RINCIAN ANGGARAN BIAYA

PENGADAAN ALAT-ALAT KESEHATAN RUMAH

ORTHOPEDIC INSTRUMENT LARGE FRAGMEN (ORT
UNIT ATHROSCOPY
KONTRAK ADD.I 1291-4/SP/AKS-P1903-149652
Saturday, June 29, 2019
ADD KONTRAK
Kuanti Satuan
No. Jenis Barang
tas Ukuran

1. 42240000-AKS-004717343 - SMITH & NEPHEW

560 CAMERA SYSTEM MONITOR 24"16:9 HD SONY
DAN MONITOR STAND FLAT PNL SONY SU 560 1 Unit/ Paket

2 42240000-AKS-004719471 - SMITH & NEPHEW

LENS CAMERA SET 1 Unit/ Paket
3 42240000-AKS-004719551 - SMITH & NEPHEW
XENNON LIGHT SOURCE-UNIVERSAL FIBER OPTIC
CABLE 5MM X 12FT +VERSITIP STO/OLY 1 Unit/ Paket
INS+DYONICS/WOLF SOURCE VERSITIP

4 42240000-AKS-004717383 - SMITH & NEPHEW

CLEAR TRAC COMPLETE DISPOSA 6MM HIHG
FLOW DIAGNOSTIC CANULA, DOUBLE VALVE, 2 Unit/ Paket
ROTATABLE DAN OBTURATOR, CONICAL TIP

5 42240000-AKS-004717362 - SMITH & NEPHEW

560 CAMERA SYSTEM DIRECT-VIEW
AARTHROSCOPES, AUTOCLAPABLE, 4MM X 30 2 Unit/ Paket
DEGREE
6 42240000-AKS-004717373 - SMITH & NEPHEW
560 CAMERA SYSTEM DIRECT-VIEW
AARTHROSCOPES, AUTOCLAPABLE, 4MM X 70 2 Unit/ Paket
DEGREE
7 42240000-AKS-004717373 - SMITH & NEPHEW
DYONIC POWER II CONTROL SYSTEM SET 1 Unit/ Paket

8 42240000-AKS-004717373 - SMITH & NEPHEW

DYONIC POWER 25 FLUID MANAGEMENT SYSTEM 1 Unit/ Paket
SET
9 42240000-AKS-004717376 - SMITH & NEPHEW
ARTHROCARE QUANTUM TM 2 COBLATION 1 Unit/ Paket
 10 42240000-AKS-004717373 - SMITH & NEPHEW
GRAFTMASTER III LARGE TENDON STRIPPER,
CLOSED, 7,4 MM I.D X 13,5 " WORKING LENGTH,
TENDON STRIPPER SLOTTED 5.0MM, 1 Unit/ Paket
ENDOBUTTON HOLDER DAN SUTURE VISE WITH
TENSION METER
11 42240000-AKS-004701612 - SMITH & NEPHEW
ARTHROCARE ARTHROWAND SURGICAL DEVICE-
AMBIENT SUPER TURBOVAC 90 10 Unit/ Paket

12 42240000-AKS-004705325 - SMITH & NEPHEW

ACUVEX HANDHELD INSTRUMENT 1 Unit/ Paket

13 42240000-AKS-004705325 - SMITH & NEPHEW

ACUVEX ACL/PCL SYSTEM SET 1 Unit/ Paket

MLAH (SUDAH TERMASUK PPN/ASURANSI & ONGKIR)

TIGA MILYAR EMPAT RAT
TERBILANG
RATUS TUJUH PULUH RIB

Untuk dan Atas Nama Penyedia Untuk dan At

PT. TRIPUTRA AMAN MAKMUR,

Materai 6000

WIWIK ARIANTI
DIREKTUR
ANGGARAN BIAYA
EHATAN RUMAH SAKIT (DANA DAK)
E FRAGMEN (ORTHOPEDIC INSTRUMENT)/
ATHROSCOPY
S-P1903-1496525/DAK/RSUD DB/2019
ne 29, 2019

Ongkos Kirim
Harga satuan (Rp.) & Asuransi Total (Rp.)
Barang (Rp)

242,000,000 ### 267,500,000

1,265,000,000 5,000,000 1,270,000,000

20,350,000 - -

27,500,000 1,100,000 56,100,000

85,580,000 1,100,000 172,260,000

85,580,000 1,100,000 172,260,000

258,500,000 2,600,000 261,100,000

220,000,000 2,650,000 222,650,000

231,000,000 2,000,000 233,000,000

 63,800,000 700,000 64,500,000

5,500,000 1,500,000 56,500,000

341,000,000 2,000,000 343,000,000

286,000,000 2,000,000 288,000,000

### 3,406,870,000
TIGA MILYAR EMPAT RATUS ENAM JUTA DELAPAN
RATUS TUJUH PULUH RIBU RUPIAH

Untuk dan Atas Nama RSUD Datu Beru

Kabupaten Aceh Tengah,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

dr. INDRA LUTFI

NIP. 196501012000121001
 BERITA ACARA
JUSTIFIKASI DAN ADDENDUM KONTRAK PERUBAHAN +/- PEKERJAAN
NOMOR :ADD. I-1291-1/SP/AKS-P1903-1496525/DAK/RSUD DB/2019
Tanggal, 19 JUNI 2019
A. GAMBARAN UMUM
ID PAKET : AKS-P1903-1496525
NAMA PAKET : PENGADAAN ALAT ALAT KESEHATAN RUMAH SAKIT (DANA DAK)-ORTHOPEDIC INSTRUMENT LARGE FRAG
KLDI : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN ACEH TENGAH
SATUAN KERJA : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU
TAHUN ANGGARA: 2019
LOKASI PEKERJAA: JL. QURATA AINI NO.153 KEBAYAKAN ACEH TENGAH, PROVINSI ACEH
VOLUME : 1 Set/ Paket
B. BERITA ACARA JUSTIFIKASI ADDENDUM KONTRAK
Pada hari ini RABU Tanggal SEMBILAN BELAS Bulan JUNI Tahun DUA RIBU SEMBILAN BELAS,
tangan dibawah ini berdasarkan Surat Perjanjian Nomor: 1291/SP/AKS-P1903-1496525/DAK/RSUD
sebagai berikut:
KONTRAK AWAL
Ongkos Kirim &
Kuanti Satuan Harga satuan Kuant
No. Jenis Barang Asuransi Barang Total (Rp.)
tas Ukuran (Rp.) itas
(Rp)
1. 42240000-AKS-004717343 - SMITH &
NEPHEW 560 CAMERA SYSTEM
MONITOR 24"16:9 HD SONY DAN 1 Unit/ Paket 242,000,000 45,500,000 287,500,000 1
MONITOR STAND FLAT PNL SONY SU
560
2 42240000-AKS-004719471 - SMITH &
NEPHEW LENS CAMERA SET 1 Unit/ Paket 1,265,000,000 7,500,000 1,272,500,000 1
3 42240000-AKS-004719551 - SMITH &
NEPHEW XENNON LIGHT SOURCE-
UNIVERSAL FIBER OPTIC CABLE 5MM X 1 Unit/ Paket 20,350,000 700,000 21,050,000 0
12FT +VERSITIP STO/OLY
INS+DYONICS/WOLF SOURCE VERSITIP

4 42240000-AKS-004717383 - SMITH &

NEPHEW CLEAR TRAC COMPLETE
DISPOSA 6MM HIHG FLOW DIAGNOSTIC 2 Unit/ Paket 27,500,000 1,100,000 56,100,000 2
CANULA, DOUBLE VALVE, ROTATABLE
DAN OBTURATOR, CONICAL TIP
5 42240000-AKS-004717362 - SMITH &
NEPHEW 560 CAMERA SYSTEM DIRECT-
VIEW AARTHROSCOPES, 2 Unit/ Paket 85,580,000 1,100,000 172,260,000 2
AUTOCLAPABLE, 4MM X 30 DEGREE
 6 42240000-AKS-004717373 - SMITH &
NEPHEW 560 CAMERA SYSTEM DIRECT-
VIEW AARTHROSCOPES, 2 Unit/ Paket 85,580,000 1,100,000 172,260,000 2
AUTOCLAPABLE, 4MM X 70 DEGREE
7 42240000-AKS-004717373 - SMITH &
NEPHEW DYONIC POWER II CONTROL 1 Unit/ Paket 258,500,000 4,500,000 263,000,000 1
SYSTEM SET
8 42240000-AKS-004717373 - SMITH &
NEPHEW DYONIC POWER 25 FLUID 1 Unit/ Paket 220,000,000 4,400,000 224,400,000 1
MANAGEMENT SYSTEM SET
9 42240000-AKS-004717376 - SMITH &
NEPHEW ARTHROCARE QUANTUM TM 2 1 Unit/ Paket 231,000,000 3,300,000 234,300,000 1
COBLATION
10 42240000-AKS-004717373 - SMITH &
NEPHEW GRAFTMASTER III LARGE
TENDON STRIPPER, CLOSED, 7,4 MM I.D
X 13,5 " WORKING LENGTH, TENDON 1 Unit/ Paket 63,800,000 700,000 64,500,000 1
STRIPPER SLOTTED 5.0MM,
ENDOBUTTON HOLDER DAN SUTURE
VISE WITH TENSION METER
11 42240000-AKS-004701612 - SMITH &
NEPHEW ARTHROCARE ARTHROWAND
SURGICAL DEVICE-AMBIENT SUPER 10 Unit/ Paket 5,500,000 3,700,000 58,700,000 10
TURBOVAC 90
12 42240000-AKS-004705325 - SMITH &
NEPHEW ACUVEX HANDHELD 1 Unit/ Paket 341,000,000 3,900,000 344,900,000 1
INSTRUMENT

13 42240000-AKS-004705325 - SMITH &

NEPHEW ACUVEX ACL/PCL SYSTEM SET 1 Unit/ Paket 286,000,000 3,400,000 289,400,000 1
JUMLAH 80,900,000 3,460,870,000

Sehubungan Kebutuhan, identifikasi urgenitas dan sesuai prioritas pemenuhan masing alat/ item u
efektifitas pelaksanaan pengadaan maka sebagaimana matriks diatas diperlukan penyesuaian kem
sehingga item/ alat beserta ongkos kirim perlu dilakukan +/- volume yang memenuhi maksud dan
Sehubungan Kebutuhan, identifikasi urgenitas dan sesuai prioritas pemenuhan masing alat/ item u
efektifitas pelaksanaan pengadaan maka sebagaimana matriks diatas diperlukan penyesuaian kem
sehingga item/ alat beserta ongkos kirim perlu dilakukan +/- volume yang memenuhi maksud dan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Selanjutnya hasil identifikasi dan penelaahan kembali alat/ item ini untuk angka 2 : 42240000-AKS
LENS CAMERA SET dengan satuan harga per unit seharga Rp 20.350.000,- plus ongkir Rp. 700.000
kebutuhan 1 unit/ set berubah menjadi 0 unit/ set dikarenakan maksud dan pemenuhan untuk alat
masing item/ alat dapat disesuaikan kembali sebagaimana skala prioritas yang efisien dan efektif
diterbitkannya serta ditandatanganinya BAP Justifikasi ini, maka untuk keperluan adminstrasi kont
Addendum Nilai sebagaimana ketentuan dan peraturan yang berlaku bersama - sama kedua belah
 Demikian Berita Acara Justifikasi Addendum Kontrak ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
TAKENGON, TANGGAL TERSEBUT DIATAS

Untuk dan Atas Nama Penyedia

TIM PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK PT. TRIPUTRA AMAN MAKMUR,

GUSTI MARTAROSA, ST WIWIK ARIANTI

NIP. 19710803 200112 1 001 DIREKTUR

USER,

dr. SUBHAN, Sp. ORTHO

NIP. 19……………………………..
 MENGETAHUI;
RSUD DATU BERU TAKENGON
DIREKTUR,

dr. HARDI YANIS, Sp. PD

NIP. 196211251989031004
/- PEKERJAAN PENGADAAN
K/RSUD DB/2019

UMENT LARGE FRAGMEN (ORTHOPEDIC INSTRUMENT)/ UNIT ATHROSCOPY

BILAN BELAS, masing - masing yang bertanda

525/DAK/RSUD DB/2019, tanggal 02 April 2019,

ADD KONTRAK
Ongkos Kirim
Satuan
Harga satuan (Rp.) & Asuransi Total (Rp.)
Ukuran
Barang (Rp)

Unit/ Paket 242,000,000 ### 267,500,000

Unit/ Paket 1,265,000,000 5,000,000 1,270,000,000

Unit/ Paket 20,350,000 - -

Unit/ Paket 27,500,000 1,100,000 56,100,000

Unit/ Paket 85,580,000 1,100,000 172,260,000

 Unit/ Paket 85,580,000 1,100,000 172,260,000

Unit/ Paket 258,500,000 2,600,000 261,100,000

Unit/ Paket 220,000,000 2,650,000 222,650,000

Unit/ Paket 231,000,000 2,000,000 233,000,000

Unit/ Paket 63,800,000 700,000 64,500,000

Unit/ Paket 5,500,000 1,500,000 56,500,000

Unit/ Paket 341,000,000 2,000,000 343,000,000

Unit/ Paket 286,000,000 2,000,000 288,000,000

### 3,406,870,000

sing alat/ item untuk medapatkan efisiensi dan

enyesuaian kembali terhadap pengadaan tersebut
uhi maksud dan sebagaimana diatur dalam
 42240000-AKS-004719471 - SMITH & NEPHEW
gkir Rp. 700.000 total Rp. 21.050.000,- dengan
uhan untuk alat/ item ini disamping ongkir masing-
ien dan efektif nantinya, sehingga dengan
dminstrasi kontrak akan dituangkan dalam kontrak
ma kedua belah Pihak (PPK dan Penyedia).
ya untuk dapat dipergunakan seperlunya;
ATAS

Untuk dan Atas Nama RSUD Datu Beru

Kabupaten Aceh Tengah,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

dr. INDRA LUTFI

NIP. 196501012000121001

PPTK ALKES RSUD DATU BERU

dr. EKA NOVRIDA ISTIANA

NIP. 19741115 2004032019
HROSCOPY
2 103,139,975.00 206,279,950.00
206,279,950.00
u Beru
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH D
KABUPATEN ACEH TENG
SURAT PESANAN PENGIRIMAN BARANG (SPPB) 1292 /SPP/AKS-P1903-141
NOMOR :
DB/2019
TANGGAL: Tuesday, April 02, 2019

SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)

1292 /SPP/AKS-P1903-14196525/DAK/RSUD DB/2019
PENGADAAN ALAT-ALAT KESEHATAN RS (DANA DAK)
ORTHOPEDIC INSTRUMENT LARGE FRAGMEN (ORTHOPEDIC INSTRUMENT)/ UNIT A

Yang bertanda tangan di bawah ini:

___ dr. INDRA LUTFI

___ WAKIL DIREKTUR PELAYANAN RSUD DATU BERU KAB. ACEH TENGAH
selanjutnya disebut sebagai PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK);
Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : Nomor : 1291 /SP/AKS-P1902-1415261/DAK/RSUD D
____
Tanggal: 02 April 2019
____
bersama
__[n ini memerintahkan :
____
am
__[a PT. TRIPUTRA AMAN MAKMUR
a
lam
Pen JL. RUKAN PERMATA SENAYAN BLOK G-15, JL. TENTARA PELAJAR NO. 5 JAKARTA PUSA
at
yang
Pen dalam hal ini diwakili oleh:
yedi WIWIK ARIANTI
a]
selanjutnya
yedi disebut sebagai Penyedia Barang;
a]
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang

Kuantita Satuan Harga satuan

No. Jenis Barang
s Ukuran (Rp.)

42240000-AKS-004717343 - SMITH &

NEPHEW 560 CAMERA SYSTEM
1. MONITOR 24"16:9 HD SONY DAN 1 Unit/ Paket 242,000,000
MONITOR STAND FLAT PNL SONY SU
560
42240000-AKS-004719471 - SMITH &
2 1 Unit/ Paket 1,265,000,000
NEPHEW LENS CAMERA SET
42240000-AKS-004719551 - SMITH &
NEPHEW XENNON LIGHT SOURCE-
3 UNIVERSAL FIBER OPTIC CABLE 5MM X 1 Unit/ Paket 20,350,000
12FT +VERSITIP STO/OLY
INS+DYONICS/WOLF SOURCE VERSITIP

42240000-AKS-004717383 - SMITH &

NEPHEW CLEAR TRAC COMPLETE
4 DISPOSA 6MM HIHG FLOW DIAGNOSTIC 2 Unit/ Paket 27,500,000
CANULA, DOUBLE VALVE, ROTATABLE
DAN OBTURATOR, CONICAL TIP
 42240000-AKS-004717362 - SMITH &
NEPHEW 560 CAMERA SYSTEM DIRECT-
5 2 Unit/ Paket 85,580,000
VIEW AARTHROSCOPES,
AUTOCLAPABLE, 4MM X 30 DEGREE

42240000-AKS-004717373 - SMITH &

NEPHEW 560 CAMERA SYSTEM DIRECT-
6 2 Unit/ Paket 85,580,000
VIEW AARTHROSCOPES,
AUTOCLAPABLE, 4MM X 70 DEGREE

42240000-AKS-004717373 - SMITH &

7 NEPHEW DYONIC POWER II CONTROL 1 Unit/ Paket 258,500,000
SYSTEM SET

42240000-AKS-004717373 - SMITH &

8 NEPHEW DYONIC POWER 25 FLUID 1 Unit/ Paket 220,000,000
MANAGEMENT SYSTEM SET

42240000-AKS-004717376 - SMITH &

9 NEPHEW ARTHROCARE QUANTUM TM 2 1 Unit/ Paket 231,000,000
COBLATION
42240000-AKS-004717373 - SMITH &
NEPHEW GRAFTMASTER III LARGE
TENDON STRIPPER, CLOSED, 7,4 MM
10 I.D X 13,5 " WORKING LENGTH, 1 Unit/ Paket 63,800,000
TENDON STRIPPER SLOTTED 5.0MM,
ENDOBUTTON HOLDER DAN SUTURE
VISE WITH TENSION METER
42240000-AKS-004701612 - SMITH &
NEPHEW ARTHROCARE ARTHROWAND
11 10 Unit/ Paket 5,500,000
SURGICAL DEVICE-AMBIENT SUPER
TURBOVAC 90
42240000-AKS-004705325 - SMITH &
12 NEPHEW ACUVEX HANDHELD 1 Unit/ Paket 341,000,000
INSTRUMENT

42240000-AKS-004705325 - SMITH &

13 1 Unit/ Paket 286,000,000
NEPHEW ACUVEX ACL/PCL SYSTEM SET

Jumlah
(Sudah Termasuk PPN 10% +
Asuransi Barang)
Nilai (dibulatkan)
TERBILANG : Tiga Milyar Empat Ratus Enam Puluh Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Ribu
____________
____________
____________
2. Tanggal Barang diterima 10 Juli 2019
____________
______
3. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak/ Surat Perjanjian
4. Waktu penyelesaian selama 100 (Seratus) Hari Kalender
pada 10 Juli 2019
Alamat
tgl. Pengiriman/ Pengadaan Barang
5. Jl. QURATA AINI NO. 153, KEBAYAKAN - TAKENGON A
:
6. Denda terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan penyedia jasa akan dike
keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per mil) dari nilai kontrak atau bagian tertentu dari nila
PPN sesuai dengan Syarat-syarat Umum Kontrak/ Syarat-syarat Khusus Kontrak.

Takengon,
MENERIMA dan MENYETUJUI; Untuk dan Atas
PT. TRIPUTRA AMAN MAKMUR RSUD DATU BERU KAB.
PENYEDIA, PEJABAT PEMBUAT KOM

Materai
Rp 6000

WIWIK ARIANTI dr. INDRA LU

DIREKTUR NIP. 19650101 200
KIT UMUM DAERAH DATU BERU
BUPATEN ACEH TENGAH
SPP/AKS-P1903-14196525/DAK/RSUD
19
ay, April 02, 2019

MAN (SPP)
/RSUD DB/2019
(DANA DAK)
NSTRUMENT)/ UNIT ATHROSCOPY

2-1415261/DAK/RSUD DB/2019

AR NO. 5 JAKARTA PUSAT

sebagai berikut:

Ongkos Kirim
& Asuransi Total (Rp.)
Barang (Rp)

45,500,000 287,500,000

7,500,000 1,272,500,000

700,000 21,050,000

1,100,000 56,100,000
 1,100,000 172,260,000

1,100,000 172,260,000

4,500,000 263,000,000

4,400,000 224,400,000

3,300,000 234,300,000

700,000 64,500,000

3,700,000 58,700,000

3,900,000 344,900,000

3,400,000 289,400,000

3,460,870,000

3,460,870,000
us Tujuh Puluh Ribu Rupiah.
ontrak/ Surat Perjanjian, SSUK dan SSKK;
dan pekerjaan harus sudah
selesai

AYAKAN - TAKENGON ACEH TENGAH

enyedia jasa akan dikenakan denda
agian tertentu dari nilai kontrak sebelum
us Kontrak.

02 April 2019
Untuk dan Atas Nama
RSUD DATU BERU KAB. ACEH TENGAH
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK),

dr. INDRA LUTFI

NIP. 19650101 200012 1 001