form Gibt es Zeiten zu denen Sie regelmäßig nach dem Aufstehen urinieren, nach dem Frühstück die Toilette aufsuchen? ja nein Stuhlgang, nachts mehrmals urinieren
Benötigen Sie Hilfe beim Toilettengang? ja nein orientierungslos, auf Toilette führen, TÜ Reinigung des Intimbereiches (2 PFK reinigen u. stützen) VÜ
Können Sie ihre Blase kontrollieren? ja nein zweitweise urininkontinent
Können Sie ihren Darm kontrollieren? ja nein zweitweise stuhlinkontinent gelegentliche Verstopfungen Nehmen Sie Medikamente zur Kontrolle ihrer gelegentliche Durchfälle Blasen und Darmfunktion? ja nein Dauerkatheter suprapubischer Katheter Benötigen Sie Hilfsmittel? ja nein neigt zu Infektionen Vorlagen hat einen Anus praeter Inkontinenzhosen kann Toilette nicht selbstständig benutzen VÜ Katheter kann Toilettenstuhl nicht selbstständig nutzen V Ü Bettpfanne Unterstützung bei der Einnahme von Toilettenstuhl Abführmitteln TÜ Urinflasche Unterstützung bei Gebrauch von Hilfsmitteln Andere ________________________
7. Sich kleiden Hilfebedarf Hilfe-
form
Welche Kleidung tragen Sie gerne? (Hausschuhe, Schuhe, braucht Hilfe bei der Kleiderauswahl A Sonntagskleidung, Freizeitkleidung, Schmuck)? öfteres Ausziehen wegen Desorientiertheit fehlende Einsicht für angemessene Kleidung am Tag: dunkler langer Rock, helle Bluse fehlende Einsicht für notwenigen bequeme Damenschuhe, passende schicke Jacke Wäschewechsel kann Verschlüsse nicht handhaben VÜ in der Nacht: Damenschlafanzug, Damenhausschuhe kann Kleidung nicht über Kopf an- und ausziehen TÜ kann Kleidung nicht über die Füße gewohnter Wäschewechsel: - Kleidung zwei- bis dreimal an- und ausziehen TÜ wöchenlich nach dem Baden - Unterwäschewechsel täglich
B = Beaufsichtigung/Beobachtung A = Anleitung TÜ = Teilübernahmen vÜ = vollständige Übernahmen
