AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES O TUTORES DEL MENOR DE EDAD

DATOS DEL MENOR

Nombres y Apellidos del menor:____________________________________________

Edad: _____________________________ Fecha de nacimiento: __________________
Grupo Sanguíneo:____________________ DNI N°: ____________________________
Direccion:______________________________________________________________
Teléfono: __________________________ Email: ______________________________
I. Educativa: ________________________Grado: ______________________________

DATOS DE LOS PADRES O TUTORES

Nombres y Apellidos del Padre: ____________________________________________

Identificado con DNI N°:__________________________________________________
Nombres y Apellidos de la Madre:___________________________________________
Identificada con DNI N°: __________________________________________________
Nombres y Apellidos del Tutor: ____________________________________________
Identificado con DNI N°: _________________________________________________
Documento que acredita la tutoría: __________________________________________

Manifiesto (manifestamos), bajo juramento en decir la verdad, que el menor se

encuentra apto física y mentalmente para realizar una actividad deportiva de alto
rendimiento; motivo por el cual otorgo (otorgamos) mi (nuestra) autorización a fin de
que ingrese a la Categoría _______________ y participe en los entrenamientos, partidos
de práctica y/o amistosos, preparación física, pruebas masivas y demás actividades
propias de la misma, como alumno y jugador perteneciente al Club Deportivo-
Divisiones Menores, quedando bajo mi (nuestra) total responsabilidad cualquier lesión
y/o problema físico y mental que ocurra durante los mismos, liberando de toda
responsabilidad al club deportivo, en todas sus categorías, así como a sus entrenadores,
auxiliares, médicos, directivos, empleados y funcionarios. No obstante de lo anterior
manifestado, de detectarse una enfermedad al menor que requiera atención médica, los
gastos para su atención serán cubiertos por mi (nuestra) persona, en su caso. Asimismo,
manifiesto (manifestamos) tener conocimiento de que para el alta o registro definitivo
del menor en la categoría respectiva, deberá practicársele un examen medico, para
verificar su estado de salud integral. En caso de obtenerse resultados negativos, la
escuela de futbol no está obligada a registrar al menor. Por último manifiesto
(manifestamos) expresamente que mis (nuestros) datos personales, firmas y huella
digital son exactos, y acepto (aceptamos) conocer las condiciones exigidas por el club,
para la realización de la prueba selectiva convocada y asumo (asumimos) la
responsabilidad total de dicha autorización.____________________________________
Chepén, 30 de Junio del 2017.______________________________________________

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Nombre y Firma de los padres de familia o Tutor