POLYFRACTURE DE MEMBRE A LA CUTO-CR DU CNHU HKM DE COTONOU

Fiche d’enquête
N° de la Fiche ………………………………………………………………………………..
N° du dossier …………………………………………………………………………………

1- RENSEIGNEMENT GENERAUX

1.1- Nom :………………………………………………………………………………...

1.2- Prénoms ……………………………………………………………………………..

1.3- Age : ……… Ans

1.4- Sexe : Masculin M Féminin F

1.5- Niveau d’instruction

0- Aucune 1- Primaire 2- Secondaire 3- Supérieur

1.6- Profession
1- Conducteur de Taxi Moto 5- Ménagère 6- Fonctionnaire Public
2- Chauffeur de Taxi inter Urbain 7- Fonctionnaire Privé 8- Agriculteur
3- Chauffeur de Taxi urbain 9- Ecolier / Elève / Etudiant
4- Travailleur Manuel 10- Commerce 11- Marabout/Visionnaire
12- Autre Préciser …………………………………………………

1.7- Prise en Charge Financière

1- Administrative 2- Assurance Privée 3- Patient / Famille

2- ANTECEDENTS

2.1- Etat fonctionnel antérieur du/des membre(s) traumatisé(s)

1-Normal
2-Infirmité Préciser le type :…………… …………………………………..

Affection médicale 1- Oui 2- Non

0- Non
1- Séquelle d’AVC
2- Trouble musculo-squelettique
Autre Préciser…………………….......
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Séquelles d’affection chirurgicale 1-Oui 2-Non

0-Non 1-Fracture 2- Digestif 3- Urologie 4- Gynécologie 5- ORL

6- Ophtalmologie

Autres Préciser…………………

2.2- Tare(s) connue(s) 0- Non Oui

1-Ostéoporose

Hémoglobinopathie (Préciser) 2-AS 3-AC

4-SS 5- SC

Obésité morbide Préciser l’IMC………………….

6-HTA 7-DIABETE

3- MODE DE VIE

Ethylisme 1- Oui 2-Non 3- Occasionnel 4-Régulier

Tabagisme actif 1- Oui 2- Non

4- CIRCONSTANCES DU TRAUMATISME
4.1- Mois : ......../…...../…......
4.2- Délai d’admission (en minutes)………………..
4.3-.Type de traumatisme :

1-AVP

1-Piéton-Obstacle 9-Piéton - moto

2-Piéton-Tricycle 10-Piéton –Camion 17- Piéton-Auto
3-Moto - Obstacle 11-Moto-Moto 18- Moto Auto
4-Moto - Tricycle 12-Moto – Camion 19- Chute de Moto
5-Tricycle - Obstacle 13-Tricycle - Auto
6-Tricycle -Tricycle 14-Tricycle–Camion
7-Auto – Camion 15-Camion – Camion 20-Camion-obst
8-Auto – Auto 16-Auto – Obstacle

2-EBOULEMENT OUI – 1 NON – 2

3-AGRESSION OUI – 1 NON – 2
0 Non 1 Arme blanche 2 Arme à feu 3 Coup de main Autre : Préciser
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4- ACCIDENT DOMESTIQUE OUI – 1 NON – 2

5- CHUTE DE HAUTEUR OUI – 1 NON – 2
6- ACCIDENT DE TRAVAIL OUI – 1 NON – 2
7- AUTRES……………………….

4.4- LIEU DU TRAUMATISME

1-Cotonou 2-En dehors de Cotonou

4-5. MODE DE TRANSPORT VERS L’HOPITAL

1-Sapeurs-pompiers 2-SAMU 3-Zémidjan (Taxi- moto) 4-Particulier

5- Autre Préciser……………………………………………

5- CLINIQUE ET PARACLINIQUE
Nombre total de foyer ……………………………………………………….
 Nombre de Foyer diaphysaire………………………………….
 Nombre de Foyer épiphysaire ………………………………….
 Nombre de Foyer métaphysaire…………………………………
 Nombre de Foyer Ouvert ………………………………………..
 Nombre de Foyer à droite………………………………………..
 Nombre de Foyer à gauche ………………………………………
 Nombre de Foyer au membre thoracique ………………………
 Nombre de Foyer au membre pelvien…………………………..
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6- PRISE EN CHARGE

7- EVOLUTION :

Préciser la durée d’hospitalisation : ……………………………….

Nombre de Foyer prise en charge …………………………………
Nombre de Foyer consolidé ………………………………………….
 Décès : préciser la cause du décès