PORTAFOLIO PRACTICUM II

ROTACIÓN: 18/10/19- 26/11/19

ALUMNA: CARLA URCAREGUI SALÁN
 ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN.

2. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE y EVIDENCIA DEL CUMPLIMIENTO.

3. REFLEXIONES DE APRENDIZAJE.

3.1- TRIAJE: TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

3.2- ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: DIFICULTAD RESPIRATORIA.
3.3- ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: GASTROENTERITIS AGUDA.
3.4- ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: SÍNDROME FEBRIL.
3.5- ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO.
3.6- ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: CONVULSIÓN FEBRIL.
3.7- ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO.
3.8- ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: ANAFILAXIA.
3.9- ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: INTOXICACIONES.
3.10- VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO.
3.11- SOPORTE VITAL BÁSICO EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO.

4. CONCLUSIONES

5. ANEXOS.
5.1- CASO CLÍNICO.
5.2- ALGORITMO RCP BÁSICA PEDIÁTRICA.
5.3- ALGORITMO DE DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO
EXTRAÑO.

6. BIBLIOGRAFÍA.
 1- INTRODUCCIÓN

El servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital Río Hortega da cobertura a toda

la población menor de 14 años del área de salud Valladolid Oeste.

1.1- DISTRIBUCIÓN DE LA UNIDAD

Este servicio cuenta con:

 Estancia para la realización del triaje por parte de Enfermería. En esta

habitación podemos encontrar todo lo necesario para hacer una
valoración inicial al paciente pediátrico y tomar sus constantes. Todos los
pacientes que acudan al servicio de urgencias deberán pasar por el triaje
antes de ser atendidos, salvo en determinados casos como la llegada de
un 112.
 3 boxes de atención urgente donde los pediatras atienden a los
pacientes y se realizan las técnicas pertinentes. Destacar que cada box
está dotado con todo el material necesario para la realización de
cualquier técnica, además de una toma de vacío, otra de oxígeno, una
bala de O2 portátil y un dispositivo para la toma de constantes.
 Sala de vigilancia: es un box destinado para la reanimación
cardiopulmonar y otro tipo de emergencias. En esta sala se encuentra el
desfibrilador, varios sistemas para la monitorización del paciente, un
respirador (con los sistemas de ventilación correspondientes: ambú,
mascarilla con reservorio, venti-mask, gafas nasales…), diversos tipos de
bombas y el carro de paradas.
Destacar que esta sala se revisa todos los días con el objetivo de estar
a punto para ser usada en caso de emergencia. Se revisa que todos los
dispositivos funcionen correctamente y que haya todo el material de
ventilación manual, oxigenoterapia y desfibrilación necesario.
 Cuarto de medicación y material.

1
  Sala de observación: con 4 camas y 2 cunas. Los pacientes pueden
pasar a esta sala por diversos motivos:
- Para observar su evolución.
- Para la administración de algún tratamiento, como la
administración de broncodilatadores o analgésicos.
- También pasan a esta sala aquellos pacientes que van ser
ingresados y aquellos que están a la espera de la realización de
pruebas o de conocer su resultado.

1.2- CARRO DE PARADAS

Localizado en la sala de vigilancia, el carro de paradas es un dispositivo móvil

que contiene el material imprescindible para la atención inminente del paciente
en parada cardiorrespiratoria. Es responsabilidad de enfermería revisarlo todos
los días para comprobar que tiene todo lo necesario para actuar en caso de
emergencia.

En la parte superior del carro se encuentra la medicación, dividida por colores:

- En el color rojo la medicación para la RCP: adrenalina, amiodarona,

lidocaína, bicarbonato, sulfato de magnesio y adenosina.
- En el color azul encontramos los sedantes: midazolam, propofol,
diazepam, ketamina y tiopental.
- En el color amarillo encontramos aquellos fármacos que se utilizan para
causas reversibles: cloruro cálcico, atropina, gluconato cálcico,
flumacenilo y naloxona.
- En el color verde encontramos los relajantes musculares: rocuronio,
anectine (cloruro de suxanetonio) y cisatracurio. Todos ellos conservados
en frío.

En cuanto a los cajones del carro:

- El primer cajón está destinado a la vía aérea; diariamente se debe

comprobar que las luces de las palas de intubación funcionan. Destacar
que en el paciente pediátrico se utilizan generalmente palas planas,
salvo en los niños más mayores que se utilizan palas curvas, como
2
 en los adultos. También debe comprobarse que hay pilas de recambio
para los laringoscopios, tubos endotraqueales, sondas de aspiración y
cánulas de Guedel de todos los números.
- El segundo cajón está destinado al sistema circulatorio;
comprobaremos que los sueros (fisiológico, ringer lactato, y bicarbonato
sódico) no están caducados. También encontraremos todo lo necesario
para canalizar una vía venosa periférica y central.
- El tercer cajón de apoyo contiene mascarillas laríngeas, todo lo necesario
para poner una vía intraósea, para montar un campo estéril…

3
 2- OBJETIVOS DE APRENDIZAJE y EVIDENCIA DEL CUMPLIMIENTO.

A continuación enumero los objetivos que me propuse y conseguí a lo largo de

la rotación, divididos en semanas a modo de cronograma:

Semana 1:

1. Conocer la distribución, la organización, el funcionamiento y los

protocolos de actuación de la unidad.
2. Recordar el manejo de la historia clínica del paciente y el manejo de
Gacela.
3. Observar y participar en los primeros triajes: toma de constantes y primer
contacto con el paciente pediátrico.
4. Realizar una práctica basada en el trato respetuoso del paciente y de la
familia.
5. Empezar a familiarizarse con las dosis y los fármacos más utilizados en
la unidad.

Semana 2:

1. Conocer y realizar bajo supervisión la comprobación de la sala de

vigilancia.
2. Registrar de forma correcta y autónoma la información referente al
paciente en los sistemas informáticos.
3. Conocer el estado de normalidad del niño en las diferentes edades.
4. Control de dosis, preparación y administración de medicación bajo
supervisión.
5. Participar de una forma más activa en el proceso de triaje. Conocer y
saber aplicar el Triángulo de Evaluación Pediátrica.
6. Conocer las principales patologías que acuden al servicio de urgencias y
los principales signos y síntomas.
7. Conocer los métodos de recogida de orina en el paciente pediátrico. Saber
realizar correctamente el lavado de la zona genital y colocar
correctamente una bolsa de orina. Saber identificar cuando una tira de
orina es positiva.

4
 8. Saber identificar los signos de dificultad respiratoria y cómo actuar ante la
aparición de los mismos. Manejo de la oxigenoterapia y aerosolterapia.
Saber realizar correctamente un lavado nasal.
9. Saber identificar los signos de deshidratación en un niño y cómo actuar
ante la aparición de los mismos. Saber explicar a los padres como realizar
una rehidratación oral.
10. Reconocer las particularidades de la entrevista pediátrica, y realizar la
misma teniendo en cuenta al familiar responsable y al niño si corresponde.

Semana 3:

1. Saber identificar una hipoglucemia en el paciente pediátrico y cómo actuar

ante dicha situación.
2. Saber actuar frente a un traumatismo craneoencefálico: saber qué
preguntar en el triaje, qué constantes se deben de tomar, cuales son los
signos de alarma.
3. Manejar con cierta autonomía el programa de triaje (SET).
4. Realizar los primeros triajes con apoyo.
5. Realizar correctamente un sondaje vesical en el paciente pediátrico,
siguiendo el protocolo de la unidad.
6. Extraer correctamente un hemocultivo siguiendo el protocolo de la unidad.
7. Realizar correctamente un sondaje rectal y conocer su uso.
8. Realizar con autonomía y siempre que las circunstancias lo permitan la
extracción de sangre y la canalización de la vía venosa periférica en el
paciente pediátrico.

Semana 4 Y 5:

1. Ser capaz de triar con apoyo cuando la ocasión lo permita.

2. Aplicar de forma correcta y autónoma los protocolos de la unidad.
3. Ser capaz de preparar la medicación pautada por el médico con
autonomía, comprobando siempre la dosis y el paciente.
4. Resolver problemas comunes en el proceso de enfermería siempre que
sea posible.

5
 3- REFLEXIONES DEL APRENDIZAJE

3.1- TRIAJE: TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

El primer paso al atender a un paciente pediátrico en un Servicio de Urgencias

es una valoración a primera vista que nos permite obtener de modo rápido una
impresión general del paciente, pudiendo percibir si está o no estable.

El triángulo de evaluación pediátrica (TEP) es una herramienta rápida que nos

permite realizar esta valoración de una manera válida y reproducible. Es válido
para niños de cualquier edad y con cualquier enfermedad.

El TEP consta de 3 componentes: la apariencia, la respiración y la

circulación, que se evalúan solo mirando y escuchando al paciente al entrar
en la consulta. Su realización no debe llevar más de 30-60 s y se debe realizar
sin tocar al paciente. No diagnostica sino que determina la necesidad de
atención urgente.

La apariencia o estado general es el componente más importante del TEP.

Refleja la oxigenación, perfusión y función del sistema nervioso central (SNC).

Al valorar el estado general de un niño hay que fijarse en:

 El tono muscular: si está activo o sin embargo está algo alicaído o apático.
 La interacción con el entorno, su mirada.
 El llanto y la capacidad de consuelo.

Estas características varían según la edad del paciente y pueden verse también
alteradas en niños con alguna patología crónica de base.

Cuando la apariencia es está alterada nos va a indicar si existe algún problema

a nivel del SNC, frente a un mal aspecto deberemos realizar una glucemia
para descartar una hipoglucemia (problema más frecuente).

Otro componente del triángulo evalúa si existe dificultad respiratoria. Se define

como el estado anormal de la frecuencia respiratoria o el esfuerzo respiratorio;
los signos que nos indican que el niño tiene dificultad respiratoria son los
siguientes:
6
  Posición anormal: trípode, posición de olfateo.
 Tiraje: es la utilización de los músculos accesorios para mejorar la
respiración. Puede ser subcostal, intercostal, supraclavicular y
supraesternal.
 Aleteo nasal: consiste en el aumento de tamaño de la narina.
 Cabeceo: por la utilización de la musculatura cervical para mejorar la
respiración. Es signo de un esfuerzo respiratorio importante previo a
agotarse, por lo que precisa una rápida actuación para evitar una parada
respiratoria inminente.

La circulación sanguínea de la piel es un indicador importante de la perfusión

en los niños. En este caso valoraremos:

 Palidez: suele ser el primer signo de mala perfusión periférica.

 Piel moteada: por vasoconstricción de los vasos sanguíneos. Puede
indicar signos precoces de shock.
 Cianosis: es el color azulado de piel y mucosas y el signo más tardío y
más grave de shock o fallo respiratorio.

El TEP no tiene como finalidad establecer el diagnóstico de una enfermedad sino

detectar problemas fisiológicos y facilitar la evaluación inmediata en situaciones
de emergencia. Supone un cambio de actitud priorizando “lo que necesita”
el paciente sobre “lo que tiene”.

7
 3.2- ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: NIÑO CON PATOLOGÍA
RESPIRATORIA.

Las patologías respiratorias más frecuentes que me encontré durante mi rotación

fueron las siguientes:

 Infecciones respiratorias víricas: laringitis y bronquiolitis.

 Asma bronquial. Broncoespasmo.

Cuando el niño entre en el triaje, enfermería deberá observar y valorar la

presencia de algún grado de disnea, la presencia de trabajo respiratorio, la
coloración de la piel y mucosas y el estado general del niño.

También se realizará una toma de constantes para conocer la saturación de

oxígeno y la temperatura. Esta exploración nos va a permitir identificar si es
necesario tomar medidas de forma inmediata.

Los cuidados que realizaremos estarán orientados a disminuir la disnea y a

eliminar secreciones. Para ello mantendremos al niño semiincorporado en un
lugar tranquilo.

Para mantener la vía aérea despejada, realizaremos lavados nasales. Esta

técnica facilita la eliminación del moco localizado en las vías respiratorias altas,
ayudando al niño a respirar mejor. A pesar de ser algo molesta para ellos, es una
técnica inocua, pudiéndose hacer tantas veces como sea necesario a lo largo
del día. La técnica es la siguiente:

 Prepararemos una jeringa con suero fisiológico (la cantidad de suero

variará dependiendo de la edad).
 Colocaremos al paciente en decúbito lateral, tapando una de las fosas
nasales (generalmente la fosa que queda en la parte inferior)
 Introduciremos el suero fisiológico a presión por la fosa nasal libre.
Posteriormente secaremos al niño.
 Al realizar esta técnica caben dos posibilidades: puede que el niño
expulse el moco o que se lo trague, en cuyo caso será expulsado con las
heces.

8
Es importante que esta clase de pacientes mantengan un adecuado estado de
hidratación, por lo que se le deberá indicar al padre/madre que le ofrezca
abundantes líquidos, lo que también ayudará a fluidificar las secreciones.

La base del tratamiento en estos pacientes suele ser la oxigenoterapia y/o

tratamiento farmacológico. Administraremos oxígeno mediante gafas nasales
del tamaño adecuado para la edad el niño, previamente humidificado y
utilizaremos la aerosolterapia para administrar medicamentos, generalmente
broncodilatadores.

Existen diversos dispositivos (como los nebulizadores) pero el dispositivo que

más he utilizado es un inhalador dosificado presurizado (MDI) conectado a
una cámara espaciadora. En cuanto a la técnica de administración:

 Realizaremos la higiene de manos y prepararemos el dispositivo.

Identificaremos al niño y comprobaremos la medicación y la dosis
indicada.
 Informaremos a los padres el procedimiento a realizar y si es posible
explicárselo al niño.
 Colocaremos al niño en una posición incorporada, si es posible pediremos
que uno de los padres se siente con el niño y le sujete durante la técnica.
 Daremos un puff inicial para impregnar la cámara con el medicamento y
agitaremos el inhalador.
 Colocaremos el dispositivo cubriendo la boca y nariz del niño y daremos
el puff. Esperaremos a que el niño respire entre 5 y 7 veces, para ello
contaremos alrededor de 10 segundos. En el caso de los lactantes y
recién nacidos lloran, lo que favorece la inhalación del medicamento.
 Entre la administración de un puff y otro se debe esperar unos 30
segundos, siempre que sea posible. Posteriormente agitar el inhalador y
repetir el proceso
 Al finalizar si se han administrado corticoides, indicaremos al paciente que
se enjuague la boca.
 Una vez acabado el procedimiento deberemos registrar nuestro trabajo
en Gacela.

9
 3.3- ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: GASTROENTERITIS AGUDA.

La gastroenteritis aguda (GEA) es una infección vírica que suele cursar con
diarrea, vómitos, fiebre y dolor abdominal. La principal complicación es la
deshidratación, sobre todo en lactantes y niños más pequeños.

Enfermería en el triaje debe valorar el estado general del niño, si existen signos
de deshidratación; valorar el número de deposiciones y/o vómitos y las
características de las mismas. También se deberá realizar una glucemia para
descartar una hipoglucemia en el caso de que los padres nos informen que el
niño lleva muchas horas de ayuno.

Son signos de deshidratación:

 Ojos hundidos, llanto sin/con poca lágrima.

 Fontanela algo deprimida o hundida.
 Pliegue cutáneo presente o muy marcado.
 Sed importante y/o oliguria.
 Irritabilidad o letargia en los casos más graves.
 Piel fría y seca en deshidrataciones moderadas
o graves.

El principal objetivo del tratamiento de la GEA es prevenir la deshidratación y,

por ello, será fundamental determinar si la rehidratación del niño puede hacerse
de forma oral (que siempre será la de elección, si es viable) o requiere ingreso
hospitalario para una corrección endovenosa.

Para realizar una rehidratación oral utilizaremos sueros orales a fin de reponer
líquido y sales minerales. Se debe probar tolerancia cada 5 minutos
aumentando progresivamente. En el caso de que el niño vomite se deberá
esperar 30 minutos para volver a iniciar la tolerancia. Cuando el niño tolere
líquidos se podrá ofrecer comida en pequeñas cantidades.

Se debe informar a los padres de que no es necesario el ayuno, ofreciendo

comida sin forzar aunque tengan poco apetito.

10
 3.4- ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: SINDROME FEBRIL.

Uno de los motivos de visita a urgencias más frecuente en la edad pediátrica es

la fiebre, en la mayoría de los casos debido a procesos virales leves.

La fiebre es el aumento de la temperatura corporal por encima de los límites

normales. Generalmente es un síntoma que acompaña a otras enfermedades
aunque también es un mecanismo de defesa del organismo para evitar la
infección por un agente patógeno. Hablaremos fiebre cuando la temperatura sea
igual o superior a 38ºC.

La edad es muy importante en un niño con fiebre, ya que cuanto más pequeño
sea, mayor será el riesgo de complicaciones debido a la inmadurez de su
sistema inmune.

Enfermería en el triaje valorará aspectos tales como la irritabilidad del niño, si

está decaído, si existe alteración del estado de conciencia; a parte de la
temperatura, también valorará la presencia de petequias: manchas que no
desaparecen al tensar la piel, consideradas signo de sepsis; también si existen
signos de deshidratación o dificultad respiratoria.

En cuanto a los cuidados de enfermería, antes de actuar sobre la fiebre se

extraerán muestras para el diagnóstico: analítica de sangre, hemocultivos, y/o
cultivo de orina y/o heces si precisa).

El tratamiento de la fiebre está destinado principalmente a mejorar el confort

del niño y a evitar el riesgo de convulsiones en los menores de 4 años. En
cuanto al tratamiento farmacológico, los antitérmicos más usados son el
Paracetamol y el Ibuprofeno.

También se pueden aplicar medidas físicas para bajar la fiebre, proporcionando

una temperatura ambientan suave, dejando al niño en ropa ligera y favoreciendo
la ingesta de líquidos. Destacar que se deben de evitar los baños de agua
templada y el uso de paños fríos ya que producen vasoconstricción y
escalofríos.

11
 3.5- ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: INFECCIÓN DEL TRACTO
URINARIO.

Podemos definir la infección del tracto urinario (ITU) como la presencia de

gérmenes en la orina (generalmente bacterias) en ausencia de contaminación
externa. Las manifestaciones clínicas de la ITU por las que se acude al servicio
de urgencias son diversas y dependen de la edad y el sexo.

Enfermería en el triaje aparte del TEP, deberá preguntar acerca de la existencia

de disuria, dolor abdominal, mal olor en los pañales (si los usa), falta de apetito,
fiebre, urgencia miccional…Además deberá recoger una muestra de orina, por
lo que insistirá a los padres que ofrezcan abundantes líquidos al niño.

En función de si el niño controla o no sus esfínteres, la manera de recoger la

orina variará:

 Si el niño no controla sus esfínteres se deberá usar una bolsa de

recolección. Previo a su colocación se deberá realizar un lavado de la
zona genital con agua, jabón y/o suero fisiológico; se secará bien la zona
con gasas estériles, utilizando una por pasada. Tendremos que colocar al
niño en una postura adecuada: con las piernas flexionadas si es una
niña, o con ellas estiradas si es un niño. Tras ajustar la bolsa al meato
urinario y asegurarnos de que está bien pegada, la colocaremos de forma
lateral colgando del pañal; de esta forma sabremos cuando el niño ha
orinado. Una vez que el niño ha hecho pis, desinfectaremos la zona de la
bolsa donde vamos a puncionar y extraeremos la muestra de orina para
realizar la tira de orina. Esta técnica de obtención de orina, nos permite
descartar la infección; en el caso de que fuera positivo, tendremos
que realizar un sondaje vesical al paciente para comprobarlo, ya que
puede tratarse de un falso positivo.
 Si el niño controla sus esfínteres, le daremos un bote de orina. Le
indicaremos que debe lavarse la zona genital antes de la obtención de la
muestra y que para la obtención de la misma debe recoger el chorro
medio. Tras realizar la tira de orina, si esta es positiva se recogerá un
tubo de orina para urocultivo.

12
 Otras técnicas de obtención de orina son:
- La obtención de orina por micción espontánea.
- El sondaje vesical.
- La punción suprapúbica.
- La estimulación de la vejiga.

13
 3.6- ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: CONVULSIÓN.

Las convulsiones representan la emergencia neurológica más común en la edad

pediátrica. Una convulsión es una manifestación clínica transitoria de una
actividad anormal y excesiva de un grupo de neuronas cerebrales, debido a
alteraciones en la despolarización de la membrana. Sus características varían
con la edad del niño.

En el caso de que la crisis convulsiva esté activa en el momento de llegada a

urgencias, la atención deberá ser inmediata. Hay que tener en cuenta que si
nos llega un niño en estatus epiléptico (serie de crisis convulsivas sin
periodo de recuperación durante más de 30 minutos) es una emergencia.

Si la crisis no está activa y el paciente nos llega en estado postcrítico

realizaremos el TEP y una recogida de datos que nos permita conocer de la
forma más detallada posible el tipo de crisis, valorando:

 La duración de la crisis.
 Origen de la crisis y contexto en el que se desencadenó.
 Presencia de apnea, cianosis u obstrucción de la vía aérea.
 Tipo de movimiento durante la crisis: tónico, clónico, generalizado,
atónico, ausencia, realización de movimientos automáticos o
estereotipados…

Además en el periodo postcrítico valoraremos las constantes vitales, el estado

de conciencia y el riesgo de lesión ya que el médico le realizará un examen
neurológico siempre que sea posible.

La causa más frecuente de convulsión en niños es la fiebre. Las

convulsiones febriles se producen por un aumento repentino de la
temperatura. Suelen ser de breve duración y la gran mayoría de los casos están
asociadas a enfermedades infecciosas. Destacar que cuanto más prolongada
sea la crisis, cederá con más dificultad y tendrá peor pronóstico, aunque
por norma general el pronóstico de una convulsión febril es bueno. Estas
crisis se desencadenan en los primeros días de una enfermedad febril en niños
entre 6 meses y 5 años.

14
A pesar de que la fiebre es la causa más común, se debe descartar una
infección del SNC y/o meningitis. La aparición de una convulsión siempre es
una urgencia y supone una situación de estrés que precisa una rápida actuación.

En cuanto a los cuidados de enfermería en una convulsión febril irán

destinados a mantener la vía aérea permeable y monitorizar las constantes,
administrando oxigenoterapia siempre que sea necesario.

Deberemos mantener al niño bajo observación, en un lugar tranquilo.

Controlaremos la temperatura ambiental y la corporal; también eliminaremos
objetos que puedan causar lesión en caso de que vuelva a convulsionar.
Subiremos las barandillas para evitar caídas. Administraremos antipiréticos
(según orden médica) y aplicaremos medidas físicas para bajar la temperatura.

En caso de que el niño vuelva a convulsionar, aseguraremos la vía aérea y

avisaremos al pediatra. Favoreceremos la ventilación (ya bien con
oxigenoterapia, aspirando secreciones si las hubiera o intubando en los casos
más graves). En el caso de que vomite lo colocaremos en posición lateral de
seguridad. Además se debe tener preparada la dosis correspondiente de
Midazolam para administrar por vía intramuscular para conseguir el cese de la
convulsión. Bajo ningún momento dejaremos solo al niño.

15
 3.7- ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO.

Definimos el traumatismo craneoencefálico (TCE) a cualquier alteración física

o funcional producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o
alguna de sus cubiertas. Aunque la mayoría de las veces no tiene graves
consecuencias el TCE infantil es un motivo frecuente de consulta en el servicio
de urgencias.

Cuando nos acude un TCE, aparte de realizar el TEP en el triaje, es importante

saber identificar signos de alarma, para ello evaluaremos el estado neurológico
del niño, si está somnoliento o cuesta despertarle; si está confuso o
desorientado, irritable… Es importante conocer desde que altura cayó (si de
su propia altura o >1m) o si hubo vómitos tras el golpe o si hubo pérdida de
conciencia. También es importante la edad ya que en los menores de 6 meses
el riesgo de complicaciones es mayor.

En cuanto a los cuidados de enfermería que realizaremos a este tipo de

pacientes, procuraremos mantener al niño en un ambiente tranquilo, aplicando
frío (no directamente) en la zona del golpe y hablaremos con el niño evaluando
sus respuestas.

Además deberemos tomar sus constantes, en estos casos es importante tomar

la tensión arterial ya que nos va a dar una idea del estado hemodinámico del
paciente, pudiéndonos indicar si hay signos de shock. Administraremos
oxígeno si es necesario. Además en el caso de que vayan a realizarle alguna
prueba deberá estar en dieta absoluta.

16
 3.8- ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: ANAFILAXIA y REACCIONES
ALÉRGICAS

La anafilaxia se define como una reacción alérgica generalizada grave, de

instauración rápida y potencialmente mortal. Generalmente los niños acuden al
servicio de urgencias por la aparición de una reacción alérgica asociada a
alimentos o por picaduras/mordeduras de insectos; es poco común que
acudan por alergias medicamentosas.

Enfermería en el triaje, en primer lugar realizará el TEP; deberá observar si existe

afectación cutánea (urticaria, prurito…), si tiene síntomas respiratorios
(disnea, disfagia, edema de labios, lengua o garganta…), síntomas
cardiovasculares (refiere estar mareado) y síntomas digestivos (si ha
vomitado).

Se deberá realizar una toma de constantes, prestando especial atención a la

saturación de O2 y la tensión arterial, ya que de estar hipotenso podríamos
estar hablando de un shock anafiláctico.

Para poder hablar de una anafilaxia el paciente debe presentar al menos 2 de

los síntomas mencionados anteriormente.

La anafilaxia es una emergencia, por lo que se debe actuar lo más rápido posible
(teniendo en cuenta la gravedad del cuadro). Enfermería según orden médica
administrará una dosis de adrenalina intramuscular, también se asegurará de
que la vía aérea del paciente esté permeable (administrará oxigenoterapia si
precisa). Se deberá canalizar un acceso periférico para la administración de
medicación. El niño deberá de estar monitorizado, además tenemos que tener
en cuenta que si el niño vomita habrá que colocarlo en posición lateral de
seguridad.

Además de la adrenalina también se administrarán antihistamínicos y

corticoides; si el paciente cursara con broncoespasmo también podrían
administrarse broncodilatadores.

17
 3.9- ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: INTOXICACIONES.

Las intoxicaciones son el conjunto de signos y síntomas causados por la

exposición o introducción en el organismo de sustancias tóxicas.

Casi la totalidad de las intoxicaciones en los niños se producen en el domicilio,

siendo la vía más frecuente la vía oral. La gran mayoría de las intoxicaciones
son accidentales o involuntarias. Son comunes en los menores de 6 años
mientras “exploran”. Las intoxicaciones se pueden prevenir.

Se realizará el TEP en el triaje, en caso de que el paciente no necesite atención

inmediata porque su TEP es estable, es importante obtener información
detallada respecto al toxico implicado (nombre, cantidad y hora). Además
realizaremos una toma de constantes vitales.

La siguiente tabla recoge algunos de los tóxicos más comunes y sus antídotos.

INTOXICACIÓN POR… ANTÍDOTO

Benzodiacepinas Flumazenil
Opioides Naloxona
Antidepresivos tricíclicos, aspirina Bicarbonato de sodio
Monóxido de carbono Oxígeno
Paracetamol N-acetilcisteína
Ibuprofeno, antihistamínicos Carbón activado y leche
Cáusticos (lejía) Carbón activado, leche y corticoides

Los cuidados de enfermería destinados al niño que sufre una intoxicación serán
los siguientes:

 Administrar oxigenoterapia si precisa.

 Aplicaremos la medida de descontaminación que proceda en cada caso;
generalmente la técnica de elección es el carbón activado y la
administración del antídoto pertinente, si precisa.
 Extraeremos muestras para estudio de sangre, orina y contenido gástrico,
si precisa.

18
 3.10- VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO.

El dolor es un motivo frecuente de consulta en el servicio de urgencias

pediátricas, generalmente como síntoma que acompaña a otras patologías.

El dolor es una sensación subjetiva que debido a las dificultades que los niños
tienen para comunicarse, es difícil de valorar, por lo que debemos evitar caer
en errores como minimizar su dolor o tratarlo de forma inadecuada.

Para la valoración del dolor infantil, aparte de la entrevista con los padres y con
el propio niño (si es posible), existen una serie de herramientas que permiten
cuantificar el dolor: las escalas. La elección de una escala correcta siempre va
a ir determinada por la edad del niño y su capacidad para comunicarse. Las
escalas que se utilizan con más frecuencia en el triaje son:

 Escala de FLACC (Face, legs, activity, cry, controlability): para los

niños entre 1 mes y 3 años, no colaboradores. Realizaremos esta escala
observando al niño; en ella se valoran aspectos como la expresión facial,
posibilidad de consolarle, el llanto, la actividad y el movimiento de las
piernas.

19
  Escala de las caras de Wong-Baker: para niños entre 3 y 7 años
colaboradores. Explicaremos al niño qué significa cada cara y le
pediremos que identifique su dolor con una de ellas.

 Escala numérica de Walco-Howite: para los niños mayores de 8 años

colaboradores. En este caso pediremos al niño que identifique su dolor en
una escala del 1 al 10, donde el 0 es “ausencia del dolor” y el 10 es un
“dolor insoportable”.

En cuanto al tratamiento del dolor infantil hablaremos de estrategias

farmacológicas que serán pautadas por el médico y estrategias no
farmacológicas.

El objetivo de los métodos no farmacológicos es disminuir el temor y la

ansiedad que generan el desconocimiento del personal sanitario y de las
técnicas que se van a realizar. Hablaremos de:

20
 Técnicas de distracción: variarán en función de la edad del niño y será
precisa la ayuda de los padres. Destacar que el juego ocupa un lugar
importante, ya que a través de él, podemos evaluar el estado de ánimo
del niño y usarlo como instrumento para la comunicación.
 Técnicas de relajación: si el niño es capaz de entendernos podremos
enseñarle técnicas de respiración que le ayuden a relajarse y
procuraremos que adopte una postura cómoda.
En los lactantes o niños más pequeños si están con lactancia materna,
podrán ponerse al pecho, lo cual disminuirá considerablemente sus
niveles de ansiedad.
Recurrir a caricias o masajes (sobre todo en los más pequeños) también
es efectivo, a veces coger de la mano al niño también es suficiente.
 Uso de sacarosa: administrada por vía oral, actúa como analgésico
potente ante procedimientos dolorosos, se usa sobretodo en neonatos y
lactantes.

21
 3.11- SOPORTE VITAL PEDIATRICO

La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la interrupción brusca y potencialmente

reversible de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea.
Es la urgencia vital por excelencia.

La PCR es poco frecuente en la infancia, la principal causa es un fallo

respiratorio con cese de la respiración ya bien por causas que obstruyen la
vía aérea, como ahogamientos, intoxicaciones o inhalación de humo, problemas
neurológicos o traumatismos de cabeza o tórax. La PCR por fallo circulatorio es
poco frecuente.

La reanimación cardiopulmonar (RCP) básica consiste en la realización de

una serie de pasos protocolizados en los que se inician las maniobras adecuadas
para restaurar la circulación y la respiración. El algoritmo de la RCP básica
pediátrica se puede encontrar en el anexo 5.2.

Destacar que existen diferencias entre el niño y el lactante:

 En el niño: las ventilaciones de rescate se realizan tapando la nariz e

insuflando el aire solo por la boca. En cuanto al masaje cardiaco, en
mayores de 1 año se realizará con el talón de la mano en el tercio inferior
del esternón, dependiendo del tamaño del niño se podrá realizar también
de la misma forma que en los adultos. Se debe comprimir un tercio del
diámetro del tórax con un ritmo de 100 compresiones por minuto.
 En recién nacidos y lactantes: las ventilaciones se realizarán
insuflando aire tanto en la boca como en la nariz. El masaje se puede
realizar abarcando el tórax con las manos y utilizando ambos pulgares o
con los dedos medio y anular.

En el caso de que nos encontremos con una obstrucción de la vía aérea por
cuerpo extraño deberemos de seguir el algoritmo del anexo 5.3.

22
 4- CONCLUSIONES

Rotar en el servicio de Urgencias Pediátricas me ha gustado mucho. Tenía

muchas ganas de tratar con el paciente pediátrico, ya que de estudiar una
especialidad en el futuro, elegiría la Enfermería Pediátrica.

Al inicio de la rotación estaba bastante expectante, los niños me daban bastante

respeto, sobre todo los más pequeños. Tenía bastante miedo a confundirme con
la dosis de los medicamentos, ya que es algo que trabajamos en clase hace
mucho tiempo y no había practicado con el paciente adulto.

Con el paso de las semanas fui ganando confianza, aprendí a “ganarme” a los
niños. Aprendí a aplicar el Triángulo de Evaluación Pediátrica, esto me permitió
conocer el estado normal del niño y saber identificar signos de alarma. En las
últimas semanas de rotación, he sido capaz de realizar triajes bajo tutela.

También realicé técnicas de enfermería tales como la canalización de la vía

venosa, sondaje vesical y rectal, administración de broncodilatadores,
colocación de bolsas de orina… Destacar lo distinto que es el paciente pediátrico
en relación a otro tipo de pacientes, sobre todo cuando este está alterado.

Una de las cosas que más me ha sorprendido es la buena disposición de los

padres (por norma general) a la realización de las técnicas por el estudiante. A
nivel personal pensé que me pondría más nerviosa en su presencia, pero nada
más lejos. Además he podido comprobar que los niños están mucho más
tranquilos en presencia de sus padres, lo cual facilita la realización de las
técnicas.

En cuanto a los objetivos que establecí a lo largo de las semanas, he podido

cumplir la totalidad de ellos. En cuanto a aspectos a mejorar, debo coger más
soltura y rapidez a la hora de realizar las técnicas, pero es cuestión de práctica.
Desde el primer momento puse ganas de aprender y sobre todo de mejorar.

En cuanto al personal que trabaja allí, no podían haberme acogido mejor

haciéndome sentir como una más. Todas/os ellos me han enseñado cosas; he
estado muy a gusto con mis enfermeras, de las que he aprendido también
mucho. Destacar el trabajo en equipo y el buen ambiente de trabajo de la unidad.

23
 5- ANEXOS

5.1- CASO CLÍNICO

Paciente varón de 2 años de edad que acude al servicio de urgencias

acompañado por su madre.

En el triaje la madre indica la aparición brusca de vómitos en el niño (unos 6

antes de acudir a urgencias) de 12h de evolución, acompañado de malestar
general; añade que el niño se queja de dolor abdominal y que lleva unos días
con diarrea (habiendo realizado 10 deposiciones líquidas a lo largo del día).
Además la madre refiere que ha comido algo pero lo ha vomitado, aunque no ha
conseguido que el niño beba. Además señala que le encuentra irritado.

Aplicaremos el TEP para valorar si el niño está o no estable:

 Apariencia: observamos que el niño está algo alicaído, pálido, llora sin
lágrimas y tiene la mucosa oral seca y los ojos hundidos.
 Respiración: no presenta dificultad respiratoria ni taquipnea.
 Circulación: el niño está algo pálido, no presenta petequias.

Se pesa al niño y se toman constantes, se realiza una glucemia ya que lleva

muchas horas de ayuno:

 Peso: 14,500kg  SpO2: 99%

 TA: 95/58 mmHg  FC: 100 lpm
 Tº: 38.5ºC  Dxt: 87 mg/dl

Podemos observar que el TEP está alterado en el lado de la apariencia, con

signos claros de deshidratación.

Tras ser visto por el pediatra y determinar que sufre una deshidratación
moderada (con una pérdida de peso del 6%) asociada al proceso de
gastroenteritis que cursa, los cuidados de enfermería que administramos son los
siguientes:

24
Administramos un antitérmico (ibuprofeno o paracetamol) para disminuir el
grado de disconfort provocado por la fiebre, según pauta médica. Pedimos a la
madre que le deje ligero de ropa para favorecer la disminución de la temperatura.

Al ser una deshidratación moderada, intentamos en primer lugar la

rehidratación con suero oral. Administramos un antiemético (Ondansetrón
generalmente) para controlar los vómitos.

Realizamos la rehidratación oral de forma lenta y en pequeñas cantidades.

Explicamos a la madre que deberá dar una jeringuilla de suero oral (5ml) cada
5-10 minutos, y que en el caso de que el niño vomite, deberá de esperar media
hora para volver a comenzar con la rehidratación.

Tras una hora intentando la rehidratación por vía oral sin éxito, se decide
canalizar una vía venosa periférica para la extracción de una analítica y realizar
la rehidratación intravenosa:

 En primer lugar se administra un bolo de suero fisiológico 0.9% a razón

de 20ml/kg (según orden médica).
 Posteriormente el pediatra calcula sus necesidades a basales para 24h
según la regla de Holliday-Segar abreviada:
50𝑐𝑐
𝑃𝑎𝑟𝑎 𝑝𝑒𝑠𝑜𝑠 𝑒𝑛𝑡𝑟𝑒 11 𝑦 20 𝑘𝑔 → 1000𝑐𝑐 + > 10𝑘𝑔
𝑘𝑔
 También el facultativo calcula sus necesidades electrolíticas.

A las 3 horas de haber comenzado con la sueroterapia a basales, el niño

comienza a tolerar por vía oral, por lo que el pediatra le da el alta al domicilio. Se
dieron las siguientes recomendaciones a la madre:

 Se puede ofrecer comida en pequeñas cantidades al niño, sin forzar

aunque tenga poco apetito. El ayuno no es necesario.
 La dieta astringente no es imprescindible pero sí una alimentación suave.
 También la explicaremos que debe volver a urgencias si…
- Si vuelve a vomitar mucho o a realizar deposiciones muy líquidas
y no tolera líquidos ni sólidos o vomita aunque no tome nada.
- Si los vómitos son verdosos, oscuros o contienen sangre.

24
 - Si el niño vuelve a estar adormilado, decaído, sediento, llora sin
lágrima, orina poco o tiene los ojos hundidos… (en definitiva signos
de deshidratación)

5.2- ALGORITMO DE RCP BÁSICA PEDIÁTRICA (GERCPPN)

25
 5.3- ALGORITMO DE DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR
CUERPO EXTRAÑO.

6- BIBLIOGRAFÍA

1. Aguilar Cordero Mj. Tratado De Enfermería Del Niño Y El Adolescente. Cuidados

Pediátricos. 2012.
2. Zúñiga Rv. Triángulo De Evaluación Pediátrica El Triángulo De Evaluación
Pediátrica. Pediatr Integr. 2014; XVIII (5):320–3.
3. Bibiano Guillén C. Manual De Urgencias 3a Edición. 2018; 1456–61. Available
From: Https://Www.Urgenciasyemergen.Com/Wp-
Content/Uploads/Dlm_Uploads/2018/10/Manual-De-Urgencias-3ed-Bibiano.Pdf
4. Wilson D, Hockenberry Mj. Manual De Enfermería Pediátrica De Wong. 2009. P.
633.
5. Sobrino C, Mejías M Del C. Manual CTO De Enfermería Pediátrica. 2011;6a
Edición:98.
6. Arreo Del Val V. Manual Amir Enfermería Enfermería Pediátrica (4.A Edición)
[Internet]. Manual Amir Enfermeria. 2005. 1–56 P. Available From:
Https://Academiaeir.Es/Wp-Content/Uploads/Pdf/Enfermeriaep4aedicion.Pdf
7. Ball Jw, Bindler Rc. Enfermería Pediátrica. Asistencia Infantil. García Parra Am,
Rodríguez López Ma, Editors.
8. Quirurgica H. Cuidados Ante Los Principales Motivos De Hospitalización
Quirúrgica V Rutas De. :1–69.

26