Esquema que representa elementos formes de la sangre.

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Composición de la sangre
Está compuesta por:
1. Elementos sólidos: glóbulos rojos o eritrocitos, glóbulos blancos o
leucocitos y plaquetas, además de productos minerales y orgánicos
disueltos.
2. Elemento líquido: plasma
3. Elementos gaseosos: se destacan principalmente los gases de interés
biológico, oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2).

En el estudio de la sangre es importante que se tenga en cuenta su

composición, propiedades y funciones. Con las figuras anteriores se pue-
de tener, incluso, una idea de la forma de los elementos formes de la
sangre. La modificación de su composición, obviamente, va a influir en
sus propiedades y funciones, pero antes se analizará cada una de las pro-
piedades y luego sus funciones (Figs. 1.7 y 1.8).

Fig.1.7. La sangre y su relación con

la composición, propiedades y
funciones.

Fig. 1.8. Composición de la sangre. Elementos formes, líquidos y gaseosos.

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Composición del plasma
La volemia está determinada por 3 L de líquido y 2 L de elementos
formes, básicamente glóbulos rojos; elementos que interesan por ser los
más numerosos y en los cuales se va a centrar la atención. En otros capí-
tulos de esta obra se trata sobre glóbulos blancos y plaquetas.
El plasma constituye la parte líquida de la sangre, representa 55 % de
la sangre total en el que se encuentran los constituyentes siguientes:
1. Proteínas: 7 %, donde se destacan la albúmina, las globulinas y el
fibrinógeno.
2. Agua: 91 %
3. Otros solutos: 2 %, entre los que se incluyen electrólitos, nutrientes,
gases, productos de desechos y sustancias reguladoras.

El plasma es de poca importancia en la viscosidad de la sangre excep-

to por un incremento de las proteínas plasmáticas, las cuales se pueden
ver aumentadas en diversas entidades poco frecuentes (Fig. 1.9).

Fig. 1.9. Tubo de hematócrito, muestra el porcentaje de plasma y elementos formes.

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 Componentes del plasma

Proteínas 7,3 %
Albúmina 4,5 %
Globulinas 2,5 %
Fibrinógeno 0,3 %
H 2O 91 %

Otros sólidos disueltos: 1,7 %

Electrólitos
Nutrientes
Productos de desechos
Gases
Sustancias reguladoras

Se debe destacar dentro de los constituyentes del plasma a las proteí-

nas plasmáticas, la albúmina, las globulinas y el fibrinógeno los cuales
están involucrados en diferentes funciones, y se analizan en distintos ca-
pítulos de este libro (Fig. 1.10).

Fig. 1.10. Funciones de las proteínas plasmáticas.

Propiedades de la sangre
A continuación se analiza la relación que se establece entre la com-
posición de la sangre con sus propiedades y funciones.
La sangre presenta una serie de propiedades que la distinguen como
un fluido particular, que son:
− Volumen.
− Densidad.
− Viscosidad.
− Velocidad de eritrosedimentación.
− Coagulabilidad.
− Otras como: color, sabor, olor y pH.

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Volumen
La sangre contiene líquido extracelular (el del plasma) y líquido
intracelular (básicamente el de los glóbulos rojos) (Fig. 1.11).

Fig. 1.11. Representa la volemia en el hombre y la mujer.

Sin embargo como está contenida en una cavidad cerrada –el sistema
circulatorio– su volumen y su dinámica resultan de gran importancia.
El volumen medio de sangre en un adulto normal es de casi 5 000 mL,
se acostumbra a designar como volemia. Aproximadamente 3 000 mL
son de plasma, y los otros 2 000 mL, de glóbulos rojos; estos valores se
modifican según las personas, el sexo, el peso y otros muchos factores
que escapan a este análisis.

Densidad
Se acostumbra a definir la densidad como la relación entre el peso de
la sangre y el peso del mismo volumen de agua a temperatura constante.
Oscila en un rango entre 1,048 y 1,066, siendo en el hombre mayor que
en la mujer (Fig. 1.12).

Fig. 1.12. Representa la densidad de la sangre en ambos sexos.

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 Esta propiedad es la que se determina cuando se hace una donación
de sangre o en situaciones de urgencias. Depende básicamente del conte-
nido de hemoglobina en glóbulos rojos y de la concentración de proteí-
nas plasmáticas. Se determina por el método gravimétrico del sulfato de
cobre.

Viscosidad
La viscosidad depende del rozamiento de las capas que componen la
sangre y está determinada básicamente por el contenido de glóbulos ro-
jos. Su valor en sangre total es de 4,5 a 5,5, mientras que en plasma es
solo de 2, dado por el contenido de proteínas plasmáticas (Figs. 1.13 y
1.14).

Fig. 1.13. Muestra a los glóbulos rojos imprimiéndole viscosidad a la sangre.

Fig. 1.14. Rango de viscosidad entre sangre y plasma.

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Velocidad de eritrosedimentación
La velocidad de sedimentación globular es una medida de la estabili-
dad en suspensión de los glóbulos rojos en sangre y depende de la
diferencia de cargas entre el glóbulo rojo y el plasma y su velocidad en
formar "pilas de monedas". Se acelera en varios situaciones como son:
infecciones, tumores malignos, procesos inflamatorios y anemias entre
otros (Fig. 1.15).

Fig. 1.15. Determinación de la velocidad de sedimentación globular en el laboratorio,

separándose por gravedad la parte líquida (plasma) y el elemento forme más numeroso
de la sangre, el glóbulo rojo.

Coagulabilidad
La coagulabilidad es el paso de la sangre de su estado líquido al sóli-
do y, por la importancia que reviste en estomatología, se le dedica un
extenso capítulo.

Otras propiedades
Se pueden mencionar otras propiedades como: color, sabor y pH de
la sangre que se muestran en las figuras 1.16; 1.17 y 1.18.

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Fig. 1.16. Color de la sangre, oxigenada y desoxigenada.

Fig.1.17. Sabor y olor de la sangre.

Fig. 1.18. Valores del pH de la sangre arterial y venosa.

Funciones de la sangre
Después de analizadas las propiedades de la sangre, ya se está en
condiciones de interpretar cómo los cambios en la composición de esta
repercuten en sus propiedades.
La composición de la sangre se relaciona muy estrechamente con sus
propiedades, asegurando, a su vez, sus funciones.
Las funciones de la sangre se pueden reducir, básicamente, a tres
aspectos: transporte, hemostática y defensa, a partir de los cuales se lo-
gra el equilibrio del medio interno, regulando su composición electrolítica,
su pH, y la temperatura corporal (Fig. 1.19).

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Fig.1.19. Funciones de la sangre, destacando las tres más sobresalientes: transporte,
defensa y hemostática, las cuales contribuyen a la regulación del medio interno.

Función de transporte
En la función de transporte participa el plasma y los glóbulos rojos.
Abarca las funciones: nutritiva, respiratoria, excretora y endocrina (Figs.
1.20 y 1.21).

Fig. 1.20. Función de transporte de la sangre, a través del plasma y los glóbulos rojos.

Fig. 1.21 Sangre circulando por un vaso sanguíneo.

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 1. Función nutritiva: incluye el transporte de sustancias como: glucosa,
aminoácidos, vitaminas, minerales, ácidos grasos y proteínas,
indispensables para la vida de la célula.
2. Función respiratoria: los glóbulos rojos constituyen vehículos para
el transporte de los gases de interés biológico, como el oxígeno y el
dióxido de carbono (Figs. 1.22; 1.23 y 1.24).
El oxígeno es transportado desde el pulmón a todas las células del
cuerpo, especialmente por medio de los eritrocitos con ayuda de la
molécula de hemoglobina, contenida en el interior de estos en grandes
cantidades.
El dióxido de carbono, producto de la respiración celular, se disuelve
fácilmente en el plasma y es transportado de esa manera desde las
células hacia el pulmón, en parte unido a la hemoglobina, pero en
mayor proporción en forma de ion bicarbonato.

Fig. 1.22. Intercambio de gases a nivel del pulmón.

Fig. 1.23. Hemoglobina captando oxígeno a nivel del pulmón.

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Fig. 1.24. Intercambio de gases a nivel del tejido.

3. Función excretora: comprende el transporte de sustancias de desechos

que de no eliminarse modifican el metabolismo celular.
Por el plasma se transportan las sustancias básicas de los alimentos
desde el intestino hacia todas las células. Estas sustancias básicas
son el producto de la digestión en el estómago y en los intestinos. De
la misma manera llegan las sustancias tóxicas a la sangre; sustancias
que han sido ingeridas o que se han producido durante algún proceso
metabólico en el cuerpo, se transportan al hígado para su
transformación o a los riñones para ser desechadas (Fig. 1.25).

Fig. 1.25. Función excretora de la sangre.

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 4. Función endocrina: justifica cómo la sangre constituye un excelente
vehículo de transporte de sustancias liberadas por las células y
presentes en el plasma, como los mediadores químicos y las hormonas,
las cuales son indispensables en el mantenimiento de la homeostasis
(Fig. 1.26).

Fig. 1.26. Función endocrina de la sangre.

5. Función de defensa: los glóbulos blancos y las proteínas plasmáticas

se relacionan con la función de defensa de la sangre que contribuye
a neutralizar y a destruir a los agentes extraños que invaden el
organismo (Figs.1.27 y 1.28).

Fig. 1.27. Función de defensa, donde participan los glóbulos blancos y las proteínas
plasmáticas.

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Fig. 1.28. Imagen que corresponde a un macrófago y la emisión de seudópodos.

Función hemostática
Participan las plaquetas y algunas proteínas plasmáticas. Si una per-
sona se hiere, el tejido empieza a sangrar casi inmediatamente. Al cabo
de algunos minutos el sangrado se detiene, porque las vías sanguíneas
alrededor de la herida se han contraído. Luego de transcurridos aproxi-
madamente los próximos diez minutos la sangre se espesa y forma un
tapón sobre la herida. ¿Cómo sucede eso? Este proceso se inicia inme-
diatamente después de la herida, cuando las plaquetas se pegan a los
bordes del vaso sanguíneo. Las siguientes se adhieren y se agregan unas a
otras y así se forma un tapón sanguíneo, que toma su rigidez de los hilos
de fibrina que se van formando (Figs. 1.29 y 1.30).
Para que los hilos de fibrina se puedan formar, son necesarios una
serie de iones y factores, llamados factores de coagulación. Todos unidos
actúan sobre la enzima tromboquinasa, que transforma la protrombina
en la enzima trombina (Fig. 1.31).

Fig. 1.29. Función hemostática de la sangre.

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Fig. 1.30. Megacariocitos y plaquetas desprendiéndose de otros megacariocitos.

Fig. 1.31. Coágulo atrapando elementos formes.

La trombina puede, finalmente formar los hilos de fibrina a partir del

fibrinógeno. Las personas, que tienen defectos en alguno de los factores
de coagulación tienen una coagulación muy lenta, de manera que el san-
grado no puede detenerse; esta situación se puede observar en la hemo-
filia que es una enfermedad hereditaria.
En la tabla 1.1 se resumen las principales propiedades y funciones de
la sangre, después de realizar un detallado análisis de esta.

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Tabla 1.1. Resumen de los componentes y funciones de la sangre.

Función de defensa
Los glóbulos blancos están relacionados con la función de defensa
Es de gran importancia la participación del plasma, y sus componen-
tes, fundamentalmente, las proteínas plasmáticas, en diferentes propie-
dades de la sangre y en sus funciones. Son los elementos que determinan
la composición de la sangre, los responsables de sus propiedades y fun-
ciones.
Los glóbulos blancos están relacionados con la función de defensa y
las plaquetas con la hemostasia.
Cualquier evento que modifique la composición de la sangre, modifi-
cará sus propiedades y funciones, pudiéndose predecir los cambios en el
organismo.

Relación entre composición, propiedades

y funciones de la sangre
Al analizar la composición, propiedades y funciones de la sangre re-
sulta fácil interpretar cómo la integridad de los elementos que participan
en su composición garantizan la estabilidad de sus propiedades y funcio-
nes (Fig. 1.32).

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Fig. 1.32. Relación entre la composición, propiedades y funciones de la sangre. VSG
(velocidad de sedimentación globular).

Se destaca el papel de los glóbulos rojos que determinan muchas de

las propiedades de la sangre y se vinculan, fundamentalmente, a la fun-
ción de transporte.

Glóbulos rojos (hematíes)

El origen de los glóbulos rojos se considera a partir de la primera
célula que puede identificarse como perteneciente a la serie roja, que es
el proeritroblasto. Bajo una estimulación apropiada, se forma un gran
número de estas células a partir de las células madre, unidades formadoras
de colonias (eritrocitos) (UFC-E).
Una vez que se ha formado el proeritroblasto, se divide varias veces
más, formando finalmente muchos hematíes maduros. Las células de la
primera generación se llaman eritroblastos basófilos porque se tiñen con
pigmentos básicos; en este punto, la célula ha acumulado muy poca
hemoglobina.
En las siguientes generaciones, las células se llenan de hemoglobina
hasta una concentración de aproximadamente 34 %, el núcleo se con-
densa hasta un tamaño pequeño, y al final se expulsa de la célula. A un
tiempo, se reabsorbe el retículo endoplásmico. Este elemento en este

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estadio se llama reticulocito porque todavía contiene una pequeña canti-
dad de material basófilo, que consta de restos del aparato de Golgi,
mitocondrias y otros tipos de organitos citoplasmáticos. Durante esta
fase de reticulocito, estos pasan de la médula ósea a los capilares sanguí-
neos por diapédesis (estrujamiento a través de los poros de la membrana
capilar) (Fig. 1.33).

Fig. 1.33. Etapas por las que transita un hematíe en su formación.

El resto del material basófilo de los reticulocitos desaparece en 1 a 2

días, y este elemento es entonces un eritrocito maduro. Debido a la corta
vida de los reticulocitos, su concentración entre todos los hematíes de la
sangre es normalmente algo menor que 1 %.
Diversos factores, entre los que destacan los medicamentos, pueden
modificar la proliferación y desarrollo de los precursores eritroides, en
la médula ósea normal (Fig. 1.34). Esto puede provocar un tipo de ane-
mia, es decir, una reducción en el número de glóbulos rojos, ocasionan-
do una anemia muy peligrosa que compromete la vida del paciente, co-
nocida como anemia aplástica. El cloranfenicol, un antibiótico muy po-
pular entre la población, es uno de los causantes principales de este tipo
de anemia; por ello es importante que el estomatólogo general integral
haga un uso correcto de los medicamentos sobre la base de un adecuado
diagnóstico.

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 Fig. 1.34. Médula ósea normal, mostrando diferentes líneas
celulares, también denominadas precursores eritroides.

Otro factor que se ha de considerar, es el efecto de las radiaciones

ionizantes, sobre todo en aquellas personas expuestas a radiaciones por
su labor profesional o como consecuencia de escapes radioactivos o el
efecto de bombas nucleares.

Formación de los glóbulos rojos

Las células de la médula ósea presentan una rápida proliferación en
todo el organismo. En la formación de los glóbulos rojos (eritropoyesis)
participan una serie de sustratos necesarios, proteínas, vitaminas (como
la vitamina B12), el ácido fólico, que constituyen los factores de madura-
ción del glóbulo rojo. Además, participan oligoelementos, donde se des-
taca, principalmente, el hierro. La disminución o el insuficiente aporte
de algunos de estos elementos afectan de manera importante la
eritropoyesis.
En resumen los factores que participan en la eritropoyesis son:
Proteínas
Ácido fólico, Vitaminas B12, y B6
Oligoelementos Ca++, Zn++, Cu++, Fe++

La célula madre o célula precursora aparece en el saco vitelino del

embrión humano durante la tercera semana del desarrollo fetal. Hacia el
tercer mes de la embriogénesis, algunas de esas células emigran al híga-
do, el cual se convierte en el principal órgano de formación de glóbulos
rojos hasta poco antes del nacimiento. Desde el cuarto mes de la vida

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fetal la hematopoyesis se realiza en la médula ósea, marcando el paso en
el último trimestre del embarazo.
Al nacer, la médula ósea de todo el esqueleto ya está funcionando y
es prácticamente la única fuente de glóbulos rojos. Al llegar a la puber-
tad, la médula ósea de cualquier parte del esqueleto posee plena capaci-
dad hematopoyética. En general a los 18 años de edad solo existe médula
roja en las vértebras, costillas, esternón, cráneo, pelvis y epífisis
proximales del húmero y del fémur, mientras que, el resto de la médu-
la se convierte en grasa y pierde su función hematopoyética. Por tan-
to, solo la mitad de la médula del adulto manifiesta actividad hemato-
poyética (Fig. 1.35).

Fig. 1.35. Etapas por las que atraviesa un glóbulo rojo durante la vida del ser humano.

Características del glóbulo rojo maduro

que circula por el torrente sanguíneo
El glóbulo rojo maduro adopta la forma de disco bicóncavo; su mem-
brana es muy elástica y le permite adaptarse a su paso por estrechos
vasos sanguíneos sin ser destruido (Figs. 1.36 y 1.37).
El eritrocito maduro pierde su capacidad de sintetizar constituyentes
esenciales como el Hem, las proteínas y los lípidos, y esto ocasiona cam-
bios que conducen a una interrupción de su metabolismo energético,
terminando su ciclo vital a los 120 días aproximadamente.
La principal función de los glóbulos rojos está relacionada con el
contenido de hemoglobina indispensable en el transporte de oxígeno a
los tejidos.

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Fig. 1.36. Características morfológicas del glóbulo rojo.

Fig. 1.37. Eritrocitos atravesando un vaso sanguíneo donde puede apreciarse como se
deforman en su paso por estas diminutas estructuras del sistema circulatorio. G.R.
(glóbulos rojos).

Formación de la hemoglobina
El contenido promedio normal de la hemoglobina (Hb) de la sangre
en el varón es de 120 a 150 g/L y en la mujer de 115 a 145 g/L. Toda está
contenida en los eritrocitos. En el cuerpo de un varón de 70 kg, existen
casi 900 g/L de Hb, y cada 1 h se destruyen 0,3 g/L de Hb y se sintetiza la
misma cantidad.
La porción Hem de la molécula de Hb se sintetiza a partir de la glicina
y succinil- CoA (Fig. 1.38).

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Fig. 1.38. Etapas en la formación de la molécula de hemoglobina.

El pigmento rojo que transporta oxígeno en los eritrocitos de los

vertebrados es la hemoglobina, proteína con un peso molecular de 64 500.
La hemoglobina es una molécula globular constituida por cuatro
subunidades. Cada subunidad contiene un fragmento Hem conjugado
con un polipéptido. El Hem es un derivado de la porfirina que contiene
hierro. Los polipéptidos se conocen de manera colectiva como la por-
ción globina de la molécula de Hb.
En cada molécula de Hb hay dos pares de polipéptidos de las
subunidades que contienen un tipo de polipéptido, y dos que contienen
otro. En la Hb humana normal del adulto (HbA), los dos tipos de
polipéptidos se llaman cadenas alfa, cada una de las cuales contiene 141
residuos de aminoácidos, y cadenas beta, cada una con 146 residuos de
aminoácidos. Por tanto, la HbA se le designa como α 2 ß 2 . No toda la
Hb en la sangre de los adultos normales es HbA. Cerca de 2,5 % de Hb
es HbA2, en la cual las cadenas beta son sustituidas por cadenas delta
(α2ä2). Las cadenas delta también contienen 146 residuos de aminoácidos,
pero 10 residuos individuales difieren de lo de las cadenas beta.
Hay cantidades reducidas de tres derivados de la HbA relacionados
de cerca con esta, que representan, probablemente, hemoglobinas
glucosiladas. Una de estas, la HbAic, tiene una glucosa fija en la terminal
valina en cada cadena beta, y es de interés especial debido a que la canti-
dad en la sangre aumenta en la diabetes sacarina con un control defi-
ciente.
La Hb se fija al O2 para formar oxihemoglobina, con unión de O2 al
Fe++ del Hem. El pH, la temperatura, la concentración de 2,3-difos-
foglicerato (2,3-DPG) afectan la afinidad de la Hb por el O2. En los

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eritrocitos, el 2,3-DPG y el H+ compiten con el O2 para su fijación a la
Hb desoxigenada, disminuyendo la afinidad de la Hb por el O2 mediante
el cambio de posiciones de las cuatro cadenas de péptidos (estructura
cuaternaria).
Cuando la sangre esta expuesta in vitro o in vivo a varios fármacos y
a otros oxidantes, el hierro ferroso (Fe++) en la molécula se convierte en
hierro férrico (Fe+++) formando metahemoglobina. Un ejemplo de fár-
maco que utiliza el estomatólogo y que produce metahemoglobinemia lo
constituye la prilocaina, un anestésico local que tiene un perfil farma-
cológico muy similar a la lidocaina; cuando se degrada da lugar a un
metabolito que es la ortotoloudina, la cual es responsable de la
metahemoglobinemia.
La metahemoglobina es de color oscuro, y cuando se encuentra en
cantidades grandes en la circulación, produce un cambio de coloración
de la piel semejante a la cianosis. Normalmente se produce cierto grado
de oxidación de la Hb en metahemoglobina, pero un sistema enzimático
en los eritrocitos, el sistema de NADH-metahemoglobina reductasa,
convierte de nuevo a la metahemoglobina en Hb. La ausencia congénita
de este sistema es una causa de metahemoglobinemia hereditaria.
El monóxido de carbono reacciona con la Hb formando monoxi-
carbohemoglobina (carboxihemoglobina). La afinidad de la Hb por el O2
es mucho más baja que su afinidad por el monóxido de carbono, el cual,
en consecuencia, desplaza al O2 de la Hb, reduciendo su capacidad de
transporte de oxígeno de la sangre.
El Hem también es parte de la estructura de la mioglobina, pigmento
fijador de oxígeno que se encuentra en los músculos rojos y en la cadena
enzimática respiratoria en el citocromo c. Porfirinas, distintas de las que
se encuentran en el Hem, desempeñan una función en la patogénesis de
varias enfermedades metabólicas, entre estas la porfiria con expresión
en el cambio de coloración de los dientes, de lospacientes que padecen
este trastorno.

Funciones de los glóbulos rojos

1. La principal función de los glóbulos rojos está relacionada con el
transporte de hemoglobina, elemento indispensable en el transporte
de oxígeno de los pulmones a los tejidos.
2. Los glóbulos rojos también contienen gran cantidad de anhidrasa
carbónica, enzima que cataliza la reacción entre el CO2 y el agua,
dando lugar a la formación de ácido carbónico e hidrogeniones. Esta
enzima aumenta la intensidad de dicha reacción.
3. Por último, el glóbulo rojo desempeña un excelente papel en la
regulación del equilibrio ácido-base por su contenido de Hb.

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Variables bioquímicas y hematológicas
que determinan el hemograma
A continuación se analizan las variables que determinan el hemograma
y que el estomatólogo debe saber interpretar, ya que a la consulta asisten
pacientes afectados de anemia a realizarse tratamiento estomatológico
que implica cirugía; por ejemplo, un paciente que para su prótesis nece-
sita realizarse extracciones múltiples con alveoloplastia, lo cual puede
provocar pérdida de sangre, en una persona con fórmula hemática depri-
mida. El hemograma es, en estos casos, una indicación obligada de labo-
ratorio clínico a indicar por el estomatólogo.

Recuento de glóbulos rojos

El recuento de glóbulos rojos es como sigue (Fig. 1.39):
En el hombre de 4,7 a 5,5 · 10l2/L
En la mujer de 4,1 a 4,6 · 1012/L

Fig. 1.39. Conteo global de hematíes, en ambos sexos.

Hematócrito
El hematócrito representa el por ciento de glóbulos rojos en un volu-
men de sangre (Figs. 1.40 y 1.41). Se acostumbra a informar de la mane-
ra siguiente:
En el hombre de 40 a 50 % o de 0,40 a 0,50 y en la mujer de 37 a
45 % o de 0,37 a 0,45.
Todo hematócrito por debajo de 0,36 en la mujer y de 0,39 en el
hombre, es indicador de déficit en la masa de glóbulos rojos, estado co-
nocido como anemia. Sin embargo, cuando el hematócrito rebasa el va-
lor de 0,52 para ambos sexos, se está en presencia del estado conocido
como policitemia (Fig. 1.42).

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Fig. 1.40. Determinación del hematócrito, una vez centrifugado, se aprecia la separación
de plasma y la distribución de elementos formes precipitados.

Fig. 1.41. Rango de valores del hematócrito en ambos sexos.

Fig. 1.42. Modificaciones del hematócrito en el déficit y en la superproducción de

glóbulos rojos.

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 El valor de hematócrito se utiliza en la práctica médica para diagnos-
ticar anemias, calcular pérdidas de sangre, determinar el grado de deshi-
dratación de un paciente, en el cálculo del volumen de sangre, entre otros.
Es muy importante advertir a los estomatólogos y médicos en general
que el valor del hematócrito en las hemorragias, es útil cuando ha pasado
algún tiempo después de producirse la pérdida de sangre; inmediatamen-
te no, pues ha ocurrido igual pérdida de glóbulos y plasma, y su relación
por lo general no se encuentra alterada; sin embargo, al producirse los
mecanismos de regulación de volumen de sangre, en 1 a 3 días, no mar-
cha igual la velocidad de restauración del volumen líquido que el de gló-
bulos rojos, y es entonces cuando puede reflejarse en el hematócrito.

Hemoglobina
La Hb es un pigmento contenido en el interior de los glóbulos rojos
con el cual se combina el oxígeno y es cuantificable, siendo los valores en
el hombre de 120 a 150 g/L y en la mujer de 115 a 145 g/L (Fig. 1.43).

Fig. 1.43. Valores de la hemoglobina y la VSG en ambos sexos.

Velocidad de eritrosedimentación globular (VSG)

Determina la velocidad con la cual sedimentan los glóbulos rojos por
influencia de la fuerza de gravedad. Constituye una determinación
inespecífica, pero de un gran valor en procesos tumorales, infecciosos y
en las anemias, entre otros. Sus valores en el hombre varían de 2 a 10 mm/h
y en la mujer de 2 a 20 mm/h (Fig. 1.43).
Se ha observado que los eritrocitos suspendidos en un medio acuoso
isotónico, sedimentan más rápidamente que suspendidos en plasma. Las
proteínas del plasma ejercen una interacción electrostática con los
eritrocitos, como consecuencia de la cual se facilita la estabilidad de sus-
pensión en el plasma de estos.

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 Cualquier situación que altere esta relación electrostática favorece la
aglutinación de los eritrocitos formando "pilas de monedas". Cuando los
eritrocitos sedimentan aceleradamente tienen disminución de su carga
eléctrica, en relación con la sangre normal. Esta alteración de la carga
eléctrica puede depender de modificaciones de las proteínas plasmáticas,
en especial del cociente albúmina/globulina. Cuando se elevan las
globulinas (menos disociadas) mantienen una menor diferencia de po-
tencial entre el plasma y el eritrocito, favoreciendo la sedimentación.
Las variables bioquímicas y hematológicas estudiadas representan a
la serie roja.
El rango de valores en que se mueven estas variables en el hombre y
la mujer, puede ser observada en la figura 1.44.

Fig. 1.44. Resumen de las variables hemáticas estudiadas.

Formación y destrucción de los eritrocitos

La formación de eritrocitos (eritropoyesis) ocurre por retroalimen-
tación; es inhibida por elevación en el valor de eritrocitos circulantes y es
estimulada por anemias. También es estimulada por la hipoxia, y el au-
mento en el número de eritrocitos circulantes; es una característica so-
bresaliente de la adaptación a la altitud. El control de la eritropoyesis
por la hormona glucoproteínica circulante, eritropoyetina, se analiza más
adelante (Fig.1.45).

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Fig. 1.45. Formación y destrucción de los eritrocitos, se observa la importancia del
sistema de macrófagos extrayendo hematíes viejos o dañados de la circulación y se
aprecia la entrega de hierro a la médula ósea.

El bazo es un importante filtro de sangre que retira esferocitos y

otros eritrocitos anormales. También elimina muchas plaquetas, y des-
empeña una función importante en el sistema inmunológico.
La circulación del bazo tiene dos componentes:
1. Uno rápido, de función principalmente nutritiva en el cual la sangre
permanece dentro de los vasos sanguíneos
2. Otro lento, en el cual la sangre abandona las arterias y se infiltra a
través de abundantes fagocitos y linfocitos antes de entrar a los senos
esplénicos y retornar a la circulación general. Los fagocitos eliminan
bacterias e inician las respuestas inmunitarias.

Los eritrocitos anormales son retirados, si no son flexibles como los

normales y, en consecuencia, sean incapaces de comprimirse a través de
las hendiduras entre las células endoteliales que recubren los senos
esplénicos. En ausencia del bazo, las infecciones bacterianas son más
comunes y más intensas. En el caso del paludismo presenta un índice
más alto de mortalidad debido a que no se retiran los eritrocitos defor-
mados que contienen al parásito.
Cuando se destruyen los eritrocitos viejos en el sistema macrofágico
tisular, se separa la porción globina de la molécula de Hb, y el Hem se
convierte en biliverdina. La enzima implicada es la hemoxigenasa, y en el
proceso se forma monóxido de carbono (CO). Este puede ser un mensa-
jero intercelular, como el óxido nítrico, probablemente actúe como trans-
misor en el cerebro, al igual que el óxido nítrico, que activa la guanilciclasa.

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 En el ser humano, la mayor parte de la biliverdina se convierte en
bilirrubina y se excreta en la bilis. El hierro del Hem se utiliza de nuevo
para la síntesis de Hb.
La exposición de la piel a la luz blanca convierte a la bilirrubina en
lumirrubina, que tiene una vida media más breve que la bilirrubina. La
fototerapia (exposición a la luz) es utilizada y considerada de valor en el
tratamiento de lactantes con ictericia causada por hemólisis. El hierro es
esencial para la síntesis de Hb; si se pierde sangre del cuerpo y no se
corrige la deficiencia de hierro, se produce anemia por deficiencia de
hierro o ferripriva.

Mecanismo de la eritropoyetina
La eritropoyetina no es el único factor del cual depende la eritropo-
yesis, es el regulador de mayor importancia en la proliferación de proge-
nitores comprometidos (células madres involucradas en la formación de
eritrocitos exclusivamente). En su ausencia, siempre hay anemia grave.
La eritropoyesis está controlada por un sistema de retroalimentación
con alta capacidad de respuesta, en el cual un detector en los riñones
percibe cambios en el aporte de oxígeno y aumenta la secreción de
eritropoyetina, la cual estimula una expansión rápida de los progenitores
eritroides (Fig. 1.46).

Fig. 1.46. Regulación de la masa de glóbulos rojos, donde la hipoxia conduce a la

liberación de eritropoyetina por el riñón y esta activa a las líneas en formación.

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 La eritropoyetina se produce primordialmente en las células peritu-
bulares de la corteza renal, aunque un pequeño volumen de la proteína
se sintetiza también en el hígado. El producto de gen primario es una
proteína que contiene 193 aminoácidos, de los cuales los primeros 27 se
dividen durante la secreción. La proteína madura final está glucosilada, y
tiene un peso molecular de 30 400.
La glucosilación tiene importancia para prolongar el tiempo de vida
en la circulación, pero no para su actividad biológica. Siempre hay volú-
menes de eritropoyetina susceptibles de medición en el plasma. Cuando
aparece anemia o hipoxemia, la síntesis y secreción renales de eritropo-
yetina pueden aumentar con rapidez hacia 100 veces o más. La hormona
liberada actúa en las células progenitoras tardías (CFU-E) para incrementar
su supervivencia y maduración terminal. El asa de retroalimentación
puede interrumpirse en cualquier punto por: nefropatía; daño estructu-
ral de la médula ósea, o deficiencia de hierro, vitaminas o minerales. Un
aporte inadecuado de hierro suprime la respuesta de la médula ósea aun
con concentraciones altas de eritropoyetina. En personas con infección
o estado inflamatorio, la proliferación de precursores eritroides quedan
suprimidas por citocinas inflamatorias −factor de necrosis tumoral (FNT),
IL-1 e interferones á y ã.
La eritropoyetina se une a un receptor sobre la superficie de las célu-
las precursoras eritroides. Esta proteína parece tener un dominio único
que abarca la membrana. Los cambios de la fosforilación intracelular se
relacionan con actividad del receptor, pero aún no se comprenden los
detalles del proceso de transducción de señales.
Un efecto importante de la eritropoyetina consiste en estimular la
producción de eritroblastos a partir de las células madre hematopoyéticas
de la médula ósea; una vez formados los proeritoblastos, la eritropoyetina
hace que estas células pasen también con mayor rapidez por las diversas
etapas eritroblásticas que en condiciones normales, lo que acelera la pro-
ducción de eritrocitos. La producción rápida de eritrocitos prosigue en
tanto la persona se conserve en estado de deficiencia de oxígeno, o hasta
que han aparecido las cantidades necesarias de eritrocitos en la sangre
para el transporte de oxígeno suficiente a los tejidos a pesar de su con-
centración baja; en este momento disminuye la producción de
eritropoyetina hasta un nivel que conserva el número requerido de
eritrocitos, pero no en exceso.

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 Importancia del hierro en el organismo
El hierro es un oligoelemento de gran importancia en el organismo.
Está involucrado en la síntesis de hemoglobina, mioglobina y en la for-
mación de enzimas que contienen hierro, implicadas en diferentes rutas
metabólicas (Fig. 2.1).

Fig. 2.1. Hierro en el organismo, elementos principales que lo contienen.

Fuentes que favorecen el suministro

de hierro al organismo
En Cuba se ha llevado a cabo una labor educativa encaminada a crear
hábitos alimentarios saludables, desde las primeras edades de la vida,
involucrando a toda la comunidad y donde el papel del estomatólogo
general integral ha sido decisivo.
El consumo de vegetales es de un inestimable valor en el aporte de
sustancias nutritivas, como vitaminas, hierro y otros minerales (Fig. 2.2).
El hierro en los alimentos se encuentra en forma férrica, sin embargo
su absorción es en forma ferrosa, de manera que este oligoelemento su-
fre un proceso de reducción que ocurre en el estómago por la acción del
ácido clorhídrico de la secreción gástrica (Fig. 2.3). Más adelante en el
capítulo se trata de cómo su transporte en la sangre ocurre en forma
férrica.

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Fig. 2.2. Fuentes de hierro para el organismo, destacándose los principales alimentos.

Fig. 2.3. Reducciones y oxidaciones del hierro.

Si es necesario indicar un tratamiento a base de un suplemento de

hierro, ¿qué momento del período digestivo es el más adecuado para el
suministro de dicho suplemento, obviamente, en los periodos interdiges-
tivos y, si se puede utilizar algún agente reductor que acelere la reacción
involucrada, se favorece el mecanismo y debido a esto se recomienda
asociar la vitamina C a este proceso.
Una vez absorbido el hierro a través de la mucosa duodenal es trans-
portado en el plasma por una glucoproteína fijadora de hierro llamada
transferrina, la cual se sintetiza en el hígado (Fig. 2.4).

Fig. 2.4. Molécula transportadora de hierro.

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 En individuos normales, 30 % de la transferrina está saturada de
hierro y es lo que se conoce como hierro sérico. Su valor medio en el
suero es, en el hombre, equivalente a 21 µmol/L y, en la mujer, a 19 µmol/L.
La capacidad total de fijación de hierro en el suero oscila entre 50 y
75 µmol/L.

Formas de almacenamiento del hierro

Una vez que el hierro llega a las células, ocurre un proceso de alma-
cenamiento de este, depositándose en forma de ferritina y de
hemosiderina. Este mecanismo se trata de forma exhaustiva en las si-
guientes páginas (Fig. 2.5).

Fig. 2.5. Formas de almacenamiento del hierro.

Las reservas corporales de hierro se dividen entre compuestos que

contienen hierro esencial y hierro excesivo que se conserva en reservas.
Desde el punto de vista cuantitativo, la hemoglobina domina la fracción
esencial. Esta proteína, con peso molecular de 64 500 Da, contiene cua-
tro átomos de hierro por mililitro de eritrocitos. Otras formas de hierro
esencial incluyen mioglobina y diversas enzimas dependientes de hierro,
y existe como moléculas individuales o en forma agregada.

Distribución del hierro en adultos jóvenes (mg)

Hombres Mujeres

Total 3 450 2 450

Funcional
Hemoglobina 2 100 1 750
Mioglobina 300 250
Enzimas 50 50
De depósito 1 000 400
Ferritina, hemosiderina

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 La ferritina es la proteína de almacenamiento de hierro, y existe como
moléculas individuales o en forma agregada. La ferritina agregada, deno-
minada hemosiderina y visible al microscopio óptico, constituye cerca de
33 % de las reservas normales, fracción que aumenta conforme lo hacen
las reservas. Los dos sitios predominantes de almacenamiento de hierro
son el sistema reticuloendotelial y los hepatocitos, aunque también hay
cierto almacenamiento en el músculo. En los párrafos siguientes se con-
tinuará tratando las formas de depósitos de hierro.

Ciclo interno del hierro

El hierro del plasma, unido a la transferrina, pasa a la médula ósea y
allí es utilizado para formar los hematíes, incorporándose a la hemoglo-
bina. Los hematíes maduros salen a la circulación, y al cabo de aproxi-
madamente 120 días, cuando han cumplimentado su ciclo vital, son
englobados por los macrófagos del sistema reticuloendotelial (SRE). En
este se extrae el hierro de la hemoglobina y se devuelve al plasma, com-
pletando, así, el ciclo (Fig. 2.6).

Fig. 2.6. Ciclo interno del hierro, destacándose el papel de la transferrina, al captarlo
del intestino, y transportarlo al hígado y a los elementos eritroides en formación.

Todo el hierro de depósito está en forma de ferritina o de hemosiderina.

La ferritina es en esencia, un complejo de proteínas-hierro que puede
encontrarse en todos los tejidos, pero en special en el hígado, bazo, mé-
dula ósea, y músculos esqueléticos. En el hígado, la mayor parte de la
ferritina se acumula en las células parenquimatosas; en otros tejidos, como

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bazo y médula ósea, se encuentra principalmente en las células
mononucleares fagocíticas. El hierro de los hepatocitos proviene de la
transferrina del plasma, mientras que el hierro depositado en los fagocitos
mononucleares, como los de las células de Kupffer, procede en su mayor
parte de la destrucción de los hematíes. La ferritina intracelular se en-
cuentra, tanto en el hialoplasma, como en los lisosomas, donde las cu-
biertas proteínicas de la ferritina se destruyen y el hierro se acumula
formando granulaciones de hemosiderina.
En las tinciones habituales, la hemosiderina celular tiene el aspecto
de granulaciones amarillo-doradas. El hierro es capaz de reaccionar quí-
micamente y, cuando la hemosiderina se pone en contacto con
ferrocianuro potásico (reacción de azul de prusia) en los cortes de teji-
do, las granulaciones adquieren un color azul oscuro. Cuando los depó-
sitos de hierro son normales, solo existen en el cuerpo indicios de
hemosiderina, principalmente en las células reticuloendoteliales de la
médula ósea, el bazo y el hígado. En las células con sobrecarga de hierro,
la mayor parte de este metal se encuentra en forma de hemosiderina.
En el plasma circulan cantidades muy pequeñas de ferritina. Como la
ferritina del plasma procede, en gran parte, del hierro de depósito, su
concentración es un buen indicador de la magnitud de las reservas de
hierro. Cuando hay déficit de hierro, la ferritina es siempre inferior a
12 µg/L, mientras que cuando hay sobrecarga de hierro pueden encon-
trarse valores altos, cercanos a los 5 000 µg/L. La importancia fisiológi-
ca del hierro de depósito estriba en que puede movilizarse rápidamente
si aumentan las necesidades de hierro, como ocurre después de una pér-
dida de sangre.
El hierro es transportado en el plasma por una glucoproteína fijadora
de estas llamada transferrina que se sintetiza en el hígado. En las perso-
nas normales, 30 % de la transferrina está saturada con hierro, como se
muestra en el esquema de la molécula de transferrina (Fig. 2.4), apare-
ciendo en el suero en unas concentraciones medias de 21 µmol/L en el
varón y de 19 µmol/L en la mujer. Por tanto, la capacidad total de fija-
ción del hierro en el suero oscila entre 50 y 75 µmol/L. La principal
función de la transferrina del plasma consiste en ceder el hierro a las
células, entre estas a los precursores eritroides cuando lo necesitan, pro-
moviendo la síntesis de hemoglobina. Los hematíes inmaduros poseen
receptores de alta afinidad para la transferrina, y el hierro penetra en los
eritroblastos por endocitosis mediada por un receptor.

Absorción del hierro

El hierro es absorbido con mayor facilidad en estado ferroso (Fe++), pero
la mayor parte del hierro en los alimentos está en forma férrica (Fe +++). No

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se absorben más que trazas de hierro en el estómago, no obstante el jugo
gástrico lo disuelve, favoreciendo, de esta manera la formación de com-
plejos solubles con el ácido ascórbico y otras sustancias con acción
reductora que ayudan a la pérdida de cargas del ion; debido a esto la
vitamina C se asocia a la ingestión de hierro, sirviendo como agente re-
ductor (Fig.2.7).

Fig. 2.7. Mecanismo de absorción del hierro, destacándose el papel de las proteínas
transportadoras en la luz intestinal (mucina), intracelular (movilferrina) y en el plasma
(transferrina).

La función de esta proteína tiene una gran importancia en el ser hu-

mano, pues la anemia ferripriva es la anemia más común; por su frecuen-
cia en la población y la deficiencia de hierro, es una complicación de
relativa frecuencia en individuos sometidos a gastrectomía parcial.
También se absorbe Hem y el Fe++ que contiene es liberado en las
células de la mucosa. En virtud a la alta solubilidad que presenta el Hem,
su absorción es muy eficiente. Varios factores dietéticos afectan la dispo-
nibilidad de hierro para su absorción; por ejemplo, el ácido fítico que se
encuentra en los cereales reacciona con el hierro para formar compues-
tos insolubles en el intestino. Lo mismo sucede con los fosfatos y los
oxalatos. El jugo pancreático altamente alcalino inhibe la absorción de
hierro. El estomatólogo debe orientar en forma debida a sus pacientes
para que no ingieran el medicamento a base de hierro con alcalinos (le-
che), ni con los otros compuestos antes citados.

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 La mayor parte del hierro se absorbe en la porción superior del intes-
tino delgado. Otras células de la mucosa pueden transportar hierro, pero
el duodeno y el yeyuno adyacente disponen de una mucosa adaptable a
los mecanismos de transporte adecuados para su absorción. Los detalles
de la absorción de hierro aún no se conocen; sin embargo, en el caso del
hierro que no corresponde al Hem, el primer acontecimiento es la unión
del hierro a la mucina en el moco que cubre a los enterocitos. La mucina
lo entrega a una integrina del borde en cepillo que transfiere después el
hierro a la molécula de movilferrina, la cual lo transporta al interior de la
célula.
El número de sitios fijadores de hierro en la molécula de movilferrina
determina cuánto hierro entra a la célula. En los estados de deficiencia
de hierro hay muchos sitios fijadores libres y, por tanto, se favorece un
aumento en la captación, mientras que en el otro extremo, es decir, en la
sobrecarga de hierro, el número de sitios fijadores de hierro es pequeño.
Las células mucosas también contienen la proteína fijadora de hierro
apoferritina. Una parte del hierro es proporcionada a las mitocondrias
por el transportador intracelular, pero el resto se divide entre apoferritina
en las células de la mucosa y transferrina, que es el polipéptido transpor-
tador de hierro en el plasma como se ha visto en apartados anteriores. La
apoferritina también se encuentra en muchos otros tejidos y se combina
con hierro para formar ferritina. El hierro fijado a la ferritina en las
células intestinales, se pierde con las células cuando estas se esfacelan
hacia la luz intestinal al finalizar su ciclo de vida y pasan a las heces
fecales.

Regulación de la absorción del hierro

La absorción de hierro aumenta cuando se agotan sus reservas del
cuerpo o cuando aumenta la eritropoyesis, y disminuye bajo las condi-
ciones opuestas.
En la deficiencia de hierro como aparece en la figura 2.8, aumenta la
cantidad de transferrina en el plasma y disminuye su porcentaje de satu-
ración con hierro. En consecuencia, se desplaza más hierro del portador
de hierro intracelular a la transferrina y se fija menos a la apoferritina.
Las reservas de ferritina en la mucosa se encuentran disminuidas y, mo-
tiva que se pierda menos hierro cuando se desprenden las células de la
mucosa. La deficiencia de hierro causa anemia. Se ha visto como el hie-
rro es sumamente importante para la combinación del oxígeno a la he-
moglobina.
A la inversa de lo analizado en la figura 2.8, en presencia de una
sobrecarga de hierro, como se puede observar en la figura 2.9, la canti-
dad de transferrina circulante disminuye y su saturación aumenta de tal

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modo, que se deriva más hierro hacia la apoferritina, aumentan las reser-
vas de ferritina y se pierde más hierro cuando se desprenden las células
de la mucosa.

Fig. 2.8. Regulación de la absorción del hierro (deficiencia). Se desplaza más hierro
del portador intracelular a la transferrina y se fija menos a la apoferritina. Lo grueso de
las flechas rojas es proporcional al movimiento de hierro de un compartimiento a otro.

Fig. 2.9. Regulación de la absorción del hierro (sobrecarga). La cantidad de transferrina

circulante disminuye y su saturación aumenta, donde se incrementan los corpúsculos
de ferritina y se pierde hierro cuando se desprenden las células de la mucosa.

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 Los individuos normales pueden mantener una tasa de absorción aun
cuando la carga ingerida sea de 5 a 10 veces superior a la necesaria.
Las células de la mucosa se desprenden continuamente en la luz in-
testinal y, cuanto más ferritina contienen, más contribuyen a la pérdida
de hierro en las heces. Nótese que la cantidad de transferrina en el plas-
ma es inversamente proporcional a la cantidad de hierro en el organismo
y que, cuanto mayor es la saturación de transferrina, más hierro se con-
vierte a ferritina en las células de la mucosa.
Si se absorbe más hierro del que se excreta, se produce como resulta-
do sobrecarga de este elemento. La hemosiderina se acumula en los
tejidos cuando la sobrecarga es prolongada e intensa, originando
hemosiderosis. Cantidades grandes de hemosiderina pueden lesionar los
tejidos causando hemocromatosis. Este síndrome se caracteriza por pig-
mentación de la piel, daño pancreático con diabetes (diabetes broncea-
da), cirrosis hepática, una alta incidencia de carcinoma hepático y atrofia
gonadal.

Deficiencia de factores de maduración

Las vitaminas son esenciales para el organismo, pues este no dispone
de la capacidad de sintetizarlas; por lo que hay que suministrarlas en la
dieta. La carencia nutricional por dieta inadecuada o mala absorción ori-
gina una incorporación deficiente de estas vitaminas al organismo, las
cuales provocan anemias conocidas como megaloblásticas, donde la sín-
tesis de ADN está disminuida y provoca una maduración nuclear defec-
tuosa de las células (Fig. 2.10) .

Fig. 2.10. Insuficiente aporte vitamínico de B12 por carencia y mala absorción, dando
lugar a un tipo de anemia caracte-rizada por un glóbulo rojo de dimensiones mayores.

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 En esta enfermedad los precursores eritroides y los hematíes tienen
un voluminoso tamaño, de ahí el nombre de megaloblástica, que lo rela-
ciona con una maduración defectuosa de estos.

Absorción y distribución de la vitamina B12

Los términos vitaminas B12 y cianocobalamina se aplican como nom-
bres genéricos, sinónimos para todas las cobamidas activas en seres hu-
manos. Los preparados de vitamina B12 para uso terapéutico contienen
cianocobalamina o hidroxicobalamina, pues solo esos derivados perma-
necen activos después de almacenamiento (Fig. 2.11).

Fig. 2.11. Absorción y distribución de la vitamina B12.

Los seres humanos necesitan de fuentes exógenas de vitamina B12.

En la naturaleza las fuentes primarias son algunos microorganismos que
crecen en el suelo, y que sintetizan la vitamina. Los productos vegetales
no contienen vitamina B12 a menos que estén contaminados con esos
microorganismos, de modo que los animales dependen de la síntesis de
su propio tubo digestivo, o de la ingestión de productos animales que
contengan vitamina B12. La ración diaria recomendada es de 3 a 5 µg, y
debe obtenerse de subproductos animales en la dieta. Los vegetarianos
estrictos en raras ocasiones presentan deficiencia de vitamina B12. Cierta
cantidad de la vitamina está presente en legumbres contaminadas con
bacterias que tienen la capacidad de sintetizar la vitamina, y los indivi-
duos que llevan una alimentación a base de vegetales por lo general enri-
quecen sus dietas con una amplia variedad de vitaminas y minerales.

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 La vitamina B12 de la dieta, en presencia de ácido gástrico y proteasas
pancreáticas, se libera a partir de una proteína de unión salival, y se une
de inmediato al factor intrínseco (FI), una glucoproteína con un peso
molecular de 59 000 Da. El complejo vitamina B12 -FI alcanza entonces
el íleon donde interactúa con un receptor específico en células de la mu-
cosa ileal, y se transporta hacia la circulación. Para el transporte ileal de
vitamina B12 se requieren factor intrínseco, bilis y bicarbonato de sodio
(a pH adecuado). Las dos últimas secreciones son aportadas al intestino
delgado por la vesícula biliar y por el páncreas; lesiones en estas estruc-
turas que comprometen estas secreciones pueden provocar insuficiente
absorción de vitamina B12 (Fig. 2.11).
La aparición de deficiencia de vitamina B12 en adultos por lo regular
no depende de una dieta deficiente; más bien refleja un defecto de absor-
ción gastrointestinal. La anemia perniciosa addisoniana clásica se origi-
na por pérdida de la función de las células parietales gástricas, responsables
de la producción de ácido clorhídrico y factor intrínseco. Muchos auto-
res denominan a la glucoproteína factor intrínseco gástrico, como factor
intrínseco de Castle, en reconocimiento de los relevantes aportes de este
investigador en este campo. Las células parietales pueden dejar de fun-
cionar debido a la presencia de anticuerpos citotóxicos.
Diversas enfermedades o defectos intestinales pueden interferir con
la absorción del complejo FI-vitamina B12. La combinación de aclorhidria
gástrica y secreción disminuida de FI debido a atrofia o intervención
quirúrgica gástrica es una causa frecuente de deficiencia de vitamina B12
en adultos. La necesidad de enzimas pancreáticas con alto poder
proteolítico, para liberar vitamina B12 a partir de proteínas de unión, de
modo que después pueda unirse al FI, explica la malabsorción de la vita-
mina en trastornos pancreáticos, este órgano, en su vertiente exocrina,
desempeña un gran papel en la función digestiva por aportar enzimas y
además bicarbonato de sodio. Los anticuerpos del FI o del complejo de
FI-vitamina B12 también pueden participar en las alteraciones de la cap-
tación por células ileales. La proliferación bacteriana, o ciertos parásitos
intestinales, donde destaca la giardia pueden impedir que un aporte ade-
cuado de vitamina B12 alcance el íleon. Es posible que cualquier daño por
enfermedad de las células de la mucosa ileal que provoque cambios
inflamatorios en la mucosa o procedimientos quirúrgicos interfiera con
la absorción.
Una vez absorbida, la vitamina B12, se une a la transcobalamina II,
una beta globulina plasmática que la transporta hacia los tejidos. En el
plasma hay también otras dos transcobalaminas (I y III), cuyas concen-
traciones se relacionan con la tasa de recambio de granulocitos; pueden
representar proteínas de almacenamiento intracelular que se liberan con

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la muerte celular. La vitamina B12 unida a transcobalamina II se elimina
con rapidez del plasma y se distribuye con preferencia hacia las células
del parénquima hepático. El hígado es un depósito de almacenamiento
para otros tejidos. En adultos normales, hasta 90 % de las reservas
corporales de vitamina B12 (entre 1 y 10 mg) están en el hígado. La vita-
mina B12 se almacena como coenzima activa, con una tasa de recambio
de 0,5 a 8 µg/día, dependiendo del sitio de las reservas corporales. Se estima
que la ración diaria mínima requerida de la vitamina es de apenas 1 µg.
Cada día se secretan en la bilis aproximadamente 3 µg de cobalaminas,
50 a 60 % de lo que representa análogos de cobalamina reabsorbidos. Este
ciclo enterohepático es de suma importancia debido a que la interferen-
cia con la reabsorción por enfermedad intestinal puede dar por resul-
tado agotamiento continuo de las reservas hepáticas de la vitamina. Este
proceso permite explicar por qué los pacientes presentan deficiencia de
vitamina B12 en el transcurso de 3 a 4 meses después de intervención
quirúrgica gástrica mayor, aún cuando no se esperaría que una ración
diaria requerida de 1 a 2 µg agotara las reservas hepáticas de más de 2 a
3 mg durante este tiempo.
El inadecuado aporte de la vitamina B 12, es la causa de que la
replicación de ADN se vuelva anormal. Una vez que una célula madre
hematopoyética queda comprometida para ingresar en una serie progra-
mada de divisiones celulares, el defecto de la replicación cromosómica
da por resultado incapacidad de las células en maduración para comple-
tar divisiones nucleares, si bien la maduración citoplásmica continúa a
un ritmo relativamente normal. Esto origina la producción de células
con morfología anormal, y muerte de células durante la maduración, fe-
nómeno denominado hematopoyesis ineficaz. Estas anomalías se identi-
fican con facilidad mediante examen de la médula ósea y la sangre
periférica, con presencia de megaloblastos y macrocitos imperfectos, pues
sus membranas carecen de la elasticidad necesaria y su tiempo de vida
media se mide en semanas en lugar de meses como sucede con el eritro-
cito maduro. Los cambios descritos suelen ser más notorios para la serie
eritrocítica. La maduración de precursores eritrocíticos es altamente
anormal (eritropoyesis megaloblástica). Las células que salen de la mé-
dula ósea también son anormales, y van a aparecer en sangre periférica
muchos fragmentos de célula, poiquilocitos y macrocitos.
El volumen eritrocítico medio aumenta a cifras de más de 110 µm3.
Cuando la deficiencia es notoria, puede haber afección de todas las lí-
neas celulares, y sobreviene pancitopenia pronunciada.
La deficiencia de vitamina B12 puede ocasionar daño irreversible del
sistema nervioso. Se observan tumefacción progresiva de neuronas
mielinizadas, desmielinización y muerte de células neuronales en la médula

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espinal y la corteza cerebral. Esto causa una amplia gama de signos y
síntomas neurológicos, entre estos: parestesias de las manos y los pies;
disminución de los sentidos de vibración y posición, con inestabilidad
resultante; disminución de los reflejos tendinosos profundos y, en etapas
más tardías, confusión, malhumor, pérdida de memoria e incluso pérdi-
da de la visión central. El paciente puede mostrar ideas delirantes, aluci-
naciones y hasta una marcada psicosis. Dado que el daño neurológico
puede disociarse de los cambios del sistema hematopoyético, la deficien-
cia de vitamina B12 debe considerarse como una posibilidad en pacientes
con demencia y trastornos psiquiátricos, incluso en ausencia de anemia.
Se puede resumir que la deficiencia de vitamina B12 puede originarse
por cualquiera de los defectos congénitos o adquiridos que siguen:
1. Aporte insuficiente en la dieta.
2. Secreción deficiente de factor intrínseco (anemia perniciosa clásica).
3. Enfermedad ileal.
4. Falta congénita de transcobalamina (TcII).
5. Agotamiento rápido de las reservas hepáticas por interferencia con
la reabsorción de vitamina B12 excretada en la bilis.
6. La utilidad de las mediciones de la concentración de vitamina B12 en
el plasma para estimar el aporte disponible para los tejidos, puede
disminuir por hepatopatía, y la aparición de cantidades anormales
de TcI y TcIII en el plasma.
7. La formación de metilcobalamina requiere transporte normal hacia
las células y aporte adecuado de ácido fólico en la forma de
metiltetrahidrofolato.

Lesión renal
Cualquier lesión que se instale lenta y progresivamente y provoque
daño a la integridad renal conlleva una disminución de la producción de
eritropoyetina por el riñón trayendo como consecuencia otro tipo de
anemia caracterizada por glóbulos rojos normales, pero insuficientes en
número que acompañan como una característica común a la insuficien-
cia renal crónica (Fig.2.12).

Glóbulos rojos en microcirculación

El ciclo vital del glóbulo rojo dura aproximadamente 120 días, perio-
do durante el cual experimenta un proceso de envejecimiento celular que

52

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provoca la pérdida de la integridad de su membrana, haciéndola frágil, lo
que permite su destrucción al pasar a través de algún punto estrecho de
la circulación (Fig.2.13).

Fig. 2.12. Lesión en el principal órgano productor de eritropoyetina, observándose la

caída en la masa de glóbulos rojos.

Fig. 2.13. Imágenes de: glóbulos rojos imperfectos esferocitos, deficiencia enzimática
y falciforme.

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 Los hematíes se fragmentan y destruyen en bazo, hígado y médula
ósea y el sistema de macrófagos tisulares fagocita a la hemoglobina.
Este proceso puede verse acelerado en algunas circunstancias en que
el glóbulo rojo no posee las características de disco bicóncavo con su
membrana elástica.
Diversas situaciones provocan glóbulos rojos imperfectos y ocurre
hemólisis antes de concluir su ciclo vital, ejemplos de este tipo lo consti-
tuye:
1. La esferocitosis hereditaria donde los glóbulos rojos son esferocitos
imperfectos en el plasma normal que se hemolizan más fácilmente
que los glóbulos rojos normales; pueden los eritrocitos presentar
una deficiencia de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa,
importante vía en la generación del nicotiamida adenina dinucleotido-
fosfato (NADPH) que se requiere de algún modo en el
mantenimiento de la fragilidad normal del eritrocito.
2. Las talasemias, donde también la hemólisis puede verse acelerada en
presencia de hemoglobinas anormales; es un defecto de las globinas.
3. La anemia de células falciformes, donde la Hb-S se polimeriza a bajas
tensiones de oxígeno, haciendo que los eritrocitos adopten formas
anormales y se lisen.

Aunque las anemias son las causas más frecuentes de trastornos de la

serie roja que se expresan en la cavidad bucal y las que el estomatólogo
encuentra de forma más común en su práctica diaria, en la comunidad
pueden aparecer las policitemias, en las que se produce un aumento en la
síntesis de glóbulos rojos (Fig. 2.14). Estas pueden ser:
1. Las primarias: causadas por procesos neoproliferativos en la médula
ósea.
2. Las secundarias: por escasez de oxígeno en la atmósfera o por fallo
en el transporte de este a los tejidos.

Fig. 2.14. Incremento en la producción de glóbulos rojos (policitemias primaria y

secundaria).

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 En la figura 2.15 se puede resumir de forma práctica todo lo que
hasta ahora se ha visto de la serie roja y resulta de interés en la Estoma-
tología, esto de manera integral abarca lo esencial del tema. El ciclo vital
de los glóbulos rojos esta determinado por el equilibrio entre la forma-
ción y la destrucción fisiológica de estos.

Fig. 2.15. Ciclo vital del glóbulo rojo. Formación y destrucción. Se muestran las
principales causas de anemias analizadas en párrafos anteriores.
a.a. (aminoácidos); Vit (vitamina).

Otros factores que afecten la integridad de la médula ósea y factores

nutricionales pueden provocar alteraciones en el mecanismo de forma-
ción del glóbulo rojo, dando lugar a la anemia aplástica y a las anemias
nutricionales.
La pérdida de la integridad renal compromete la producción de
eritropoyetina, factor indispensable en el mantenimiento de la masa de
glóbulos rojos, provocando las anemias de causa renal asociadas a la in-
suficiencia renal crónica. Por último, cuando el glóbulo rojo es imperfec-
to su destrucción puede verse acelerada mediante el proceso de hemólisis,
provocando las denominadas anemias hemolíticas.
El propio proceso de envejecimiento favorece la destrucción de los
glóbulos rojos.
No se abordan los detalles de cada una de las anemias antes mencio-
nadas, pues no es propósito de este libro (aunque puede ampliarse en la
bibliografía de referencia), solo se trata con algún grado de detalle las
relacionadas con la anemia ferripriva por lo común que resulta en la
población y la anemia megaloblástica por sus manifestaciones orales.

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 Bibliografía

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 Trastornos en la hemostasia natural
En la hemostasia natural las plaquetas desempeñan un papel
protagónico, ya que están involucradas en prácticamente todos sus acon-
tecimientos, como se observa en la medida que se profundiza en este
importante tema.
Los trastornos de la hemostasia son muy habituales en la práctica
estomatológica y, en ocasiones, conllevan complicaciones no esperadas
por el profesional de la salud, que al no identificarlas cabalmente y traba-
jar sobre estas puede confundir el pronóstico de la enfermedad y com-
prometer, incluso, la vida del paciente.
Es necesario realizar una buena anamnesis, minuciosa, sobre, si el
paciente ha tenido hemorragias recientes u otros trastornos hemostáticos;
las más comunes que pueden aparecer son:
1. Epistaxis.
2. Gingivorragia persistente.
3. Menometrorragia.
4. Equimosis por traumatismos mínimos en piel y mucosas que pueden
ir de la simple púrpura hasta el hematoma disecante.

Es importante en el interrogatorio del paciente evaluar el medica-

mento que esté tomando o que haya interrumpido en los días anteriores
y preguntar si ingiere algún medicamento dirigido a alguna enfermedad
sistémica que padezca, debido a que en el hígado se metabolizan la in-
mensa mayoría de los medicamentos; es necesario considerar oportuna-
mente si la función hepática esta conservada, descartando que se esté en
presencia de algún sujeto alcohólico o presente algún tipo de hepatopatía
que afecte el funcionamiento normal de este órgano, pues los trastornos
hepáticos son causa frecuente de hemorragia severa.

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 Se debe tener muy presente los antecedentes hereditarios como: de-
ficiencia en los factores de la coagulación (hemofilia A o B), o trastornos
a nivel del subendotelio, como la enfermedad de Von Willebrand, y
telangiectasia hemorrágica hereditaria, por citar las más comunes.
En la exploración física se debe observar detenidamente la piel, la
cara, cuero cabelludo, cuello y cavidad bucal donde puede aparecer al-
gún tipo de manifestación hemorrágica. Se necesita diferenciar entre los
trastornos vasculares y de plaquetas, y los trastornos propios de la coa-
gulación. Las petequias, las equimosis superficiales y las hemorragias
por excoriaciones y cortaduras superficiales de la piel, son característi-
cas de trastornos de plaquetas y vasos; sin embargo, los hematomas pro-
fundos disecantes, las equimosis, los cúmulos de sangre en las
articulaciones −conocidas como hemoartrosis− y la persistencia de he-
morragia después de cirugía, apuntan a trastornos frecuentes en la coa-
gulación de la sangre por déficit de algún factor de la coagulación.
También es necesario conocer en el interrogatorio el control dietéti-
co ya que muchas veces los pacientes padecen síndromes de mala absor-
ción o hiponutrición que conllevan alteraciones en la coagulación por
falta de vitamina K.
Es necesario que el estomatólogo se identifique con los estudios de
laboratorio expresados por medio del coagulograma y determinar con-
ductas de tratamiento o favorecer la ínterconsulta con el especialista de
acuerdo con la enfermedad de base que padezca el paciente que se trata.
Se debe conocer las manifestaciones hemorrágicas que el estomató-
logo en su ejercicio diario encuentre, saber identificar y conocer el ori-
gen, de modo que se centre la atención en la caracterización de estas.

Manifestaciones hemorrágicas
La hemorragia constituye un signo de extravasación de la sangre pro-
ducida por la desgarradura de un vaso sanguíneo. En la denominada con-
gestión crónica pueden verse multitud de hemorragias capilares, ya que
estas estructuras vasculares no soportan gran tensión por sus diminutas
paredes y en una amplia serie de procesos clínicos, llamados diátesis
hemorrágicas, existe tendencia a sangrar por lesiones que por lo regular
carecen de importancia. En ocasiones ocurre la rotura de arterias o ve-
nas gruesas que casi siempre obedece a lesiones vasculares secundarias a
traumatismos, ateroesclerosis, a erosión inflamatoria o neoplásica de la
pared vascular (Fig. 3.1).
En la práctica médica y estomatológica existe mucha confusión en
cuanto a designar las hemorragias que aparecen reflejada básicamente
en piel, por ello se hace oportuno que el estomatólogo se identifique con

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Fig. 3.1. Se muestra como la hemorragia puede ser externa e interna, pudiendo esta
última dar lugar a un hematoma, que puede ser banal o mortal.

la designación correcta de estos términos, de forma que le resulte fácil

esclarecer este tipo de manifestación hemorrágica cuando se le enfrente.
Las hemorragias pueden tener importancia por diferentes causas:
1. En la hemorragia, la sangre puede salir al exterior y ocurre la hemorra-
gia externa o puede quedar encerrada en el seno de un tejido y se
designa como hematoma. Los hematomas pueden ser relativamente
intrascendentes, como el rozar contra un objeto duro, en ocasiones
no se percata el individuo del hecho, pero a veces forman verdaderos
cúmulos de sangre en cantidad suficiente para causar la muerte.
2. Es de importancia clínica también la cantidad y la velocidad con que
se pierde la sangre. La extravasación rápida de hasta 20 % del volu-
men sanguíneo o las pérdidas lentas de cantidades de sangre incluso
mayores quizá tengan pocas consecuencias para un adulto sano; sin
embargo, una pérdida mayor en menos tiempo, puede provocar un
shock hemorrágico (hipovolémico) con caída de la presión arterial y
comprometer la irrigación de la sangre a centros vitales como cerebro
y corazón.
3. El lugar donde ocurre la hemorragia también es importante. Una
hemorragia carente de importancia en el tejido subcutáneo, puede
causar la muerte, si se produce en una cavidad cerrada como en el
cerebro, porque el cráneo es rígido con limitada adaptabilidad y la
hemorragia puede causar aumento de la presión intracraneal seguido
de herniación cerebral.
4. La pérdida de hierro y la consiguiente anemia ferropénica que se
produce se vuelven importantes en las pérdidas sanguíneas al exterior
del organismo ya sean de carácter crónico o recidivante (por ejemplo,
las hemorragias menstruales que se alargan en días y en volumen, o
de una úlcera péptica sangrante). En cambio, si los hematíes

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 permanecen retenidos en el organismo, como en las hemorragias
tisulares o de las cavidades corporales, el hierro puede ser reutilizado
para sintetizar la hemoglobina a nivel de la médula ósea.

Hemorragias minúsculas
Pueden ser: petequias, púrpuras, equimosis y nasoconstricción.

Petequias
Las pequeñísimas hemorragias (1 a 2 mm) de la piel, las mucosas o
las serosas se llaman petequias y por lo regular se acompañan normal-
mente de:
1. Aumento local de la presión intravascular.
2. Aparecen por presencia de cifras bajas de plaquetas como en las
trombocitopenias.
3. Función plaquetaria defectuosa.
4. Déficit de los factores de la coagulación, lo cual es menos usual.

Púrpura
Las hemorragias algo mayores (más que 3 mm) se denominan púrpu-
ra y pueden asociarse a los mismos procesos patológicos citados ante-
riormente en el caso de las petequias, se observan también en casos
vinculados a:
1. Traumatismos.
2. Inflamaciones locales de los vasos denominadas vasculitis.
3. Fragilidad vascular exagerada como lo constituye el caso de la
enfermedad conocida como amiloidosis.

Equimosis
Los hematomas subcutáneos cuando rebasan un tamaño mayor que
2 cm, se denominan como equimosis y suelen aparecer después de un
traumatismo; sin embargo cualquiera de los procesos citados (en las
petequias y las púrpuras) puede exagerarlos. En estas hemorragias loca-
lizadas, llama la atención los cambios de tonalidad que puede adoptar, y
se debe a la acción de los macrófagos sobre los eritrocitos. Los eritrocitos
extravasados se destruyen y son fagocitados por macrófagos; a continua-
ción, la hemoglobina de color rojo azulado se convierte por acción
enzimática en bilirrubina que presenta un color azul verdoso y, finalmente,
en el corpúsculo contenedor de hierro no soluble, en la hemosiderina de

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color castaño dorado, dando lugar a los diversos y característicos cam-
bios de color de los hematomas.
La equimosis y los hematomas subcutáneos se aprecian en: petequias
y púrpuras después de un traumatismo.
El estomatólogo en su ejercicio profesional diario debe saber identi-
ficar una serie de mecanismos fisiológicos que intentan prevenir la pérdi-
da de sangre y que se inscriben bajo la denominación de hemostasia
natural, que comprende:
1. Hemostasia primaria: Donde interviene la vasoconstricción y las
plaquetas.
2. Hemostasia secundaria: Activación de los factores de la coagulación
presentes en el plasma.

Todos estos procesos tienden a prevenir la pérdida de sangre; ade-

más, la activación del sistema fibrinolítico que, entre otras funciones,
tiene la de limitar el coágulo formado al sitio de lesión y, además, poste-
riormente degrada el coágulo de fibrina, restituyendo nuevamente el flu-
jo sanguíneo.
La pérdida de sangre produce un estado de alarma, tanto para el
paciente como para el estomatólogo y puede provocar situaciones muy
desagradables, incluso la muerte por hemorragias, si no se toman medi-
das a tiempo. Por esta razón los estomatólogos generales y especialistas
en las diversas ramas de la Estomatología al realizar procedimientos qui-
rúrgicos pueden provocar urgencias importantes; es por ello que deben
conocer perfectamente los mecanismos fisiológicos, así como su manejo
en las enfermedades hemorrágicas más comunes y la terapia
anticoagulante del paciente, evitando contingencias que pueden poner
en riesgo la vida del paciente.
De alguna manera la hemostasia natural está involucrada cuando el
estomatólogo realiza una exodoncia o lleva a cabo algún tipo de cirugía
endobucal. Qué significa este término y qué eventos la determinan, son
aspectos que se van a examinar a continuación.
La hemostasia normal o natural, (Fig. 3.2) es un proceso perfecta-
mente regulado con la capacidad de:
1. Mantener la sangre líquida y sin coagular dentro de los vasos sanguí-
neos normales.
2. Formar rápidamente un tapón hemostático localizado en el punto de
lesión vascular.

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Fig. 3.2. Concepto de hemostasia natural.

Tanto la hemostasia, como la formación de trombos en el interior de

los vasos sanguíneos dependen de tres factores generales, que revisten
una gran importancia, y son:
1. Pared vascular.
2. Plaquetas.
3. Factores de la coagulación.

Los eventos de la hemostasia, que ocurren sucesivamente en el lugar

de una lesión vascular aparecen representados en las figuras 3.3 y 3.4, y
a lo largo del tema se trata con la profundidad requerida; en esta oportu-
nidad solo se hace una breve alusión:
− Vasoespasmo o vasoconstricción.
− Taponamiento plaquetario.
− Coagulación.
− Trombosis y fenómenos antitrombóticos (como caso particular).

Vasoconstricción
Después de la lesión inicial de un vaso sanguíneo, se produce una
vasoconstricción arteriolar de breve duración, que en gran parte se
atribuye a mecanismos neurógenos reflejos y que se acentúa con la se-
creción local de ciertos factores, como la endotelina, un potente
vasoconstrictor derivado del endotelio, y el tromboxano derivado de la
membrana de las plaquetas. Su efecto es pasajero, y la hemorragia reapa-
rece si no fuera por la activación de las plaquetas y de los sistemas de la
coagulación que consolidan de manera definitiva el coágulo formado (Fig. 3.3).

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Fig. 3.3. Vasoconstricción, mostrando su origen neurohumoral.

Hemostasia primaria y secundaria

La lesión del endotelio deja al descubierto la matriz extracelular
subendotelial (MEC), de intenso poder trombógeno, que permite a las
plaquetas adherirse y activarse, es decir, sufrir un cambio de forma y
vaciar sus granulaciones secretorias. En pocos minutos, los productos
secretados atraen a otras plaquetas y se forma el tapón hemostático; éste
es el proceso de la hemostasia primaria, que involucra a las plaquetas.
Las plaquetas se adhieren a la MEC expuesta mediante el factor de
Von Willebrand (FvW), constituyente esencial de dicha matriz y se acti-
van, cambiando de forma y liberando sus granulaciones; el difosfato de
adenosina (ADP) y el tromboxano A2 (TxA2) liberados por las plaquetas,
son sustancias que promueven la unión de estas y producen una nueva
agregación plaquetaria que forma el tapón hemostático primario
(Fig. 3.4).
El factor tisular, que desencadena la vía extrínseca, es un factor
procoagulante unido a la membrana que sintetiza el endotelio, y queda al
descubierto en el sitio de la lesión. El factor tisular actúa junto a los
factores secretados por las plaquetas activando la cascada de la coagula-
ción, y culmina con la activación de la trombina, enzima coagulante por
excelencia. La trombina, de inmediato, convierte al fibrinógeno disuelto
en la sangre en fibrina insoluble, que acaba depositándose localmente.
La trombina posee también capacidad para producir un nuevo recluta-
miento de plaquetas y la liberación de sus granulaciones. La activación

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local de la cascada de la coagulación donde participan el factor tisular y
los fosfolípidos plaquetarios, da lugar a la polimerización de la fibrina,
que aglutina o "afirma como una masa o un cemento" a las plaquetas en
un tapón hemostático secundario definitivo (Fig. 3.5).

Fig. 3.4. Hemostasia primaria, corresponde al evento llevado a cabo por las plaquetas,
correspondiente a adhesión, liberación y agregación. MEC (matriz extracelular
subendoterial).

Fig. 3.5. Hemostasia secundaria, se observa cómo el endotelio expresa al factor tisular
y las plaquetas en su superficie, muestra también sus complejos de fosfolípidos, se
activan las vías de la coagulación dando lugar a la trombina que degrada al fibrinógeno,
formándose la red o malla de fibrina.

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 Esta serie de fenómenos, es conocida como hemostasia secundaria y
dura más tiempo que la formación del tapón plaquetario, el cual en rea-
lidad le sirve de base.

Coagulación
La fibrina polimerizada y los agregados de plaquetas forman un sóli-
do tapón permanente que impide cualquier nueva hemorragia (Fig.3.6).

Fig. 3.6. Corresponde a la formación de un trombo y cómo se evita su expansión

mediante la participación de los sistemas antitrombóticos.

En esta fase intervienen mecanismos de regulación, mediante la libe-

ración de agentes inhibidores como la liberación del activador del
plasminógeno tisular (t-PA) de acción fibrinolítica y la trombomodulina,
que limita la acción de la trombina y circunscriben, de esta manera, el
proceso hemostático al lugar de la lesión, evitando, así, su extensión, que
puede comprometer la luz vascular.
Cada uno de los fenómenos antes vistos sucintamente se estudian a
continuación con más detalle.

Componentes relacionados con la hemostasia

El principal componente relacionado con la hemostasia es la capa
endotelial que reviste la intima del vaso. Actualmente se ha empezado a

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conocer con más profundidad el papel del endotelio en la función
hemostática, las células endoteliales constituyen un verdadero órgano de
gran extensión que regula varios aspectos de la hemostasia que, a menu-
do, son opuestos.
Por un lado, estas células tienen propiedades antiplaquetarias,
anticoagulantes y fibrinolíticas; por otro lado, son capaces de ejercer
funciones procoagulantes, al producirse una lesión o al activarse. El endotelio
puede ser activado por agentes infecciosos, factores hemodinámicos, media-
dores del plasma y, por sustancias catalogadas como mediadores químicos
conocidas como las citocinas. Esto último catalogado como lo más significa-
tivo. El equilibrio entre las actividades anticoagulantes y procoagulantes
determina básicamente si se produce la formación del coágulo o trombo,
su propagación o su disolución (Fig. 3.7).

Fig. 3.7. Activación del endotelio por: agentes infecciosos, y diferentes mediadores
químicos.

En la actualidad se considera que las células endoteliales no repre-

sentan una simple capa de revestimiento vascular inerte, sino que son
células con capacidades metabólicas muy activas, capaces de sintetizar
proteínas (Fig. 3.8). Es la íntima a pesar de que representa 5 % de la
estructura de la pared, la más importante desde el punto de vista de la
función hemostática, pues se sintetizan y liberan activadores de la coagu-
lación sanguínea, de la agregación plaquetaria y del sistema fibrinolítico
y se desarrollan gran parte de los mecanismos hasta ahora conocidos del
sistema hemostático y de su patología de exceso: la trombosis y la
aterosclerosis, procesos que por su importancia en la sociedad, reciben
una especial atención en la actualidad.
Las acciones del endotelio y sus mediadores químicos son:
1. Antitrombóticos:
a) Proteoglicanos.
b) Anticoagulantes del sistema extrínseco.
c) Proteína S.

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Fig. 3.8. Secreción de sustancias anticoagulantes y protrombóticas por las células
endoteliales y el equilibrio existente entre estas en estado normal.

d) Prostaciclina.
e) Óxido nítrico.
f) Ácido 13-hidroxioctadecanoico.
g) Activador tisular de plasminógeno (t-PA).
h) Activador de la uroquinasa (u-PA).
El endotelio vascular es una superficie no trombogénica, cuya
capacidad funcional está relacionada con la hemostasia, evitando la
pérdida de líquido y sus constituyentes, y, por otro lado, previene la
trombosis; de modo que, la monocapa endotelial de la íntima posee
propiedades contradictorias, como ser antitrombótica y en otros casos
favorecer la trombosis.
2. Protrombóticos:
a) Factor tisular.
b) Factor VIII.
c) Factor de activación plaquetaria.
d) Proteínas adhesivas (fibronectina, laminina, entactina, tenascina
y otras).
e) Factor de Von Willebrand.
f) Vitronectina.
g) Endotelina.
h) Inhibidores de los activadores del plasminógeno.
Al igual que ocurre con la actividad antitrombótica, la actividad
protrombótica del endotelio vascular se desarrolla mediante la puesta
en acción del sistema de la coagulación, las plaquetas, el sistema
fibrinolítico, el tono vascular y por inhibición de la acción activadora
de los glicosaminoglicanos, así como por la decisiva participación de
las proteínas adhesivas.

A partir de este momento, se tratan los eventos que determinan la

hemostasia natural, se profundiza en las bases moleculares que los sus-
tentan y en ocasiones se buscan aplicaciones e interpretan las acciones

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de determinados componentes involucrados en enfermedades que modi-
fican la función hemostática en el organismo y de esta forma comprome-
ter la función reguladora del equilibrio en general, es decir, la homeostasis.
También se analiza la importancia de las plaquetas y la liberación de im-
portantes factores de crecimiento vitales en el campo de la estomatolo-
gía desde el punto de vista de rellenar oquedades o vacíos que permanecen
después de determinadas intervenciones quirúrgicas, como el implante
dental, en algunas exodoncias traumáticas y pérdidas óseas, y en la enfer-
medad periodontal.

Particularización en los eventos de la hemostasia natural

Después de la lesión inicial, se produce una vasoconstricción de la
arteriola de breve duración, que en gran parte se atribuye a mecanismos
neurógenos reflejos y que se acentúa con la secreción local de ciertos
factores, como la endotelina, un potente vasoconstrictor derivado del
endotelio y el tromboxano (TxA2) sintetizado en la membrana celular
de la plaqueta, el cual es un importante vasoconstrictor local.
La constricción de una arteriola o arteria pequeña lesionada puede
ser tan notable que se oblitere su luz. Se ha afirmado que durante algún
tiempo después de haberse seccionado transversalmente, arterias tan gran-
des como la arteria radial se constriñen y pueden detener la hemorragia.
No obstante, esto no es razón para demorar la ligadura del vaso lesionado.
En la figura 3.9, se establece una comparación entre el vasoespasmo
de naturaleza neurógena y miógena, que por si mismo se explica, si se lee
cuidadosamente a uno y otro evento desarrollado en la pared vascular.

Fig. 3.9. Etapas correspondientes al vasoespasmo (neurógeno y miógeno) y las

características de cada uno.

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 Plaquetas y su origen
Las plaquetas son discos redondos u ovales minúsculos de 2 a 4 µ de
diámetro. Se forman en la médula ósea a partir de los megacariocitos
(Fig. 3.10), que son células muy grandes de la serie blanca y no son capa-
ces de dejar por si mismas a la médula ósea y entrar en la sangre; en
realidad las plaquetas son excrecencias desprendidas de la superficie del
megacariocito, que se liberan por un fenómeno parecido a la gemación y
así alcanzan la sangre.

Fig. 3.10. El megacariocito, la célula precursora de la plaqueta.

Las plaquetas desempeñan un papel esencial en la hemostasia nor-

mal. En la circulación, aparecen como discos lisos rodeados por una
membrana que muestra en su superficie varios receptores de glucoproteí-
nas de la familia de las integrinas (Fig. 3.11).
Las plaquetas contienen dos clases de granulaciones. Las granula-
ciones alfa expresan la adhesión de la molécula de selectina P a sus
membranas y contienen, además, fibrinógeno, fibronectina, factor V y
vWF, factor plaquetario 4 (una quimocina para la unión con la heparina),
el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y el factor de
transformación del crecimiento ß (TGF-ß), entre otros. Las otras
granulaciones son los cuerpos densos o granulaciones δ, que contienen
nucleótidos de adenina (ADP, ATP, calcio ionizado, histamina, serotonina
y epinefrina (Fig. 3.12).

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Fig. 3.11. Esquema de la plaqueta, se muestran los gránulos, el sistema canalicular y
los receptores de superficie.

Fig. 3.12. Muestra los agonistas, los gránulos y sustancias contenidas en estos.

Las plaquetas contienen pequeñas vesículas lisosomales con presen-

cia de hidrolasas.
Los receptores plaquetarios están constituidos por las glicoproteínas
llamadas integrinas, que son los sitios de unión de las proteínas adhesivas.
Este mecanismo constituye también el primer paso de la activación
plaquetaria (Tabla 3.1).

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Tabla 3.1. Clasificación de los receptores presentes en la superficie de las plaquetas:
integrinas.

Integrinas de la membrana plaquetaria

Glucoproteínas Adhesivas Función plaquetaria

GP-IIb/IIIa Fibrinógeno Adhesión

Factor V.W. Agregación
Fibronectina
Vitronectina
Trombospondina

GP-IIa/IIIb Vitronectina
Fibrinógeno
Fibronectina Adhesión
Factor V.W.
Trombospondina

GPla/IIa Colágeno Adhesión

GPlc/IIa Fibronectina Adhesión
GPlc/IIa Laminina Adhesión

Las plaquetas contienen cinco integrinas, cuya similitud está basada

en su función, estructura básica y reacción inmunológica.
Hay 40 000 a 50 000 complejos GP-IIb/IIIa en la superficie
plaquetaria. En la enfermedad de Glanzman están ausentes o existe una
alteración funcional y, en ese caso, la unión plaqueta/fibrinógeno está
severamente alterada.
La función de las integrinas se modula por concentraciones milimo-
lares de calcio o magnesio.
La interacción GP- Ib/IX - FvW es crucial para una buena adhesión
plaquetaria al subendotelio, esto se corroboró por la evidencia clínica
del grave trastorno hemorrágico conocido como sindrome Bernard Soulier
y la enfermedad de Von Willebrand. El primero por déficit de la
glicoproteína Ib/IX y el segundo por déficit del factor de vW; estos as-
pectos se ven con más detalles en otros esquemas que aparecen más ade-
lante.
Después de una lesión vascular, las plaquetas se ponen en contacto
con los elementos integrantes de la matriz extracelular (MEC), que nor-
malmente están separados por el endotelio íntegro; estos constituyentes
son:
1. El colágeno (el más importante).
2. Los proteoglicanos.

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 3. La fibronectina.
4. Otras glucoproteínas de adhesión.

Al entrar en contacto con la MEC las plaquetas sufren tres procesos

generales:
1. Adhesión y cambio de forma.
2. Secreción (proceso de liberación).
3. Agregación.

Las plaquetas se utilizan como fuente exógena de factores de creci-

miento (FCs), que en algunos casos refuerzan las concentraciones ya
existentes en el hueso, y en otros actúan en unión con éstos, estimulando
la actividad de las células óseas y las células epiteliales.
La aplicación de estos FCs para acelerar y mejorar la reparación y
renovación del tejido está avalada y documentada por numerosos traba-
jos, tanto en investigación in vitro, como otras investigación con sujetos;
en estos últimos años se han realizado múltiples ensayos clínicos. Los
vehículos que se están ensayando en la actualidad para contener y liberar
los FCs en el lugar de la herida son variados; desde esponjas de colágeno,
esponjas de alcohol polivinílico, hilos metálicos como soporte, recubiertos
de un polímero que contiene los FCs.
El coágulo blanco (determinado por plaquetas), rico en FCs, funcio-
na como vehículo natural de los factores de crecimiento y presenta mu-
chas ventajas sobre otros diseños más sofisticados.
Además de contener una combinación fisiológica de FCs se han iden-
tificado otras proteínas en el interior de las plaquetas que pueden tener
gran interés en la regeneración ósea. Como las plaquetas carecen de nú-
cleo sus posibilidades de sintetizar proteínas son prácticamente
inexistentes, sin embargo poseen proteínas, entre estas, el fibrinógeno,
que captan del plasma por un mecanismo de endocitosis. Este fenómeno
de endocitosis utiliza un sistema canalicular conectado a la superficie e
interrelaciona al medio plasmático externo con los gránulos, esta es la
razón por la que las plaquetas contienen proteínas plasmáticas.
Las plaquetas también contienen proteínas que no están presentes en
el plasma y que han sido sintetizadas a nivel de los megacariocitos, pre-
cursores de las plaquetas. Entre estas proteínas está la trombospondina,
una glicoproteína que también está presente en la matriz orgánica ósea y
que funciona como proteína adhesiva.
Se ha observado la presencia de osteonectina en los gránulos alfa
plaquetarios, pero su estructura parece ser diferente a la de la osteonectina
ósea. Pueden existir otras citocinas, aún por determinar, con un papel activo
en la regeneración ósea y que son objeto de investigaciones adicionales.

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 Desde hace algunos años en el campo estomatológico, se está incre-
mentando el implante dental con un éxito rotundo y, al igual que en otras
situaciones, como exodoncias avulsivas y pérdida ósea (en la periodontitis),
se viene acudiendo a la incorporación de un coágulo enriquecido con
plaquetas con la potencialidad de promover crecimiento óseo en virtud
de los factores de crecimiento que libera la plaqueta.
En la tabla 3.2 se muestran diversos factores de crecimiento presen-
tes en las plaquetas y sus diferentes acciones sobre células y otras activi-
dades en el hueso.

Tabla 3.2. Factores de crecimiento liberados por las plaquetas y su papel en el

remodelado óseo.

Prolif. Prolif. Quimio- Síntesis

Osteob. Fibrob. Taxis M.E.C. Vascularización

PDFG ++ ++ + + E.I.
TGFb +O - +O - + ++ E.I.
EGF - ++ + E.I. -
IGF ++ - ++ ++ -
VEGF E.I. - - - ++

++ Aumenta mucho - Sin efecto o efecto negativo

+ Aumenta E.I. Efecto indirecto

Trombocitopenia
Se debe tener presente que la disminución del número de plaquetas
es una causa importante de hemorragias generalizadas, por ello es con-
veniente conocer el número global de plaquetas y cuándo por su causa
aparecen sangramientos, así como tener en cuenta que, incluso con conteo
global normal, el paciente puede sangrar y tener inconvenientes en el
desarrollo de una hemostasia normal ya que su calidad está alterada.
En la trombocitopenia se puede tener:
1. Trastorno hemorrágico por disminución del número de plaquetas.
2. Recuento plaquetario normal: 150 a 350 · 109/L
3. Trombocitopenia valores menores que 100 · 109/L
4. Hemorragias después de un traumatismo: 20 a 50 · 109/L
5. Hemorragias espontáneas descenso menor que 20 ·109/L

Las hemorragias debidas a trombocitopenias se muestran con un tiem-

po de hemorragia prolongado y un tiempo de protrombina (TP), y tiem-

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po parcial de tromboplastina (TPT) normal, estas investigaciones for-
man parte del coagulograma y se analizan en ese apartado.
Las plaquetas son esenciales para la hemostasia, donde forman tapo-
nes transitorios, y, además, participan en las reacciones de la coagulación.
Por eso, la trombocitopenia se caracteriza, principalmente, por hemo-
rragias que afectan con más frecuencia a los vasos sanguíneos pequeños.
Los lugares donde suelen aparecer hemorragias son la piel y las mucosas
de los tractos gastrointestinal y genitourinario, donde el escape de san-
gre suele producirse en forma de pequeñas petequias. La hemorragia
intracraneal es otro peligro al que están expuestos los pacientes con
trombocitopenia intensa.
Las manifestaciones orales de la púrpura trombocitopénica autoinmu-
ne (PTA) son debidas a la trombocitopenia característica de la enferme-
dad (Fig. 3.13). La púrpura puede representar el primer signo oral de un
déficit plaquetario, y la mucosa bucal es el lugar donde se pueden pre-
sentar con mayor frecuencia y observar por primera vez las manifesta-
ciones hemorrágicas en forma de petequias, equimosis, vesículas
sangrantes y hematomas. Cualquiera de estos signos puede aparecer de
forma espontánea o secundaria a traumatismos menores, como el cepi-
llado dental, irritaciones por los alimentos o traumatismos por prótesis
removibles mal adaptadas. Las gingivorragias, que pueden ser espontá-
neas en el curso de esta enfermedad, están relacionadas, además, con la
inflamación que produce el cúmulo de placa dentobacteriana o cálculo.
La hemorragia gingival en los pacientes con trombocitopenia pue-
de ser una situación clínica de difícil solución, y a pesar de que las trans-
fusiones de plaquetas son la primera terapia para su tratamiento puede

Fig. 3.13. Sangramiento gingival en una púrpura trombocitopénica autoinmune.

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ocurrir que no sean suficientes en todos los casos. El colágeno microfibrilar
o la trombina tópica aplicada con presión, pueden ser utilizados eficaz-
mente como medidas locales adicionales. La presencia de cálculo y placa
bacteriana en estos pacientes provoca un estado periodontal alterado,
observándose una gingivitis intensa y hemorragia gingival espontánea,
agravadas por la falta de higiene oral que presentan los pacientes por
miedo al sangrado secundario al cepillarse los dientes. Para realizar cual-
quier tratamiento odontológico, son adecuadas cifras de plaquetas supe-
riores a las 50 · 109/L. Cuando es necesario tratar a pacientes con cifras
menores, se deben realizar los tratamientos bucodentales en coordina-
ción con el hematólogo, aportando (al menos ½ h antes) plaquetas por
vía sistémica, con la aplicación de medios hemostáticos locales durante
y/o después de estos tratamientos. El riesgo de hemorragia en pacientes
con trombocitopenia, así como en aquellos que presentan otros trastor-
nos de la coagulación, se clasifica en tres categorías según el tipo de
intervención estomatológica que se vaya a realizar:
1. Bajo riesgo: Tratamientos que no afectan los tejidos blandos.
Profilaxis simple supragingival, restauraciones dentales supra-
gingivales de amalgama o composite, anestesia por infiltración.
2. Riesgo moderado: Intervenciones que afectan los tejidos blandos.
Profilaxis subgingival, con raspado y alisado profundo, restaura-
ciones subgingivales, anestesia troncular, tratamientos
endodónticos, extracción dentaria simple acompañada de cierre
primario de la herida.
3. Alto riesgo: Cirugía oral y periodontal, curetaje subgingival. En
los pacientes más comprometidos debe utilizarse anestesia
intraligamentosa, infiltrando el anestésico con agujas cortas que
permitan la aspiración, en la zona más próxima al diente. El tiempo
de inyección del anestésico local debe ser alrededor de 2 min
(mínimo 1 min). En estos pacientes, la anestesia troncular no
debe emplearse debido al riesgo de formación de hematomas,
especialmente en el espacio retrofaríngeo, ya que puede producir
compromiso de la vía aérea.

En los casos de trombocitopenia intensa, bien por causa autoinmune

o por otras causas (como en las leucemias agudas), el cuidado y manteni-
miento de la salud oral debe realizarse desde el mismo momento del
diagnóstico médico de la enfermedad y se considera fundamental la cola-
boración directa entre el hematólogo y el estomatólogo. Se debe realizar
un control y seguimiento del paciente con visitas mensuales cada 3 me-
ses, para la valoración de la salud periodontal.

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Acción anticoagulante del endotelio
En la figura 3.14 se puede observar un resumen del papel del endotelio
en la coagulación.

Fig. 3.14. Papel del endotelio inhibiendo la formación de trombos intravascularmente

por medio de la activación de sistemas anticoagulantes.

Propiedades antitrombóticas
Antiplaquetarias: Según se ha expuesto en apartados anteriores, el
endotelio íntegro impide que las plaquetas y los factores plasmáticos de
la coagulación se pongan en contacto con la MEC subendotelial dotada
de intensa acción trombógena. Las plaquetas sin activar no se adhieren
al endotelio, una propiedad que es intrínseca a la membrana citoplasmá-
tica de la célula endotelial. Si las plaquetas se activan después de una
lesión endotelial localizada, son inhibidas específicamente al adherirse al
endotelio sano circundante por la prostaciclina endotelial (PG-I2) y el
óxido nítrico. Estos dos mediadores son potentes vasodilatadores e
inhibidores de la agregación plaquetaria; son sintetizados por las células
endoteliales bajo el estímulo de varios factores como por ejemplo,
difosfato de adenosina (ADP), trombina y varias citocinas que se for-
man durante la coagulación. Además, las células endoteliales liberan la
adenosina difosfatadas, que descompone al ADP y, de esa manera, inhibe
la agregación plaquetaria.

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 El endotelio libera, además, sustancias anticoagulantes. Los anticoa-
gulantes más importantes son:
a) Moléculas afines a la heparina que están asociadas a la membrana
endotelial. Las moléculas afines a la heparina actúan indirecta-
mente; son cofactores que permiten que la antitrombina III
inactive a la trombina, al factor Xa y a otros factores de la
coagulación, en el capítulo de anticoagulantes se verá en detalle
el mecanismo por el cual la heparina y moléculas afines activan a
la antitrombina III en su acción de captar trombina y a los otros
factores de la coagulación mencionados.
b) Trombomodulina es un receptor específico de la trombina y actúa
indirectamente; se une a la trombina, convirtiendo a este factor
procoagulante en un anticoagulante, por cuanto es capaz de activar
a la proteína C; a su vez, la proteína C activada inhibe la coagula-
ción mediante el desdoblamiento por proteólisis de los factores
Va y VIIIa; esta operación requiere como cofactor a la proteína
S, que es sintetizada por las células endoteliales.
c) Fibrinolíticas. Las células endoteliales sintetizan el activador
tisular de plasminógeno que se acostumbra en la literatura a
designar t-PA, (en inglés) que favorece la fibrinólisis y permite
que desaparezcan los depósitos de fibrina de las superficies
endoteliales.

La figura 3.14 muestra una combinación de factores endoteliales y

de plaquetas interactuando y dando por resultado una inhibición de los
mecanismos que propician la formación de trombos.
El estomatólogo debe estar familiarizado con estos mecanismos, pues
en su trabajo utiliza productos en forma de gota como la trombina que
acelera la degradación del fibrinógeno y propicia la formación del coágulo
en el alveolo cuando se ha procedido a realizar una exodoncia o se auxilia
también de productos como son los hilos de fibrina que fomentan la for-
mación del coágulo alveolar.

Propiedades protrombóticas
Aunque las células endoteliales desempeñan actividades que se opo-
nen a la coagulación, según se vio en la figura anterior, también pueden
ejercer funciones protrombóticas, o procoagulantes, si se prefiere llamar
también así, al influir sobre las plaquetas, las proteínas de la coagulación
y el sistema fibrinolítico, en unos casos acelerando el proceso de la coa-
gulación como en los dos primeros y en otros inhibiendo al sistema
fibrinolítico.

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 Se recuerda que las lesiones endoteliales causan adhesión de las
plaquetas a la MEC subyacente; esto es favorecido por el factor de Von
Willebrand (vWF), un cofactor formado en el endotelio que es esencial
para que las plaquetas se unan al colágeno y a otras superficies. Las célu-
las endoteliales también son estimuladas por las endotoxinas bacterianas
o por las citocinas (por ejemplo, FNT o la IL-1) y sintetizan al factor
tisular que activa la cascada de la coagulación extrínseca. Finalmente, las
células endoteliales secretan también inhibidores del activador del
plasminógeno (PAI), que se opone a la fibrinólisis.
Las células endoteliales íntegras sirven, principalmente, para inhibir
la adhesión de las plaquetas y de los factores de la coagulación de la
sangre. Sin embargo, la lesión o activación de las células endoteliales da
lugar a un ambiente procoagulante que propicia la formación de coágu-
los (Figs. 3.15 y 3.16).

Calidad de las plaquetas

La adhesión de la plaqueta a la MEC se produce directamente por
medio de la interacción con vWF-GP-Ib, la cual es sumamente impor-
tante por que es la única vía conocida capaz de consolidar la adhesión
inicial de las plaquetas destinadas a oponerse a las intensas fuerzas de
cizalla que ejerce la corriente sanguínea. Por tanto, un déficit del vWF
(enfermedad de Von Willebrand) o de su receptor la GP-Ib (síndrome de
Bernard -Soulier) producen una adhesión defectuosa de las plaquetas, lo
cual constituye un trastorno hemorrágico (Fig.3.17)

Fig. 3.15. Papel del endotelio promoviendo la formación de trombo cuando el vaso
sanguíneo experimenta algún tipo de lesión.

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Fig. 3.16. Se muestran los eventos plaquetarios correspondientes a adhesión (unión
de la plaqueta al subendotelio por medio del factor de Von Willebrand) y la agregación,
utilizando al fibrinógeno como sustancia intercelular.

Fig. 3.17. Trastornos en la calidad de las plaquetas, alterando los eventos corres-
pondientes a adhesión y agregación.

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 La agregación plaquetaria prosigue a la adhesión y la secreción. Ade-
más del ADP, el TxA2 que es un agente vasoconstrictor, ambos secretados
por las plaquetas, estimula también potentemente a la agregación plaquetaria.
El ADP y el TxA2 conducen a la formación de un agregado creciente
de plaquetas: el tapón hemostático primario. Esta agregación es reversi-
ble, pero al activar las vías que promueven a la coagulación, se forma la
trombina. Esta se une al receptor superficial de las plaquetas y, junto con
el ADP y el TxA2, estimula la producción de más agregado plaquetario.
El fibrinógeno es también un cofactor importante en la agregación
plaquetaria; las plaquetas activadas por el ADP se unen al fibrinógeno, y
este a su vez a otras plaquetas mediante los receptores de (GP-IIb-IIIa),
formándose así grandes agregados de plaquetas. Los pacientes, cuyas
GP-IIb-IIIa son deficientes de forma congénita, padecen la denominada
"tromboastenia de Glanzmann", los cuales sufren trastornos hemorrágicos
graves atribuibles a una agregación plaquetaria defectuosa, en la figura
3.16 se puede observar cómo el fibrinógeno constituye la sustancia
intercelular que participa en el agregado plaquetario.
Los trastornos que se han discutido y afectan, tanto la adhesión, como
la agregación plaquetaria se clasifican en trastornos hemorrágicos por
mala calidad de las plaquetas. Es por esto que un profesional de la salud,
como el estomatólogo que asiste a pacientes portadores de distintas
diátesis hemorrágicas, debe estar atento a estos trastornos, pues la pre-
sencia de un conteo global de plaquetas no identifica el trastorno y, por
tanto, ante un determinado proceder quirúrgico el paciente corre el ries-
go de experimentar hemorragia.

Acción de la aspirina en el equilibrio

entre el endotelio y las plaquetas
El eicosanoide PG-I2 derivado del endotelio es una sustancia
vasodilatadora que inhibe la agregación plaquetaria, mientras que el
eicosanoide TxA2 derivado de las plaquetas es un potente vasoconstrictor
que activa la agregación plaquetaria. El juego recíproco entre PG-I2 y el
TxA2, (Fig. 3.18), constituye un mecanismo finamente equilibrado que sir-
ve para regular la función plaquetaria del ser humano. En condiciones nor-
males, este mecanismo impide la agregación plaquetaria intravascular, pero
después de una lesión endotelial, favorece la formación de los tapones
hemostáticos. La utilidad de la aspirina en los pacientes expuestos a
trombogénesis (la aspirina acetila e inactiva irreversiblemente a la
ciclooxigenasa) se debe, en gran parte, a su capacidad para inhibir la síntesis
del TxA2, agente derivado del ácido araquidónico esterificado a los
fosfolípidos de la membrana plaquetaria. El óxido nítrico, igual que la PG-
I2, actúa también como vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria.

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Fig. 3.18. Equilibrio entre el tromboxano de origen plaquetario y la prostaciclina de
origen endotelial y la acción de la aspirina sobre este equilibrio.

Se puede ver de manera puntual el fenómeno de la adhesión y la

agregación; el otro evento de significación en los acontecimientos que
determinan las plaquetas es la secreción de sus gránulos que ocurre in-
mediatamente que se activan las plaquetas y resulta un fenómeno muy
complejo que a continuación se explica sustentado en sus bases
moleculares.

Mecanismo de activación plaquetaria y liberación

de gránulos
Un enorme número de sustancias pueden actuar sobre la plaqueta,
propiciar su activación y su agregación, pero todas, al parecer, lo hacen
activando fosfolipasas de la membrana celular que promueven la libe-
ración de Ca++ , el cual por sí solo produce agregación y secreción
(Fig. 3.19).

Fig. 3.19. Mecanismo de degranulación y liberación de mediadores químicos de origen

plaquetario.

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 La activación de las plaquetas se inicia por la unión de un agonista a
la superficie de estas. La activación de las fosfolipasas C y A2 en las
plaquetas se observa cuando análogos GTP no hidrolizables se introdu-
cen en las plaquetas permeabilizadas. Esto sugiere que las fosfolipasas C
y A2 son reguladas por proteínas G o de unión. Aún no se dispone de
evidencias precisas respecto a qué proteínas regulan la activación de
fosfolipasas C y A2 en las plaquetas.
La fosfolipasa C actúa sobre el fosfatidil inositol 4,5 difosfato, tras la
activación por algunos agonistas La degradación del fosfoinosítido gene-
ra el 1,2 diacilglicerol (DG) y el inositol 1,4,5 trifosfato (IP3).
El 1,2 diacilglicerol activa a la proteína quinasa C (PKC), requiriendo
la presencia de calcio y fosfolípidos (fosfatidilserina y etanolamina). La
PKC activa a una proteína de 47 kDa, la cual es de gran importancia en el
proceso de contracción del citoesqueleto plaquetario.
El inositol 1,4,5 trifosfato se une a receptores específicos en el siste-
ma tubular denso y libera al citosol hasta 40 % del calcio almacenado. A
su vez el DG es degradado por la diglicérido lipasa y se genera el 1-
monoacilglicerol y ácido araquidónico (AA), pero esta no constituye la
única fuente de AA en la plaqueta, también la activación de la fosfolipasa
A2 promueve la liberación de ácido araquidónico de los fosfolípidos de
membrana (fosfatidilcolina y fosfatidiletanolamina).
El ácido araquidónico es metabolizado por medio de dos mecanis-
mos oxidativos: el de la ciclooxigenasa y el de la lipooxigenasa.
La plaqueta solo tiene equipo enzimático capaz de producir tromboxa-
no, por lo que constituye una estructura con capacidad exclusivamente
agregante. El TxA2 también promueve la liberación de calcio por el sis-
tema tubular denso.
El principal aporte de calcio al citosol plaquetario se debe a la entra-
da de calcio extracelular tras la apertura de los correspondientes canales
celulares.
El calcio procedente del líquido extracelular junto al liberado del re-
tículo endoplásmico al citosol actúa como mensajero promoviendo seña-
les eléctricas que inician las secuencias de las acciones trombocíticas:
1. Contracción del citoesqueleto: El Ca++ promueve la activación de la
miosina quinasa y fosforila la cadena de la miosina, de 20 kD de PM,
a su vez se activan por acción del calcio las enzimas de la vía glucolítica,
promoviendo la formación de ATP, importante en la biosíntesis y en
la contracción; el Ca++ disocia proteínas que cubren los extremos de
la actina, impidiendo su polimerización, y el resultado es un
incremento de actina filamentosa. La fosforilación de las cadenas
ligeras de 20 kDa de la miosina hace que los monómeros de miosina
polimericen y adquieran una alta afinidad por la actina, formándose

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 la nueva molécula de actomiosina que provoca la contracción del
citoesqueleto plaquetario. El calcio interviene en la activación de
diversas enzimas sobre la materia filamentosa y retráctil de la
plaqueta.
2. Secreción: Los filamentos retraídos centran los gránulos citoplas-
máticos y, al contactar las membranas de los gránulos con las
invaginaciones de la membrana citoplasmática, éstas se fusionan y,
posteriormente, se lisan vertiéndose el contenido granular al exterior.
Este fenómeno no bien conocido en lo que respecta a su mecanismo
químico, se denomina exocitosis. Las plaquetas aparecen entonces
totalmente degranuladas, simulando un saco vacío recubierto por su
membrana. Al principio los agregados plaquetarios son laxos, pero
las contracciones en la zona del citoesqueleto plaquetario producen
masas compactas de plaquetas que dan lugar a la formación del tapón
hemostático, contribuyendo así a la hemostasia primaria (Fig. 3.20).

Fig. 3.20. Plaquetas contenidas en un coágulo sanguíneo.

Conjunto de fenómenos plaquetarios

1. Las plaquetas se adhieren a la MEC en los sitios lesionados del
endotelio y se activan.
2. Una vez activadas, secretan los productos que contienen sus
granulaciones, por ejemplo ADP, y sintetizan TxA2, en sus
membranas celulares y lo liberan promoviéndose la agregación.
3. Las plaquetas también exponen complejos de fosfolípidos que son
importantes para la vía intrínseca de la coagulación, pues brindan la
base o apoyo donde tienen lugar las reacciones en el proceso de la
coagulación; igualmente las células endoteliales lesionadas o activadas

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 exponen al factor tisular, que desencadena la cascada extrínseca de
la coagulación, la cual es de naturaleza muy explosiva, por la acción
enérgica de este factor.
4. El ADP liberado favorece la formación de un tapón hemostático
primario, que finalmente se convierte (por medio de ADP, trombina
y TxA2) en un tapón secundario más grande y definitivo, que engloba
plasma, glóbulos rojos y se adhiere a la pared del vaso retrayéndose
al final y aproximando ambas paredes.

Breve recuento sobre el proceso de coagulación

de la sangre
Las primeras explicaciones científicas acerca del conocimiento de la
coagulación fueron quizás las de Platón y Aristóteles, que apoyadas por
Galeno, atribuyen la gelificación de la sangre al efecto del frío al entrar
en contacto con el aire. El resultado es la aparición de fibras congeladas.
En el XVII Malpighí utilizando un microscopio, estudia y realiza una
descripción de las características morfológicas de las fibras contenidas
en la sangre coagulada. Más de cien años después, se descubre que estas
fibras provienen de lo que ahora se conoce como plasma y Babington
asegura que derivan de un precursor contenido en este.
Las primeras observaciones de que el fibrinógeno es transformado
en fibrina estable se atribuyen al fisiólogo francés Blainville quien inocu-
ló por vía endovenosa extracto cerebral a animales de experimentación,
los que morían, y cuando se realizaba la autopsia se encontraban múlti-
ples coágulos sanguíneos.
Paralelamente otro fisiólogo de origen escocés, Buchanan, descubre
cómo el líquido de un hidrocele se coaguló cuando se le suministró suero
fresco. En función de esto deduce que hay algo en el suero que reacciona
con el fibrinógeno que produce el coagulo.
En 1903 Morawitz (a partir de fibrinógeno purificado) demuestra la
importancia de iones de calcio en la conversión de fibrinógeno a fibrina
por los extractos celulares.
Dos años más tarde formula la teoría clásica de la coagulación basa-
da en cuatro factores:
Fibrinógeno (I), Protrombina (II), Factor tisular (III) y presencia de
iones de calcio (IV).
Sin embargo, esta teoría retrasó el conocimiento de una segunda vía
de activación de la trombina (la vía intrínseca) en ausencia de extracto-
tisular.
No obstante, ya en 1863 Lister hizo una observación muy precisa al
percatarse de que la sangre coagulaba más rápidamente en contacto con
una superficie de cristal limpio que cuando estaba recubierto de goma

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arábiga; o sea, el cristal funcionaba como un elemento más "extraño" a la
sangre que la goma arábiga.
Tuvo que transcurrir 60 años y realizarse numerosos estudios, para
demostrar fehacientemente que la activación de la protrombina es un
mecanismo con un alto grado de complejidad.
Macfarlene, Davie y Ratnoff, proponen en 1964 el primer esquema
de la activación de la protrombina por las dos vías clásicas: extrínseca e
intrínseca.
Hasta nuestros días este esquema no ha sufrido muchas modificacio-
nes, excepto la incorporación de los más recientes hallazgos como son:
interrelaciones entre ambas vías de la coagulación y la acción de
inhibidores fisiológicos actuando sobre esta.
Los denominados factores de la coagulación son proteínas, en su
mayoría presentes en el plasma en su forma inactiva y requieren de su
activación para llevar a cabo su función. Al principio se designaba al
factor por el apellido del paciente en el que se encontró por primera vez
su déficit, ello generaba una enorme confusión, hasta que se oficializó
designarlo por número romano, como aparece a continuación en el es-
quema que los resume.

Factores de la coagulación y sus sinónimos

Factor I Fibrinógeno
Factor II Protrombina
Factor III Tromboplastina, factor tisular
Factor IV Calcio
Factor V Proacelerina; factor lábil
Factor VII Convertina; factor estable
Factor VIII Factor antihemofílico
Factor IX Factor christmas; c.t.p.
Factor X Factor de Stuart-Power
Factor XI Antecedente tromboplastinico del plasma
Factor XII Factor de Hageman
Factor XIII Factor estabilizador de fibrina

Vía intrínseca
La denominada vía intrínseca se inicia por la activación de la llamada
"fase de contacto" en la que intervienen cuatro proteínas plasmáticas:
FXII, precalicreína (prec), FXI y quininógenos de alto peso molecular
(QAPM).

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 Los tres primeros son serinproteasas y el último un cofactor no
enzimático.
La activación del mecanismo se inicia con la unión del FXII a super-
ficies cargadas negativamente, ejemplo de sustancias "in vivo" el colágeno
subendotelial que queda al descubierto cuando se lesiona el endotelio
vascular, los complejos antígenos (anticuerpos Ag-Ac ), las endotoxinas,
ciertos lípidos, entre otros, y ejemplo de sustancias "in vitro" con carga
negativa, el vidrio, el celíte, caolín, y otros.
Sobre esta superficie se produce una autoactivación: el zimógeno de
FXII sufre un cambio conformacional y se transforma en serín-proteasa
activa FXIIa.
El factor XII nativo tiene una débil actividad enzimática propia, res-
ponsable de su autoactivación.
Los quininógenos de alto peso molecular, concentran precalicreína y
FXI sobre la superficie. Allí el FXIIa, ya unido, transforma las precali-
creínas en calicreínas y el FXI a FXIa. Se produce después una activa-
ción reciproca de las calicreínas que generan más FXIIa reacción que se
amplifica varias veces y conduce a la formación de suficiente cantidad de
FXIa.
Las calicreínas también pueden actuar sobre los QAPM liberando
bradicinina y activa, además, al sistema del complemento responsable de
los fenómenos inflamatorios.
Las primeras dos activaciones de la vía no requieren de la presencia
de calcio, en el resto de las reacciones, el calcio es un elemento vital.
La interrelación entre los sistemas intrínsecos y extrínsecos sugiere
otra posibilidad, ya que el FVII en presencia de factor tisular puede acti-
var al FIX, aunque esto no explica la hemorragia en pacientes con déficit
de FXI. Debido a la complejidad del organismo humano, existen meca-
nismos redundantes y si uno de estos falla, el otro toma el control
(Fig. 3.21).
El FXIa actúa sobre el FIX en una reacción dependiente de calcio,
formando el FIXa. El FIX junto a los factores II, VII, X y proteínas C y
S forman las llamadas proteínas-vitaminas K dependientes con actividad
coagulante. El papel de la vitamina K en la coagulación se explica más
adelante.
El FIXa forma un complejo enzimático con los fosfolípidos, el calcio
y el FVIII, y transforma el factor X en FXa.
Los fosfolípidos presentes en la membrana de las plaquetas aportan
la superficie y el calcio, los puentes de unión con los factores IX y X.
El FVIII es el cofactor que acelera la velocidad de reacción unas
1 000 veces, la trombina en pequeñas cantidades y el FXa incrementan la
actividad del FVIII a FVIIIa y constituye otro ejemplo de retroalimenta-
ción positiva. A partir del FXa se inicia la vía final común.

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Fig. 3.21. Vías intrínseca y extrínseca de la coagulación, activación del activador de
protrombina por ambas vías, formación de la trombina y su acción sobre el fibrinógeno
formando la red o malla de fibrina.

Vía extrínseca
Se inicia cuando la sangre entra en contacto con elementos tisulares.
El factor tisular (FT) o tromboplastina, relacionado con los microsomas
y las membranas celulares (esta compuesta por fosfolípidos y una fracción
proteica), se combina en forma estequiométrica con el FVII de cadena sim-
ple en presencia de calcio, formando un complejo enzimático capaz de acti-
var al FX y FIX; a su vez, estos factores activados convierten al FVII a
FVIIa de dos cadenas, que es más activo que el nativo. Así se amplifica
varias veces la activación del FX y del FIX; un nuevo ejemplo de retroali-
mentación positiva, por los cortocircuitos existentes entre las vías.

Interacciones entre las vías intrínseca y extrínseca

Entre una y otra vía se producen cortocircuitos de activación de am-
bas vías. Como ya se mencionó, el FIX, además de ser activado por el
XIa, es activado por el VIIa. Este último se puede activar por el FIXa,
por el Xa, por el XIa o por el complejo FXIIa-calicreína.
Sin embargo, pese a estas interrelaciones, el déficit de algún factor
no es compensado por la integridad de la otra vía.
La activación de la vía intrínseca puede aumentar la capacidad gene-
radora de trombina desde la vía extrínseca; esta relación entre las casca-
das se une de una manera cinética compleja (Fig. 3.22).

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 Es necesario aclarar la presencia de estas interacciones entre las vías,
pues en muchos libros de texto aparece la independencia de una y otra
vía cuando ya se sabe que esto no es así; aunque una u otra pueden acti-
varse de forma independiente al inicio, el hecho es que cuando una se
activa promueve inmediatamente la activación de la otra y de esta mane-
ra se obtiene un incremento en la formación de trombina.
Cada una de las reacciones, tanto de la vía intrínseca, como de la
extrínseca se debe al ensamblaje de un complejo formado por una enzi-
ma (factor de la coagulación activado), un sustrato (factor de la coagula-
ción en forma de proenzima) y un cofactor (acelerador de la reacción)
(Fig. 3.23).

Fig. 3.22. Interacciones entre las vías intrínseca y extrínseca.

Fig. 3.23. Papel de los fosfolípidos plaquetarios y endoteliales y el calcio como elementos
de enlace, uniendo a los factores de la coagulación a dichos fosfolípidos.

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 De forma normal, estos componentes están ensamblados sobre un
complejo de fosfolípidos y se mantienen unidos por los iones de calcio,
que actúan como puentes entre los fosfolípidos de membrana y el deno-
minado factor de coagulación. Por eso, la coagulación tiende a quedar
localizada en los sitios donde el ensamblaje puede ocurrir (por ejemplo,
en la superficie de las plaquetas activadas o en el endotelio).
En la figura 3.23 se representan dos de esas reacciones (los pasos
consecutivos de conversión del factor X a Xa, y luego del factor II
(protrombina) a IIa, es decir, trombina; reacciones entre factores de la
coagulación que fueron objeto de estudio al abordar las denominadas
vías de la coagulación en el apartado anterior; de manera que con estas
aclaraciones nadie debe suponer que dichas reacciones ocurren en la
fase líquida, lo cual es la conclusión a que se arriba cuando se lee el
proceso de la coagulación en diferentes libros.

Estructura y función del complejo factor

VIII-factor de Von Willebrand
El estomatólogo es un profesional de la salud que atiende una enor-
me cantidad de pacientes portadores de diferentes enfermedades y debe
estar atento para no causar disturbios que puedan entorpecer la evolu-
ción de la patología de base del paciente.
Debe ser prudente con los pacientes portadores de diátesis sanguí-
nea y una de esta es el déficit del factor VIII de la coagulación que pro-
voca la hemofilia A o hemofilia clásica, la cual representa 85 % de los
casos de esta tendencia hemorrágica; en el otro 15 % de los casos la
tendencia hemorrágica es por deficiencia del factor IX; esta deficiencia
es una enfermedad hereditaria que se trasmite de forma recesiva ligada
al cromosoma X de la mujer; por tanto, casi nunca se tiene una mujer
con hemofilia porque en estos casos la mujer es portadora, no enferma,
pero trasmite la enfermedad al varón, por estas razones los que padecen
la enfermedad son los varones.
La ausencia de una anamnesis rigurosa puede llevar a la realización
de maniobras quirúrgicas en estos pacientes y a provocarles un profuso
sangramiento que no yugula fácilmente mediante las maniobras tradicio-
nales de compresión y otras que utiliza el estomatólogo; en ocasiones
hay que acudir a la ferulización de la zona donde está el tejido agredido,
y en otras oportunidades es necesario la inoculación del factor VIII de
coagulación purificado. Esta medida suele aliviar la tendencia hemorrágica
durante varios días y a menudo se logra la reparación del vaso sangrante
durante este periodo, por esta razón amerita tener en cuenta el trastorno
hemorrágico que el déficit de este factor produce.

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 La carencia de factor de Von Willebrand (FvW) también ocasiona un
trastorno hemorrágico, sobre el cual el estomatólogo debe estar atento y
con precisión en su interrogatorio, cerciorarse de su presencia con la
finalidad de evitar lamentables hemorragias que pueden comprometer la
vida del paciente. En ocasiones, en algunos libros de texto que tratan el
proceso de la coagulación y la participación del FVIII y el FvW no queda
claro la función de este último en la sangre, participando en el transporte
del FVIII, es por ello que se incursiona con profundidad en el significado
del complejo formado por el FVIII y el FvW (Fig. 3.24).

Fig. 3.24. Complejo formado entre el factor de vW y el factor VIII de la coagulación,

se observa también como las plaquetas se adhesionan y agregan, promovidas por la
sustancia ristocetina.

El factor VIII se sintetiza en el hígado y el vWF en las células

endoteliales.
Ambos circulan por la sangre formando un complejo. El factor VIII
participa en la denominada vía intrínseca de la coagulación acelerando la
activación del factor X. El FvW produce adhesión de las plaquetas al
colágeno subendotelial a través del receptor de la glucoproteína GPIb-
IX plaquetaria, como ya se han tratados en apartados anteriores. La he-
mofilia A y la enfermedad de von Willebrand, dos de los procesos
hemorrágicos hereditarios más frecuentes, se deben a defectos cualita-
tivos o cuantitativos que afectan al complejo formado por el factor
VIII-factor Von Willebrand (FvW).

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Factor Von Willebrand
Es un polímero formado por un número variable de unidades de
220 kDa. Se sintetiza en la célula endotelial y se almacena en los cuerpos
de Weibel-Palade de los mastocitos y en los megacariocitos, donde se
almacena en los gránulos alfa plaquetarios.
El gen que codifica la síntesis de la unidad de factor Von Willebrand
se encuentra en el cromosoma 12. Después de varias escisiones los gran-
des multímeros producen las adhesiones de las plaquetas.
Dentro de la molécula se detectan distintos dominios con diferentes
actividades, así existe un dominio para la unión con la glicoproteína Ib
de las plaquetas y un dominio para la unión con el factor VIII. Existe una
zona donde se localiza la capacidad de unirse a las plaquetas mediante la
ristocetina y otra de unirse a las plaquetas mediante una proteína vene-
nosa (botrocetina). Existen áreas específicas para la unión al colágeno y
otras a la heparina (anticoagulante).
El FvW es esencial para el proceso normal de la hemostasia y su
ausencia en la enfermedad de Von Willebrand da lugar a una diátesis
hemorrágica.
Además de intervenir en la adhesión plaquetaria, el FvW actúa como
portador o transportador del FVIII, como se vio anteriormente, y es
importante para que permanezca estable. La hemivida, o vida media del
FVIII en la circulación es de 12 h si los niveles del FvW son normales,
pero solo dura alrededor de 2 a 4 h si el FvW es deficiente o anormal
(como en los pacientes con enfermedad de Von Willebrand). Los even-
tos plaquetarios conocidos como adhesión y agregación pueden verse
perfectamente representados en el esquema que encabeza el epígrafe y
que ya han sido tratados previamente. Por tanto, la expresión de FvW
sobre la superficie de la plaqueta inducida por la ristocetina promueve
también la agregación plaquetaria y por ello la prueba con ristocetina se
puede emplear como bioanálisis del FvW.
En resumen, los dos componentes del complejo factor VIII-FvW,
sintetizados por separado, circulan en el plasma formando una sola uni-
dad que favorece la hemostasia mediante la coagulación y las interacciones
plaquetas-paredes vasculares, que son necesarias en esta importante fun-
ción hemostática de la sangre.

Papel de la vitamina K en la coagulación

El estomatólogo, atiende diversos traumatismos que ocurren en los
tejidos endobucales y debe conocer en que pacientes se debe acudir al
uso de la vitamina K, pues en la práctica profesional, en ocasiones puede

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haber dudas acerca del papel de la vitamina K en la coagulación y en que
momento debe ser indicada, es por ello que se revisa este aspecto tan
importante.
Los factores de la coagulación II, VII, IX y X y proteína C y S for-
man las llamadas proteínas vitamina K dependientes con actividad
coagulante o inhibidora (Fig. 3.25).

Fig. 3.25. Activación de factores de la coagulación (II, VII, IX y X) por la vitamina K.

Se aprecia también como los dicumarínicos inactivan a la enzima que reduce al epóxido
de vitamina K.

Las proteínas K dependientes se sintetizan en el hígado a nivel

posribosomal, una carboxilasa dependiente de vitamina K introduce un
grupo carboxilo en la posición gamma de los residuos del ácido glutámico.
Esta gammacarboxilación le confiere a la molécula una densidad de car-
gas fuertemente negativas, por eso el Ca++ actúa de puente y el factor se
une a la superficie fosfolipídica, también cargada negativamente. Así se
concentran sustratos y enzimas sobre una misma matriz sólida y las reac-
ciones ocurren con mucha mayor eficiencia que en la fase fluida, tal y
como se explica cuando se analiza más adelante.
La introducción del carboxilo en posición gamma del ácido graso es
mediante oxidación de la vitamina K a su derivado epóxido; este por una
enzima conocida como reductasa regenera a vitamina K reducida, que es
la forma activa para su empleo ulterior.
Esta reacción puede ser interferida por la acción de drogas que con-
trarrestan la acción de la vitamina K como son los anticoagulantes orales
conocidos bajo la designación genérica de dicumarínicos como el
acenocumarol y la warfarina que inhiben la enzima reductasa y disminu-
yen la cantidad de vitamina K disponible. En realidad se liberan a la cir-

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culación factores normales, pero carecen de grupos gamma carboxiglu-
támicos y tienen por ello menor capacidad para activar el mecanismo de
la coagulación. Cuando se suspende la medicación anticoagulante estos
factores vuelven a carboxilarse recuperando su actividad biológica.
El hígado forma casi todos los factores de la coagulación sanguínea,
de manera que las enfermedades, como las hepatitis, cirrosis e hígado
graso pueden deprimir el sistema de la coagulación al grado de que se
desarrolle alguna tendencia hemorrágica.
Una de las causas más frecuentes de deficiencia de vitamina K es la
incapacidad del hígado de mandar bilis al tubo digestivo, lo cual ocurre
por obstrucción de los conductos biliares o por daño severo de la glándu-
la hepática y que no la elabore. Se debe recordar que la falta de bilis
impide la digestión y la absorción de las grasas, es por ello que las enfer-
medades hepáticas muchas veces disminuyen la producción de los facto-
res de la coagulación dependientes de vitamina K.
De hecho, la vitamina K se da a un enfermo que presente déficit, 4 a
8 días antes de operarlo; si la actividad de las células parenquimatosas
del hígado funciona a 50 %, se producen los factores suficientes, evitan-
do la hemorragia excesiva durante la intervención.
Por tanto, solo cuando haya daño hepático o algún trastorno que en-
torpezca la absorción de vitamina K liposoluble, es que está indicada la
inoculación de esta. En ocasiones acuden a consulta pacientes politrauma-
tizados y se indica vitamina K como coagulante, lo cual es una indicación
indebida, si el individuo que sangra no tiene ningún padecimiento hepáti-
co o de otra causa, que limite la absorción de la vitamina K.
En ocasiones las personas con diarrea acuden a preparados que con-
tienen sulfa que actúan localmente sin absorberse, pero destruyen la flo-
ra bacteriana, la cual sintetiza a esta vitamina liposoluble; vital para la
activación de los factores de la coagulación mencionados.

Vía final común

Se inicia con la activación del FX, tanto por vía intrínseca y extrínse-
ca. El FXa resultante forma un complejo con los fosfolípidos, el calcio y
el FV, llamado protrombinasa o complejo activador de protrombina.
El FV es el cofactor de la reacción y su actividad es incrementada por
la trombina.
La protrombinasa (activador de protrombina) actúa sobre la
protrombina y produce un primer clivaje (escisión) en la unión arginina-
treonina y libera el fragmento 1-2 quedando un producto intermedio, la
pretrombina, que por una segunda proteolisis da lugar a una molécula de
dos cadenas unidas por un puente disulfuro que es la trombina.

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 La misma trombina ejerce una retroalimentación negativa actuando
sobre la protrombina, liberando únicamente el fragmento 1; de esta ma-
nera impide que la pretrombina se active completamente por acción del
FXa. La trombina es la enzima coagulante por excelencia. Una vez for-
mada actúa sobre el fibrinógeno formando una malla de fibrina. Una vez
liberada, la trombina actúa sobre los cofactores V y VIII, aumentando
su actividad, y sobre el FXIII, factor estabilizador de la fibrina. Partici-
pa, además, en la adhesividad y agregación plaquetaria, según se ha visto
al tratar la hemostasia primaria (Fig. 3.26).

Fig. 3.26. Resumen del activador de protrombina por ambas vías, dando lugar a la
formación de trombina.

Formación y estabilización de fibrina

El fibrinógeno es un dímero donde cada monómero está constituido
por tres cadenas distintas (α, ß ã); α y ß son los fibrinopéptidos con
densidad de carga (-) que produce repulsión entre las moléculas de
fibrinógeno.
La trombina escinde los péptidos α y ß, y se forman los monómeros
que una vez separados de los fibrinopéptidos polimerizan por uniones
débiles, formando un gel soluble, la fibrina, la cual puede revertir. Los
polímeros adquieren una mayor cohesión y estabilidad cuando actúa el
FXIII previamente activado por la trombina; este factor introduce enla-
ces covalentes que imprimen tremenda firmeza entre los monómeros de
fibrina y se convierte la fibrina en una malla resistente a la acción de la
plasmina.
El factor XIII presente en plasma y en las plaquetas una vez activa-
do, forma uniones estables entre cadenas gamma de los monómeros. In-
duce una transamidación entre el grupo NH2 de un residuo de glutamina
y de un residuo lisina de 2 monómeros diferentes.

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 La importancia de este hecho es resaltada por la aparición de diátesis
hemorrágicas en pacientes con defectos de este mecanismo (Fig. 3.27).

Fig. 3.27. Proceso de formación de la red de fibrina, por medio de la acción de la

trombina sobre el fibrinógeno.

La retracción del coágulo es un acontecimiento que el estomatólogo

debe identificar con absoluta precisión, pues una vez consolidado el coá-
gulo, este marcha inexorablemente a la organización fibrosa, es decir,
comienza a aparecer tejido fibroso que cubre todo el espacio del hueco
alveolar, cuando de exodoncia se trata. Más adelante se analiza en qué
consiste este proceso (Figs. 3.28 y 3.29).

Fig. 3.28. Proceso de retracción del coágulo y sus posibilidades en organizarse o

lisarse por el sistema fibrinolítico.

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Fig. 3.29. Liberación de suero por el coágulo una vez que se retrae.

Pocos minutos después de formarse el coágulo, este comienza a re-

traerse, es decir, experimenta un proceso de compresión que consiste en
exudar un líquido del plasma en un periodo de tiempo de aproximada-
mente 30 a 60 min, el cual se conoce con el nombre de suero de colora-
ción amarillo ámbar; en realidad es plasma, pero carente de fibrinógeno
y de otros factores de la coagulación.
Las plaquetas vuelven a desempeñar un papel imprescindible en este
proceso, pues la falta de retracción evidencia que el número de plaquetas
en sangre circulante es bajo o que presentan un trastorno en su calidad,
como también se ha visto en apartados anteriores.
La participación de las plaquetas en el proceso ocurre de la forma
siguiente: se fijan a los hilos de fibrina de manera que unen diferentes
filamentos entre sí, e incluso las plaquetas atrapadas en el coágulo conti-
núan liberando sustancias procoagulantes contenidas en sus gránulos;
una de las cuales es el factor estabilizaste de la fibrina, que establece
enlaces covalentes entre los filamentos adyacentes de fibrina (lo que ya
se mencionó) e incluso las propias plaquetas contribuyen aún más al pro-
ceso, al activar a las moléculas de actomiosina de su interior, que son
proteínas contráctiles y producen contracción de las espículas plaquetarias
adheridas a la fibrina. En el proceso de activación de las moléculas contrác-
tiles de actomiosina parece intervenir la trombina y los iones de calcio
liberados de los organelos (retículo endoplásmico y aparato de Golghi de
las plaquetas) (Fig. 3.30).
Un acontecimiento importante al que conlleva la retracción del coá-
gulo, es que los bordes del vaso sanguíneo lesionado, se unen, contribu-
yendo de esta manera al cese de la hemorragia.

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Fig. 3.30. Proceso de retracción del coágulo, donde se observan las plaquetas sobre
los hilos de fibrina, y las sustancias liberadas por estas.

Funciones esenciales de la trombina

en la hemostasia y su papel regulador
Además de su papel decisivo en la formación de filamentos cruzados
de fibrina mediante el desdoblamiento del fibrinógeno en fibrina y la
activación del factor XIII, la trombina también induce directamente la
agregación plaquetaria y la secreción de elementos como por ejemplo,
TxA2); la trombomodulina expuesta por el endotelio, también actúa in-
directamente; se une a la trombina, convirtiendo a este factor procoagulan-
te en un anticoagulante capaz de activar a la proteína C. A su vez, la
proteína C activada inhibe la coagulación mediante el desdoblamiento
por proteólisis de los factores Va y VIIIa; esta operación requiere como
cofactor a la proteína S, que es sintetizada por las células endoteliales,
mecanismo que se trata de forma exhaustiva cuando se aborde el papel
de los agentes inhibidores de la coagulación, los anticoagulantes.
La trombina estimula al endotelio para que produzca moléculas de
adhesión a los leucocitos y varios mediadores fibrinolíticos (t-PA), vasoac-
tivos (óxido nítrico, prostaciclina) o de citocinas, productos de degrada-
ción del fibrinógeno (PDGF). Igualmente los linfocitos mononucleares
de la inflamación pueden ser activados por la acción directa de la trombina.
De esta manera se observa cómo la trombina regula el mismo proce-
so de la hemostasia una vez formada esta, evitando la expansión del coá-
gulo formado y limitando su acción al inactivar a importantes cofactores
mediante la activación de la proteína C, esta activación (como se expresa
anteriormente) se analiza en detalle cuando se aborde el papel de los
agentes inhibidores de la coagulación (Fig. 3.31).

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Fig. 3.31. Acciones procoagulantes e inhibitorias de la trombina una vez formada.

Productos que promueven los mecanismos

hemostáticos
Después de haber revisado en detalle el proceso de la hemostasia
natural, resulta fácil la familiarización con una serie de productos que en
su quehacer diario utiliza el estomatólogo para yugular los sangramientos,
en forma de un tapón quirúrgico a nivel del alveolo, como la medida más
usual tomada con la finalidad de detener una hemorragia persistente.
Después de una exodoncia, los materiales más usados son:
1. Espuma de colágeno de vacuno o de cerdo.
2. Celulosa oxidada con solución de trombina.
3. Gasa iodoformada (la más usada).
4. Subgalato de bismuto.

En el caso de la espuma de colágeno y de la celulosa oxidada es nece-

sario realizar sutura para afrontar los cabos de la herida, lo cual en oca-
siones resulta sumamente difícil; a los pocos días estas sustancias se
degradan debido a la acción de la microflora bucal, si no están cubiertas
por un colgajo mucoso.
La gasa iodoformada, se debe picar de un tamaño 2 veces superior a
la superficie de la herida, se sumerge en líquido de cemento quirúrgico e
impregna con el polvo del cemento. Seguidamente se empaca en el alveo-
lo en forma suave y delicada y se espera unos minutos mientras se le
orienta al paciente que muerda una gasa común (esta debe humedecerse
con agua para evitar que se pegue al tapón). Este método resulta fácil de
remover más tarde, debido a que la gasa forma una malla con el cemento,
pero la cicatrización llevada a cabo es por segunda intención.

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 El subgalato de bismuto es un polvo de color amarillo que debe ser
mezclado con la solución anestésica utilizada en cirugía endobucal para
la infiltración local o regional, hasta darle una consistencia de pasta simi-
lar a la utilizada en endodoncia de los dientes temporales. Es importante
dejar aclarado, que si la hemorragia se prolonga por más de 12 h, debe
curetearse el alveolo hasta eliminar por completo el coágulo residual.
Para esta maniobra se recomienda infiltrar la zona con anestesia lo-
cal; es indudable que esto mejora la coagulación, posteriormente, por
dos razones:
1. Se puede eliminar totalmente el coágulo residual, ya que el paciente
no experimenta dolor durante la maniobra.
2. La epinefrina contenida en el anestésico ayuda a disminuir la
hemorragia por su efecto vasoconstrictor.

El subgalato de bismuto es reabsorbido junto con el coágulo median-

te el mecanismo normal de fibrinolisis. La cicatrización es por primera
intención. Debido al costo/beneficio es el más indicado para tener entre
los medicamentos necesarios que un estomatólogo debe poseer en el con-
sultorio.

Pruebas para evaluar procesos

hemorrágicos
Cuando a la consulta estomatológica acuden pacientes que refieren
padecer de hemorragias o que se sospeche que puede estar afectado de
algún trastorno hemorrágico, como los discutidos anteriormente e, in-
cluso, como investigación indispensable frente a avulsiones dentarias,
gingivectomias o cualquier cirugía endobucal o por motivo maxilofacial,
el estomatólogo esta obligado a investigar, ya no solo clínicamente sino
también por análisis de laboratorio, y determinar algunas pruebas que
revelan el estado hemostático del paciente. En este caso se encuentra el
estudio del coagulograma.
Es de gran importancia para el estomatólogo contar con los conoci-
mientos que le permitan interpretar las pruebas del coagulograma.

Recuento de plaquetas
El recuento de plaquetas permite una valoración cuantitativa de la
función de estos elementos formes, y su número normal va de 150 ⋅109 a
350 o 400 ⋅ 109 / elementos/L. Si el número es inferior a 100 ⋅ 109/ ele-

100

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mentos/L (trombocitopenia) puede haber hemorragia anormal y aparición
de petequias en la piel o mucosas. En algunas ocasiones la trombocitopenia
es resultado de trastornos genéticos, mayor destrucción plaquetaria (por
fármacos, alcohol, agentes químicos, hiperesplenismo y púrpura
trombocitopénica inmunitaria) o una disminución en la producción de
dichas células (insuficiencia de médula ósea por fármacos, deficiencias
nutricionales, infiltración de tumores sólidos y leucemia).

Recuento plaquetario:
− La cifra de plaquetas se determina en sangre anticoagulada con el
contador electrónico de partículas.
− Las cifras normales son de 150 ×109 a 350 · 10 9 / L
− Los valores fuera de los límites señalados deben confirmarse con el
examen al microscopio de un frotis de sangre periférica

Tiempo de hemorragia o sangría

(Método de Duke)
El tiempo de hemorragia normal se encuentra entre 1 y 4 min.
Tiempo prolongado: aparece cuando el recuento de plaquetas es me-
nor que 50 ⋅10 9/elementos/L, o cuando se presenta una adhesividad
plaquetaria anormal, enfermedad de Werlholf, enfermedad de Von
Willebrand, tromboastenia de Glanzman, trombopatías constituciona-
les, púrpura trombopénica que afecta de manera fulminante a los niños,
entre otras.
Tiempo de sangría: normal en la hemofilia.
Tiempo de hemorragia:
a) Tiempo necesario para que deje de sangrar una punción cutánea
estandarizada.
b) Se mide en minuto y permite evaluar in vivo la respuesta de las
plaquetas a una lesión vascular limitada.
c) Los valores normales dependen del método empleado y varían
de 2 a 9 minutos.
d) Se considera anormal cuando existe un defecto en el número o la
función de las plaquetas.

Las drogas que prolongan el tiempo de sangría son: aspirina, belladona,

benzol, betalactámicos, carbencilina, cefalosporinas, dextrán, dipiramidol,
estreptodornasa, estreptoquinasa, fenilbutazona, ibuprofeno,
indometacina, naproxeno, sales de oro- quinina, sulfimpirazona, ticarcilina,
uroquinasa y yodo.

101

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Tiempo de protrombina
Mide el factor II (protrombina), factor I (fibrinógeno) y factores V,
VII y X.
Sangre entera (citrato de sodio).
Método de Quick.
Normal: De 12 a 13 s frente a un testigo normal de 12 s.
Tiempo prolongado fisiológicamente: recién nacido.
Tiempo prolongado:
a) Por defectos congénitos o adquiridos de factor I, II, V, VII y X.
b) Por aumento de antitrombina.
c) Por carencia de vitamina K: dietas carentes de vitamina o defectos
de la absorción (ictericia obstructiva, fístula biliar, enfermedad
hepática severa, hepatitis, cirrosis, atrofia amarilla aguda,
envenenamiento por fósforo, esprue, esteatorrea, enfermedad
celíaca, colitis y diarreas crónicas), hipoprotrombinemia idiopática
familiar, hipoprotrombinemia adquirida, fibrinogenolisis,
hipervitaminosis A, coagulación intravascular diseminada,
síndrome de Reye y cáncer de cabeza de páncreas.
Tiempo de protrombina (TP):
a) Se mide en segundos y sirve para comprobar la idoneidad de las
vías extrínseca y común de la coagulación.
b) Representa el tiempo necesario para que el plasma se coagule en
presencia de una fuente adicional exógena de tromboplastina
tisular(por ejemplo, extracto de tejido corporal) y de iones de
Ca++.
c) Un TP prolongado puede deberse a déficit de los factores V, VII,
X de la protrombina o del fibrinógeno.

Drogas que aumentan el tiempo de protrombina:

Drogas hepatotóxicas.
Drogas que pueden potenciar el efecto del anticoagulante oral, au-
mentando el tiempo de protrombina: acetaminofeno, ácido etacrínico,
ácido mefenámico, ácido nalidíxico, alopurinol, anabólicos, esteroides,
cimetidina, clofibrato, cloranfenicol, diazóxido, disulfiramo, eritromicina,
fenilbutazona, fenitoinato de sodio, glucagón, halotano, heparina, hidra-
to de cloral, indometacina, inhibidores de la MAO, mercaptopurina,
metildopa, metronidazol, moxalatan, neomicina, oxifenbutazona,
quinidina, salicilatos, sulfametoxazol, sulfinpirazona, sulfonamidas,
D-tiroxina, tolbutamida y trimetoprima.

102

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Tiempo de tromboplastina parcial activada
con caolín (KPTT)
Sangre total (citrato de sodio).
Método cronométrico.
Normal: 35 a 40 s.
Tiempo anormal: mayor que 50 s.
Tiempo de tromboplastina parcial (TTP):
a) Sirve para evaluar la integridad de las vías intrínseca y común de
la coagulación.
b) El tiempo se mide en segundos, necesarios para que el plasma se
coagule en presencia de caolín, cefalina y calcio.
c) El caolín sirve para activar al FXII (que actúa por contacto) y
los sucedáneos de la cefalina para activar a los fosfolípidos
plaquetarios.
La prolongación del TTP puede deberse a déficit de los factores
V, VIII, IX, X, XI o XII, de la protrombina o del fibrinógeno.
d) Tiempo prolongado: en la deficiencia de los factores de la vía
intrínseca de la coagulación (plaquetas, ion calcio, factores VIII,
IX, XI y XII para la formación de activador de protrombina); en
presencia de anticoagulantes circulantes adquiridos (lupus) o
terapéuticos (heparina) y también puede aumentar en el síndrome
nefrítico, enfermedad de Gaucher, enfermedad de Von Willebrand,
deficiencia de vitamina K y enfermedad de Waldenstrom .

Existen otras pruebas de gran importancia dentro del coagulograma

que se pueden ver resumidas a continuación:
Otras pruebas del coagulograma:
a) Tiempo de coagulación (Lee- White): 5 a 10 min.
b) Retracción del coágulo, se informa como:
− Retráctil.
− Parcialmente retráctil.
− Irretráctil.
c) Prueba de Cumple-Leede (prueba del lazo). Más de 8 petequias
(positivo).
d) Fragilidad capilar.

Formación del trombo

Hay tres factores importantes que predisponen a la formación del
trombo, y constituyen la llamada tríada de Virchow (Fig. 3.32). Estos son:

103

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 1. Lesión endotelial.
2. Estasis y turbulencias del flujo sanguíneo.
3. Hipercoagulabilidad sanguínea.

Fig. 3.32. Factores que promueven la trombosis: lesión endotelial, la estasia y la

hipercoagulabilidad de la sangre, conocidos como tríada de Virchow.

Lesión endotelial
Es el factor que predomina y por sí solo puede provocar la trombo-
sis. Las lesiones pueden deberse a un estrés hemodinámico asociado a la
hipertensión arterial, a las turbulencias de las corrientes sanguíneas que
circulan por unas válvulas cicatrizadas o las endotoxinas bacterianas.
Incluso influencias nocivas sutiles, como las causadas por la homocis-
tinuria, hipercolesterolemia, irradiación a los productos absorbidos del
humo del cigarrillo, pueden ser el origen de una lesión endotelial. Inde-
pendientemente de su causa, el resultado final de la lesión endotelial es
que el colágeno subendotelial queda al descubierto (igual que otros
activadores de las plaquetas) y esto va seguido de adhesión de las
plaquetas, de exposición del factor tisular, y de agotamiento local de la
prostaciclina y del t-PA.
Lo importante es conocer que una lesión endotelial predispone al
desarrollo de coágulos en la esfera de trabajo de la estomatología. En
ocasiones tras exodoncia se presenta un paciente en pleno sangramiento
y se observa en el alveolo grandes masas de coágulos colgantes y san-
grantes que, incluso, el paciente se muerde. La lesión endotelial propició
el desarrollo de este excesivo coágulo, que es necesario retirar para el
desarrollo de una buena hemostasia.

104

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Estasis y turbulencias (alteraciones del flujo
sanguíneo normal)
El riego sanguíneo normal es laminar, es decir, los elementos celula-
res discurren por el centro de la luz vascular, separados del endotelio
por una capa de plasma que se desplaza más lentamente. Por tanto, la
estasis y las turbulencias (la sangre fluye en remolinos) promueven la
formación de trombos (coágulos) porque:
1. Desbaratan el flujo laminar y ponen a las plaquetas en contacto con
el endotelio.
2. Impiden que los factores activados de la coagulación se diluyan en la
sangre circulante reciente.
3. Retrasan la entrada de inhibidores de los factores de la coagulación
y permiten la acumulación de trombos.
4. Favorecen la activación de las células endoteliales, predisponiendo a
la trombosis local, a la adhesión plaquetaria y a otros efectos de las
células endoteliales.

Este conocimiento permite llevar a una aplicación estomatológica

importante, por ejemplo en un alveolo sangrante, para acelerar la coagu-
lación, con la misma cureta se puede agitar la sangre dentro del alveolo y
esto precipita la formación del coágulo, por crear contracorrientes y pre-
disponer a la activación de las plaquetas; de esta forma se propicia la
formación del coágulo alveolar y se puede contener el sangrado.

Hipercoagulabilidad
La hipercoagulabilidad contribuye con menor frecuencia a la trom-
bosis, pero sigue siendo un elemento importante de este problema. Am-
pliamente se define como cualquier alteración de las vías de la coagulación
que predispone a la trombosis, y puede dividirse en procesos primarios
(genéticos) y secundarios (adquiridos), pero su análisis escapa al propó-
sito de este libro.

Sistemas inhibidores de la coagulación

1. Serinproteasas.
2. Inhibidores de vía extrínseca.
3. Cofactores activados (PC).
4. Sistema fibrinolítico.

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 En la figura 3.33, se muestra un resumen de los inhibidores
proteolíticos naturales de vía intrínseca, es decir, inhibidores de
serinproteasas.
Se comienza el análisis por el segundo de los expuestos, el cofactor
de la heparina, ya que la antitrombina III, por su importancia, se trata en
la figura 3.34 por medio de esquemas que muestran sus sitios de unión y
activación.

Fig. 3.33. Se enumeran los anticoagulantes denominados inhibidores de serinprotea-sas.

Fig. 3.34. Mecanismo de activación de la antitrombina III, obsérvese la acción de la

heparina al acoplarse a la AT-III.

1. Cofactor de la heparina: inhibe selectivamente a la trombina.

Es activado por el sulfato de dermatán o por la heparina. Su vida
media es de alrededor de 50 h. Si lo compara en cuanto a su rapidez

106

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 de acción con el complejo ATIII-heparina, este actúa en forma más
lenta y necesita aproximadamente 5 min, para alcanzar su óptimo
equilibrio. Debido a que los glicosaminoglicanos de la intima arterial
el sulfato de dermatán constituye 70 %, es posible que el cofactor II
de la heparina tenga una mayor actividad antitrombótica de forma
local más que en la circulación.
2. α2 macroglobulina: sintetizada por el hígado, por fibroblastos y en
el endotelio vascular, es una glicoproteína plasmática responsable
de cerca de 25 % de la actividad antitrombótica,por su acción
inhibitoria directa sobre la trombina. Puede unirse e inhibir
simultáneamente en grado variable, a un gran número de proteasas
fisiológicas importantes, como la plasmina, calicreína y otras. Se
encuentra elevada durante el embarazo y en niños, de aquí su
probable acción protectora contra la trombosis durante los primeros
años de vida en los pacientes con déficit hereditario ATIII.
3. CI inhibidor: es una glicoproteína que inhibe los factores XIIa y XIa
y a las calicreínas, formando un complejo 1:1, además de actuar sobre
el sistema del complemento.
4. α1 antitripsina: es una glicoproteína de síntesis hepática de una sola
cadena, así como una proteasa de tipo serina de amplia especificidad;
inhibe a la trombina, al FXIa y a la plasmina. Su principal sustrato es
la elastasa leucocitaria. Su déficit, heredado en forma autosómica
recesiva, no produce tendencia trombótica.
5. α2 antiplasmina: glicoproteína de una cadena, es el principal inhibidor
de la plasmina; solo cuando su capacidad ha sido agotada, la α2
macroglobulina ejerce un efecto inhibidor subsecuente. Algo similar
ocurre con la antitripsina. Pertenece a la familia de las serpinas,
inhibidores de serinproteasas. Su déficit o un defecto en su capacidad
de inhibición de la plasmina condicionan una tendencia hemorrágica.
Además de neutralizar a la plasmina, la α2 antiplasmina inhibe la
unión del plasminógeno a la fibrina y también actúa sobre: FXIIa,
FXIa, trombina y calicreína.

Antes de comenzar a caracterizar a la antitrombina III (ATIII), es

importante aclarar que se han descrito hasta seis actividades
antitrombóticas en la sangre, pero la ATIII resulta ser el mayor inhibidor
fisiológico de la trombina y del FXa.
La ATIII es una glicoproteína de una sola cadena que forma un com-
plejo equimolar estequiométrico muy fuerte con la trombina, irreversi-
ble y sin actividad proteásica. Es de síntesis hepática y su vida media es
de alrededor de 50 h. Pertenece al grupo de las serpinas (inhibe a
serinproteasas). Su mecanismo de acción se detalla en la figura 3.34.

107

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 La heparina es un glicosaminoglicano polisulfonado con densidad de
carga negativa, por lo que se une a radicales lisina de la ATIII, lo que
provoca un cambio conformacional en la molécula de ATIII que hace
más sensible a la arginina para unirse a la serina de proteasa, aumentan-
do así unas 2 000 veces la velocidad de interacción de la ATIII con la
trombina y varias veces con el FXa.
Una vez que la ATIII y la trombina se han unido, se produce enton-
ces un cambio conformacional: la heparina se libera y puede ser reutilizada
ulteriormente.
El uso de la heparina de bajo peso molecular tiene importante reper-
cusión clínica, puesto que tiene mayor actividad anti-FXa e impide de
esta manera la formación de trombina, por ello se emplea en la preven-
ción de los procesos trombóticos venosos con exitosos resultados.
Otros glicosaminoglicanos, como los sulfatos de heparina y dermatán,
se hallan en bajas concentraciones en la pared endotelial y son capaces
de fijar ATIII y neutralizar proteasas de serina, resultando eficaces en la
capacidad de tromborresistencia del endotelio vascular.
La ATIII tiene capacidad también de inhibir a los factores XIIa, XIa,
IXa, calicreínas y plasmina e incluso neutraliza la capacidad que tiene la
trombina de favorecer la proliferación de las células musculares lisas de
la capa media del vaso, acción que es potenciada por la heparina.
La ATIII es responsable de 50 % de la actividad antitrombótica del
plasma y su importancia fisiológica está dada por la tendencia al
tromboembolismo venoso recurrente que presentan los pacientes con
déficit congénito o adquirido de este inhibidor. Su valor normal en plas-
ma es 0,8 a 1,2 µmol/ mL. Cantidades por debajo de 60 % predisponen a
la trombosis.

Inhibidores de la vía extrínseca

Los inhibidores de la vía extrínseca (IVE) son lipoproteínas que cir-
culan en el plasma producidas por el endotelio y son secretadas a la pa-
red del vaso; son reguladas por las LDL. El tratamiento con inhibidores
de la hidroximetilglutaril coenzima reductasa provoca disminución de
las LDL y de los IVE. Estos últimos se encuentran aumentados en la
embarazada, en septicemias, cáncer y ancianos y disminuidos en la coa-
gulación intravascular diseminada (Fig. 3.35).
La actividad inhibitoria ocurre en dos pasos:
1. El FXa se une al IVE en una reacción independiente de calcio.
2. El complejo IVE - FXa se une al complejo FT - FVIIa en una reacción
dependiente de calcio.

En la figura 3.35, solo aparece el engarce de ambos factores al IVE

por ser el mecanismo esencial que se propone plantear.

108

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Fig. 3.35. Inhibidores de la vía extrínseca. Su mecanismo de activación.

Inhibidores de cofactores activados

Trombomodulina (TM)
La TM es el principal receptor de la trombina en la superficie de la
célula endotelial y se manifiesta sin la activación endotelial, por lo que es
un modulador de la trombina en condiciones fisiológicas. En la superfi-
cie endotelial forma un complejo equimolar en una reacción dependiente
de calcio y fosfolípidos, el cual es un potente activador de la proteína C
(Fig. 3.36).

Fig. 3.36. Mecanismo de activación de la proteína C, degradando a los factores de la

coagulación Va y VIIIa y activando al activador tisular de plasminógeno.

El complejo TM-trombina provoca alteración en la conformación de

la trombina y modifica sus funciones biológicas, de modo que la trombina
se transforma de una poderosa enzima coagulante en anticoagulante, es
decir, la TM inhibe la capacidad de la trombina de coagular al fibrinógeno
y activar a los cofactores V y VIII y la adhesión y agregación plaquetaria,
a la vez que aumenta unas 20 000 veces la velocidad de interacción de la

109

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trombina en activar a la proteína C e inhibir la degradación proteolítica
de la proteína S. Las acciones mencionadas son reversibles por disocia-
ción del complejo trombina-TM.
Por otra parte la TM puede formar complejo con el factor Xa,
inhibiendo su acción en la activación de la α2 globulina presente en el
plasma (protrombina).
Su distribución dentro del sistema vascular ocurre en los tejidos
pulmonares y placentarios, los que muestran una mayor concentración,
en cambio está ausente en el cerebro.

Proteína S
Es el cofactor de la proteína C activada. Tiene un peso molecular de
70 000 D. La proteína S se une a la superficie negativa de los fosfolípidos
empleando al calcio como puente. Una vez sobre la superficie actúa como
receptor de la proteína C activada y forma un complejo estequiométrico
1:1 que se potencia en presencia de calcio.
De esta manera el complejo proteína S/proteína Ca++ degrada
proteolíticamente a los factores Va y VIIIa de la coagulación y aumenta
la actividad del activador tisular de plasminógeno por que inhibe al
inhibidor activador de plasminógeno (PAI).
La proteína S, además de ser sintetizada por el endotelio vascular
también, puede ser sintetizada por el hígado, los megacariocitos y las
células intersticiales de Leyding. Su vida media es de aproximadamente
50 h y circula en el plasma en dos formas:
1. Una libre que es la funcionalmente activa.
2. Otra unida, C4BP (proteína de unión a la fracción C4P del
complemento).

La C4BP aumenta en las infecciones y cuando esto ocurre aumenta

la proteína S unida y disminuye la forma libre, lo que puede predisponer
a fenómenos trombóticos.

Sistema fibrinolítico
Una vez activada la cascada de la coagulación, debe quedar restringi-
da al sitio concreto de la lesión vascular, evitando que todo el árbol
vascular se coagule. La coagulación, además de ser un proceso en el que
la actividad de los factores procoagulantes está restringida a los sitios
donde hay fosfolípidos expuestos, está regulada también por tres clases
de anticoagulantes naturales, dos de los cuales ya se han analizado pre-
viamente y solo se resumen en esta ocasión (Fig. 3.37):

110

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Fig. 3.37. Activación del sistema fibrinolítico.

1. Las antitrombinas (por ejemplo, AT-III), que inhibe la actividad de

la trombina y otras proteasas de serina (los factores IXa, Xa, XIa y
XIIa). La AT-III se activa uniéndose a moléculas afines a la heparina
en las células endoteliales; de ahí la utilidad clínica de la heparina
para minimizar las trombosis.
2. Las proteínas C y S son dos proteínas dependientes de la vitamina K
que se caracterizan por su capacidad para inactivar a los factores Va
y VIIIa. Se describió la activación de la proteína C por la
trombomodulina.
3. La plasmina, derivada de la activación enzimática del precursor
circulante plasminógeno, que desintegra la fibrina y dificulta su
polimerización.

Los llamados productos de degradación de la fibrina que se forman

pueden actuar también como anticoagulantes débiles. Su aplicación a la
clínica consiste en que las concentraciones elevadas de estos productos
de degradación de la fibrina, principalmente el dímero-d de la fibrina,
resulta útil para diagnosticar los estados trombóticos anormales, como
la coagulación intravascular diseminada (CID), la trombosis venosa pro-
funda o las tromboembolias pulmonares.
El plasminógeno, precursor de la plasmina, se desdobla proteolítica-
mente por la vía del factor XII, pero su principal activador fisiológico lo
constituye el activador tisular de plasminógeno (t-PA) sintetizado por el
endotelio; el producto bacteriano estreptoquinasa de significación en cier-
tas infecciones también puede ser su activador.
La plasmina desintegra a la fibrina y dificulta su polimerización; su
actividad funcional suele estar restringida a los sitios donde existen coágu-

111

ERRNVPHGLFRVRUJ
los en formación, pues el activador tisular de plasminógeno lo activa más
eficazmente cuando se une a la malla de fibrina.
Resulta ineficaz en el plasma pues la plasmina libre en la circulación
se neutraliza rápidamente por inhibidores plasmáticos como la α2-anti-
plasmina.
Aunque la plasmina también puede degradar al fibrinógeno, su acti-
vidad funcional suele estar restringida a los sitios donde existe trombosis
por alguna combinación de los tres mecanismos siguientes:
1. El t-PA activa al plasminógeno más eficazmente cuando se une a la
malla de fibrina.
2. Cualquier cantidad de plasmina que quede libre en la circulación se
une y es neutralizada por el inhibidor de la α2-plasmina.
3. La actividad del t-PA es contrarrestada por el inhibidor del PA (PAI).

Se considera necesario destacar el papel de las células endoteliales

que actúan regulando el equilibrio entre factores procoagulantes/
anticoagulantes mediante la liberación del inhibidor del activador de
plasminógeno-PAI; estas sustancias bloquean la fibrinólisis, impidiendo
que el t-PA se una a la fibrina y producen un efecto procoagulante global.
Los PAI aumentan por la acción de la trombina y también por ciertas
citocinas, y su acción resalta, pues es probable que desempeñen un papel
en la trombosis intravascular que acompaña a las inflamaciones intensas.
Es importante que el estomatólogo se familiarice con el sistema
fibrinolítico, pues en ocasiones se enfrenta a sangramientos en las
trombocitopenias, donde el tiempo de hemorragia está muy elevado, existe
disminución de la agregación plaquetaria, y hay una alteración severa de
la hemostasia, y se necesita ayudar a la formación del coágulo con la
utilización de hemostáticos locales como las esponjas de fibrina y el
colágeno microfibrilar, según se comentó en el acápite de plaquetas. Así
mismo, se debe mantener la integridad del coágulo sanguíneo formado,
inhibiendo los mecanismos fibrinolíticos mediante la aplicación de ácido
épsilon-aminocaproico (EACA) o el ácido tranexámico, ya sea por vía
sistémica o presionando localmente (con gasas que contengan estos mis-
mos fármacos) en los puntos sangrantes. Por vía oral se administra el
ácido épsilon-animocaproico (EACA) a dosis de 100 mg/kg antes del
tratamiento, seguido de 50 mg/kg cada 6 h durante una semana; puede
presentar efectos secundarios como: mareos, náuseas, diarreas o dolor
abdominal.
Los tres vértices del triangulo en la figura 3.38 están indicando los
mecanismos comprendidos en la hemostasia.

112

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Fig. 3.38. Tríada básica implicada en el proceso de la hemostasia.

Hemostasia primaria
Incluye la participación de las plaquetas como un evento fundamen-
tal en la hemostasia, según los acontecimientos discutidos, que son:
− Adhesión.
− Secreción.
− Agregación.

Formación de un tapón hemostático temporal

Este acontecimiento viene dado por la participación de los denomi-
nados factores de la coagulación, y se forma un coágulo sanguíneo que
consolida de manera definitiva al tapón hemostático temporal.
Es decir, mientras las respuestas de las plaquetas tienen lugar, la ínti-
ma vascular inicia una actividad paralela que afecta a las proteínas de la
coagulación, se producen reacciones en cadena que llevan a la formación
de fibrina y ocurre la hemostasia secundaria, consolidando y fortalecien-
do al tapón hemostático plaquetario.
El vértice indica permeabilidad del vaso y corresponde básicamente
al sistema fibrinolítico que degrada la red o malla de fibrina, limpiando a
pequeños vasos sanguíneos y al tejido de sangre coagulada.
Los elementos discutidos constituyen tres pilares fundamentales de
la hemostasia, que junto con otros factores implicados mantienen el equi-
librio, previniendo la hemorragia, mientras que se evita la coagulación
intravascular.

113

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 Fisiología de la coagulación
intravascular diseminada
Por su importancia y porque para su expresión involucra a todos los
mecanismos de la hemostasia que se trataron en esta obra, se considera
que un buen cierre del capítulo de la hemostasia natural lo constituye la
interpretación fisiopatológica de la coagulación intravascular disemina-
da (CID), estado donde una trombosis difusa en la microcirculación fa-
vorece un alto consumo de plaquetas y de otros factores de la coagulación,
dando lugar a un cuadro hemorrágico (Fig. 3.39).

Fig. 3.39. Mecanismo de producción de la coagulación intravascular diseminada.

Producto de degradación del fibrinógeno (PDF).

La coagulación intravascular diseminada, no es una enfermedad pri-

maria, sino una coagulopatía que aparece en el curso de varios procesos.
Antes de entrar en su mecanismo de producción, conviene recordar
el proceso normal de la coagulación sanguínea y de la eliminación de los
coágulos, vistos anteriormente:

114

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 1. La vía extrínseca, que se desencadena al liberarse el factor tisular
"tromboplastina tisular".
2. La vía intrínseca, que supone la activación del factor XII al tomar
contacto con el colágeno u otras sustancias con carga eléctrica
negativa.

Las dos vías, mediante varios pasos intermedios, dan lugar a la for-
mación de trombina, que a su vez convierte al fibrinógeno en fibrina.
Este proceso está regulado por influencias inhibidoras del coágulo, como
la activación del mecanismo de la fibrinólisis con la producción de
plasmina; la eliminación de los factores procoagulantes activados por el
sistema mononuclear fagocítico presente en diversos tejidos y principal-
mente en el hígado; y la activación de anticoagulantes endógenos, como
la proteína C.
Si se ha comprendido bien el proceso de la hemostasia normal, se
puede llegar a la conclusión de que la CID puede deberse a una activa-
ción anormal de las vías extrínseca o intrínseca de la coagulación, o tam-
bién potencialmente pudiera ocurrir debido a la disminución de las
influencias que inhiben la formación de los coágulos. Sin embargo, como
estas últimas raramente constituyen el mecanismo primario de la CID,
se centra la atención en la activación anormal de la coagulación.
En toda la literatura revisada siempre se plantea que los mecanismos
principales que desencadenan la CID son dos:
1. Paso a la circulación del factor tisular o sustancias tromboplásticas.
2. Lesión extensa de las células endoteliales.

Las sustancias tromboplásticas de origen tisular, pueden proceder de

diversos sitios:
1. De la placenta en las complicaciones obstétricas.
2. De las granulaciones de las células leucémicas, principalmente en la
leucemia promielocítica aguda.
3. Por el moco que liberan algunos adenocarcinomas, el cual también
puede actuar como sustancia tromboplástica y activar directa-mente
al factor X, con independencia del factor VII.
4. En la sepsis por gramnegativos (una causa importante de CID), las
endotoxinas bacterianas producen mayor síntesis, exposición y
liberación del factor tisular por parte de los monocitos.
5. Además, los monocitos activados liberan IL-1 y FNT-a, sustancias
que aumentan la expresión del factor tisular por las células
endoteliales y a un tiempo disminuyen la expresión de la
trombomodulina sintetizada por estas, la cual, como se vio, activa la
proteína C, que es un anticoagulante inhibidor de cofactores activados

115

ERRNVPHGLFRVRUJ
 (V y VIII). El resultado es que se pierde la modulación de la
hemostasia natural y se propicia la activación del sistema de la
coagulación, ya que el factor tisular es un agente activador enérgico
de la coagulación y a su vez la inhibición de la proteína C, lo cual
contribuye a un ambiente procoagulante. Un tipo de citocina ya
descrita, el FNT-α, es un mediador sumamente importante, promueve
la expresión de las moléculas globulínicas de adhesión por las células
endoteliales, y de esa manera favorece la adhesión de los leucocitos,
que a su vez lesionan a las células endoteliales, liberando especies
reactivas del oxígeno y proteasas preformadas en los organitos
lisosomales.

La lesión endotelial es el otro desencadenante que puede iniciar la

CID, pues propicia una serie de acontecimientos: libera al factor tisular,
favorece la agregación plaquetaria y activa la vía intrínseca de la coagula-
ción. Incluso, una lesión endotelial banal puede desencadenar la activi-
dad procoagulante al aumentar la expresión del factor tisular en la
membrana celular endotelial. Las lesiones endoteliales extensas pueden
deberse al depósito de complejos antígeno-anticuerpo, lo cual es común
encontrar en el lupus eritematoso sistémico, cuando se exponen los indi-
viduos a temperaturas extremas y se produce un golpe de calor, o en las
quemaduras extensas o cuando son invadidos por microorganismos del
genero Meningococcus y Rickettsias.
La CID aparece de forma más probable por complicaciones obstétri-
cas, neoplasias malignas, sepsis y traumatismos importantes.
Las consecuencias de la CID son:
1. En primer lugar, hay un depósito extenso de fibrina en la
microcirculación. Esto puede producir un déficit de irrigación de los
órganos más afectados o más vulnerables, y anemia hemolítica por
rotura de los hematíes que tienen que deformarse para atravesar la
microcirculación excesivamente estrecha.
2. En segundo lugar, el cuadro clínico puede estar dominado por una
diátesis hemorrágica, debido al consumo de plaquetas y de factores
de la coagulación, así como a activación del plasminógeno. La
plasmina, no solo es capaz de desdoblar la fibrina, sino de digerir a
los factores V y VIII, que son cofactores aceleradores de reacciones
importante en la cascada enzimática y esto reduce más su
concentración. Además, la activación del mecanismo fibrinolítico
hace que se formen productos de degradación de la fibrina, que inhiben
la agregación plaquetaria y la polimerización de la fibrina, y se oponen
a la acción de la trombina. Todos estos elementos conducen a una
debacle de la hemostasia que se observa en la CID.

116

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Como se ha visto a todo lo largo del capítulo, para el análisis de este
importante estado, se necesita tener una buena comprensión de los me-
canismos que determinan la hemostasia natural, pues la regulación exis-
tente entre estos se pierde, dando lugar a un estado de trombosis
diseminada, que a su vez conlleva, por utilización excesiva de factores de
la coagulación, un estado hemorrágico final.

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 Aspectos principales del proceso
inflamatorio
La inflamación es una reacción vascular de los tejidos que tiende a
eliminar a los agentes lesivos y a los tejidos lesionados y que habitual-
mente termina con la reparación.
Diferentes estímulos de diversa naturaleza pueden producir lesión
celular. Estos mismos estímulos también van a dar lugar a una reacción
compleja en el tejido conjuntivo vascularizado que se denomina inflama-
ción.
Lo que caracteriza al proceso inflamatorio es la reacción de los vasos
sanguíneos, que permite la acumulación de fluido rico en leucocitos en
los tejidos extravasculares.
La importancia de la reacción inflamatoria se debe a que, en casi 2/3
de la totalidad de las enfermedades, intervienen mecanismos patogénicos
propios de la respuesta inflamatoria.
La inflamación tiene importancia porque localiza, diluye y destruye
al agente invasor y, a un tiempo promueve una cadena de acontecimien-
tos que, en lo posible, curan y reconstruyen al tejido lesionado.
La inflamación implica una respuesta de carácter protector que libra
al organismo de la causa inicial de la lesión celular, ya sea por microorga-
nismos patógenos u otras toxinas e, incluso, lo libera de las consecuen-
cias de esta, así como de las células y restos de tejidos necróticos existentes
en el área lesionada. De no existir el proceso inflamatorio, es imposible
contener las infecciones y estas se propagan de forma incontrolada por
todos los tejidos, y cualquier herida en el organismo humano, práctica-
mente nunca sanan y los órganos agredidos por diversas causas mantie-
nen un estado de supuración indefinido (Fig. 4.1).

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Fig. 4.1. Implicación del tejido conjuntivo vascularizado en la inflamación y su carácter
protector.

Tipos de inflamación
La inflamación presenta dos fases bien diferenciadas: aguda y cró-
nica (Fig. 4.2).

Inflamación aguda
La inflamación aguda tiene una evolución relativamente breve, con
una duración que oscila entre minutos, horas y pocos días; sus caracte-
rísticas principales son la exudación de fluido y de proteínas plasmáticas
(edema), y la emigración de leucocitos (donde predominan los neutrófilos).

Fig. 4.2. Evolución que puede seguir un proceso inflamatorio y características de cada
una de las fases: linfocitos (linf.), macrófago (Mc), célula plasmática (cp), destrucción
tisular (dest. tisular), por células inflamatorias (cel. inflam.).

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 La salida de líquido, proteínas y células de la sangre desde el sistema
vascular hasta el tejido intersticial o las cavidades del organismo, se de-
nomina exudación. Un exudado es un líquido extravascular de carácter
inflamatorio que presenta una concentración elevada de proteínas, abun-
dantes restos celulares y un peso específico superior a 1 020. Su presen-
cia implica que se ha producido una alteración significativa en la
permeabilidad normal de los vasos sanguíneos de pequeño calibre de la
zona de lesión. Por el contrario, el trasudado es un líquido con bajo con-
tenido en proteínas (la mayor parte albúmina) y un peso específico infe-
rior a 1 012. Es esencialmente un ultrafiltrado del plasma sanguíneo y se
debe al desequilibrio hidrodinámico a través del endotelio vascular. En
esta situación la permeabilidad del endotelio es normal y está ocurriendo
en prácticamente todos los tejidos del organismo, puesto que en los capi-
lares se lleva a cabo un proceso de filtración por el extremo arterial del
capilar y reabsorción por el extremo venoso, y se deja de incorporar de
nuevo al torrente circulatorio solo la décima parte de lo que filtró, lo
cual alcanza de nuevo a la sangre a través de los capilares linfáticos (ley
de intercambio capilar de Starling).
El término edema significa un exceso de fluido en el tejido intersticial
o en las cavidades serosas; este fluido puede ser un exudado o un trasuda-
do. Entre otras cosas pudiera deberse al bloqueo del drenaje linfático
(extirpación de linfonodos de una determinada área por cirugía o blo-
queo por el nematodo filarias); los linfáticos barren con las proteínas
que pudieran acumularse en los intersticios y así conservan seco a los
tejidos. El pus es un exudado viscoso, de color amarillento, de origen
inflamatorio rico en leucocitos (la mayor parte neutrófilos) y en restos
de células lesionadas y muertas.

Inflamación crónica
El propósito del capitulo es abordar los elementos hemodinámicos y
celulares que caracterizan a la inflamación aguda y que, en resumidas cuen-
tas, es al proceso que se enfrenta el estomatólogo a diario y en las urgencias;
pero, resulta insuficiente, si al menos no se expresaa la esencialidad de la
inflamación crónica. Esta fase de la inflamación tiene una duración mayor y
se caracteriza histológicamente por la presencia de linfocitos y macrófagos y
la proliferación de vasos sanguíneos, es decir, un cambio completo en el
tejido afectado; también puede existir fibrosis y necrosis.

Mediadores químicos
Las respuestas vasculares y celulares de las formas aguda y crónica
de la inflamación están mediadas por factores químicos procedentes del

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plasma o de las células, y que son activados por el propio estímulo infla-
matorio. Estos mediadores químicos actúan de forma aislada, secuencial
o en combinación, y en fases posteriores amplifican la respuesta
inflamatoria e influyen en su evolución.
Es por esto que en esta obra se resaltan como protagonistas de una
serie de eventos importantes que como la inflamación, se realizan en el
organismo. También se menciona su importancia en el capítulo de
hemostasia.
La respuesta inflamatoria tiene lugar en el tejido conjuntivo
vascularizado e implica a los constituyentes celulares y extracelulares.

Componentes de la respuesta inflamatoria

1. Plasma: Aporta los anticuerpos y las proteínas de los sistemas de
activación.
a) Sistema del complemento activado.
b) Sistema de cininas activados (bradicinina).
c) Sistema de coagulación / fibrinólisis.
2. Elementos formes de la sangre:
a) Leucocitos polimorfonucleares.
b) Monocitos.
c) Linfocitos/células plasmáticas.
d) Plaquetas.
3. Vasos sanguíneos (red de la microcirculación):
La red se encuentra formada por arteriolas con fibras musculares
lisas, metaarteriolas con fibras musculares a modo de esfínter,
capilares y vénulas que son las zonas más activas en el proceso
inflamatorio. El endotelio vascular es un tejido muy versátil y
multifuncional con propiedades de síntesis y metabólicas. Como
membrana semipermeable permite el flujo de células entre ambos
medios. Participa activamente en la conservación de la fase no
trombógena sangre-tejido, en la modulación del flujo sanguíneo,
resistencia vascula, metabolismo hormonal, regulación de las
reacciones inflamatorias e inmunitarias y en el control del crecimiento
de otras células en especial. Responden a diferentes estímulos
mediante la adecuación de algunas de sus funciones constitutivas y
la expresión de otras propiedades inducidas (recién adquiridas).

Las células del tejido conjuntivo son las células cebadas que contie-
nen histamina en sus granulaciones, se sitúan alrededor de los vasos san-
guíneos (la cavidad bucal, en la cual sus tejidos están muy bien
vascularizados, es rica en células cebadas) junto con los fibroblastos
formadores del propio tejido conjuntivo y, además, los macrófagos.

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 La matriz extracelular (MEC) está constituida por proteínas fibrilares
estructurales (colágeno y elastina), glucoproteínas adhesivas (fibronectina,
laminina, colágeno no fibrilar, entactina, tenascina) y otras.
El Gel de proteoglicanos e hialuronidato está formado por macro-
moléculas que se reúnen formando dos estructuras: la matriz intersticial
y la membrana basal.
La matriz intersticial se observa ocupando los espacios situados en-
tre las células epiteliales, endoteliales y musculares lisas y en el tejido
conjuntivo. Está constituida por colágeno fibrilar (de los tipos I, III y V)
y no fibrilar, elastina, fibronectina, proteoglicanos, hialuronidato y otros
componentes.
La membrana basal es un componente especializado de la MEC
(Fig. 4.3).

Fig. 4.3. Elementos del tejido conjuntivo vascularizado (TCV) y la matriz extracelular.

Barreras externas anatómicas y químicas

La primera línea de defensa del cuerpo contra la infección la consti-
tuyen las barreras que ofrecen las superficies expuestas al ambiente ex-
terno: piel y mucosas.
Muy pocos microorganismos pueden atravesar la piel intacta. Las
glándulas sudoríparas, sebáceas y lagrimales secretan sustancias quími-
cas que son altamente tóxicas a ciertas formas de bacterias (Fig. 4.4).

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Fig. 4.4. Barreras y sistemas de defensas a las cuales se enfrenta un microorganismo
cuando invade el organismo. Prot. Ext. (proteínas extracelulares), Polisac.
(polisacáridos).

Las mucosas liberan sustancias químicas antimicrobianas, pero más

importante es el hecho de la viscosidad del moco, las partículas extrañas
se adhieren a este y pueden ser arrastradas por la actividad ciliar, como
sucede en el tracto respiratorio superior (Fig. 4.5).

Fig. 4.5. Barreras que debe quebrantar el microorganismo cuando invade el organismo
y llega a los tejidos.

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 Otra barrera importante contra la infección está constituida por la
flora bacteriana normal de la piel y otros tapizados expuestos al medio
ambiente externo, estos microorganismos impiden el crecimiento de otros
potencialmente más virulentos.
A pesar de la efectividad de las barreras externas, cantidades reduci-
das de microorganismos pasan diariamente por las grietas diminutas pro-
ducidas en la piel o que se provocan por el cepillado dental, afeitado,
rasguños mínimos y otras.
Una vez que el agente invasor ha logrado entrar desencadena la infla-
mación tisular, la cual depende de una serie compleja de reacciones com-
binadas que aíslan y destruyen agentes nocivos y preparan el escenario
para la reparación tisular.
La reacción inflamatoria varia según:
a) Agente lesivo (bacterias, frío, calor, trauma, álcalis, ácidos y
otros).
b) Sitio de lesión.
c) Estado del cuerpo.

Los macrófagos y leucocitos neutrófilos forman parte de los meca-

nismos de defensa inespecíficos; la respuesta inmunológica específica es
donde el proceso se amplía y adquiere mayor eficiencia mediante la par-
ticipación de anticuerpos y linfocitos sensibilizados.

Eventos de la respuesta inflamatoria aguda:

Respuestas vasculares y celulares
Al tejido inflamatorio se le reconoce por la presencia de los signos de
Celso. Presenta una zona enrojecida (rubor) por el aumento de sangre
en el tejido, aumento de la temperatura (calor) por el aumento de la
vascularización y tumefacción (tumor) por la formación del edema infla-
matorio (dolor), donde contribuyen diversas causas como: el edema, el
aumento de la presión en el tejido afectado, la afectación de nervios por
comprensión, la acción de algunos de los mediadores químicos e impo-
tencia funcional (Fig. 4.6).
La inflamación aguda es la respuesta inmediata que se produce frente al
agente lesivo. Debido a que los dos principales factores defensivos frente
a los microorganismos (los anticuerpos y los leucocitos) son transporta-
dos normalmente por la sangre, no es sorprendente que los fenómenos
vasculares desempeñen un papel decisivo en el proceso de inflamación
aguda. Por tanto, la inflamación aguda presenta tres componentes prin-
cipales:
1. Las modificaciones en el calibre de los vasos, que dan lugar al aumento
en el flujo de sangre.

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Fig. 4.6. Manifestaciones cardinales del proceso inflamatorio determinadas por las
respuestas vasculares.

2. Las alteraciones en la estructura de la microvasculatura, que permite

la salida de la circulación de las proteínas plasmáticas y los leucocitos
y que se reconoce como un incremento en la permeabilidad a nivel
capilar y venular.
3. La emigración de los leucocitos desde que abandonan la
microcirculación hasta el foco de lesión donde se acumulan.

Los cambios en el flujo y el calibre de los vasos sanguíneos que tienen

lugar cuando un tejido es agredido y responde inflamándose de forma
muy rápida son:
1. Se produce vasodilatación después de un período inconstante y
transitorio (suele durar unos pocos segundos) de vasoconstricción
arteriolar, que afecta inicialmente a las arteriolas y que
posteriormente da lugar a la apertura de nuevos lechos capilares en
la zona de lesión. Las arteriolas se consideran estructuras que regulan
el flujo al tejido, son verdaderas llaves de paso; para llevar a cabo
esta función están dotadas de una importante capa de músculo liso
que le permite constreñirse o dilatarse de acuerdo con las
circunstancias; en el caso que se explica ocurre vasodilatación. Esta
es la causa del aumento del flujo sanguíneo, que a su vez es la causa
del enrojecimiento y del incremento de calor en la zona de lesión. La
duración del período de vasodilatación depende del propio estímulo.
2. La lentificación o retraso de la circulación se debe al aumento de la
permeabilidad de la microvasculatura, el término permeabilidad, tan
utilizado, entraña aumento en el número y diámetro del poro,
conducto o canal; la velocidad de la sangre se hace lenta en las

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 estructuras vasculares de la microcirculación; el tejido se vuelve
hipoxémico; el aumento de la presión hidrostática, el incremento de
la permeabilidad, y el aumento de la presión osmótica extravascular
condicionan la salida de líquido, rico en proteínas, desde la circulación,
hasta los tejidos extravasculares, provocándose hemoconcentración
en el territorio capilar.
3. La concentración de los hematíes en los vasos de pequeño calibre y
el aumento de la viscosidad sanguínea, se refleja en la presencia de
pequeños vasos dilatados y repletos de hematíes. Este elemento forme
de la sangre es el más numeroso y ahora a nivel de los pequeños
vasos se encuentran aglomerados, ya que producto del incremento
de la permeabilidad se ha perdido una buena parte del componente
líquido de la sangre; y se está en presencia de lo que se denomina
estasis.

El tiempo y duración de los cambios en el calibre de los vasos que se

ha comentado es variable, pues depende de la magnitud del estímulo. En
los casos en los que el estímulo es leve, las distintas fases de la estasis
pueden no aparecer hasta transcurridos 15 a 30 min, mientras que cuan-
do el estímulo es intenso lo hacen al cabo de menos tiempo.

Incremento de la permeabilidad vascular

Es el otro acontecimiento importante que rige a los cambios vasculares
y se analiza a continuación.
El aumento de la permeabilidad vascular es lo que ocasiona la salida
de un líquido rico en proteínas (exudado) hacia el intersticio y se puede
considerar como la característica principal y de mayor especificidad de
la inflamación aguda. La pérdida de proteínas del plasma reduce la pre-
sión osmótica intravascular e incrementa la presión osmótica del líquido
intersticial; las proteínas contribuyen a la presión osmótica y, como son
coloides, se acostumbra designar a la presión que generan en el torrente
circulatorio como: presión coloidosmótica del plasma. Junto al aumento
de la presión hidrodinámica secundaria a la vasodilatación, este mecanis-
mo conduce a una importante salida y acumulación de líquido en el teji-
do intersticial. Este incremento neto de líquido extravascular constituye
el edema.
La normalidad del intercambio de líquido y de la permeabilidad
microvascular depende de forma crítica de la integridad del endotelio.
El aporte de mediadores químicos en la zona de lesión, principal-
mente la prostaglandina E2 (PG-E2) y bradicinina, sensibilizan y excitan
la terminación nerviosa provocando dolor. La PG- E2 tiene la peculiaridad

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de facilitar a la terminación nerviosa nociceptiva y la bradicinina com-
pleta la acción de llevar el proceso de despolarización hasta alcanzar el
umbral de excitación de la célula y generar potenciales de acción, dando
lugar a la aparición de dolor, el cual lleva al tejido dañado a la impotencia
funcional, es decir, a su no utilización.
El rubor, calor, edema y dolor son las manifestaciones cardinales del
proceso inflamatorio descritas hace muchos años por Celso, como se
cita al inicio de este tópico, y más tarde Virchow agregó la impotencia
funcional; dichas manifestaciones obedecen a los cambios vasculares antes
discutidos, principalmente la vasodilatación y el incremento de la per-
meabilidad vascular.

Respuestas celulares
Las respuestas vasculares propician respuestas celulares, a medida
que evoluciona la estasis, se empieza a observar la orientación periférica
de los leucocitos, principalmente neutrófilos, a lo largo del endotelio
vascular, un proceso que se denomina marginación leucocitaria y que
tiene su causa en el enlentecimiento de la velocidad del flujo sanguíneo.
Más adelante los leucocitos se adhieren al endotelio, atraviesan la pared
vascular al cabo de un breve período de tiempo y se dirigen hacia el
intersticio, por medio de una serie de procesos que se comentan en deta-
lles a continuación:
1. Marginación.
2. Rodamiento.
3. Adhesión.
4. Transmigración.
5. Quimiotaxis.
6. Fagocitosis.

La secuencia de acontecimientos que se producen desde que los

leucocitos salen de la luz vascular hasta que alcanzan el tejido intersticial
(extravasación) se puede dividir en los pasos siguientes:
1. Marginación, rodamiento y adhesión: en la luz vascular.
2. Transmigración, a través de los resquicios entre las células endotelia-
les (proceso también denominado diapédesis).
3. Quimiotaxis, migración en los tejidos intersticiales atraídos mediante
un estímulo quimiotáctico.

Marginación y rodamiento
A medida que disminuye la velocidad del flujo sanguíneo en las fases
iniciales de la inflamación (debido al incremento de la permeabilidad

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vascular), se modifican las condiciones hemodinámicas (disminuye la
fuerza de cizallamiento sobre la pared) y un número cada vez mayor de
leucocitos se sitúa en la periferia, a lo largo de la superficie endotelial.
Este proceso de acumulación de leucocitos se denomina marginación.
Más tarde, los leucocitos, de forma individual y en filas, se colocan sobre
el endotelio y se adhieren a este de forma transitoria (proceso que se
denomina rodamiento); finalmente se adhieren firmemente al endotelio,
adhesión que es vital para que ocurra el acontecimiento siguiente, la trans-
migración.
Con el tiempo el endotelio puede quedar totalmente revestido por
leucocitos, lo que se ha denominado pavimentación. Tras su adhesión
firme al endotelio, los leucocitos dirigen sus seudópodos hacia las unio-
nes que existen entre las células endoteliales, se introducen apretada-
mente a través de este, y quedan situados entre la célula endotelial y la
membrana basal. Al final, atraviesan la propia membrana basal y salen al
espacio intravascular. Este mecanismo de salida lo utilizan los neutrófilos
y el resto de los leucocitos.

Adhesión y transmigración
La adhesión y la transmigración de leucocitos están determinadas,
principalmente, por la fijación de moléculas complementarias de adhe-
sión a la superficie de los leucocitos y células endoteliales, y los mediado-
res químicos (factores quimiotácticos y otras citocinas) influyen en estos
procesos, promoviendo y regulando la expresión de estas moléculas en la
superficie y su intensidad de fijación.
Los receptores de adhesión implicados pertenecen a cuatro familias
de moléculas: las selectinas, las inmunoglobulinas, las integrinas y las
glucoproteínas de tipo mucina.
Por la importancia de estas moléculas denominadas de adhesión com-
plementaria, se caracterizan algunas.
1. Selectinas. Relacionadas con las lectinas de mamíferos fijadores de
azúcares. Entre estas, la E, P y L, y en qué tipo de estructuras
aparecen expresadas:
a) E-selectina: confinada al endotelio.
b) P-selectina: presente en el endotelio y en las plaquetas.
c) L-selectina: se observa en la mayor parte de los tipos de leucocitos.
Las selectinas se unen, por la región relacionada con la lectina, a las
formas sialiladas de los oligosacáridos que, a su vez, están unidas de
forma covalente, que son enlaces de mucha cohesión, a diferentes
glucoproteínas de tipo mucina.

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 2. Inmunoglobulinas. Incluye dos moléculas de adhesión endotelial, que
se acoplan por lo regular a neutrófilos:
a) ICAM-1 (molécula de adhesión intercelular tipo 1).
b) VCAM-1 (molécula de adhesión vascular tipo 1).
Ambas interactúan con las integrinas de los leucocitos.
3. Integrinas. Son una familia extensa de glucoproteínas transmembranas
que se "expresan" o manifiestan de forma funcional en la superficie y
en los gránulos citoplasmáticos de muchas células. Funcionan,
también, como receptores celulares para la matriz extracelular e
intervienen en una gran cantidad de procesos, tras su interacción
con diferentes receptores o ligandos.
Las integrinas pueden, además, expresarse de forma constitutiva, en
los leucocitos en reposo pero no se adhieren a sus ligandos apropiados
en tanto los leucocitos no sean activados por agentes quimiotácticos
u otros estímulos (células endoteliales, células lesionadas en el sitio de
la agresión). Solo entonces las integrinas experimentan el cambio
conformacional necesario para conferirles elevada afinidad de unión
con las moléculas de adhesión endoteliales.

La secuencia de acontecimientos actualmente aceptada para la adhe-

sión y transmigración de neutrófilos en la inflamación aguda incluye los
pasos siguientes:
1. Activación endotelial. Los mediadores químicos liberados en la zona
de inflamación incrementan la expresión de las selectinas E y P.
2. Rodamiento. Con una adhesión inicial rápida y relativamente laxa la
cual obedece a las interacciones que se establecen entre las selectinas
y sus ligandos de carbohidratos.
3. Adhesión firme al endotelio. Cuando los leucocitos son activados
por sustancias quimiotácticas o por otros agentes químicos para
incrementar la intensidad de fijación de sus integrinas con las
inmunoglobulinas endoteliales.
4. Transmigración. Se establece por las interacciones entre moléculas
de adhesión complementarias del tipo ICAM-1/integrinas VCAM-1
sobre los leucocitos y células endoteliales.

Existen defectos genéticos para la codificación de las proteínas de

adhesión de los leucocitos que se caracterizan por la incapacidad de ad-
herirse de estas células y, por tanto, la presencia de infecciones bacterianas
recurrentes. En la actualidad, debido a esta causa, se puede conocer la
poca resistencia que presentan muchos infantes,, y mostrar infecciones
en estos niños, de las que no se conocía la causa.
La transmigración leucocitaria, se produce en forma predominante
en las vénulas. Después de atravesar las uniones endoteliales, los leucocitos

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son retrasados temporalmente en su trayectoria a través de la pared
vascular por la membrana basal continua; no obstante, al final la logran
atravesar debido a que segregan colagenasas que degradan a dicha mem-
brana basal.
El tipo de leucocito que presenta migración depende de la fase de
evolución de la lesión inflamatoria y del tipo de estímulo lesivo. En la
inmensa mayoría de los casos de inflamación aguda, los neutrófilos, cuya
vida promedio en la circulación es de aproximadamente 6 h, de manera
que para mantener el número sanguíneo normal es necesario producir
más de cien mil millones de neutrófilos por día; estos desempeñan un
papel preponderante en el infiltrado inflamatorio durante las primeras
6 a 24 h, y más adelante son sustituidos por monocitos en un lapso de
tiempo aproximado de 24 a 48 h. Además, los neutrófilos tienen una vida
muy corta y desaparecen por el denominado proceso de la apoptosis, a
las 24 a 48 h, mientras que los monocitos tienen un periodo de vida más
largo.
No obstante, existen excepciones en este patrón de exudación celu-
lar. En ciertos procesos infecciosos, por ejemplo, en los producidos por
microorganismos del género Pseudomonas, los neutrófilos predominan
por un espacio de tiempo de 2 a 4 días, lo cual constituye un dato que
orienta al clínico en su diagnóstico; en las infecciones virales, son los
linfocitos las células que pueden arribar en primer lugar al área de lesión;
en algunas reacciones de hipersensibilidad, los granulocitos eosinófilos
marcan el paso, pudiendo ser el tipo celular principal.

Quimiotaxis
Después de la extravasación, los leucocitos migran en los tejidos has-
ta alcanzar la zona de lesión, y a este proceso se le denomina quimiotaxis,
que se puede definir como la locomoción orientada según un gradiente
químico. Diferentes leucocitos como los granulocitos, monocitos y, en
menor grado, linfocitos, responden a las sustancias quimiotácticas con
diferentes grados de velocidad.
Las características de los factores quimiotácticos son:
1. Estimulan la dirección de la migración celular.
2. Interaccionan con los receptores de los leucocitos.
3. Son solubles en agua y difusibles.
4. Son generalmente péptidos.
5. Su origen puede ser:
a) Exógenos: productos bacterianos.
b) Endógenos:
− Productos del complemento C3a, C4a, C5a.
− Productos de la vía lipoxigenasa-leucotrienios.
− Citocinas (IL-8).

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 Los factores quimiotácticos se unen a receptores específicos sobre la
superficie del leucocito e inducen una cascada intracelular de metabolitos
derivados de fosfolípidos, que con el tiempo producen un aumento del
Ca++ intracelular (tanto de origen extracelular, como de los almacenes
de la propia célula). El aumento del calcio intracelular desencadena el
ensamblado de los elementos contráctiles del citoesqueleto de este tipo
de granulocito, de manera que el leucocito se mueve poniendo en juego
toda su maquinaria contráctil y fibrilar, mediante movimientos que re-
cuerda al protozoario ameba, extendiendo un seudópodo que tira del
resto de la célula en la dirección de la extensión, es por ello que en algu-
nos extendidos de heces fecales se confunde a la ameba con leucocitos.
¿Cómo el leucocito es atraído desde la sangre y es capaz de llegar hasta
la localización extravascular correcta?
Los leucocitos migran paso a paso en respuesta a sustancias que lo
estimulan. Además, las sustancias quimiotácticas procedentes del foco
de lesión anulan los gradientes derivados del huésped, facilitando de esta
manera la guía del movimiento hasta el estímulo original. Además de
estimular la locomoción, muchos factores quimiotácticos, especialmente
cuando existen concentraciones elevadas de estos, promueven respues-
tas en los leucocitos, que se acostumbran a designar con la denomina-
ción común de activación leucocitaria. Estas respuestas también pueden
ser promovidas, por la fagocitosis y por los complejos antígenos-
anticuerpos, y dentro de estas se destacan las siguientes:
1. Producción de eicosanoides o derivados del ácido araquidónico,
debido a la activación de la fosfolipasa A2 por el ácido diacilglicerido
(DAG) y al incremento del calcio intracelular que promueven su
actividad.
2. Desgranulación y secreción de enzimas de los organitos lisosomales
y activación del estallido oxidativo que involucra a agentes oxidantes
derivados del oxígeno.
3. Modulación de moléculas de adhesión leucocitaria expresadas en la
superficie de estas células (aumentando o disminuyendo su número
o afinidad).

Fagocitosis
La fagocitosis y consiguiente liberación de enzimas por las vesículas
lisosomales por parte de los neutrófilos y macrófagos constituyen dos de
los principales efectos beneficiosos de la acumulación de leucocitos en el
foco donde tiene lugar la inflamación. La fagocitosis se lleva a cabo me-
diante tres pasos distintos (Fig. 4.7), aunque muy vinculados entre sí:

132

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 1. Identificación y fijación de la partícula que va a ser ingerida por el
leucocito o macrófago.
2. Englobamiento de la partícula, mediante la exposición de seudópodos
con formación posterior de una vacuola fagocitaria.
3. Destrucción y degradación del elemento que ha sido fagocitado.

Fig. 4.7. Pasos implicados en el proceso de la fagocitosis (fijación, englobamiento y

formación del fagolisosoma). Fc: fagocito, C3: proteína.

Identificación y fijación

En ocasiones los neutrófilos y los macrófagos reconocen y fagocitan

bacterias y cuerpos extraños. Sin embargo, es importante señalar que la
mayor parte de los microorganismos no son reconocidos hasta que están
recubiertos de factores naturales denominados opsoninas, que se unen a
receptores específicos situados en los leucocitos. La opsonización incre-
menta de forma importante la eficiencia de la fagocitosis.
Las opsoninas más importantes son:
1. Inmunoglobulinas de un tipo particular (IgG).
2. Proteínas del complemento C3b.

Las bacterias recubiertas se fijan entonces a receptores sobre la mem-

brana celular del neutrófilo y macrófago.

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Englobamiento

La fijación de la partícula opsonizada es suficiente para poner en

marcha el englobamiento, proceso que se intensifica de forma importan-
te en presencia de los receptores del complemento.
Durante el englobamiento se puede observar (Fig. 4.7) que el cito-
plasma emite extensiones (pseudópodos) que rodean a la partícula que
va a ser fagocitada, proceso que finalmente hace que la partícula quede
incluida por completo en el interior de una vesícula denominada fagosoma,
cuya membrana procede de la membrana citoplásmica del neutrófilo o
macrófago. Posteriormente esta vacuola fagocítica se fusiona con la de
un gránulo lisosomal, de manera que el contenido de este último se des-
carga en el fagolisosoma. En el transcurso de este proceso, el leucocito o
el macrófago se desgranulan de forma paulatina.
Se quiere llamar la atención en un aspecto que reviste gran importan-
cia y puede aclarar el mecanismo de producción de muchas enfermeda-
des en que el proceso inflamatorio es excedido y resulta responsable de
la sintomatología que aqueja al paciente.
El cierre de las membranas cuando ocurre la fagocitosis no siempre
es totalmente hermético y pueden liberarse importantes sustancias de
los neutrófilos como son:
1. Enzimas lisosomales presentes en los gránulos.
2. Metabolitos activos del oxígeno.
3. Productos del metabolismo del ácido araquidónico, como las prosta-
glandinas y los leucotrienos.

Estos productos son potentes mediadores de la lesión endotelial y

tisular, y amplifican los efectos del estímulo inflamatorio inicial. Los pro-
ductos derivados de monolitos/macrófagos y de otros tipos de leucocitos
producen efectos perjudiciales adicionales y son, de hecho, responsables
de los daños que ocasionan y de la consiguiente inflamación que resulta
en los tejidos, donde estas sustancias han escapado; este puede ser, entre
otros, uno de los mecanismos de producción de la inflamación en la
periodontitis .

Destrucción y degradación

La combinación de los metabolitos derivados del oxígeno y las enzimas

proteolíticas de los gránulos, hacen que el neutrófilo y macrófago sean
una efectiva maquinaria destructiva.
La destrucción y degradación constituye el paso final en la fagocitosis
de las bacterias. La destrucción de las bacterias se consigue, principal-
mente, por mecanismos dependientes del oxígeno. La fagocitosis estimu-

134

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la un fuerte incremento en la producción de metabolitos reactivos del
oxígeno.
Se activa la enzima fija a la membrana celular la NADPH oxidasa,
con la producción de metabolitos tóxicos del oxígeno, el O·2 es un deriva-
do del oxígeno formado por la adición de un electrón al O·2 Dos O2· reac-
cionan espontáneamente con dos H+ para formar H2O2 en una reacción
catalizada por la forma citoplasmática de la superóxido dismutasa (SOD).
El O2· y el H2O2 son oxidantes que son agentes bactericidas eficaces,
pero el H2O2 se convierte en H2O y O2 por la enzima catalasa. Se resalta
un ejemplo para llamar la atención de ¿qué ocurre? cuando hay una mu-
tación genética de una de estas enzimas, que aunque no es un caso
estomatológico ilustra de forma fehaciente el trastorno: La SOD que se
localiza en muchas partes del cuerpo, defectuosa como resultado de una
mutación genética, puede permitir que el O·2 se acumule en neuronas
motoras y las mate provocando una enfermedad progresiva mortal: la
denominada esclerosis lateral amiotrófica.
El complejo NADPH oxidasa de los fagocitos constituye un compo-
nente esencial de la respuesta inmunitaria y también participa en la
lesión tisular inespecífica que se produce en muchas enfermedades
inflamatorias.
Las cantidades de H2O2 que se producen en el fagolisosoma son insu-
ficientes para permitir el efecto de destrucción eficaz de las bacterias.
Sin embargo, los neutrófilos contienen, además la enzima mieloperoxidasa
(MPO) que, en presencia de un haluro como el cloruro, bromuro y yoduro,
convierte al H2O2 en HOCL (ácido hipocloroso), ya que el cloruro que
se encuentra en mayor abundancia en el líquido extracelular es el princi-
pal producto formador de HOCL. Este último agente antimicrobiano
destruye las bacterias mediante halogenación (en la que el haluro se une
de forma covalente a los constituyentes celulares) o mediante la oxida-
ción de las proteínas y lípidos, proceso conocido como peroxidación
lipídica. El sistema H2O2-MPO-haluro es el más eficaz de los neutrófilos
(Fig. 4.8).
Los microorganismos muertos son degradados más tarde por acción
de las potentes hidrolasas lisosomales. Tras su destrucción, las bacterias
son degradadas en el interior de los fagolisosomas por acción de las
hidrolasas ácidas presentes en los gránulos del leucocito. Después de la
fagocitosis, el pH del fagolisosoma que esta entre 4 y 5 es excelente para
la acción de las hidrolasas y se hace óptimo para la acción de estas
enzimas.
Además de la mieloperoxidasa y la NADPH oxidasa, los gránulos de
los neutrófilos contienen: la proteína bactericida; lisosima, (que hidroliza
el enlace ácido murámico-N-acetilglucosamina); una elastasa, dos

135

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 ·

metaloproteinasas que degradan a la colágena y una diversidad de otras

proteasas que ayudan a destruir a los organismos. Estas enzimas actúan,
en colaboración con el O·2, H2O2 y HOCL formados por la acción de la
mieloperoxidasa y la NADPH oxidasa, produciendo una zona de muerte
alrededor del neutrófilo activado.

Fig. 4.8. Estallido oxidativo, de las denominadas especies reactivas del oxígeno, en el
citoplasma del neutrófilo y macrófago.

Sistema fagocítico del organismo

El sistema de defensa del organismo muestra un alto grado de organi-
zación, pudiera compararse con un ejército bien organizado, y sus defen-
sas están establecidas de manera escalonada (Fig. 4.9).

Fig. 4.9. Estructuración del sistema de macrófagos tisulares (SMT).

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 Los fagocitos encargados de la ingestión de agentes extraños se pue-
den encontrar relativamente fijos en los tejidos o constituyendo un siste-
ma móvil.
El sistema de macrófagos tisulares, se va a organizar de manera que
lo primero que encuentra el agente invasor al penetrar a los tejidos, va a
ser un tipo de célula de alta capacidad fagocítica y que se desplaza libre-
mente por los tejidos conocidos como histiocito, ellos constituyen los
guardafronteras, la primera línea de defensa contra el invasor (microor-
ganismo).
Si el agente invasor logra pasar esta línea de defensa, encuentra otras,
dependiendo del camino o ruta que siga.
Si pasa a la linfa, lo cual constituye lo más habitual, encuentra la
barrera de linfonodos localizada a lo largo del trayecto de las vías
linfáticas. La red de senos está recubierta por macrófagos y el nódulo
linfático aumenta de volumen (Fig. 4.10).

Fig. 4.10. Estructuración del sistema de linfonodos. A este nivel los macrófagos
eliminan las bacterias que a través de la linfa alcanzan a estas estructuras.

Si el agente invasor logra atravesar esta barrera y pasar a la sangre, al

entrar en la circulación general existen otras líneas de defensa constitui-
das por el sistema de macrófagos en el bazo, médula ósea y las células de
Kupffer en el hígado, las cuales tienen, además, el papel de depurar la
sangre, y linfa provenientes del intestino, de las bacterias que hayan po-
dido llegar.

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 Se puede resumir que las células del sistema de macrófagos tisulares,
se organizan en un sistema de defensa escalonado que tiende a garantizar
la neutralización de los agentes patógenos que han logrado penetrar el
interior del organismo.
Además del sistema anterior, se dispone de uno móvil capaz de acu-
dir de inmediato a donde sea más necesario, el cual lo constituyen los
leucocitos, ya antes analizados, principalmente los neutrófilos.

Efectos sistémicos de la inflamación

La fiebre es una de las manifestaciones más prominentes, especial-
mente en los casos en los que la inflamación obedece a una causa
infecciosa. En conjunto, estos efectos sistémicos se conocen con la de-
nominación de reacciones de fase aguda y son (además de la fiebre):
leucocitosis, aumento en el sueño de ondas lentas, disminución del apeti-
to, incremento en la degradación de las proteínas, la hipotensión y otras
alteraciones hemodinámicas; además, incluye la síntesis de proteínas de
fase aguda en el hígado, como: la proteína C reactiva, el amiloide sérico
A, el complemento y las proteínas de la coagulación, así como diversas
modificaciones que experimentan los leucocitos en sangre periférica.
Resumiendo, las manifestaciones sistémicas son:

1. Fiebre.
2. Leucocitosis.
3. Pérdida del apetito.
4. Sueño lento.
5. Efectos hemodinámicos.

Las interleucinas del tipo de la IL-1 e IL-6 y el FNT son mediadores

importantes de estas reacciones. Estas citocinas son producidas por los
leucocitos (y por otros tipos celulares) en respuesta a los agentes infec-
ciosos, a las reacciones inmunitarias y a las reacciones tóxicas y poste-
riormente, son liberadas hacia la circulación.

Patogénesis de la fiebre
La manifestación principal de la fiebre es la elevación de la tempera-
tura corporal de forma habitual entre 1 y 4 °C. La elevación de la tempe-
ratura en solo unos grados puede mejorar la eficacia de la capacidad
destructiva de los leucocitos y probablemente altere la replicación de
muchos microorganismos (Fig. 4.11).

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Fig. 4.11. Mecanismo de producción de la fiebre y el papel que en esta representa el
hipotálamo, donde radica el centro termorregulador.

Las citocinas desempeñan un papel clave en la fiebre. La IL-1, IL-6

y FNT-a son producidos por los leucocitos (y otros tipos celulares) en
respuesta a los agentes infecciosos y a las reacciones inmunológicas y
tóxicas, y son liberados a la circulación. IL-1 actúa directamente y tam-
bién por medio de la inducción de la IL-6, que produce efectos muy
similares en el inicio de las reacciones de fase aguda.
El FNT-a y los interferones pueden causar fiebre, actuando como
pirógenos endógenos primarios. Las citocinas periféricas envían señales
al hipotálamo donde se encuentra el centro termorregulador para causar
fiebre, mediante cuatro mecanismos que se expone a continuación:
1. Se pueden introducir en las estructuras que se encuentran en la base
del cerebro (en el hipotálamo) a través de las regiones que carecen
de barrera hematoencefálica, ejemplo, las áreas específicas de la
superficie de los ventrículos cerebrales.
2. Pueden atravesar la barrera hematoencefálica mediante mecanismos
específicos de transporte.
3. Pueden transmitir señales a la región del hipotálamo donde se
encuentra el termostato termorregulador a través del nervio vago.
4. Pueden activar la vasculatura cerebral estimulando la liberación de
mediadores como las prostaglandinas (PG-E2), el óxido nítrico (ON)
o las citocinas (IL -1ß), que actúan sobre las células cerebrales
parenquimatosas. El mecanismo específico utilizado puede depender
de las condiciones básicas. Una vez generada la señal, se transmite
desde el hipotálamo anterior al posterior, modificando al termostato
"termorregulador" incrementándose las reacciones metabólicas, y de
aquí las señales se trasmiten hasta el centro vasomotor, induciéndose
las respuestas cardiovasculares que acompañan a la fiebre, como la
taquicardia.

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Recuento leucocitario
Conteo global: 5 a 10 · 109 células/L
Conteo diferencial:
Neutrófilos: 0,55 a 0,65 · 109 células/L
Eosinófilos: 0,01 a 0,03 · 109 células/L
Basófilos: 0,00 a 0,01 · 109 células/L
Linfocitos: 0,25 a 0,40 · 109 células/L
Monocitos: 0,03 a 0,08 · 109 células/L

Se ha visto, cómo se muestra un recuento leucocitario con su conteo

global y diferencial, siguiendo la nomenclatura que establece el sistema
internacional de unidades, los rangos en que se mueven uno y otro conteo.
El leucograma con diferencial, como también se le llama al conteo dife-
rencial de leucocitos, permite conocer el proceso que afecta al organis-
mo; es una de las pruebas hemáticas más reveladoras y que más
información brinda.
El estomatólogo debe identificar un leucograma normal de uno alte-
rado y ubicarse en la etapa que está teniendo lugar el proceso inflamato-
rio de acuerdo al número de células que exprese en predominio. En
ocasiones puede hacer diagnósticos de cuadros leucocitarios sistémicos
que debutan por la cavidad bucal y el paciente manifiesta lesiones
ulceronecróticas que no corresponden con las que él trata a diario y con
un leucograma que evidencie una manifiesta desviación a la izquierda
(células blancas jóvenes en periferia) realiza un diagnóstico oportuno,
certero y puede remitir al nivel correspondiente.
La leucocitosis es una característica frecuente de las reacciones
inflamatorias, sobre todo las promovidas por infecciones bacterianas. El
recuento leucocitario suele ascender hasta 15 · 109 o 20 · 109 células/L,
aunque en ocasiones alcanza niveles extraordinariamente altos de
40 · 109 a 100 · 109 células /L. Estos valores altos se denominan reaccio-
nes leucemoides, debido a que son similares a los recuentos leucocitarios
que se obtienen en la leucemia. La leucocitosis se debe, inicialmente, a la
liberación acelerada de células a partir de la reserva celular posmitótica
de la médula ósea (efecto producido por la IL-1 y el FNT). Sin embargo,
la infección prolongada induce también la proliferación de precursores
en la médula ósea, debido al aumento en la producción de factores esti-
mulantes de colonias. La IL-1 y el FNT también son mediadores en esta
estimulación de la producción de factores estimulantes de colonias (FEC).
La leucopenia indica disminución en el número global de leucocitos y
se puede observar en las infecciones que superan toda capacidad de de-
fensa de los pacientes, ya debilitados por cáncer diseminado o tuberculo-
sis, que se encuentren fuera de control.

140

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 Para abarcar el proceso inflamatorio en su totalidad, es necesario
realizar una breve incursión por el sistema de defensa específico del or-
ganismo y comentar algunos aspectos importantes del tema de la
inmunología, donde en los últimos años se han producido grandes ade-
lantos, resultando un campo cada vez más grande y complejo; Se hace
referencia a aspectos básicos que necesita el estomatólogo para la cabal
comprensión de la respuesta inflamatoria, pues es importante la partici-
pación de las líneas celulares derivadas del linfocito T y los anticuerpos
provenientes de los linfocitos B.
El estomatólogo debe conocer que los mecanismos que forman parte
de la respuesta inflamatoria desempeñan un papel esencial en la defensa
del organismo frente a los agentes extraños, pero en ocasiones participan
en reacciones aberrantes del sistema inmune que provocan daño al pro-
pio individuo. En estas reacciones se involucran efectores de la respues-
ta inmune adaptativa, y a dichos procesos inflamatorios se les conoce en
forma tradicional como fenómenos o reacciones de hipersensibilidad que
se clasifican de acuerdo con diferentes criterios.
Dichos fenómenos inflamatorios mediados por la respuesta inmune
pueden ser desencadenados, tanto por antígenos exógenos, como por
autoantígenos y son responsables del daño tisular que se observa en en-
fermedades autoinmunes. De acuerdo con los componentes inmunitarios
que forman parte esencial de estos procesos inflamatorios se pueden cla-
sificar en:
1. Inflamación mediada por IgE (reacciones alérgicas).
2. Inflamación mediada por anticuerpos citotóxicos.
3. Inflamación mediada por complejos inmunitarios.
4. Inflamación mediada por linfocitos th1 y CD8 citotóxicos.

Elementos del sistema de defensa

específico del organismo y su
contribución a la inflamación
Es necesario presentar una panorámica del sistema de defensa espe-
cífico del organismo; sin el cual se entiende que no quedaría completa la
visión que se pretende llevar acerca de los mecanismos de defensa que
posee el organismo. Para ello se presentan los conceptos básicos.
En el estudio de los procesos inmunológicos se encuentra la presen-
cia de ciertas sustancias extrañas al organismo que son capaces de desen-
cadenar estos procesos, así se establecen algunos conceptos básicos como
son: antígeno, inmunógeno, haptenos, anticuerpos, inmunogenicidad,
antigenicidad y grupos determinantes.

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 1. Antígeno: Es toda sustancia extraña al organismo capaz de
combinarse con los efectores de la respuesta inmune.
2. Inmunógeno: Es toda sustancia que sea capaz de desencadenar una
respuesta inmune, la cual es específica para el inmunógeno que la
produjo. Se puede considerar que todo inmunógeno, en principio, es
un antígeno, ya que, además de estimular al organismo para producir
la respuesta inmune, es capaz de reaccionar con los efectores de
esta. Más adelante se considera, que existen sustancias capaces de
combinarse con estos efectores, pero que no son capaces de inducir
su formación, por lo que son consideradas antígenos solamente, ya
que no reúnen las características estructurales y fisicoquímicas
necesarias para actuar como inmunógenos. Una sustancia puede ser
un inmunógeno en dependencia de su naturaleza química, estructura
espacial, propiedades físicas, etc., por lo que hay sustancias más
inmunogénicas que otras. Un inmunógeno puede encontrarse en
forma pura, sin embargo lo más frecuente en la naturaleza es que se
encuentre mezclado con otras sustancias de las cuales no puede ser
separado fácilmente.
3. Haptenos. Son sustancias químicamente sencillas y por lo general de
bajo peso molecular, que no son capaces, por sí solas, de activar el
sistema inmune del individuo; sin embargo, se ha comprobado que si
se unen a una proteína inmunogénica pueden comportarse como
inmunógenos. A la proteína, a la cual se unen se denomina proteína
portadora. Se observó que un hapteno después de su primer
enfrentamiento con el organismo receptor podía comportarse como
un antígeno, es decir, unirse al anticuerpo ya formado, sin necesidad
de estar unido a la proteína portadora.
4. Antigenicidad. Es la capacidad que tiene una sustancia de combinarse
con un anticuerpo o con una célula específicamente sensibilizada. El
término inmunogenicidad se refiere a la capacidad de una sustancia
para estimular el desarrollo de la respuesta inmune, ya sea de tipo
humoral, mediada por célula o ambas a la vez.
5. Anticuerpos (o células sensibilizadas). Son los efectores de la
respuesta inmune inducida por un inmunógeno, son capaces de
combinarse únicamente con dicho inmunógeno o sustancias que
poseen una estructura muy parecida a la de este. Los anticuerpos
son sustancias producidas por el organismo, en respuesta a un
determinado estímulo inmunogénico, cuya función fundamental es
interactuar con el antígeno. Pertenecen a un tipo especial de proteínas
denominadas inmunoglobulinas. Cuando los efectores de la respuesta
inmune reaccionan con una sustancia estructuralmente semejante al
inmunógeno que indujo la respuesta, se le nombra reacción cruzada.

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 6. Grupos antigénicos determinantes. Son sitios de la molécula del
inmunógeno que inducen la respuesta inmune y reaccionan con los
anticuerpos o las células específicamente sensibilizadas como
consecuencia de esa respuesta; es precisamente en estas estructuras
donde radica el poder antigénico de la molécula.

Origen de la respuesta inmune

Durante el desarrollo fetal, los precursores de los linfocitos proce-
den de la médula ósea. Los que se encuentran en el timo se transforman,
por el ambiente en ese órgano, en los linfocitos que se encargan de la
inmunidad celular (linfocitos T). En las aves, los precursores que pue-
blan la bolsa de Fabricio, una estructura linfoide cerca de la cloaca, se
transforman en los linfocitos que participan en la inmunidad humoral
(linfocitos B). Los mamíferos carecen de esta bolsa, y la transformación
de los linfocitos B se produce en equivalentes de la bolsa, es decir, el
hígado fetal y, después del nacimiento, en la médula ósea. Después de
residir en el timo y en el hígado, muchos de los linfocitos T y B migran a
los ganglios linfáticos y a la médula ósea. Los linfocitos T y B son
indistinguibles morfológicamente, pero pueden identificarse mediante
marcadores en sus membranas celulares (Fig. 4.12).

Fig. 4.12. La célula madre aportando las líneas celulares correspondientes a linfocitos
T y B, las estructuras donde estos maduran, y donde luego conviven.

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Inmunidad adquirida
La figura 4.13, muestra un resumen de la inmunidad adquirida, don-
de se destaca la respuesta inespecífica que se aborda previamente con el
neutrófilo, un importante fagocito móvil, y se explica la respuesta especí-
fica liderada por otro tipo de leucocito, el linfocito en sus tipos B y T, que
dan las respuestas humoral y celular, respectivamente.

Fig. 4.13. Células responsables de la inmunidad adquirida: el linfocito B, promoviendo

la formación de Anticuerpos y los linfocitos T, dando lugar a los linfocitos auxiliares y
citotóxicos.

Los linfocitos B se diferencian en células plasmáticas y células B de

memoria. Estas células producen anticuerpos circulantes en la fracción
globulina gamma de las proteínas plasmáticas. La inmunidad humoral es
la principal defensa del organismo contra las infecciones bacterianas (Fig.
4.14).
Se han identificado cuatro variedades distintas de linfocitos T
(Fig. 4.15):
1. Células T cooperadoras
2. Células T supresoras
3. Células T citotóxicas (que se conocen también como célula T efectora
o asesina)
4. Células T de memoria

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Fig. 4.14. Líneas correspondientes al linfocito B.

Fig. 4.15. Líneas correspondientes al linfocito T.

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 La inmunidad celular es mediada por los linfocitos T. Origina las re-
acciones alérgicas retardadas y el rechazo de trasplante de tejidos no
reconocidos por el organismo. Esta inmunidad constituye la principal
defensa contra las infecciones causadas por virus, hongos y por algunas
bacterias, como la producida por el bacilo de la tuberculosis.
Hay dos tipos de sistemas de defensa inmunitaria: el humoral y el
celular; ambos reaccionan a los antígenos (Fig. 4.16).

Fig. 4.16. Papel modulador del linfocito T cooperador sobre el resto de las líneas y el
linfocito T supresor igualmente regulando el proceso.

Células T cooperadoras
Existen dos subtipos de células T cooperadoras: células T coopera-
doras 1 (Th1), que están relacionadas, sobre todo, con la inmunidad ce-
lular, y las T cooperadoras 2 (Th2), que interactúan, principalmente, con
las células B en relación con la inmunidad humoral. Las células T coope-
radoras son orientadas hacia la línea Th2 por la citocina IL-4. Por otra
parte, la IL-12 orienta a las células T colaboradoras hacia la línea Th1.

Células T supresoras
Las células T supresoras, también denominadas reguladoras, están
implicadas en la regulación de la inmunidad celular y humoral. Pueden
regular funciones de las células T, tanto citotóxicas como cooperadoras;
incluso desempeñan una función muy importante en la regulación del
sistema inmunitario en cuanto a atacar a los propios tejidos corporales
de una persona, capacidad a la que se llama tolerancia inmunitaria.

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Células T citotóxicas
Uno de los mecanismos por el cual realiza su función de defensa el
linfocito T citotóxicos es la inserción de moléculas formadoras de poros
denominadas perforinas en la membrana de la célula diana, la cual causa
destrucción de dichas células mediante lisis osmótica. También induce la
apoptosis. Las células T citotóxicas y supresoras tienen en su superficie
la glucoproteína CD 8 , que puede detectarse por anticuerpos
monoclonales. Las células T cooperadoras tienen sobre su superficie a la
glucoproteína CD4.
Los linfocitos, macrófagos, y otras células implicadas en la respuesta
inmune, se comunican y ejercen su efecto por mensajeros químicos simi-
lares a hormonas llamados interleucinas o simplemente citocinas.
Durante la vida fetal y neonatal, se produce la mayor parte de la
transformación de los precursores de linfocitos en el timo y en los equi-
valentes de la bolsa, y la migración hacia los ganglios linfoides y a otros
tejidos. Sin embargo, también hay una producción lenta, continua, de
nuevos linfocitos a partir de las células progenitoras en los adultos.
El número de antígenos distintos reconocidos por linfocitos en el
cuerpo es muy grande. La capacidad de reconocimiento es innata y se
desarrolla sin exposición al antígeno. Las células progenitoras se dife-
rencian en muchos millones de distintos linfocitos T y B, cada uno de los
cuales tiene la capacidad de responder a un antígeno en particular.
Antes de exponer a un antígeno específico, los clones de linfocitos B
permanecen inactivos en el tejido linfoide. Sin embargo, al ingresar un
antígeno extraño se puede fijar directamente a los receptores apropiados
en las células B. Además, se puede presentar también a un tiempo el
antígeno de las células T "auxiliares", que también contribuyen a la acti-
vación de los linfocitos B.
Los linfocitos B específicos para este antígeno crecen de inmediato y
toman el aspecto de linfoblastos; algunos de estos se diferencian en
plasmoblastos, precursores de las células plasmáticas.
La célula plasmática madura y produce anticuerpos, gammaglobuli-
nas, con un ritmo extraordinariamente rápido. Los anticuerpos son
secretados hacia la linfa y transportados a la sangre circulante, este pro-
ceso continúa varios días hasta que ocurre la desaparición por muerte de
las células plasmáticas (Fig. 4.17).
Algunos de los linfoblastos formados por activación de clones de
linfocitos B no se transforman pasando a células plasmáticas, sino que
forman gran número de linfocitos B similares a los del clon original. Es
decir, que la población del clon activado específicamente aumenta mu-
cho, y los nuevos linfocitos B se añaden a los linfocitos originales del
clon, circulan por todo el cuerpo, radican en el tejido linfoide pero,

147

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Fig. 4.17. Desencadenamiento de la respuesta primaria al entrar un antígeno por primera
vez al organismo y la puesta en contacto del antígeno por segunda ocasión promoviendo la
respuesta secundaria, mucho más intensa, rápida y perdurable que la anterior.

inmunológicamente, permanecen inactivos hasta que son activados por

la presencia del antígeno; es precisamente, la exposición posterior al
antígeno la que causa entonces, una respuesta del anticuerpo mucho más
rápida, intensa y prolongada.
Aunque se escogió para la explicación de la respuesta primaria y se-
cundaria, la línea celular de linfocitos B, esto también ocurre cuando un
antígeno penetra por primera vez y activa la línea celular de linfocitos T
y, posteriormente, se pone en contacto con el organismo, promoviendo
una respuesta secundaria con las características antes señaladas.
La figura 4.18, ilustra las diferencias entre la respuesta primaria que
ocurre en la primera exposición al antígeno específico y la respuesta se-
cundaria que se presenta después de una segunda exposición al mismo
antígeno.
Se puede observar el retraso en la aparición de la respuesta primaria,
su potencia baja y su vida breve. Se compara con la respuesta secundaria,
que empieza rápidamente, después de la exposición al antígeno, es mu-
cho más potente, y forma anticuerpos durante meses, en lugar de unas
pocas semanas, como ocurre en la respuesta primaria.

Células B y T de memoria
Son células que han sido expuestas a un antígeno y que se convierten
rápidamente, en células efectoras, por un encuentro ulterior con el mis-
mo antígeno. A diferencia de otros linfocitos, parece que persisten en el
cuerpo durante meses o años.

148

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Fig. 4.18. Curva que muestra la respuesta primaria y secundaria, ante la presencia de
un antígeno por primera y segunda exposición.

Activación del sistema inmunitario.

Presentación del antígeno
Las células presentadoras de antígenos (CPA) incluyen las células
especializadas llamadas células dendríticas en los ganglios linfáticos y en
el bazo, y a las células dendríticas de Langerhans en la piel; la célula
dendrítica es la única CPA capaz de activar a un linfocito T virgen, migra
desde el tejido afectado al linfonodo regional y madura en este proceso.
Los macrófagos y las propias células B, también pueden funcionar como
células presentadoras de antígeno. En estas células los productos
polipeptídicos de la digestión de antígenos, son acoplados con productos
de proteínas de los genes del complejo principal de histocompatibilidad
(CPH), y aparecen en la superficie de las células (Fig. 4.19).
Los genes del CPH, que están situados en el brazo corto del
cromosoma 6 humano, codifican glucoproteínas, y según su distribución
y función se dividen en dos clases:
1. Proteínas del CPH de clase I:
Se acoplan, principalmente, a fragmentos de péptidos generados por
proteínas sintetizadas dentro de las células. Los péptidos a los cuales
no es tolerante el huésped, son aquellos de proteínas mutantes o
virales, los cuales son reconocidos por las células T. La digestión de
estas proteínas se realiza en los proteosomas, que son complejos de

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Fig. 4. 19. Activación del sistema inmunitario, mediante la célula presentadora
(macrófago) y los complejos de histocompatibilidad principal de clase 1 y 2 en su
superficie, que enlazan al antígeno y lo presentan al sistema inmune.

enzimas proteolíticas que pueden ser producidos por genes en el

grupo CPH; y los fragmentos péptidos resultantes de la digestión se
fijan a proteínas del CPH a nivel del retículo endoplásmico.
2. Proteínas del CPH de clase II:
Se relacionan sobre todo con productos peptídicos de antígenos
extracelulares, como bacterias, que penetran a la célula por
endocitosis y son diferidas a los lisosomas y endosomas (Fig. 4.20).

Receptores de células T
En el caso de las células T, el antígeno es captado por una célula
presentadora de antígeno, diferido de modo parcial, y un fragmento
peptídico de este es presentado a los receptores apropiados de las células
T. En cualquiera de los casos, las células T son estimuladas para dividir-
se, y forman clones de células que responden a este antígeno (selección
clonal).
Los complejos proteínicos CPH-péptido en la superficie de las célu-
las presentadoras de antígenos, se fijan a las células T apropiadas. Por
tanto, los receptores en las células T deben reconocer una variedad muy
amplia de estos complejos.
Cuando se produce la fijación, las células T son activadas para divi-
dirse y realizar sus diversas funciones. CD8 existe en la superficie de las
células T supresoras y citotóxicas, que fijan proteínas (antígenos) del

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Fig. 4.20. Antígeno atrapado por la célula presentadora y expuesto a través del sistema
HLA a los linfocitos T; a su vez el linfocito B activándose directamente, pero los linfocitos
cooperadores completan esta acción.

CPH -1 y CD4 existe en la superficie de las células T cooperadoras, que

fijan proteínas (antígenos) del CPH-II. Las proteínas CD8 y CD4 facili-
tan la fijación de las proteínas del CPH a los receptores de las células T
y favorecen la activación y el desarrollo de los linfocitos, pero se desco-
noce cómo producen estos efectos.

Receptores de células B
Cuando el antígeno penetra por primera vez en el cuerpo, puede fi-
jarse directamente a los receptores apropiados en las células B. Sin em-
bargo, una respuesta completa de anticuerpos, requiere que estas entren
en contacto con las células T cooperadoras. Es el subtipo Th2 el que está
implicado principalmente. Las células T cooperadoras son orientadas
hacia la línea Th2 por la citocina IL-4.
Las células B activadas proliferan y se transforman en células de
memoria y células plasmáticas. Las células plasmáticas secretan grandes
cantidades de anticuerpos a la circulación general.
Los anticuerpos circulan en la fracción globulina del plasma y se de-
nominan inmunoglobulinas que son:
1. IgG: Su función es fijación del complemento.

151

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 2. IgA: Su función es protección localizada en las secreciones externas
(lágrimas, saliva, secreciones intestinales y otras).
3. IgM: Su función es fijación del complemento.
4. IgD: Su función es reconocimiento de antígenos por las células B.
5. IgE: Su función es actividad reagínica; libera histamina de los basófilos
y células cebadas.

Los efectos de los anticuerpos circulantes son mediados, en parte,

por enzimas plasmáticas que necesitan activarse para llevar a cabo su
función, conforman el denominado sistema del complemento, similar en
su actuación a las enzimas de la cascada de la coagulación pues cada
reacción es más intensa que la precedente, e incluso se identifica por
letras y números (C1 a C9).
Las IgG e IgM activan dicho sistema al fijarse a C1 y esto desencade-
na una secuencia de eventos que activa otro elemento del sistema cono-
cido como C3. La activación del sistema de complemento se denomina
activación a través de la vía clásica. Sin embargo la activación también
puede producirse por otra vía que incluye a una proteína circulante, de-
nominada factor I, que reconoce una serie de estructuras repetitivas de
azucares en bacterias y virus, pero no en las células de mamíferos. La
interacción del factor I con las superficies de las células invasoras y el
reconocimiento de los códigos de azúcares, desencadenan reacciones que
activan a C3 y C5. Esta última activación descrita, se conoce como acti-
vación de la vía alternativa, también como vía de la properdina que es
otra proteína circulante que estabiliza al complejo enzimático activador.
Las reacciones que activan al resto de la cascada del sistema de com-
plemento, da lugar a una serie de componentes terminales, C5 a C9 que
producen sustancias quimiotácticas, causan lisis de las bacterias y de al-
gunos virus y de células extrañas a través de mecanismos similares al que
utiliza la célula citotóxica (deriva del linfocito T) e inserta moléculas de
perforinas. Se vió como el C3b promueve la opsonización de las bacte-
rias facilitando la fagocitosis a neutrófilos y macrófagos.
En el cuerpo existe otro tipo de linfocito denominado célula asesina
natural "célula NK" (del inglés natural killer) que no es un linfocito ni T
ni B por esto se le conoce también, como linfocito no T, no B. Este tipo
de linfocito no se activa de la misma manera que la célula T citotóxica. El
NK destruye a las células que han experimentado transformación malig-
na, así ayuda a impedir el establecimiento de tumores malignos, y ade-
más dispone de receptores Fc que les permiten unirse y destruír virus
cubiertos de anticuerpos.
Estos datos sugieren que el NK representa una primera línea de de-
fensa, que contrarresta infecciones virales evitando su propagación, en
tanto se activan las respuestas más específicas de las células T y B.

152

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 De este importante tema debe quedar claro que el proceso inflama-
torio tiene una regulación neuroinmunoendocrina, donde desempeña un
papel importante el hipotálamo, que promueve la liberación de hormona
adenocorticotropa (ACTH) y a la vez fomenta la liberación de los
glucocorticoides por la zona de la corteza suprarrenal; por otro lado las
citocinas juegan un papel protagónico como se ha mencionado.
Los glucocorticoides son aquellas hormonas que afectan el metabo-
lismo de la glucosa y de las proteínas y son de gran importancia, ya que
preparan al individuo a resistir el estrés y en grandes dosis inhiben la
respuesta inflamatoria de las lesiones tisulares; suprimen las manifesta-
ciones de enfermedades alérgicas, por la liberación de histamina desde
los tejidos. Estos efectos requieren de altas concentraciones de
glucocorticoides circulantes y no se pueden producir sin originar otras
manifestaciones del exceso de glucocorticoides. Además, inhiben la acti-
vidad fibroblástica, disminuyen la inflamación local y bloquean los efec-
tos sistémicos de las toxinas bacterianas. Parte de sus acciones en la
disminución de la reacción inflamatoria se debe a la inhibición de la
fosfolipasa A2 con la consecuente reducción en la liberación del ácido
araquidónico y las sustancias proinflamatorias que de él derivan.
Los glucocorticoides disminuyen el número de linfocitos circulantes
y el tamaño de los linfonodos y el timo por inhibición de la actividad
mitótica linfocítica. Además inhiben la producción de IL-2 por los
linfocitos T y detienen, por esta razón la proliferación de linfocitos, igual-
mente inhiben la producción de IL-1 por los macrófagos.

Evolución de la inflamación aguda

La inflamación aguda puede presentar alguna de las cuatro formas de
evolución siguientes:
1. Resolución completa.
Es lo más común que se encuentra cuando la lesión es limitada y de
corta duración, en aquellos casos en los que la destrucción tisular no
ha sido extensa y las células parenquimatosas pueden presentar
regeneración. La resolución contempla:
a) La neutralización de los mediadores químicos (m.q.) con la
finalización del incremento de la permeabilidad vascular y su
restauración a la normalidad.
b) La interrupción de la infiltración leucocitaria.
c) La muerte de los neutrófilos por medio del mecanismo de la apop-
tosis.
d) La eliminación del líquido de edema, proteínas, leucocitos,
cuerpos extraños y restos necróticos de la "zona de lesión".

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 2. Formación de abscesos.
Se observa fundamentalmente, en las infecciones por microor-
ganismos piógenos.
3. Fibrosis. Curación mediante sustitución por tejido conjuntivo.
Ocurre en los casos en que ha existido una destrucción tisular
sustancial, donde la lesión inflamatoria afecta a tejidos que no
regeneran, o cuando se produce una abundante exudación de fibrina.
4. Progresión de la respuesta tisular hacia inflamación crónica.
Esta forma de evolución puede seguir a la inflamación aguda o la
respuesta puede ser crónica desde el principio. La transición entre
la forma aguda y la crónica se produce cuando la respuesta de
inflamación aguda no se puede resolver, debido a la persistencia del
agente lesivo o a la presencia de alguna forma de interferencia en el
proceso normal de curación (Fig. 4.21).

Fig. 4.21. Curso que puede seguir una inflamación aguda.

Modificaciones vasculares en la respuesta

inflamatoria aguda
Los fenómenos vasculares se caracterizan por el incremento del aporte
sanguíneo hacia la zona de lesión, lo que obedece principalmente, a la
dilatación arteriolar y a la apertura de lechos capilares que ya existen
pero no necesariamente abiertos. El siguiente acontecimiento que se ex-
presa es el incremento de la permeabilidad vascular, que da lugar a la
acumulación de líquido extravascular rico en proteínas, que constituye
un exudado. Las proteínas del plasma abandonan los vasos, a través de
los resquicios o uniones ensanchadas entre las células endoteliales de las
vénulas o por lesión directa de las propias células endoteliales, el
fibrinógeno presente en el tejido se coagula de inmediato, los espacios
tisulares y los linfáticos quedan bloqueados por coágulos de fibrina, de
manera que el líquido apenas fluye a nivel del tejido, se ha tabicado la
zona lesionada, y aunque el evento retrasa la destrucción de bacterias y
otros productos tóxicos, aísla la zona lesionada de los tejidos sanos y
evita así la difusión de los microorganismos, por dichos tejidos. Los

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leucocitos, entre los que al inicio predominan los neutrófilos son los pro-
tagonistas de este proceso, se adhieren al endotelio con firmeza median-
te las moléculas de adhesión, realizan la transmigración por medio de
este, que no es más que escapar del torrente circulatorio y migrar hasta
la zona de lesión bajo la influencia de sustancias exógenas y endógenas
conocidas como factores quimiotácticos. A continuación se produce la
fagocitosis del agente lesivo, lo que puede dar lugar a la muerte de los
microorganismos. Durante la quimiotaxis y la fagocitosis, los leucocitos
activados pueden liberar proteasas y metabolitos tóxicos del oxígeno ha-
cia el medio extracelular, lo que a su vez, puede ser la causa de lesión
tisular.
Se requieren dos condiciones necesarias para que termine la inflama-
ción (Fig. 4.22):
1. Eliminación del agente lesivo.
2. Desaparición de los mediadores químicos de la zona lesionada.

Fig. 4.22. Elementos que deben desaparecer (agente lesivo y mediado-res químicos)
para que termine un proceso inflamatorio agudo.

Evolución de la inflamación crónica

Aunque es difícil de definir con precisión, la inflamación crónica, se
considera que es una inflamación de duración prolongada (semana o
meses), en la que se pueden observar simultáneamente, signos de infla-
mación activa, de destrucción tisular y de intentos de curación. Aunque
puede evolucionar desde un cuadro de inflamación aguda, como se seña-
ló, con frecuencia se inicia como una respuesta solapada de baja intensi-
dad y, a menudo asintomática. Esta respuesta como inflamación
crónica se observa en algunas de las enfermedades de la mucosa bucal
en la enfermedad periodontal que puede comenzar con una gingivitis
y evolucionar paulatinamente, si no se eliminan los agentes causantes
como la placa dentobacteriana y el sarro.

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Características histológicas de la inflamación
crónica
Al contrario de lo que ocurre en la inflamación aguda, que se mani-
fiesta a través de alteraciones vasculares, edema e infiltración por
neutrófilos, la inflamación crónica se caracteriza por:
1. Infiltración por células mononucleares, como macrófagos, linfocitos
y células plasmáticas, lo que refleja una reacción persistente a la
lesión.
2. Destrucción tisular, propiciada principalmente por las células
inflamatorias.
3. Intentos de reparación, mediante sustitución por tejido conjuntivo
del tejido lesionado, ocurre un rediseño con proliferación de vasos
de pequeño calibre, promovido por factores angiogénicos que se
liberan y son los responsables de la aparición de nuevos vasos
sanguíneos, y aparece fibrosis.

Mediadores químicos
En la figura 4.23 se pueden observar las características destacadas de
algunos de los mediadores químicos más importantes.

Fig. 4.23. Mediadores químicos como responsables de respuestas vasculares, celulares

y manifestaciones sistémicas en la respuesta inflamatoria aguda.

Características de los mediadores químicos

1. Los mediadores se originan del plasma o de las células. Los

mediadores químicos (m.q.) derivados del plasma (ejemplo, el

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 complemento) se encuentran en forma precursora, es decir, inactivos;
deben ser activados, de forma habitual por medio de una serie de
fragmentaciones proteolíticas, para adquirir sus propiedades
biológicas. Los m.q. derivados de los tejidos, permanecen en forma
normal secuestrados en gránulos intracelulares como la histamina
en los gránulos de los mastocitos, o deben ser secretados o
sintetizados, como las prostaglandinas y citocinas, en respuesta a un
estímulo. Las principales células que secretan o sintetizan mediadores
químicos son las plaquetas, que son prolijas en la diversidad de
mediadores químicos que liberan; estos son: los neutrófilos, los
monocitos/macrófagos y los mastocitos, aunque las células
mesenquimales como endotelio, músculo liso, fibroblastos y la mayor
parte de los epitelios también pueden ser inducidas para elaborar
algunos de los mediadores químicos .
2. La mayor parte de los mediadores químicos realizan su actividad
biológica al identificar a receptores específicos situados en las células
blanco. No obstante, algunos de estos presentan actividad enzimática
directa (las proteasas lisosomales) o producen una lesión de tipo
oxidativa, un ejemplo lo constituyen los metabolitos del oxígeno,
ambos pueden amplificar el proceso inflamatorio originado en un
determinado tejido.
3. Un mediador químico puede estimular la liberación de éstos por
parte de las propias células diana. Pueden ser idénticos o similares a
los iniciales, aunque también pueden dar lugar a efectos opuestos.
Su acción es la de amplificar, o contrarrestar en ciertas circunstancias,
la acción del mediador inicial.
4. Los mediadores químicos pueden actuar sobre uno, o múltiples tipos
de células; debido a esto, su efecto puede ser diferente, según el tipo
de célula y tejido sobre el que actúan.
5. Los mediadores químicos duran muy poco tiempo en la circulación.
6. La mayor parte de los mediadores pueden producir efectos
perjudiciales en los tejidos que los liberan o actúan, aunque realizan
determinadas acciones fisiológicas

Los mediadores químicos son los protagonistas de la respuesta

inflamatoria y rigen las respuestas vasculares, celulares y las manifesta-
ciones sistémicas que se observan en todo proceso inflamatorio de una
cuantía determinada (Fig. 4. 24).

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Fig. 4.24. Liberación y acción sobre la misma célula o sobre otras células de los
mediadores químicos.

Vías que promueven al factor XII

de la coagulación
Toda vez que se active el factor XII de la coagulación como se ha
discutido en el capitulo de hemostasia natural, se desencadena la activa-
ción de cuatro sistemas enzimáticos separados, pero interrelacionados,
que en forma normal tienen acción protectora pero a la vez pueden ser
perjudiciales si son activados en exceso.
El FXIIa, como se ha analizado a través de cortocircuitos que se
establecen entre las vías de la coagulación, promueve la activación de la
vía extrínseca de la coagulación. Se ha discutido que la activación de una
vía promueve a continuación la activación de la otra (Fig. 4.25).

Fig. 4.25. Vías metabólicas que promueven la activación del F-XII de la coagulación.

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 El factor XIIa, además de promover la activación de la vía extrínse-
ca, desencadena la activación del sistema fibrinolítico por medio de la
activación del plasminógeno, se genera la formación de plasmina, la cual
a su vez puede activar al XII y amplifica el sistema. Un trastorno por
déficit en el sistema fibrinolítico presenta amenaza perenne de trombosis.
La calicreína, al ser promovida su activación por el FXIIa, puede
activar el sistema del complemento, tal y como lo puede realizar la
plasmina. Activa al quininógeno de alto peso molecular (QAPM) y se
forma el decapéptido bradicinina que tiene acción vasodilatadora,
broncoconstrictora, aumenta la permeabilidad vascular y es quimiotáctica
de neutrófilos y monocitos.
De modo que una vez activado el FXII ocurre la activación de
4 sistemas que son:
1. Quininas
2. Coagulación
3. Fibrinólisis
4. Complemento

Estos cuatro sistemas activados promueven efectos beneficiosos en

la inflamación de proporción normal, pero cuando el proceso inflamato-
rio es intenso, la activación de estos cuatro sistemas bioquímicos puede
ser letal ya que pueden provocar reacciones incontroladas como la coa-
gulación intravascular diseminada. Esto ocurre en el shock septicémico,
en el que las bacterias o toxinas circulantes (especialmente, las
endotoxinas) activan los mecanismos de la coagulación.

Fosfolípidos de membrana
Una de las razones por la que los ácidos grasos esenciales son nece-
sarios para el mantenimiento de la salud, es que son los precursores de
las prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos, lipoxinas, leucotrienos
y compuestos relacionados (Fig. 4.26).
El ácido araquidónico (AA) es un ácido graso poliinsaturado de 20
átomos de carbono (ácido 5, 8, 11, 14-eicosatetraenoico) que procede
directamente de la dieta, por lo que se clasifica como esencial, pues el
organismo no lo sintetiza o también puede provenir a partir de la conver-
sión del ácido linoleico, que es un ácido graso esencial. No existe en
forma libre en el interior de la célula, pero aparece esterificado en los
fosfolípidos de membrana, en especial en la posición del carbono 2 de la
fosfatidilcolina, fosfatidilinositol y fosfatidil etanolamina. Se libera de
los fosfolípidos de membrana por la activación de las fosfolipasas celula-

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Fig. 4.26. Liberación del ácido araquidónico de su unión a los fosfolípidos de membrana
y los productos que resultan de la metabolización del mismo.

res (ejemplo, fosfolipasa A2) a través de estímulos mecánicos, químicos

y físicos, o por acción de otros mediadores químicos por ejemplo el C5a.
A los metabolitos del AA, se les denomina eicosanoides, pues se origi-
nan a partir del ácido graso poliinsaturado de 20 carbonos (eicosa) lla-
mado ácido araquidónico (y los derivados de 20 carbonos de los ácidos
linoleico y linolénico, de los cuales proviene también el AA); los diver-
sos eicosanoides son sintetizados mediante dos clases principales de
enzimas: las ciclooxigenasas, que dan lugar a derivados del AA por esta
vía (prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos) y la lipooxigenasa
que promueven la formación de leucotrienos y lipoxinas.
Para el estomatólogo es esencial conocer el metabolismo del ácido
araquidónico pues gran parte de su trabajo se basa en interpretar proce-
sos inflamatorios en los tejidos bucodentales donde la participación de
los metabolitos de este ácido en la inflamación, es esencial, así como el
papel modulador de los AINEs, (antiinflamatorios no esteroideos) al
inhibir enzimas fundamentales como la ciclooxigenasa (COX) responsa-
ble de la generación de los productos del AA que son:
1. Prostaglandinas: Sintetizadas y liberadas a nivel de boca y resto del
tubo digestivo, riñón y otros tejidos, promueven la vasodilatación y
el edema en la inflamación.
2. Prostaciclinas: Sintetizadas a nivel de los endotelios con acción
vasodilatadora local y antiagregante plaquetaria.
3. Tromboxano A2: Sintetizado exclusivamente a nivel de las plaquetas,
esencial compuesto que promueve la hemostasia primaria
(plaquetaria) por ser un excelente agregante plaquetario y tener

160

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 además, una poderosa acción vasoconstrictora local, lo cual se ha
discutido ampliamente en el capitulo de hemostasia.

La lipooxigenasa genera a partir del ácido araquidónico, los denomi-

nados leucotrienos que promueven respuestas inflamatorias y son sus-
tancias hipersensiblilizantes, es decir, desencadenan manifestaciones
alérgicas como rinitis, rash urticariano, dermatitis, asma y otras.
El uso de AINEs, principalmente, aspirina, inhibe la ciclooxigenasa
plaquetaria de forma irreversible, de ahí la alerta para el estomatólogo
en su condición de cirujano dentista de no realizar ningún tipo de inter-
vención quirúrgica en pacientes que tengan indicación de aspirina. Es
importante destacar que el tiempo de vida media de la plaqueta es de
aproximadamente, una semana y como se encuentra inhibida no se
dispone de tromboxano elaborado por la misma, que como se ha visto, es
un excelente agregante plaquetario y vasoconstrictor local, de acción fun-
damental en la hemostasia. Con el resto de los AINEs la inhibición es
reversible.
Por otro lado el uso de AINEs, al inhibir prostaglandinas que llevan
a cabo su función a nivel de tubo digestivo y riñón, pueden provocar
gastritis, ulcera péptica, sangramiento o elevar la presión arterial, aspec-
tos que el estomatólogo debe tener en cuenta al indicar un AINEs, sobre
todo en pacientes con antecedentes de disfunción gastrointestinal,
hipertensión y alergias (Fig. 4.27).

Fig. 4.27. Contraindicaciones de los AINEs en pacientes con antecedentes de disfunción

gastrointestinal, hipertensión y alergias.

161

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 Es importante conocer que cuando se inhibe la ciclooxigenasa pre-
sente en los tejidos mencionados (constitutiva), se desplaza el metabolis-
mo del ácido araquidónico a la vía de la lipooxigenasa y se forman una
serie de sustancias denominadas leucotrienos, de ellos cuatro son
aminolípidos, es decir, que contienen aminoácidos (LTC4, LTD4, LTE4
y LTF4). Los leucotrieneos son mediadores de las respuestas alérgicas y
de la inflamación y pueden desencadenar diversos cuadros de rash, der-
matitis, rinitis, asma, etc.
Además el AA se convierte en lipoxinas por la vía del 5-HPETE. A
nivel del tejido dañado se genera una ciclooxigenasa (inducida) que pro-
mueve respuestas inflamatorias locales, en este momento, el uso de coxibs,
es decir, inhibidores selectivos de COX-2, evitan o modulan las acciones
inflamatorias a nivel del tejido lesionado y no modifican la acción de las
COX-1 (constitutiva, presente en todos los tejidos).
Los AINEs de reciente surgimiento evitan las reacciones indeseables
de los AINEs clásicos.
Los inhibidores selectivos de COX-2, no necesariamente, tienen más
potencia en su acción que el resto de los AINEs ; estos solo disminuyen
las reacciones adversas, sin embargo, por promover trombogénesis, en
muchos países se han excluido del mercado.
Es importante que se considere el papel de las prostaglandinas en el
remodelado óseo y se interprete al conocer las interferencias que pueda
provocar en determinados tratamientos con el uso de AINEs.
Aunque la remodelación ósea es un fenómeno que ha sido muy estu-
diado no se conocen de forma completa los mecanismos moleculares que
la regulan. En el caso de la remodelación inducida por fuerzas
ortodóncicas, aunque se desconoce cuales son todas las moléculas impli-
cadas y cuál es la secuencia exacta de los eventos, la mayoría de los auto-
res concuerdan en el papel principal de las prostaglandinas en la inducción
de activación de los mecanismos moleculares que culminan con la dife-
renciación de las células implicadas en la reabsorción ósea.
Se sabe que la presión ejercida en los tejidos, al aplicar fuerzas
ortodóncicas, producen una reacción semejante a la inflamación, con la
consiguiente reactividad vascular y celular que conducen a la síntesis de
moléculas señal, entre ellas las citocinas que inducen la síntesis de PGs.
También se ha postulado que las PGs se sintetizan durante el estrés me-
cánico ortodóncico, porque es probable que los osteoblastos posean re-
ceptores acoplados a la proteína G que detectan las fuerzas mecánicas y
como resultado de este estímulo se favorece la activación de la fosfolipasa
A2, que es la enzima responsable de la síntesis del ácido araquídónico, el
metabolito precursor de prostaglandinas y leucotrienos.

162

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 La síntesis de PGs provoca una cascada de reacciones que finalmen-
te, estimula a los osteoblastos a inducir a precursores mononucleares de
los osteoclastos a diferenciarse como células polinucleadas. Se sabe que
el diclofenaco evita la osteoporosis en las mujeres posmenopaúsicas, esto
se debe a que actúan directamente sobre los precursores de los
osteoclastos. Se han encontrado evidencias de que las PGs estimulan en
las células mononucleares la expresión del receptor de RANKL y de la
osteoprotegenina, péptidos que estimulan e inhiben respectivamente, la
osteoclastogénesis.
En la literatura revisada se plantea que bloqueando la síntesis de PGs
con diclofenaco, un fuerte inhibidor tanto de COX-1 como de COX-2,
se logra reducir en forma marcada la población de osteoclastos por lo
que se corrobora, el papel de las prostaglandinas en la formación de
osteoclastos en los sitios de reabsorción ósea, en las zonas de presión del
periodonto, cuando se aplica una fuerza ortodóncica.

Acciones inflamatorias de los eicosanoides

Acción Metabolitos con propiedad inflamatoria

Vasoconstricción Tx A2, leuc., C4, D4, E4
Vasodilatación PGI2, PGE1, PGE2, PGD2
Permeabilidad Vascular Leucocitosis, C4, D4, E4
Quimiotaxis Leucocitosis, B4, HETE

Efectos de la IL-1 (interleucina 1) y FNT

(factor de necrosis tumoral)
en la inflamación
Las citocinas son proteínas que regulan la función de las células que
las producen u otros tipos celulares. Son los agentes responsables de la
comunicación intercelular, inducen la activación de receptores específi-
cos de membrana, funciones de proliferación y diferenciación celular,
quimiotaxis, crecimiento y modulación de la secreción de inmunoglo-
bulinas (Fig. 4.28).
Son producidas, fundamentalmente, por los linfocitos y los macrófagos
activados, aunque también pueden ser producidas por leucocitos
polimorfonucleares, células endoteliales, epiteliales y del tejido conjuntivo.
Según la célula que las produzca se denominan linfocinas (linfocito),
monocinas (monocitos) o interleucinas (células hematopoyéticas). Su

163

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Fig. 4.28. Liberación de citocinas inflamatorias por diferentes tipos de células y su
acción sobre las reacciones de fase aguda, endotelios y fibroblastos. Proteínas de fase
aguda (Prot. fase aguda). Efectos hemodinámicos (Efectos hemodin.).

acción fundamental ocurre en la regulación del mecanismo de la inflama-

ción.
Su secreción se puede estimular por la acción de endotoxinas,
inmunocomplejos, toxinas, lesiones físicas y otros agentes inflamatorios.
Pueden actuar sobre la misma célula que las producen:
1. Promueve un efecto autocrino; sobre las células de la inmediata
vecindad (como en los linfonodos de la cadena del cuello)
2. Puede dar lugar a un efecto paracrino, este efecto se pone de
manifiesto en pacientes que padecen de absceso periapical en la arcada
inferior (mandibula) y el microorganismo toma el drenaje linfático
de la zona y promueve aumento de volumen en la cadenas cervicales
de linfonodos
3. Puede actuar a nivel sistémico como cualquier hormona, efecto
endocrino.

En las periodontitis se liberan citocinas que circulan por la sangre y

promueven efectos a distancia, por ejemplo en válvulas cardiacas, en un
paciente con una valvulopatía o un proceso pulmonar crónico inactivo
(absceso pulmonar), o uno hepático. Sus acciones más importantes en la
inflamación son los efectos a que da lugar sobre: el endotelio, los
leucocitos, y los fibroblastos, así como la inducción de las reacciones
sistémicas de fase aguda.

164

ERRNVPHGLFRVRUJ
 En el endotelio vascular inducen modificaciones que se denominan
en conjunto activación endotelial. Inducen la síntesis de moléculas de
adhesión endotelial de otras citocinas, de factores de crecimiento, de
eicosanoides y de oxido nítrico y también incrementa la capacidad de
trombogénesis en la superficie del endotelio. El FNT da lugar además a
la agregación y cebamiento de los neutrófilos lo que potencia las res-
puestas de estas células frente a otros mediadores, y a la liberación de
enzimas proteolíticas por las células mesenquimales, y contribuye por
tanto a la lesión tisular.
La IL-8 es un pequeño polipéptido (8000 PM) secretado por los
macrófagos activados y por otros tipos celulares (ejemplo, células
endoteliales) presenta una gran potencia como factor quimiotáctico y
activador de neutrófilos, con una actividad limitada sobre los monocitos
y eosinófilos. Sus inductores más importantes son otras citocinas, espe-
cialmente la IL-1 y el FNT-α. Pertenece a una familia de pequeñas pro-
teínas con estructura similar (que en la actualidad se denominan
quemocinas)
La IL-1 y el FNT inducen también las respuestas sistémicas de fase
aguda, que acompañan a las infecciones y a los traumatismos. Entre las
respuestas de fase aguda se incluyen la fiebre, la liberación de neutrófilos
hacia la circulación, la inducción del sueño de ondas lentas, disminución
del apetito, la liberación de ACTH por la adenohipofisis y su activación
sobre la glándula suprarrenal liberando corticosteroides. Con respecto
al FNT, provocan los efectos hemodinámicos del shock séptico, la dismi-
nución de la resistencia periférica total (RPT) que conducen inexorable-
mente a la hipotensión y son responsables también de la disminución del
pH de la sangre, estado conocido como acidosis.
Existen citocinas proinflamatorias y otras antiinflamatorias, como se
muestra en la tabla 4.1.

Oxido Nítrico. Vasodilatador endógeno

Hace casi tres décadas se descubre por el grupo del Dr. Salvador
Moncada que el endotelio tiene una función clave en la vasodilatación.
Muchos estímulos diferentes actúan sobre las células endoteliales para
producir la sustancia que en la actualidad se ha identificado como óxido
nítrico (ON) (Fig. 4.29).
El óxido nítrico (ON) es un radical libre, soluble y gaseoso, que es
secretado no solo por las células endoteliales sino también por los
macrófagos y neuronas cerebrales específicas. Se sintetiza a partir de
L-arginina, O2 y NADPH, por acción de la enzima sintetasa de ON
(SON).

165

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Tabla 4.1. Citocinas que participan en la respuesta inflamatoria aguda, teniendo en
cuenta el tipo de citocina, su acción sobre el proceso inflamatorio, su lugar de síntesis,
el inductor y las acciones más importantes que en este proceso llevan a cabo las mismas.

Citocinas Acción Lugar de síntesis Inductor Acciones más

importantes

IL -1 Proinflamatoria Células Microbiana o Pirógeno

mononucleares activación cas-
cada inflamato-
ria (CI)
IL -2 Antiinflama- Linfocito Th Sustancias mi- Factores de creci-
toria colaboradores crobianas o ac- miento de células
tivación de (CI) T induciendo a la
proliferación de to-
dos los tipos de
subpoblaciones lin-
focitarias. Estimula
síntesis de interfe-
rón liberación de
IL-1, TNF-α y β
IL-4 Antiinflama- Linfocitos Th, Desconocido Bloquea síntesis de
toria mastocitos y citocinas, inhibe la
basófilos síntesis de ON
IL -6 Proinflama- Monocitos, macró- IL-1 y endo- Pirógeno, síntesis
toria-antiin- fagos, célula endo- toxinas de inmunoglobuli-
flamatoria telial y fibroblastos nas.
Activación de la sín-
tesis de proteínas
de fase aguda
IL -8 Proinflama- Monocitos, macró- IL-1, TNF-al- Factor quimiotácti-
toria fagos, célula endo- fa y endotoxi- co y activador de
telial y fibroblastos nas neutrófilos

Fig. 4.29. Óxido Nítrico, el vasodilatador endógeno, promueve la activación de la

guanilato ciclasa y provoca vasodilatación.

166

ERRNVPHGLFRVRUJ
 En las células endoteliales y las neuronas, la SON está presente de
forma constitutiva, y puede ser activada rápidamente por el incremento
en la concentración citoplásmica de Ca++ en presencia de calmodulina.
La entrada de Ca++ en estas células da lugar a la rápida producción de
ON pues activa a la enzima SON que degrada a la arginina en L-citrulina
y ON, este agente tiene la capacidad de activar a la guanilato ciclasa que
degrada al GTP, dando lugar al GMPc, el cual promueve la vasodilatación
en el músculo arteriolar. Pruebas adicionales sobre la acción fisiológica
del ON, ocurren cuando se administran derivados de la arginina que
inhiben la SON en animales de experimentación y hay un rápido incre-
mento de la presión arterial, lo que sugiere que es necesaria la liberación
tónica de ON para el mantenimiento normal de la presión arterial.
Por el contrario la SON en los macrófagos no es constitutiva sino
inducida en las situaciones en las que estas células son activadas por
citocinas (ejemplo, IFN-λ) u otros agentes; en este caso no se requiere el
incremento en la concentración intracelular de calcio. Debido a que la
duración del ON in vivo no va más allá de unos pocos segundos, este gas
no actúa sobre las células más cercanas al punto donde se forma. Esta
localización de su actividad explica la especificidad de sus acciones.

Funciones del óxido nítrico en la inflamación

Además de inducir la relajación del músculo liso de la pared vascular,
el ON realiza otras funciones importantes en la inflamación. Reduce la
agregación y adhesión plaquetaria. El ON producido por los macrófagos
actúa como un radical libre y es citotóxico para ciertos microorganismos
y células tumorales. Puede oxidar los grupos sulfidrilos de las proteínas
con el consiguiente agotamiento del glutatión citosólico, y puede reac-
cionar con el anión superóxido para formar dióxido de nitrógeno (fuer-
temente oxidante) y un radical hidroxilo (intensamente reactivo).
El ON participa tanto en la hemodinámica, en la inflamación y en la
hemostasia. Se conoce en la literatura como el nitrovasodilatador
endógeno, e incluso es responsable del mecanismo de dolor en la
hiperestesia dentinaria y en el wind-up como se describirá en la terapia
analgésica, este mediador participa en diferentes procesos, razones que
justifican que se conozcan bien sus funciones por los estomatólogos.
A continuación se muestra un resumen de los mediadores químicos
que aparecen en las distintas fases que contempla las etapas del proceso
inflamatorio, agrupando a los más importantes, aunque no todos fueron
desarrollados cuando se trató este tema ya que de una forma u otra han
sido tratados o serán tratados a lo largo del texto.

167

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 Mediadores principales en la inflamación
1. Vasodilatación:
a) prostaglandinas
b) óxido nítrico
2. Aumento de la permeabilidad vascular:
a) aminas vasoactivas
b) C3a y C5a
c) bradicinina
d) leucotrienos C4, D4 y E4
3. Quimiotaxis, activación leucocitaria:
a) C5a
b) LtB4
c) productos bacterianos
d) citocinas (IL-8)
4. Fiebre:
a) IL 1, FNT
b) PG-E2
5. Dolor:
a) PG-E2
b) bradicinina
6. Lesión tisular:
a) enzimas lisosomales de neutrófilos y macrófagos
b) óxido nítrico.

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170

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 Importancia del dolor bucodental
El dolor es uno de los motivos de consulta más frecuente en la clínica
médica y estomatológica. En la atención primaria el estomatólogo se en-
frenta casi a diario con pacientes que sufren algún tipo de dolor. En las
urgencias estomatológicas acuden pacientes, principalmente, con dolores
agudos, generados a partir de estructuras dentarias o de tejidos adyacentes.
El dolor agudo sirve como un mecanismo corporal defensivo, de pro-
tección de la integridad de los mecanismos del cuerpo humano, que se
manifiesta por ciertas reacciones fisiológicas que abarcan:
1. La reacción de alarma, expresada entre otras cosas por una frecuencia
cardíaca rápida, dilatación pupilar, respiración profunda, como si el
cuerpo se preparara para enfrentar algún peligro físico externo.
2. El reflejo de flexión, retirando el miembro o lugar del cuerpo de
forma involuntaria de la zona que causa lesión.
3. Reajuste postural.
4. Vocalización.
5. Reorientación de la cabeza y de los ojos examinando la región dañada
6. Recuerdo de experiencias previas asistidas en situaciones similares y
donde se evaluan las consecuencias del daño ocasionado.
7. Patrones de conducta que comprenden la frotación del sitio del cuerpo
dañado.

El dolor se valora principalmente, por los síntomas que manifiesta el

paciente. La esencia del dolor se imbrica en el psiquismo en forma im-
perceptible y directa, puede ser tolerable o intolerable según el estado
anímico temporal de quien lo soporta; el dolor es parte de la patología
que experimenta el paciente, se va transformando con el tiempo y cam-
bia su vida, de manera que el ser humano adquiere y modula esta sensa-
ción por medio de su psicología individual.

171

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 El dolor tiene una enorme importancia como mecanismo de alarma
ante una injuria y que como se ha comentado con anterioridad, ha permi-
tido la supervivencia del hombre; sin embargo existe un síndrome muy
curioso de analgesia congénita el cual también se ha denominado de indi-
ferencia universal al dolor. Su incidencia es muy baja y su herencia es
autosómica recesiva, aunque hay descrita herencia dominante. Como su
nombre lo indica, estos son individuos que no tienen la capacidad de
percibir dolor. Esta anomalía se detecta en los primeros años de vida,
con la aparición de la dentadura temporal con mordidas de la lengua y
los carrillos sin respuesta dolorosa, no hay respuesta a los traumatismos
severos como quemaduras o fracturas óseas. Los estudios biópsicos su-
gieren pérdida de mielina en las fibras musculares de grueso calibre, dis-
minución y aumento paradójico en las fibras musculares de fino calibre
vinculadas a la nocicepción. En ausencia de evidencia precisa, diferentes
autores han postulado una alteración del sistema nervioso periférico o
central.
Estos sujetos experimentan riesgo permanente de sus vidas, al care-
cer de un sistema de alarma, que se active ante el daño tisular.
El dolor agudo provocado por una lesión o por una enfermedad es el
resultado de múltiples interacciones de mecanismos bioquímicos, fisio-
lógicos y psicológicos e involucra la actividad sensitiva, motivacional y
cognoscitiva, así como los mecanismos psicodinámicos del paciente que
lo padece.
El dolor ha sido definido por la Asociación Internacional para el Es-
tudio del Dolor y abarca cualquier especialidad médica que lo evoque, su
concepto aparece en la figura 5.1 y a continuación se explica cada una de
sus partes.

Fig. 5.1. Concepto universal de dolor.

172

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 En la experiencia sensorial están contenidos todos los elementos ne-
cesarios de la excitabilidad del tejido, para comprender esta peculiar
modalidad sensorial, es decir, potencial de membrana, potencial de ac-
ción, umbral de excitación, fibras nerviosas periféricas vinculadas a esta
modalidad y otros elementos indispensables para su comprensión.
El dolor entraña un componente afectivo-emocional, involucra al
denominado sistema límbico que rige la conducta y las emociones, es por
esto que no todas las personas soportan el dolor por igual, algunas perso-
nas son más aprehensivas que otras, un ejemplo lo constituye el sexo
masculino, que por lo regular soporta o admite menos el dolor que el
sexo femenino, que por una cultura inculcada desde la adolescencia pre-
para a las mujeres para soportar más el dolor.
El dolor es una manifestación sensorial que entraña un alto grado de
desagradabilidad, aunque no es la única manifestación conocida que acom-
paña a enfermedades sistémicas. Ejemplo de estas manifestaciones, son:
la fiebre, la disnea, la arritmia.
Pero uno de los aspectos más trascendente del concepto se establece,
cuando expresa que el dolor se relaciona con daño real de los tejidos, el
daño permite la liberación de mediadores químicos (que son los prota-
gonistas del proceso inflamatorio) y promueven el dolor, como son la
PG-E2, bradicinina y otros, al actuar sobre la terminal nerviosa. El daño
aparente está referido a la isquemia, que se constituye por un déficit
irrigatorio a un determinado tejido y esto contribuye a la liberación de
mediadores químicos por el tejido isquémico, a pesar de no haber daño
por necrosis celular.
El último aspecto de la definición está referido al hecho de que aun-
que no se detecte daño tisular en el paciente aquejado por el dolor, se
debe tratar como si este existiera y continuar con las investigaciones que
demuestren la afección del tejido u órgano interesado.

Clasificación del dolor

Las clasificaciones del dolor, atienden a diversos criterios como por
ejemplo, calidad de la sensación, lugar del daño tisular y otros, también
de acuerdo a la velocidad de propagación del impulso nervioso a través
de las vías vinculadas a la nocicepción, se tiene dolor rápido y dolor len-
to. Se tratará de la clasificación que hace uso de la ubicación del nociceptor
en los tejidos somáticos y viscerales y también en ocasiones, al dolor de
tipo rápido y lento (Tabla 5.1).

173

ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 5.1. Clasificación de los diferentes tipos de dolor en Estomatología. Atendiendo
a la activación del nociceptor, el dolor puede ser: nociceptivo (somático y visceral), y no
nociceptivo, el dolor neuropático.

Dolor nociceptivo
Somático Visceral Neuropático

Características Constante y bien Constante, poco Dolor punzante, pa-

del dolor localizado localizado, profun- roxístico o como des-
do, referido a pun- carga eléctrica, alodinia
tos cutáneos o mu- e hiperalgesia
cosos

Mecanismo Activación de Activación de noci- Descargas espontáneas

nociceptores ceptores y paroxísticas en el
SNP y en SNC

Ejemplos Músculo esquelé- En glándulas sali- Neuropatía poshepáti-

tico, ATM a nivel vales, en pulpa den- ca y neuralgias: gloso-
de piel y mucosa tal faringea y trigeminal

En cualquier tipo de paciente con dolor, incluido el producido por el

cáncer, se pueden distinguir, dos tipos de dolor: nociceptivo (somático y
visceral) y no nociceptivo (dolor neuropático).

Dolor nociceptivo
Se debe aclarar que la fibra aferente sensorial primaria, relacionada
con la nocicepción es denominada el nociceptor; ya que el verdadero
receptor de esta fibra aferente, de forma frecuente, no está bien defini-
do, el término nociceptor se utiliza de manera indistinta tanto para la
fibra como para su receptor.
1. Dolor somático
El dolor nociceptivo somático, resulta de la lesión tisular con la
consiguiente activación de los nociceptores en tejidos superficiales
(cutáneos y mucosos) y profundos (músculo esquelético, articulacio-
nes y hueso). Por lo general, se controla bien con la terapéutica
específica y las drogas analgésicas (AINEs y opioides, solos o en
combinación), así como por terapias alternativas principalmente, la
acupuntura que tiene una gran eficacia y promueve analgesia, en las
personas que experimentan dolor.
2. Dolor visceral
El dolor nociceptivo visceral es consecuencia entre otras cosas, de la
infiltración, compresión, distensión o estiramiento de vísceras

174

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 torácicas o abdominales, de forma habitual, producida por el
crecimiento del tumor, primitivo o metastásico, otras causas pueden
ser, un cálculo (concreción calcárea) que se origina en vísceras como
el riñón, vías biliares, glándulas salivales. En este caso el dolor es
producido porque, al haber obstrucción del conducto, el músculo
liso visceral, provoca un espasmo muscular por el estímulo de la
distensión del conducto, dilatado en el tiempo y a veces con
antiespasmódicos se alivia, por ejemplo los cálculos biliares,
ureterales y otros. Al administrar el antiespasmódico se quita el anillo
de constricción y el cálculo puede progresar y evacuar, y se alivia el
dolor. La característica fundamental del dolor visceral es que no
está bien localizado y puede asociarse con náuseas, vómitos y
sudoración, es decir, con manifestaciones autonómicas. Puede estar
referido a puntos cutáneos distantes de la lesión que pueden servir
para su diagnóstico. Responde a fármacos analgésicos, generalmente,
opioides, antiespasmódicos y también a ciertos tipos de bloqueos
analgésicos específicos generalmente, de la cadena simpática (por
ejemplo: ganglio estrellado, plexo celíaco, plexo hipogástrico o ganglio
impar de Walter).
El dolor pulpar se incluye en la clasificación de dolor visceral y aunque
las estructuras dentarias no son vísceras, sí tienen en su interior la
pulpa, la cual se encuentra protegida por tejidos mineralizados del
diente con una dotación neural similar a las vísceras, con las
consiguientes fibras Aδ y C, aspecto que será tratado con profun-
didad más adelante.

Dolor neuropático o no nociceptivo

Provocado por:
1. Lesión del sistema nervioso periférico (SNP) o del sistema nervioso
central (SNC) como resultado de la compresión o infiltración tumoral
de nervios periféricos, médula espinal u otras estructuras del SNC.
2. Lesión química, traumática o biológica de un nervio periférico o
cualquier estructura del SNC, como resultado de cirugía, radioqui-
mioterapia y otras, y se acompaña con edema, hipomotricidad y
disturbios vasomotores que, a largo plazo pueden producir una
enfermedad regional compleja (del tipo de la distrofia simpática refleja
(DSR); puede aparecer tardíamente, semanas o meses después de la
lesión y, en general, no responde a la mayoría de las terapéuticas
convencionales.

175

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Se considera la participación del sistema nervioso autónomo en los
dos tipos de dolor, el nociceptivo y neuropático teniendo en cuenta que:
1. El bloqueo nervioso simpático con anestésicos locales o con drogas
de bloqueo adrenérgicas, como el propanolol y la fenoxibenzamina,
mejoran algunos tipos de dolor.
2. En algunos pacientes con enfermedades regionales complejas del tipo
de la DSR, aumenta el dolor con la estimulación simpática.

Dolor por inflamación

En el dolor por inflamación se representa un típico mecanismo de
retroalimentación positiva, es decir, el estímulo nociceptivo sobre el teji-
do (pulpar, periodontal, etc.) promueve la liberación de mediadores quí-
micos de sus dos orígenes: plasma (bradicinina), células del tejido dañado
(PG-E2) y ambas actúan sobre la terminación nerviosa, que se sensibiliza
por la acción de PG- E2 y luego la bradicinina completa su excitación, y
promueve en la fibra nociceptiva la generación de potenciales de acción
y por tanto dolor. La terminación nerviosa no solo se excita, sino que
tiene la capacidad de liberar neuropéptidos (sustancia P y péptido rela-
cionado genéticamente con la calcitonina, PRGC) los cuales actúan so-
bre la célula cebada que rodea los vasos sanguíneos y esta libera de sus
gránulos, histamina y citocinas, y de sus membranas, prostaglandinas. La
histamina y los otros mediadores químicos (PGs), incrementan la
vasodilatación y el aumento de la permeabilidad vascular, y aumentan el
aporte de mediadores químicos frescos a la zona, pues promueven ma-
yor activación de la fibra nerviosa y perpetúan la inflamación.
Estos eventos son importantes para conocer que en un acto quirúrgi-
co, que implique tiempo prolongado y traumático, el nivel de mediadores
químicos aumentará en el tejido interesado por la intervención, de donde
es de esperar un incremento del proceso inflamatorio y del dolor; aspec-
to que se debe tener en cuenta ante exodoncias traumáticas y prolonga-
das, o cualquier otro tipo de cirugía endobucal (Fig. 5.2).
La figura 5.3, sustenta la anterior y en esta se puede apreciar, como
las fibras vinculadas a la nocicepción Aδ y C, parten de una neurona
ubicada en su ganglio, es decir, un cúmulo de neuronas en el ganglio
raquídeo, que emiten una prolongación periférica y termina en recepto-
res a nivel del tejido y una prolongación central que va a inervar su sector
intercalado a nivel del asta dorsal de la médula espinal.
Se aprecia, perfectamente, como los mediadores químicos actúan so-
bre la terminal periférica, se resalta a la PG-E2, una prostaglandina que
sensibiliza a la terminal nociceptiva, es decir, acerca el potencial de mem-
brana en reposo al nivel de descarga de la neurona periférica, (umbral de

176

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excitación) y luego la bradicinina completa esta acción, además se
visualizan otros mediadores químicos que influyen sobre la terminación
nerviosa nociceptiva y promueven su excitación.

Fig. 5.2. Mecanismo del dolor por inflamación, a más daño tisular, más mediadores
químicos y más inflamación. Sustancia P (sust. P).

Fig. 5.3. Activación de fibras vinculadas al dolor y la liberación de neuropéptidos por

parte de ellas.

La lesión al tejido es la responsable de que se viertan toda una varie-

dad de mediadores químicos a este, los cuales influyen sobre la termina-
ción del nervio periférico aferente y contribuyen a su activación.
Como se analizó, el nervio periférico no solo participa en el proceso
de la excitabilidad, sino que tiene también la capacidad de liberar sustancias

177

ERRNVPHGLFRVRUJ
proinflamatorias, neuropéptidos del tipo de la sustancia P y el péptido
relacionado genéticamente, con la calcitonina identificado por las siglas
PRGC (en inglés CGRP); ambos neuropéptidos promueven la
desgranulación del mastocito y contribuyen a perpetuar el proceso infla-
matorio. De manera que queda demostrada la retroalimentación positi-
va; siempre que se tengan traumatismos intensos, a los tejidos se liberará
un gran número de mediadores químicos que contribuirán a mantener
por más tiempo el proceso inflamatorio.
En la figura 5.4 se analiza cómo es necesario que el profesional vin-
culado al alivio del dolor posoperatorio, el originado tras la exodoncia,
herpes zoster y otros, utilice la terapéutica analgésica, establecida, para
lo que de forma breve, se menciona el mecanismo propuesto que
involucra receptores a aminoácidos excitatorios a nivel de membrana.
El glutamato es el principal transmisor excitador, en el encéfalo y en
la médula espinal y se ha calculado que es el neurotransmisor responsa-
ble de aproximadamente 75 % de la transmisión excitatoria en el encéfa-
lo. Existe una recaptación activa de glutamato hacia el interior de las
células de la glía y de las neuronas presinápticas.
Los receptores ionotrópicos de glutamato son de tres tipos genera-
les, se nombran por los congéneres del glutamato, a los cuales respon-
den, a un grado máximo. Entre estos están los receptores de cainato (un
ácido que se obtiene de las algas marinas) y los receptores AMPA (alfa-
amino-3-hidro-5-metil-4 isoxazolpropionato). Los receptores de cainato
y AMPA son simples conductos iónicos que, cuando están abiertos
permiten el ingreso de Ni + y la salida de K + . El receptor NMDA
(N-metil-daspartato) también es un conducto para cationes, pero
permite el paso de grandes cantidades relativas de Ca++, y tiene ca-
racterísticas únicas en varios aspectos.

Fig. 5.4. Receptor de NMDA, abierto y cerrado.

178

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 Primero, la glicina se une a él y facilita su función, la glicina es esen-
cial en la respuesta normal al glutamato.
Segundo, cuando el glutamato se une a él, lo abre, pero a potenciales
de membrana en reposo, sus conductos son bloqueados por el ión Mg++.
Este bloqueo es retirado solo cuando la neurona que contiene el recep-
tor está parcialmente despolarizada por activación de otros circuitos
sinápticos, que involucran a los receptores de cainato y AMPA. Los re-
ceptores de cainato y de AMPA se encuentran en las estructuras de sos-
tén como la glía de glutamato, así como en las neuronas, pero parece que
los receptores NMDA se presentan solo en las neuronas.
El glutamato y muchos de sus similares sintéticos, tienen como ca-
racterísticas únicas que cuando actúan sobre los cuerpos celulares
neuronales, pueden producir una estimulación tan marcada, que las
neuronas mueren. Esta es la razón por la cual se utilizan, microinyecciones
de estas excitoxinas para producir lesiones pequeñas, que destruyen los
cuerpos celulares de las neuronas sin afectar los axones vecinos.
Se tiene evidencia de que las excitoxinas participan de manera signi-
ficativa en la lesión sufrida por el cerebro debido a un accidente cerebro
vascular. El glutamato es, de forma habitual, depurado del líquido
extracelular cerebral por los sistemas de captación dependientes de Na+
en las neuronas y en la glía. Cuando una arteria cerebral se ocluye, las
células en un área con una isquemia severa, mueren, y las áreas isquémicas
parciales pierden la habilidad de mantener el gradiente transmembrana
de Na+, que es el que determina la recaptación del glutamato. Por consi-
guiente, el glutamato en el líquido extracelular se acumula, hasta que se
presenta daño excitotóxico y muerte en las células alrededor del área,
completamente infartada (la penumbra). Cuando se produce obstruc-
ción vascular en animales de experimentación, después de la administra-
ción de agentes que bloquean los receptores NMDA, se disminuye la
lesión de las neuronas situadas en el área de penumbra.
Con estos elementos referentes a los receptores activados por
aminoácidos excitatorios, se puede analizar el mecanismo que guía a fe-
nómenos de potenciación sináptica, plasticidad sináptica y formas más
complejas de plasticidad como memoria y aprendizaje, pero sobre todo
se vincula a que en la médula espinal y en el núcleo caudal del trigémino,
se produce una sumación temporal, que es muy evidente en el fenómeno
de wind-up, pues la percepción dolorosa está muy relacionada a la tem-
poralidad de los eventos excitatorios, debido a que las diferentes modali-
dades de estímulos, son trasmitidos por fibras que conducen el impulso
nervioso a distintas velocidades.
El glutamato liberado desde las terminales presinápticas produce
despolarización de las neuronas possinápticas, a través de los receptores

179

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AMPA y los de cainato. Esto alivia el bloqueo por Mg++ de los recepto-
res NMDA, y entra Ca++ a las neuronas junto con Na+.
Se debe recordar que el receptor NMDA tiene una activación fuerte,
que depende del voltaje, a causa del bloqueo de su canal iónico intrínse-
co por Mg++.
Existen evidencias de que los eventos en la neurona possináptica,
envían mensajes humorales, a la terminación presináptica y que esta
señal, da lugar, a una liberación aumentada cuántica de largo plazo de
glutamato, ante la estimulación aferente. Los mediadores que pare-
cen estar involucrados en esta señal retrógrada son la PG-E2 y el óxi-
do nítrico.
El wind-up, tiene las características farmacológicas de la activación
de receptores NMDA pero comparte las características temporales de la
neurotrasmisión de la sustancia P(SP) (Fig. 5.5).
Además se plantea que los sistemas receptores aminoácidos
excitatorios y de SP actuarían coordinadamente: hay liberación de SP
ante estímulos nociceptivos, y la SP es capaz de aumentar la respuesta
inducida por NMDA por varias horas. Tales cambios podrían modificar
la regulación fisiológica de los receptores de aminoácidos excitatorios, y
la amplificación prolongada de la señal excitatoria, favorecería la apari-
ción de dolor por largo tiempo.

Fig. 5.5. Mecanismo propuesto para explicar el fenómeno de Wind-up, a través de

sinapsis en médula espinal o núcleo sensorial (caudal) del nervio trigémino.

180

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 El mayor uso potencial de los antagonistas a receptores de
aminoácidos excitatorios en clínica, parece ser, como analgésicos. Sin
embargo, se debe tener presente que los receptores NMDA existen en
muchas áreas del Sistema Nervioso Central que no tienen relación con el
dolor y la nocicepción. Hasta el momento en virtud de lo que se ha revi-
sado, no existe una evidencia clara que indique si algunos tipos de recep-
tores a aminoácidos excitatorios pueden ser considerados como
específicos, en las vías vinculadas al dolor y, la búsqueda investigativa y
desarrollo de nuevos antagonistas, a receptores de aminoácidos
excitatorios, se debe encauzar y orientar a aquellos que producen anal-
gesia y que carezcan de reacciones adversas de importancia significativa.
En resumen este mecanismo pretende explicar que la excitación de la
fibra nerviosa C por mediadores químicos vertidos en la zona, determina
señales que llegan a la neurona possináptica, a la cual facilitan hasta que
esta se excita y el proceso retroalimenta positivamente; al dolor, como
principio, hay que adelantarse e indicar el analgésico, siempre que exista
un traumatismo en el tejido, ya sea físico, químico o quirúrgico. No se
debe esperar que el dolor aparezca, para indicar el uso de los analgésicos,
se debe evitar que el mecanismo se active, este es un principio que el
estomatólogo debe incorporar en el ejercicio de su profesión.

Sopa sensibilizante
En la figura 5.6, se aprecia en la "olla", la enorme cantidad de media-
dores químicos presentes en el tejido lesionado (donde solo se han cita-
do los más importantes), los cuales propician activación de los mecanismos
de la inflamación y el dolor. Llama la atención la PG-E2, que acerca el
potencial de membrana en reposo de la fibra nerviosa a su nivel de des-
carga (generación de potenciales de acción) y otros mediadores quími-
cos, como la bradicinina completan la acción, y hacen llegar la fibra a su
nivel de descarga (umbral de excitación).

Estructura del diente

La pulpa es un tejido conjuntivo especializado laxo, de consistencia
gelatinosa, ubicada en una cavidad de paredes rígidas rodeada por denti-
na y cemento. Este tejido responde a cualquier agresión por medio de
una respuesta inflamatoria, la cual adquiere una característica especial
en la pulpa, debido al hecho de estar confinada a una cavidad de paredes
mineralizadas y con irrigación sanguínea terminal (Fig. 5.7).

181

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Fig. 5.6. Mediadores químicos más importantes que participan en el mecanismo de
producción del dolor.

Fig. 5.7. Muestra la estructura del diente y resalta al tejido pulpar confinado en una
cavidad rodeada de una armazón mineralizada que la recubre y protege.

El tejido pulpar, perfectamente protegido por su capa mineralizada

(esmalte-dentina), presentará sintomatología dolorosa, solo cuando se le
apliquen estímulos térmicos (frío, calor) o eléctricos mediante el
vitalómetro, y desaparece la misma de forma inmediata, al ser retirado el
estímulo.

Pulpa
La pulpa; es un tejido conectivo laxo especializado, normalmente,
presenta un número relativo de fibroblastos que tienen un papel activo

182

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en la formación de sustancia intercelular; odontoblastos que intervienen
en la dentinogénesis y la formación de dentina reparadora; y células de-
fensivas del tipo de macrófagos (histiocitos), que representan la pri-
mera línea de defensa en la inflamación.
Estructura:
1. Estroma conjuntivo
2. Células
a) Odontoblastos
b) Fibroblastos
c) Histiocitos
3. Vasos sanguíneos
4. Vasos linfáticos
5. Plexo nervioso

La pulpa es un tejido ricamente vascularizado, la mayoría de los va-

sos sanguíneos entran en la pulpa por medio de los orificios apicales, sin
embargo es frecuente que pequeñas arteriolas y en ocasiones otras ma-
yores, penetren desde la membrana periodontal en otros niveles de las
raíces. Los vasos sanguíneos más grandes del lado arterial del tejido pulpar
son, arteriolas, que se caracterizan por tener paredes delgadas, muestran
un mínimo de fibras musculares en la túnica media. Las arteriolas dan
origen a un rico plexo subodontoblástico capilar, desde el cual, ramas
curvadas pasan entre los odontoblastos hacia la predentina. El plexo ca-
pilar desemboca en vénulas medianamente grandes, que se unen formando
venas grandes.
La característica de que los vasos sanguíneos tengan paredes delga-
das, les hace, particularmente, favorables a la dilatación. Durante la res-
puesta inflamatoria de la pulpa, la hiperemia asociada y los cambios
exudativos, conducen a un gran incremento de la presión tisular, debido
a las sólidas paredes mineralizadas que forman la cavidad pulpar.
Un sistema de capilares linfáticos drena a este tejido, manteniendo
normal la presión del líquido intersticial.
Por otro lado el diente está profusamente inervado con fibras
nociceptivas: unas 700 fibras Aδ y l800 fibras C, salen o entran por el
agujero apical del primer premolar adulto.
Las fibras vinculadas a la nocicepción (A δ y C) presentes en la pulpa
tienen una serie de características que es importante recordar:
1. Fibras Aδ: Son mielínicas, de 1 a 4 nm de grosor, su velocidad de
conducción es entre 4 a 30 m/seg, poseen un bajo umbral de excitación,
se desarrollan posterior a la erupción dentaria y tienen baja capacidad
de conservar la integridad funcional en situaciones de hipoxia tisular,
este tipo de fibra esta vinculada al dolor de tipo agudo y punzante.

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 2. Fibra C: Son amielínicas, de pequeño grosor (1nm) de baja velocidad
de conducción (0,5 a 2 m/seg.), alto umbral de excitación, desarrollo
previo a la erupción, con capacidad de conservación de su integridad
funcional en situaciones de hipoxia tisular y están vinculadas al dolor
de tipo lento y quemante.

La estimulación de fibras nerviosas pulpares mediante calor, frío,

acción mecánica o química, produce una sensación dolorosa casi pura; la
estimulación eléctrica con el vitalómetro también activa dichas fibras.

Diferentes estadios por los que cursa un

proceso pulpar
Cuando el tejido pulpar experimenta una agresión, promueve una
respuesta inflamatoria con características muy singulares, es decir, la
pulpa se encuentra ubicada en una cavidad inextensible y los síntomas y
las secuelas serán siempre mayores que en otros órganos que no presen-
ten esta peculiaridad.
Los diferentes estadios por el que cursa un proceso pulpar son:
1. Pulpitis reversible
2. Pulpitis transicional
3. Pulpitis irreversible
4. Pulpitis necrótica

Existe la tentativa de realizar un diagnóstico del proceso inflamato-

rio pulpar, basado en el aspecto histopatológico, el cual es irreal pues no
se puede comparar estos hallazgos con los clínicos. Resulta más objetivo
y confiable, analizar la sintomatología que expresa la evolución pulpar y
establecer un diagnóstico certero que permita establecer el tipo de trata-
miento.
Es importante considerar que el tejido pulpar no experimenta una
extinción o muerte repentina, sino que va sucumbiendo, paulatinamente,
y entonces se puede clasificar la evolución de las condiciones pulpares de
la siguiente manera:
Pulpitis reversible, pulpitis transicional, pulpitis irreversible, pulpa
necrótica y al final del aspecto cada una de las fases de la pulpitis se
relacionan con las posibilidades de tratamiento, como se mostró en la
tabla 5.2.
Se va a analizar, algunas características del dolor pulpar, según la
fase de evolución de la pulpitis, pero antes se darán algunos elementos
fundamentales de la semiología del dolor pulpar.

184

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Semiología del dolor pulpar

Condición de aparición
El dolor puede presentarse de manera provocada o espontánea:
1. El dolor provocado es aquel que solo aparece cuando el diente es
sometido a algún estímulo, como frío, calor, sustancias ácidas,
azucaradas, etc.
2. El dolor espontáneo, aparece independiente de algún estímulo. De
un modo general, el dolor espontáneo refleja mayor compromiso de
la condición pulpar (Fig. 5.8).

Fig. 5.8. Semiología del dolor pulpar.

Frecuencia del dolor

El dolor puede ser intermitente o continuo.
Intermitente es aquel que aparece entre las crisis dolorosas, presenta
periodos de ausencia del dolor, denominados períodos de calma.
El continuo, no presenta períodos de calma. Estos períodos pueden
ser largos o cortos. Los períodos de calma largos representan capacidad
favorable de respuesta del órgano pulpar, mientras que los cortos tradu-
cen mayores complicaciones para el mismo.
Pueden aparecer períodos de calma.
El período de calma puede suceder: espontáneamente o a través de
inducción. En el caso de ser espontáneo, éste aparece después de una
crisis de dolor, mientras que el inducido es aquel que solo se consigue
artificialmente, mediante un analgésico. Es importante observar si el perío-
do de calma conseguido artificialmente se mantiene, después de terminada
la acción del analgésico y por cuanto tiempo, puesto que periodos de calma
largos y espontáneos traducen condiciones pulpares favorables.

185

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Localización del dolor
El dolor puede ser localizado, difuso y referido.
1. Localizado
Las alteraciones inflamatorias en el tejido pulpar revelan de inmediato
la estructura dental afectada y el dolor es fácilmente localizado por
el paciente.
2. Difuso
A medida que el proceso se generaliza por la pulpa, el dolor pasa a
ser difuso, o sea irradiado en la zona, con dificultad de ser localizado
por el paciente. Por ejemplo, el paciente puede estar con una pulpitis
en el segundo premolar superior y el dolor se hace difuso en el primer
premolar superior y primer molar superior.
3. Referido
El dolor referido o reflejo, es aquel que se manifiesta en una región
distante al diente comprometido, en un área cutánea o mucosa, como
por ejemplo, el paciente puede ser portador de una pulpitis en el
molar superior y sentir dolor de oído.

Tanto el dolor difuso como el referido son de difícil diagnóstico, ya

que el paciente no consigue localizarlos y causa confusión para el diag-
nóstico. En estos casos se requiere que el estomatólogo consiga del pa-
ciente la historia detallada del origen y progresión del dolor, de manera
que el paciente, intente recordar donde se inició y esto se logra con una
buena anamnesis, pero para ello se requiere el conocimiento de la semio-
logía del dolor.

Duración del dolor

Una vez aplicado y removido un estímulo sobre un diente, el dolor
podrá desaparecer rápidamente, lentamente o mantenerse. El paciente
podrá relatar, que al ingerir algo frío líquido o sólido el dolor aparece,
pero desaparece rápidamente, tan pronto como el estímulo sea elimina-
do. Puede suceder, que el dolor vaya disminuyendo lentamente o no des-
aparezca después de eliminar el estímulo provocador. Esta última situación
significa mayor compromiso pulpar que las dos anteriores.

Características de la pulpa
La pulpa es un tejido ricamente inervado, con infinidad de nociceptores
que se activan inmediatamente, ante cualquier daño tisular, en este caso

186

ERRNVPHGLFRVRUJ
un cambio térmico o la aplicación del vitalómetro promueve la manifes-
tación sensorial de dolor.

Pulpa sana
El propósito de incluir la pulpa sana en este acápite se hace con vistas
a analizar cómo reacciona este tejido no inflamado cuando se somete a
algún estímulo que por su intensidad active a los nociceptores pulpares
(Fig. 5.9).

Fig. 5.9. Estímulos sobre una estructura dentaria sana y el tiempo que media en
aparecer el dolor al aplicar el estímulo y desaparecer cuando se retira el mismo.

Obviamente en una pulpa sana el dolor estará ausente, pero en caso

de aplicar un estímulo, la respuesta (dolor) demora un poco en aparecer,
tiempo en que se conduce el estímulo hasta el tejido pulpar del diente , se
activan los nociceptores y desaparece tan pronto el estímulo sea retirado.

Pulpitis reversible
Lo que caracteriza al proceso inflamatorio pulpar es la vasodilatación
ocasionada por la presencia de mediadores químicos en el tejido pulpar,
que provoca la hiperemia y esto determina la aparición del dolor frente a
estímulos como: frío, calor, cítricos, alimentos azucarados; pero tan pronto
se retira el estímulo el dolor desaparece. En esta fase la vasodilatación
condiciona la ingurgitación de los vasos sanguíneos pulpares, lo cual tor-
na a las fibras nerviosas de la pulpa, sensible, respondiendo a la diversi-
dad de estímulos que lo provocan y ya mencionados.
Aunque la pulpa está profusamente inervada, es importante también
su enorme vascularización, elementos indispensables a tener en cuenta,
por las características de confinamiento del tejido pulpar, el cual está
rodeado de paredes rígidas, mineralizadas, con poca adaptabilidad, lo
que hace que el dolor pulpar sea verdaderamente insoportable, incluso
en esta fase de comienzo (Fig. 5.10).

187

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Fig. 5. 10. Pulpitis reversible, su mecanismo de producción, estímulos que promueven
la aparición de dolor y tiempo en desaparecer éste cuando retira el estímulo.

Cada fase por la que atraviesa la inflamación pulpar se sustenta con

un resumen que incluye elementos de los rayos X, métodos importantes
de exploración clínica, así como termo y electrofisiológicos y un esbozo
del tratamiento, a continuación se muestra el correspondiente a la pulpitis
reversible:

1. Rayos X: Caries interproximal no visible al exámen bucal

a) Obturación defectuosa
b) Recidiva de caries
2. Percusión: No hay
3. Palpación: No hay movilidad dentaria
4. Electroreacción: Positiva
5. Termoreacción: Dolor a los cambios térmicos
6. Tratamiento: Eliminación de la causa
a) Obturación temporal
b) Uso de sedantes pulpares

Pulpitis transicional
En la figura 5.11, se puede observar un esquema de la pulpitis
transicional. Esto implica un proceso inflamatorio más amplio en la pul-
pa; a lo anterior se puede adicionar un escape de liquido a la cavidad
pulpar debido al incremento de la permeabilidad vascular a nivel capilar,
todo esto en una cavidad inextensible, lo que provoca la aparición de
dolor espontáneo, aunque no continuo, ya que lo acompañan periodos
de calma. A continuación se muestran aspectos relacionados con la
pulpitis transicional:

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 1. Rayos X: Caries próxima a la pulpa
a) Obturación defectuosa
b) Recidiva de caries
2. Percusión: Discreta respuesta
3. Palpación: No hay movilidad dentaria
4. Electroreacción: Positiva
5. Termoreacción:
a) Dolor a los cambios térmicos más acentuado que en la pulpitis
reversible
6. Tratamiento: Conservador o radical

Fig. 5.11. Pulpitis trancisional y el mecanismo involucrado en la aparición de dolor.

MQ (mediadores químicos)

En esta fase, como la precedente los analgésicos (dipirona y paraceta-

mol), pueden ser eficaces.

Pulpitis irreversible
A la vasodilatación e incremento de la permeabilidad vascular se le
adicionan, microabscesos diseminados, lo cual constituye un hallazgo de
interés histopatológico importante que denota la presencia en un exuda-
do de polimorfonucleares y neutrófilos, junto con el incremento de pre-
sión hidrostática, la viscosidad sanguínea y el bloqueo del drenaje linfático,
determina un dolor espontáneo, insoportable, continuo, irradiado y refe-
rido, que se exacerba por la ingestión de alimentos calientes y que solo es
aliviado con líquidos fríos. Es muy importante para el estomatólogo esta-
blecer la diferencia entre dolor irradiado y referido; el primero nos indi-
ca que es muy difícil localizar la estructura dentaria dolorígena, pues los
dientes contiguos o aledaños también duelen, precisamente porque el
dolor se ha irradiado a esas estructuras y hace verdaderamente difícil su
localización (Fig. 5. 12).

189

ERRNVPHGLFRVRUJ
Fig. 5.12. Pulpitis irreversible, aparición de microabscesos y generación de dolor
irradiado y referido.

El término dolor referido indica, que el dolor se percibe en un punto

cutáneo alejado de la zona de lesión, la distinción entre uno y otro tipo
de dolor es importante para el clínico ya que muchas veces al conocer la
proyección del dolor, puede identificar la estructura dentaria compro-
metida. El analgésico resulta ineficaz en esta fase. A continuación se
relacionan aspectos de la pulpitis irreversible:
1. Rayos X: Caries próxima a la pulpa
a) Obturación defectuosa
b) Recidiva de caries
2. Percusión: Positiva
3. Palpación: No hay movilidad dentaria
4. Electroreacción: Responde cuando el estímulo es intenso
5. Termoreacción:
a) Dolor se exacerba con el calor y se alivia con el frío
b) Tratamiento: Radical (TPR)
c) Uso de antibiótico local y sistémico

Pulpa necrótica
La presión hidrostática elevada en la cavidad pulpar, la consiguiente
compresión de las terminaciones nociceptivas, la formación de
microabscesos, la descomposición celular y la producción de pus, llevan
inexorablemente a que todo el proceso se extienda por el tejido pulpar, y
lo lleve a la necrosis; generalmente, desaparece el dolor, pero un interro-
gatorio profundo llevará a que el paciente relate un proceso doloroso
compatible con los estadios antes analizados. El diente no presentará
respuestas a los estímulos provocadores (pruebas térmicas, vitalómetro)
y al realizarse la percusión, la estructura dentaria mostrará sensibilidad,

190

ERRNVPHGLFRVRUJ
lo que denota ahora sintomatología de dolor periapical, localizado y pun-
zante, originado por la excitación de las terminaciones nerviosas que
inervan el ligamento periodontal, fibras nerviosas de tipo Aδ (Fig. 5.13).

Fig. 5.13. Pulpa necrótica, cesa el dolor proveniente de las estructuras pulpares, pero
se instala un dolor de origen periodontal, se detecta el diente afectado por la percusión
vertical.

Es interesante en esta fase el dato semiológico que refiere el pacien-

te, el cual siente una sensación de alargamiento en su diente y que cuan-
do lo toca le duele y solo siente alivio, cuando empuja el diente en su
alveolo, toda esta sintomatología expresa, que está comprometida la zona
periodontal.
El periodonto es un tejido inervado por fibras discretamente
mielinizadas del tipo Aδ, las cuales están vinculadas al dolor de tipo pun-
zante y de precisa localización.
El conocimiento de estos aspectos neurofisiológicos por parte del
clínico lo sitúa en una condición más favorable, para la interpretación de
la sintomatología dolorosa que muestran los diferentes estadios pulpares
por el que transita una necrosis pulpar:
1. Rayos X: Caries próxima a la pulpa
a) Obturación defectuosa
b) Recidiva de caries
2. Percusión vertical: Positiva
3. Palpación: No hay movilidad dentaria
4. Electroreacción: No hay
5. Termoreacción: No hay
6. Molestias a la masticación, síntomas de alargamiento y cambio de
coloración del diente afectado
7. Tratamiento: Radical (TPR)
a) Uso de antibiótico local y sistémico

191

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fases de una pulpitis y posibilidades
de tratamiento
La interpretación y solución de los dolores pulpares depende mucho
del conocimiento de la evolución del proceso inflamatorio, que se instala
en la pulpa y su progresión sobre la misma.
En ocasiones, se hace muy difícil el establecimiento de un diagnósti-
co del cuadro inflamatorio pulpar, sin embargo, se debe procurar un
medio de identificar la reversibilidad o no de este proceso y cual sería el
tratamiento a seguir.
Las condiciones pulpares podrán ser enmarcadas dentro de las fases
denominadas de sanidad, reversible, de transición, irreversible y necrosis.
Cada una de estas fases muestra señales y síntomas definidos que permi-
ten su identificación.
La fase reversible da a entender una pulpa capaz de revertir el proce-
so inflamatorio, cuando se realiza tratamiento conservador, tal como la
protección pulpar indirecta o directa; la fase de transición impone la
remoción de la pulpa coronaria con conservación radicular, la pulpotomía;
la fase irreversible justifica la remoción de toda la pulpa coronaria y
radicular, o biopulpectomía; y finalmente, la necrosis pulpar impone la
remoción de la pulpa necrosada o sea la necropulpectomía (Tabla 5.2).

Tabla 5.2. Diferentes fases de una pulpitis y el tratamiento que corresponde a cada fase.

Evolución Pulpa Fase Fase Fase Necrosis

pulpar sana reversible transicional irreversible pulpar

Tratamiento - Protección Conservador Biopulpec- Necropulpec-

tomía tomía

Se han publicado excelentes artículos sobre la hipersensibilidad de la

dentina, pero muy pocos autores han propuesto hipótesis confiables so-
bre el mecanismo responsable del dolor y de la sensibilidad dentinaria.
El dolor dentinario se clasifica como un dolor somático de tipo rápi-
do, cuya transmisión está vinculada a fibras de tipo Aδ. Este dolor es
localizado, agudo, de corta duración y cesa al retirar el estímulo. Apare-
ce luego de la exposición de la dentina al medio bucal por pérdida de
esmalte o de cemento debido a caries, abrasión u otros. Las superficies
vestibulares de caninos y premolares,son sitios comunes de exposición
por abrasión en la zona del cuello de los dientes. Entre los estímulos que
provocan la sensibilidad dentinaria se incluyen ráfagas de aire, ingestión
de dulces (azúcares hipertónicos), frío, entre otros.

192

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 Acerca de que la dentina es sensible, no existen discrepancias, sin
embargo, no existe acuerdo con respecto a las bases anatómicas de dicha
sensibilidad. Desde los primeros decenios del siglo pasado, las explica-
ciones probables se centran, en la suposición de la existencia de fibras
nerviosas en la dentina, o en las consideraciones del odontoblasto como
una célula seudosensorial, cuya prolongación conduciría los estímulos,
hasta terminaciones nerviosas en la pulpa.
En la actualidad, las principales teorías sobre cómo sucede el meca-
nismo de excitación son tres:
1. Activación de las extensiones intradentinarias de los nervios pulpares.
2. Mecanismo de transducción que comprende el odontoblasto y sus
prolongaciones dentinarias.
3. Mecanismo hidrodinámico dentro de los tubos dentinales.

En todas estas es conveniente considerar previamente, la estructura

del túbulo dentinario.
Se expuso, anteriormente, que la sensibilidad dentinaria, se carac-
teriza por un dolor agudo que aparece, inmediatamente después de
un estímulo provocador. La teoría hidrodinámica con sólido apoyo
experimental, postula el movimiento de líquido a través de los túbulos
dentinarios, como causa del dolor, estudios realizados in vitro han
demostrado que existe el movimiento de fluido a través de la dentina
y que estos fluyen más rápidamente, si la solución empleada tiene alta
presión osmótica. También se ha comprobado, mediante la inserción
de microelec-trodos en el agujero apical, que el movimiento de flui-
dos determina, la aparición de potenciales de acción por estimulación
de fibras A δ. Si a ello se añade que las fibras de tipo A δ penetran el
canalículo dentinario, una distancia no mayor de 100 mµ, y en cuanto
al proceso odontoblástico se acepta por la mayoría de los autores,
que termina en el tercio interno de la dentina. Sobre esta estructura
se quiere agregar algunos detalles más que aclaren la posición del pro-
ceso odontoblástico dentro del canalículo. La pared del túbulo dentinal
(dentina peritubular) está separada del contenido del túbulo por una
membrana limitante, que se observa como una estructura
electrónicamente densa. El proceso odontoblástico está separado de
esta membrana por el llamado espacio periodonto-blástico, el cual
está ocasionalmente, ocupado por fibras colágenas gruesas, no
mineralizadas.
En los dos tercios de la dentina, en los cuales los túbulos no poseen
proceso odontoblástico, éstos estarán llenos de fluido extracelular.

193

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 Estímulos provocadores, como los ya mencionados, hacen que el lí-
quido en el túbulo se ponga en movimiento, a su vez conocer la acción de
los prostanoides (PG-E2) y el óxido nítrico, sensibilizando la termina-
ción nerviosa y su acción sobre el sistema nervioso central. Esto ha he-
cho que los investigadores dirijan su atención nuevamente, hacia el
odontoblasto, sobre la suposición de que el movimiento brusco de líqui-
do dentro del túbulo (al estar la dentina expuesta), origina la liberación
de estas sustancias por la prolongación odontoblástica.
Lo anterior provocaría la excitación química de los nociceptores con
la generación de impulsos a través de las fibras A δ vinculadas con el
dolor de tipo rápido.
Cualquiera que sea el mecanismo de la sensibilidad dentinaria, la di-
fusión de la respuesta dolorosa se explicaría por la ramificación de los
túbulos dentinales, la conexión entre los odontoblastos por uniones de
espacios vacíos, el contacto axón que ocurre entre los nervios de la pul-
pa, y la distribución de las neuronas con contactos pulpares por todo el
núcleo trigeminal.
Es interesante señalar que la sensibilidad dentinaria parece disminuir
con la edad o después de irritación crónica. Se cree que el incremento en
la cantidad de dentina secundaria o reparativa durante estos procesos,
disminuye el flujo de líquido por los túbulos.
Los métodos terapéuticos actuales, para bloquear el dolor dentinario,
se dirigen a la obstrucción física del movimiento de líquido en los túbulos.
La aplicación de resinas sin relleno, sobre los túbulos dentinarios ex-

Fig. 5.14. Mecanismo de producción del dolor en la hiperestesia dentinaria.

194

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puestos, es un método que posee un efecto prolongado (Fig. 5.14).

Vía vinculada a la nocicepción de cráneo

y cara: Vía trigeminal
Se observa en la figura 5.15, la primera neurona en el ganglio
trigeminal, la cual emite una prolongación periférica que termina en
nociceptores y una prolongación central que va a inervar su sector inter-
calado a nivel del núcleo sensoritrigeminal en su porción caudal a nivel
del bulbo (tronco encefálico) el cual está relacionado con la nocicepción.

Fig. 5.15. Vía vinculada a la nocicepción de cráneo y cara y eventos electroquímicos

relacionados con la modalidad de dolor.

Estas fibras son de tipo A δ vinculadas al dolor rápido (punzante),

pues están recubiertas de una delgada capa de mielina. El otro tipo de
fibra son las C, vinculadas al dolor lento (quemante) de carácter sordo,
es el dolor proveniente de las vísceras dañadas.
La segunda neurona a nivel del núcleo caudal en bulbo, emite una
prolongación delgada que cruza la línea media y asciende, formando par-
te del lemnisco lateral, el dolor de tipo rápido describe una vía bastante
convergente, es decir, deja pocas colaterales en su ascenso por el tronco

195

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encefálico, y se proyecta a tálamo, específico a los núcleos ventropos-
teromedial, donde se encuentran ubicadas las terceras neuronas de la vía.
Sin embargo, la vía vinculada al dolor quemante o continuo es muy
divergente; activa cadenas de neuronas como el Sistema Activador
Reticular Ascendente, que mantiene la vigilia y asimismo activa al deno-
minado sistema límbico, que rige la conducta y emociones, de allí que un
paciente con una pulpitis irreversible tenga un estado de hipervigilia y
con cualquier manifestación inusual de conducta, en dependencia de su
educación, nivel cultural y capacidad del individuo en el control de sus
emociones; en la vía del dolor lento - quemante - no hay sinapsis en tála-
mo específico y solo se describen la primera y segunda neurona, es un
sistema divergente de poca fidelidad pero muy amplificador, por lo que
el dolor visceral referido es de muy difícil localización, un buen ejemplo
es el dolor de una pulpitis irreversible que se irradia y es referido a un
punto cutáneo de la cara; el diente no es realmente una víscera, sino un
órgano, por sus relaciones con el periodonto, sin embargo tiene una do-
tación neural similar a las vísceras, es por ello que el dolor pulpar tiene
carácter visceral.
En la vía vinculada al dolor rápido, sus terceras neuronas proyectan a
corteza somestésica, la cual está vinculada con la localización del dolor,
mientras que el tálamo se relaciona con la percepción de la señal
nociceptiva.
Entre el lugar del daño tisular activo y la percepción del dolor, se
produce una serie de eventos electroquímicos que, en conjunto se cono-
cen como nocicepción, que comprende, cuatro procesos neurofisiológicos
conocidos como:
1. Transducción: Proceso por el cual los estímulos nocivos son
convertidos en actividad eléctrica, en las terminaciones sensoriales
de los nervios.
2. Transmisión: Es la propagación de los impulsos a través del sistema
nervioso sensorial.
3. Modulación: Es el proceso mediante el cual, se modifica la transmisión
nociceptiva, a través de diversas influencias neurales, similares a
aquellos procesos inherentes a cualquier otra sensación y son
intrínsecos de la dimensión sensori-discriminativa del dolor. Un
ejemplo ocurre cuando se frota en algún sitio dañado del cuerpo,
por medio de esta maniobra, se intenta anular o inhibir la sensación
dolorosa y el mecanismo involucrado aparece cuando se activan fibras
de tacto de mayor diámetro, que las vinculadas a la nocicepción (Aα
con una gruesa cubierta de mielina) y con una gran velocidad de
transmisión, por una inhibición presináptica, se bloquea la transmisión

196

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 de la señal nociceptiva. Más adelante se verá otra modulación de la
señal de dolor, por el sistema de péptidos opioides endógenos.
4. Percepción: Es el proceso final mediante el cual la transducción,
transmisión y modulación, interactúan con la psicología propia del
individuo, para crear la experiencia emocional final y subjetiva que
se percibe como dolor; y que siempre trae sensaciones de desagrado
y deseo de evasión, que integran la experiencia dolorosa y que se
refiere, como los aspectos afectivo-motivacionales del dolor.

Sistema de péptidos opioides endógenos

El dolor no es tan inflexible como se supone, pues cada vez que exista
una agresión al tejido y las vías nociceptivas se activen, estas promueven
a su vez, actividad en los núcleos contenedores de péptidos opioides
endógenos (ß endorfinas, encefalinas, dinorfina y neoendorfina) presen-
tes en varios niveles del tallo encefálico como:
1. Mesocéfalo: Sustancia periacueductal, excitada por señales
provenientes de fibras nociceptivas, que ascienden por el tallo
encefálico y dejan colaterales en esta región y por señales que
provienen de la corteza cerebral.
2. Protuberancia: Núcleo magno del rafe y locus coerulens, activado
por señales provenientes de la sustancia periacueductal, liberando
estas estructuras 5OH triptamina (serotonina) y norepinefrina, res-
pectivamente.
3. Bulbo o médula oblonga: Parte caudal del núcleo sensorial del
trigémino. Los mediadores químicos antes mencionados ya sea de
forma directa o indirecta -promoviendo la liberación de encefalinas
en la porción caudal del núcleo trigeminal y por un mecanismo de
inhibición presináptica- atenúan la señal nociceptiva (Fig. 5.16).

Los péptidos opioides tipo encefalinas, están más distribuidos en el

organismo que las endorfinas. Una de las funciones más importantes de
las encefalinas, consiste en actuar como neurotransmisor inhibitorio a
nivel medular y porción caudal del núcleo sensitivo trigeminal, para blo-
quear la transmisión de los impulsos dolorosos. Se quiere resaltar el he-
cho de que la membrana possináptica de la neurona inhibida por la
encefalina, no se hiperpolariza, lo cual es habitual en el mecanismo de
acción de los neurotransmisores inhibitorios, que desarrollan un poten-
cial possináptico inhibitorio; en realidad el mecanismo involucrado co-
rresponde a una inhibición presináptica.
Este sistema de péptidos opioides es activado también, por la

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Fig. 5.16. Sistema de péptidos opioides endógenos y su relación con la nocicepción
cuando se activa la vía vinculada al dolor.

acupuntura clásica o electroacupuntura, la cual favorece la liberación de

estas sustancias.
Los péptidos opioides endógenos, remedan la acción de la morfina,
que es un derivado del opio, con excelente acción analgésica, pero con el
inconveniente de la dependencia.
Una estrategia para determinar si se liberan los péptidos opioides
endógenos (POE), en la supresión del dolor, comprende la administra-
ción de naloxona, un antagonista del receptor opiáceo. Aunque la
naloxona no altera la percepción del dolor, cuando se inyecta en circuns-
tancias basales, aumenta de modo importante la percepción individual
del dolor, cuando se administra en situaciones de estrés. Por ejemplo se
observa hiperalgesia inducida por naloxona, durante la cirugía bucal y en
el posoperatorio agudo. Estos resultados señalan, que el sistema analgé-
sico endógeno, no es tónicamente activo, pero puede activarse en perso-
nas que pasan por procedimientos dentales estresantes. Además, el hecho
de que la naloxona duplique mucho más la magnitud del dolor
intraoperatorio, en comparación con los pacientes tratados con placebo,
indica la magnitud de alivio del dolor, que acompaña a la activación del
sistema analgésico endógeno.
El sistema de péptidos opioides endógenos, da una sólida base a los
tratamientos que logran la analgesia, producida por la acupuntura clási-
ca, así como por la electroacupuntura moderna. La analgesia producida
por estos puede ser bloqueada, en gran parte por la naloxona, lo cual
sugiere que de alguna manera los canales energéticos estimulados por los
puntos de acupuntura, promueven, la activación de este sistema de
opioides.
Algunos mecanismos de analgesia no son antagonizados de forma
total por la naloxona (hipnosis y electroestimulación cutánea, entre otros),

198

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lo cual indica que existen otros mecanismos no opiáceos responsables
también de dicho control.
Se sabe que por lo menos hay cuatro subtipos de receptores opiáceos
designados como: µ(mu ) y ê (kappa), δ (delta), σ (sigma) y se cree que
la unión diferencial y la activación de los subtipos de tales receptores,
explican la variedad de los efectos farmacológicos observados con los
opiáceos.
La fijación y activación de los receptores µ (mu) y ê (kappa), produ-
cen analgesia, euforia y depresión respiratoria; los receptores σ (sigma),
se relacionan con los efectos psicotomiméticos, y al parecer los recepto-
res δ (delta) alteran la conducta afectiva e inducen analgesia. La activi-
dad farmacológica de los agonistas opiáceos se vincula con su especificidad
para los diversos receptores µ(mu) y se caracteriza clínicamente por
analgesia, euforia y depresión respiratoria.
En las últimas décadas se ha demostrado que además de los mecanis-
mos centrales de control del dolor, éste puede ser modulado a nivel de
las terminales periféricas de las fibras A δ y C, vinculadas con la
nocicepción, de manera que todo parece indicar que el sistema inmune,
puede interactuar con las terminaciones nerviosas sensitivas periféricas
e inhibir el dolor.
Se ha descubierto que hay receptores opioides periféricos que me-
dian efectos analgésicos, al ser activados por similares opioides elabora-
dos sintéticamente y aplicados localmente, estos efectos cobran particular
importancia en el dolor de origen inflamatorio.
Diversos autores plantean que los péptidos opioides son liberados
por células inmunes locales, en el tejido periférico inflamado y determi-
nadas sustancias químicas como la hormona corticotrofina y las citocinas
inflamatorias, están vinculadas a la liberación de éstos péptidos, promo-
viendo analgesia a nivel del tejido lesionado, sin embargo la supresión del
sistema inmune, evita estos efectos.
Hasta ahora se ha estudiado que el sistema inmune puede y/o tiene la
capacidad de liberar péptidos opioides endógenos y que estos pueden
actuar sobre la terminal nerviosa del nervio aferente periférico, a su vez
los péptidos opioides pueden inhibir la liberación de las terminales ner-
viosas de neuropeptidos, como la sustancia P y logran, de esta manera
contribuir a sus acciones antiinflamatorias.
Se ha demostrado en las células inmunes, la existencia de sitios de
unión a opioides. Los péptidos opioides, probablemente, modulan la pro-
liferación de estas células y de sus funciones, por ejemplo la quimiotaxis
de neutrófilos, así como la producción de especies reactivas del oxígeno
por estas células y la degranulación de los mastocitos.
Las evidencias indican que los receptores opioides en las terminales
nerviosas pueden mediar potentes efectos analgésicos. La activación de

199

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estos receptores inhibe la excitabilidad neuronal, y evita la propagación
del impulso nervioso y la liberación de neuropéptidos proinflamatorios.

Antiinflamatorios no esteroideos
El estomatólogo, en su práctica diaria se enfrenta a situaciones que
contemplan agresiones a los tejidos bucofaciales, cuyos orígenes pueden
ser múltiples, entre las que se destacan:
1. Infecciosa: por microorganismos, como bacterias, virus, hongos.
2. Traumáticas: que pueden ocurrir por accidente o por intervenciones
quirúrgicas en la cavidad oral.
3. Carenciales: por insuficiente aporte vitamínico.
4. Provocadas: por pérdida de tolerancia inmunológica, como las
enfermedades autoinmunes: esclerodermia, dermatomiositis, entre
otras.

Todas ellas provocan una respuesta por parte de los tejidos

involucrados que se conoce como inflamación, lo cual implica la reac-
ción de los vasos sanguíneos y comprende una serie de cambios que
clínicamente se evidencian por calor, rubor, tumor, dolor. Estas mani-
festaciones, producirán alteraciones en el aparato masticatorio y en con-
secuencia en su función.
La inflamación es una respuesta de carácter protector contra los agen-
tes agresores, no obstante, en ocasiones, la reacción inflamatoria puede
ser perjudicial, por el mecanismo patogénico básico, de modo que los
fármacos denominados antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) po-
tencian los efectos beneficiosos de la inflamación, controlan al mismo
tiempo sus secuelas nocivas, de manera que sea útil para localizar, aislar,
curar y reconstruir el tejido lesionado. Las manifestaciones clínicas de la
inflamación se producen por los llamados mediadores químicos, entre
los cuales están los derivados del ácido araquidónico, conocidos como
eicosanoides. Los AINEs, contribuyen a aliviar los síntomas indeseables
de la inflamación y la restitución, de los tejidos afectados del aparato
masticatorio.
El grupo de fármacos, conocidos como AINEs, que prescribe el es-
tomatólogo en su práctica diaria, no está exento de riesgos; es frecuente
que su indicación se realice, sin la suficiente evaluación de los beneficios
contra los daños que en potencia pudieran causar, de no ser prescritos

200

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en forma adecuada. Por este motivo se incluye este tema, para que el
estomatólogo disponga de los conocimientos necesarios, ante las posibi-
lidades de tratamiento farmacológico de los procesos inflamatorios
bucofaciales.

Clasificación de los AINEs

Los denominados antiinflamatorios no esteroideos que son utiliza-
dos en la actualidad, en su mayoría inhiben las actividades de la ciclooxi-
genasa 1 (COX-1) presente en diversos tejidos y que median reacciones
fisiológicas, y la ciclooxigenasa 2 (COX-2) presente en el tejido lesionado.
La inhibición de COX-2, media los efectos no deseados de la infla-
mación, pero la simultánea inhibición de COX-1 ocasiona efectos cola-
terales, que son consecuencia de la disminución en la síntesis de
prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos.
Los AINEs, incluyen diversos compuestos, que aunque casi nunca
tienen relación química alguna, sí comparten actividades terapéuticas y
efectos colaterales. Entre estos se incluyen los fármacos antiinflamatorios,
analgésicos, antipiréticos. En la actualidad se debe considerar su efecto
antiagregante plaquetario, dentro de sus acciones farmacológicas.
Principales grupos químicos de AINEs
1. Salicilatos:
ASA (ácido acetilsalicílico)
Diflunisal
2. Derivados pirazolónicos:
Aminofenazona (dipirona o metamizol)
Fenilbutazona
Azaprofazona
3. Derivados del para-aminofenol:
Acetaminofen (paracetamol o tylenol)
4. Derivados del ácido acético:
Indometacina
Sulindaco
Glucametacina
5. Derivados carboxílicos y pirrolpirrólicos:
Etodolaco
Ketorolaco
6. Derivados del ácido fenilacélico:
Diclofenaco (voltaren)
Aclofenaco
Tolmetina

201

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 Fenclofenaco
7. Derivados del ácido n-acetilantranílico:
Ácido mefenámico
Niflumico
Meclofenamico
Clonixinato de lisina
8. Derivados del ácido propiónico:
Ibuprofeno, Naproxeno, Ketoprofeno
Flurbiprofeno, Fenoprofeno, Oxaprozina
9. Derivados enólicos
Piroxicam
Meloxicam
Tenoxicam
Nimesulida, sulfonanilida
10. Grupo naftilalcanonas:
Nabumetona

Mecanismo de acción de los AINEs

Fig. 5.17. Mecanismo de acción de los AINEs, sobre derivados del ácido araquidónico.
Han sido llamados eicosanoides las familias de prostaglandinas,
leucotrienos y compuestos similares, porque derivan de ácidos grasos
esenciales de 20 carbonos. En seres humanos, el ácido araquidónico es el
precursor más abundante, y proviene del ácido linoleico de los alimentos
o se ingiere como parte de la dieta. El ácido araquidónico se encuentra
esterificado en los fosfolípidos de membrana (Fig. 5.17).

Enzimas que generan ácido araquidónico (A.A.)

202

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 Cuando se produce la agresión de los tejidos por diferentes agentes,
se activa la fosfolipasa A2 (FLA2); esta enzima hidroliza el enlace de
éster de fosfolípidos de membrana con la liberación de A.A. (desprendi-
do de la membrana celular). Los corticosteroides inhiben a la FLA2, lo
que impide la liberación de A.A.).
Enzimas que participan en la síntesis de prostaglandinas

La primera enzima en la vía de síntesis es la sintetasa de endoperóxido

de prostaglandina llamada de forma comun como ciclooxigenasa de áci-
do graso. Existen dos isoformas de la enzima que son la COX-1 y la
COX-2. La primera se expresa en forma constitutiva en casi todas las
células, la COX-2 necesita ser inducida, es decir, promover su síntesis,
se expresa en forma transitoria, casi de forma exclusiva en células
inflamatorias estimuladas y activa la formación rápida y en gran escala
de mediadores de la inflamación.
Los AINEs ejercen su actividad antiinflamatoria, a través de la inhi-
bición de la COX-2, en el sitio de la inflamación. Pero también estos
fármacos, son capaces de inhibir la COX-1 en los tejidos gastrointestinales
y renales, lo que genera efectos indeseables, y puede limitar su utilidad
terapéutica, y expresa en otros términos la relación beneficio-riesgo, que
dependerá de su capacidad de bloquear en mayor o menor grado a estas
formas de COX.
El endoperóxido PGH2 también es metabolizado en las plaquetas a
TXA2. Es una sustancia vasoconstrictora y agregante plaquetaria, la
tromboxano sintetasa es la enzima que induce la formación de este me-
diador químico.
La PGI2 es formada también a partir de PGH2 por acción de la
prostaciclina sintetasa, solo en el nivel de los endotelios. La PGI2 tiene
efectos opuestos al TXA2, ya que es vasodilatadora y antiagregante
(Fig. 5.17).
En cambio el A.A., que es metabolizado por la lipooxigenasa (LOX),
dará lugar a la producción de leucotrienos, que son sustancias
hipersensibilizantes y vasoconstrictoras.
Las prostaglandinas y leucotrienos son importantes mediadores del
proceso inflamatorio y serán responsables de las manifestaciones clíni-
cas de la inflamación.

Otros posibles mecanismos de acción

1. Disminuyen la expresión de moléculas de adhesión celular (L-selectina)
entre neutrófilos o células endoteliales.
2. Reestablecen los ciclos normales de muerte celular programada

203

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 (apoptosis). Como efecto de esto se ha observado disminución de
cáncer y tamaño de pólipos adenomatosos de colon, en individuos
con uso crónico de AINEs.
3. Inhiben la generación de especies reactivas del oxígeno (ERO).
4. Inhiben la liberación de enzimas lisosómicas por neutrófilos
polimorfonucleares (PMN).
5. Inhiben procesos asociados a la membrana celular.
6. Actúan como activadores enzimáticos:
a) NADPH-oxidasa (neutrófilos).
b) Fosfolipasa C (macrófagos).
c) Fosforilación oxidativa.
d) Transporte iónico.
e) Metabolismo del cartílago.
f) Inhibición de la síntesis de glucosaminoglicanos.

Se han desarrollado inhibidores altamente selectivos de la COX-2;

entre los comercializados están el Celecoxib (febrero de 1999) y el
Rofecoxib, ambos autorizados por la Food and Drug Administration de
EE.UU. Los coxibs son un nuevo tipo de fármacos antiinflamatorios ca-
paces de inhibir selectivamente COX-2, sin inhibir COX-1 en todo su
espectro terapéutico. Sin embargo, han aparecido reportes cada vez más
frecuentes por diversos autores, donde se propone que la disminución de
PGI2 con capacidad antiagregante y vasodilatadora secundaria a la inhi-
bición de COX-2, sin inhibir el TXA2 (agente plaquetario), puede afec-
tar el equilibrio entre prostaglandinas protrombóticas y antitrombóticas,
y se aumenta la actividad protrombótica; la conclusión a priori sería que
el uso de coxibs puede aumentar el riesgo cardiovascular; estos fueron
extraídos del mercado norteamericano en el año 2005, a solo unos bre-
ves años de su comercialización.

Reacciones adversas de los AINEs

1. Gastrointestinales: Ulceración, perforación y sangrado (2 a 4 %).
Mayor riesgo de estos en pacientes con antecedentes de úlcera
péptica, intolerancia a otros AINEs, enfermedad cardiovascular y
edad mayor de 65 años, esofagitis, pancreatitis, discretos cambios
bioquímicos hepáticos.
2. Renal: Insuficiencia renal, necrosis papilar, síndrome nefrótico,
nefritis intersticial y fallo renal. Mayor riesgo en insuficiencia cardiaca
congestiva, cirrosis, insuficiencia renal en ancianos.
3. Cardiovascular: Hipertensión arterial y en forma secundaria, infartos

204

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 de miocardio y accidentes vasculares encefálicos. Mayor riesgo en
pacientes que usan betabloqueadores.
4. Encefálico: Mayor riesgo en pacientes que usan betabloqueadores.
5. Hematológicas: Hemorragias por interferir con función antiagregante
de las plaquetas, neutropenia y otras citopenias por fallo medular,
principalmente, con indometacina y fenilbutazona.
6. Respiratorio: Asma, rinitis, anafilaxia.
7. Dermatológicas: Eritema multiforme (Steven-Johnson), angioede-
mas, fotosensibilidad, urticaria. Más cuidado con los derivados de
los oxicanes.
8. Sistema nervioso central: Cefaleas, depresión, confusión,
alucinaciones, trastornos de personalidad, pérdida de memoria,
irritabilidad. El ibuprofen puede provocar meningitis asépticas.

Contraindicaciones
En pacientes con hepatopatías, cardiopatías, hipertensión grave,
nefropatías, hemocitopenias, gastritis y úlceras pépticas.

Indicaciones generales
1. Los AINEs son equipotentes, pero puede haber diferencias en la
respuesta individual.
2. Su tolerancia es individual, pero puede variar entre preparaciones
del mismo fármaco.
3. Si un AINEs no es efectivo se debe probar con otro hasta encontrar
la respuesta deseada.
4. No se deben usar dos o más al mismo tiempo, ya que el potencial
tóxico se multiplica.
5. Prescribir los más conocidos por el estomatólogo y que estén al alcance
del paciente.
6. Los pacientes alérgicos a uno, pueden ser alérgicos a todos.
7. Evitar el uso de estos en mayores de 65 años, pacientes con cirrosis
e insuficiencia renal o cardiaca. En ellos es preferible utilizar
acetaminofen.
8. Al seleccionar un AINEs, se debe, primero, considerar su seguridad,
eficacia, tolerancia, costo-conveniencia por dosis, presentación, vías
y horarios.
9. El uso de AINEs en estados inflamatorios bucofaciales constituye
una necesidad por parte del estomatólogo, por lo que conocer su

205

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 mecanismo de acción, reacciones adversas al medicamento y
contraindicaciones, resultan imprescindibles para el establecimiento
de una terapéutica correcta.
10. Resultan moduladores de la inflamación, pues alivian sus síntomas y
contribuyen a la restitución del tejido lesionado, o sea , de aquellos
dependientes del aparato masticatorio.

Anexo. Antiinflamatorios de uso más frecuente

Nombre Presentación oral Dosis total/día

ASA 100 y 500 mg 2a3g

Ibuprofeno 200, 400, 600, 800 mg 2a4g
Naproxeno 200, 250, 500, 750 mg 1g
Ketoprofeno 100 y 200 mg 200 mg
Flurbiprofeno 50, 100, 300 mg 200-300 mg
Diclofenaco 50, 75, 100 mg 200 mg
Aclofenaco 100 mg 200 mg
Etodolaco 300 mg 600 mg
Indometacina 25, 50, 75 mg 200 mg
Sulindaco 200 mg 400 mg
Piroxicam 10, 20, 40 mg 40 mg
Tenoxicam 20 mg 20 mg
Meloxicam 7,5, 15 mg 15 mg
Nebumetona 500 mg 1g
Tolmetina 400 mg 1 200 mg
Fenilbutazona 200 mg 400 mg
Droxicam 20 mg 20 mg

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