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Coma dans le cadre d’une acido cetose diabétique

Enoncé :
Mr SN 22 ans étudiant à la fac admis aux urgences par la protection civile à 10h30 pour des troubles de la
conscience. l’intérrogatoire de son ami :DID depuis l’Age d 5 ans,hospitalisé l’année derniere pour
décompensation du diabete,recours aux urgences pour déséquilibres glycémiques,pas de retard dans le cursus
scolaire,non fumeur ni autres habitudes toxiques
La symptomatologie est apparue 1h auparavant lors d’un TD à la faculté le patient s’est plaint de vertiges puis
perte brutale de connaissance
Examen à l’admission : PA120/60 mmhg SpO2:97% FC:80bts/min FR :24 cycles /mn
Examen neurlogique : patient inconscient scoré 14/15 sur EG mobilité et sensibilité conservée aux 4 membres
pupilles sont isocores réactives le reste de l’examen clinique est sans particularités

Devant toute situation ,comment devez vous réagir ?


1) Répertorier les éléments les plus importants ( ce qui est en caractère gras )
2) Hiérarchiser et organiser vos données en syndrome
3) Evoquer les différents diagnostics probable
4) Demander des examens complémentaires
5) Donner les premières mesures.

I. Répertorier les éléments les plus importants


· Jeune
· Troubles neurologiques d’installation brutale+
· ATCD :DID non équilibré +
· Pas de facteurs de risques CV
· Absence de signes de localisation
· Polypnée
II. Hiérarchiser et organiser vos données en syndrome ?
ð Problèmes posé par le patient :
Coma d’installation brutale sans signe de localisation chez un patient de 22 ans DID compliqué
probablement possible problème d’observance au traitement

III. Donner les premières mesures en complétant la prise en charge :


· Rassurer l’entourage
· Evaluation des fonctions vitales : neurologique respiratoire et cardiovasculaire
· Liberté des voies aériennes
· Position latérales de sécurité
· Sonde d’O2
· Sonde urinaire
· Voie d’abord
· Glycémie capillaire +bilan : FNS uree glycémie créatinine ionogramme sanguin et crasse sanguie
bilan toxicologique
Justification : éliminer une hyoglycémie et un coma toxique rechercher les détresses vitales et les
prendre en charger en priorité d’où les premieres mesures pour sécuriser le patient premier bilan bilogique
pour la démarche etiologique
IV. Evoquer les différents diagnostics probable

· Coma diabétique : diabetique ,brutal


· Coma toxique : brutal à évoquer chez les jeunes /mais on doit attendre le dosage
· Coma vasculaire :brutal /mais absnce de signes de localisation

Résumé par DECHIR KS@THERAPEUTIQUE-UMC-2018 1


V. Expliquer la fréquence respiratoire élevée :
· Hyperventiation compensatrice d’une acidose métabolique probable : réspiration de KUSSMAUL
VI. Demander des examens complémentaires
· Gasométrie artérielle
· Résultats :
- Glycémie capillaire : 3.80g/l bandelette urinaire :G+++ CC+++ P+ SANG –
- Glycémie :g/l urée 0.5 g/l créatinemie 14mg/l ionogramme NA+ 131 meq/l K+3.5meq/l
- FNS /gb :28000 mm3 neutrophilie 53% HB 17.4 g/dl Ht 48% Pq 523000 /mm2
- Gasométrie : ph :6.79 (7.35-7.45) PCO2 65mmhg (35-45) PO2 :139 mmhg(75-100)
HCO3- 8mM (22-26)
· Interpretation des résultats :
- Hyperglycemie sévère et cétonurie
- Hémocncentraation
- Pseudohyponatrémie
- Hypokalièmie
- Acidose métabolique avec éssai de compensation respiratoire
· Diagnostic retenu : acido-cetose diabétique

VII. Quelle est la prise en charge :


CAT THERAPEUTIQUE DEVANT ACIDOCETOSE DIABETIQUE
1. Correction · Réhydratation est codifiée : apport hydrique au ryhtme de 500 ml/h :
hydroéléctrique : · Le type de soluté sera adapté en fonction de la glycémie
- GLY >2.5 G/L : SSI 0.9%
- GLY >1.50 ET <2.5 G/L : SGI 5%
- GLY <1.50G/L : SG A 10%
· KCL : (hypokaliemie par réhydratation +insuline)
1g/500cc/h au départ les 4premieres H et ajustée en fonction de la kaliemie A la
seringue éléctrique :
- si K <3.3mmol/l :retarder l’insuline +KCL : 2-2.5g/l
- si K <3.3-5.4 +KCL: 1-1.5 g/h
- si > 5.4 on donne pas de KCL
· NaCL (si hyponatrémie vraie) : NACL 3g/500cc de SG
· NA+ corrigé = NA+ mesurée +0.3 (gly-5) si gly en mmol
· NA+corrigé=NA+ mesurée +1.6 (gly-1) si gly en g/l
2. Insulinothérapie : · Insuline a action rapide
· voie IV Débit :0.1U/KG/H = 5-15U/H
· Injection 10U IVD chaque h jusqu’à disparition complète de l’acetonurie (15-
20UI/4H) puis S/C avec maintien de l’apport par voie IV pendant une heure
apres l’injection ss cutannée
· Ou IVSE : bolus 0.1U/kg puis 0.1 UI/KG/H
· Reprise de la voie ss cutanée IO/4H
3. Recherchr et traitement de l’etiologie
4. Rédiger la fiche de surveillance :
- L’état de conscience ,hydratation ,PA,FC ,FR/H
- T°/3H
- Glycémie capillaire /h avec recherche et quantification de l’acétonurie à chaque miction
- Le bilan électrolytique sanguin et principalement la kalièmie /3h
- Apres la 24èm heure insulinothérapie par triple injection
5. Mesure complémentaire indispensable :
Education thérapeutique du patient+++++++
Lettre d’orientation au medecin traitant

Résumé par DECHIR KS@THERAPEUTIQUE-UMC-2018 2