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REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE

Union-Discipline-Travail
------------- DECLARATION N°.... /20…
CACHET DU SERVICE MINISTERE AUPRES DU PREMIER MINISTRE, DATE DE RECEPTION
___________________________________ CHARGE DU BUDGET ________________________________
---------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE POUR LE DEVELOPPEMENT TOURISTIQUE


(Article 1140 du CGI)

PERIODE SERVICE D’ASSIETTE


D’IMPOSITION DES IMPOTS DE …………………………………………………………….
Mois Trim. Année

01 – IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE

Nom et prénoms ou Raison sociale :………….……………..………………………………………………………………Sigle :............…..

N° C/C Objet ou activité :………………………………...……………………………………….....…….

Adresse : Commune : ………………………..……………………..BP :……………………………………… Tél :………….……..……..…


Quartier :………..……………….………..Rue……………………………………....N° du lot…………………Ilot :……...………
Références cadastrales : Section : …………………………………………..Parcelle :………………..……………………….….

02– DETERMINATION DE LA TAXE

Chiffre d’affaires taxable HT Taux MONTANT

1,5 %
……………………………………………………………………………… ……………….

RESERVE A L’ADMINISTRATION

Règlement joint à l’ordre du Receveur des Impôts

Mode de paiement Numéro Date Banque ou établissement Montant

 Bancaire ………………………….. .……../……../20…


Chèque ……………………………… …………………………..
(Cocher)
 Postal ………………………….. ……/….… ./20…..
………………………………. …………………………..
Espèces

Total

A……….……., le ………../……..…/20…………

Signature
CODE D-211/DT

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