Curso Técnico em Segurança Do Trabalho

COLÉGIO TECNOLÓGICO DELFIM MOREIRA
Curso Técnico em Segurança do Trabalho

ANÁLISE DE RISCOS
Objetivo
O objetivo da disciplina “Análise de Risco” é a aquisição de ferramentas necessárias

para que se possa implantar e manter sistemas de gerenciamento de riscos
adequados e eficazes. Na área de segurança e saúde do trabalho, a análise de risco
trata do estudo técnico sobre determinada atividade ou procedimento a ser realizado,
visando à identificação e avaliação dos possíveis riscos presentes no ambiente de
trabalho, levando em consideração o meio ambiente e a eventual presença de
terceiros.
Competências
- Analisar as consequências dos riscos, como em incêndios, explosão e vazamentos.

- Classificar e selecionar metodologia de Análise de riscos.
- Avaliar métodos prevenção de controle de perdas.
- Definir prioridades para os aspectos e impactos de Segurança e Saúde Ocupacional
e Ambiental.
Habilidades
- Verificar as possibilidades de incêndios, vazamentos e explosões.

- Aplicar a metodologia de análise de riscos.
- Sugerir mudanças necessárias no ambiente ou processo de trabalho que visem
diminuir a probabilidade de riscos.
- Identificar os riscos sob a ótica de probabilidade e consequências dos mesmos.
- Relacionar os diferentes métodos utilizados na prevenção e controle de perdas.
- Identificar os equipamentos e instalações como fator de perdas.
- Relacionar as prioridades em situações de emergência.
Conteúdos
1. Teoria e análise de riscos.

- Introdução.
- Probabilidade.
2. Inspeções de Segurança.
- Objetivo.
- Tipos de inspeções.
3.Prevenção e Controle de perdas
- Técnica de Incidentes Críticos - TIC (“Incident Recall”)
- Lista de Verificação (Checklist)
- WHAT IF – E se?
- APR/APP - Análise Preliminar de Risco/Perigo
- AAF – Análise de Árvore de Falhas ou APF - Análise Preliminar de Falhas
- Análise de Árvore de Eventos (AAE) - Failure Tree Analysis (FTA)
- Estudo de perigo e operabilidade (HAZOP - Hazard and Operability Study)
- AMFE - Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos (FMEA - Failure Modes Effects Analysis)
- Permissão de Trabalho (Ordem de Serviço)
1
João Paulo de Oliveira Neto
Engo Industrial Mecânico – Especialista em Engenharia de Segurança do Trabalho
www.oficinatecnologica.eng.br jpon70@gmail.com - (35) 99984-1955
ANÁLISE DE RISCOS
Conceitos
- Incidente é aquele que tem o potencial de levar a um acidente. Evento que deu
origem ou que tem o potencial de levar a um acidente. Um incidente pode ser
considerado como um “quase acidente”.
- Acidente é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho, a serviço da empresa,
provocando lesão corporal, perturbação funcional ou doença, perda ou redução,
permanente/temporária, da capacidade para o trabalho ou que cause morte. Aquele
que interfere no processo normal da atividade, provocando perda de tempo, dano
material.
- Perigo é a fonte ou situação com potencial para o dano em termos de lesões ou
ferimentos para o corpo humano, ou danos para a saúde, para o patrimônio, para o
ambiente do local de trabalho. (Fonte: OHSAS 18001 - 2007)
- Risco é a combinação da probabilidade de ocorrência de um evento perigoso ou
exposição com a gravidade da lesão ou doença que pode ser causada pelo evento ou
exposição. (Fonte: OHSAS 18001 - 2007)
- Probabilidade é a possibilidade mais acentuada da realização de um acontecimento
entre inúmeros observados, baseada subjetivamente na opinião do observador e
objetivamente na relação entre o número de casos acontecidos e o total das
observações feitas.
- Gravidade (Severidade) é a medida das possíveis consequências de um perigo.
- Gerenciamento de risco é a aplicação sistemática de políticas, procedimentos e
práticas de gerenciamento às tarefas de análise, avaliação e controle de risco.
- Verificação é a confirmação, por exame de evidência objetiva, do atendimento aos
requisitos especificados.
- Situação perigosa é a circunstância em que pessoa, propriedade ou meio ambiente
estejam expostos a um ou mais perigos.
- Risco residual é o risco remanescente após medidas de proteção terem sido
tomadas.
- Determinação de risco é o processo por meio do qual as decisões são obtidas e
medidas de proteção são implementadas para a redução ou manutenção de riscos
dentro de níveis especificados.
- Segurança é a ausência de riscos inaceitáveis
- Procedimento é a forma específica de executar uma atividade.
- Processo é o conjunto de recursos e atividades relacionados que transformam
insumos (entradas) em produtos (saídas).
- Registro é o documento que fornece evidência objetiva de atividades realizadas ou
resultados obtidos.
- Análise de risco é a utilização sistemática de informação disponível para identificar
perigos e estimar riscos.
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ANÁLISE DE RISCOS
Riscos
O conceito de risco está relacionado com a incerteza e a variabilidade, enquanto a

sua gestão envolve tudo que uma organização faz ou fornece.
Numa visão abrangente, podem-se considerar riscos para as organizações humanas:
a) Especulativos, relacionados à possibilidade de ganho ou chance de perda
b) Administrativos, dependentes de decisões gerenciais:

1. De mercado
2. Financeiros
3. De produção
c) Políticos, vinculados a leis, decretos, portarias, etc.
d) De inovação, relacionados a novas tecnologias, novos produtos, etc.

A tecnologia fez com que ocorressem mudanças importantes nas organizações
humanas. O trabalho manual cedeu lugar à automação e à industrialização, com o
consequente aumento das taxas de produção. Algumas destas mudanças tiveram
uma contribuição para uma melhoria sensível da sociedade, enquanto outras
contribuíram de maneira negativa. Algumas contribuíram para a melhoria de qualidade
de vida, outras criaram novos problemas econômicos, sociais, políticos, ambientais
ou de segurança e saúde.
Riscos ocupacionais
Risco ocupacional é a possibilidade de um trabalhador sofrer determinado dano, em

decorrência de suas atividades profissionais. Em geral os riscos ocupacionais estão
associados a ambientes em que o trabalhador fica exposto a agentes como ruídos,
vibrações, gases, vapores, iluminação inadequada, etc, que podem causar danos à
saúde ou à integridade física.
Os riscos ocupacionais são classificados, de acordo com sua natureza e podem ser
físicos, químicos, biológicos, ergonômicos e de acidentes (mecânicos).
Esses 5 tipos de riscos ocupacionais são identificados por cores. Os 3 primeiros são
considerados riscos ambientais, pois podem ser quantificados.
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ANÁLISE DE RISCOS
Verde - Riscos físicos

- Ruídos, vibrações, radiações
ionizantes, frio, calor, pressões
anormais e umidade. ►
◄ Vermelho - Riscos químicos

- Poeiras, fumos, névoas, neblinas, gases, vapores e
substâncias compostas ou produtos químicos.
Marrom - Riscos biológicos ►

- Vírus, bactérias, protozoários, fungos,
parasitas e bacilos
◄Amarelo - Riscos ergonômicos

- Esforço físico intenso, levantamento e transporte
manual de peso, exigência de postura inadequada,
controle rígido de produtividade, imposição de
ritmos excessivos, trabalho noturno, jornadas de
trabalho prolongadas, monotonia e repetitividade,
entre outras situações causadoras de estresse
físico ou psicológico.
Azul - Riscos de acidentes

(mecânicos) ►
- Arranjo físico inadequado, máquinas
e equipamentos sem proteção,
ferramentas inadequadas ou
defeituosas, iluminação inadequada,
eletricidade, probabilidade de incêndio
ou explosão, armazenamento
inadequado, animais peçonhentos,
além de outras situações de risco que poderão contribuir para ocorrência de
acidentes.
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ANÁLISE DE RISCOS
Gestão de Riscos
Muito esclarecedora a introdução à norma ISO 31000:2009:

“Organizações de todos os tipos e tamanhos enfrentam influências e
fatores internos e externos que tornam incerto se e quando elas
atingirão seus objetivos. O efeito que essa incerteza tem sobre os
objetivos da organização é chamado de "risco".
Todas as atividades de uma organização envolvem risco. As
organizações gerenciam o risco, identificando-o, analisando-o e, em
seguida, avaliando se o risco deve ser modificado pelo tratamento do
risco a fim de atender a seus critérios de risco. Ao longo de todo este
processo, elas comunicam e consultam as partes interessadas e
monitoram e analisam criticamente o risco e os controles que o
modificam, a fim de assegurar que nenhum tratamento de risco
adicional seja requerido.
A gestão de riscos pode ser aplicada a toda uma organização, em
suas várias áreas e níveis, a qualquer momento, bem como a funções,
atividades e projetos específicos.
Embora a prática de gestão de riscos tenha sido desenvolvida ao
longo do tempo e em muitos setores a fim de atender às necessidades
diversas, a adoção de processos consistentes em uma estrutura
abrangente pode ajudar a assegurar que o risco seja gerenciado de
forma eficaz, eficiente e coerentemente ao longo de uma organização.
Cada setor específico ou aplicação da gestão de riscos traz consigo
necessidades particulares, vários públicos, percepções e critérios.”
Quando implementada e mantida, a gestão de riscos possibilita:

- Aumentar a probabilidade de atingir os objetivos;
- Encorajar uma gestão proativa;
- Estar atento para a necessidade de identificar e tratar riscos em toda a organização;
- Melhorar a identificação de oportunidades e ameaças;
- Atender às normas internacionais e requisitos legais e regulatórios pertinentes;
- Melhorar o reporte das informações financeiras;
- Melhorar a governança;
- Melhorar a confiança das partes interessadas;
- Estabelecer uma base confiável para a tomada de decisão e o planejamento;
- Melhorar os controles;
- Alocar e utilizar eficazmente os recursos para o tratamento de riscos;
- Melhorar a eficácia e a eficiência operacional;
- Melhorar o desempenho em SST, bem como a proteção do meio ambiente;
- Melhorar a prevenção de perdas e a gestão de incidentes;
- Minimizar perdas;
- Melhorar a aprendizagem organizacional; e
- Aumentar a resiliência da organização.
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ANÁLISE DE RISCOS
Quantificação do Risco
A medição do risco como função de uma probabilidade e gravidade leva em

consideração o aspecto quantitativo, muitas vezes desconsiderando a noção de valor.
Considerando o risco de acidentes fatais nas cidades A e B, em qual delas você
escolheria para viver?
Probabilidade de Gravidade ou Severidade Risco de

Cidade
Ocorrência de Acidentes dos Acidentes Acidentes
A 1000/ano 1 morte/acidente 1.000 mortes/ano
B 0,1/ano 10.000 mortes/acidente 1.000 mortes/ano
A cidade A pode ser considerada uma cidade grande e o acidente em questão ser
devido ao trânsito. Temos que ao longo de 10 anos, o total de mortos seria de 10.000.
A cidade B ocorrem 0,1 acidentes/ano. Mas nessa cidade, cada acidente gera 10.000
mortes pois está sujeita a terremotos. Em 10 anos, teríamos 10.000 mortes, o mesmo
que na cidade A.
Se você respondeu A, estará dentro da grande maioria, que acha “normal“, morrerem
1.000 pessoas por ano em acidentes de trânsito, mas não admitem, como na cidade
B, um acidente único gerar 10.000 mortes, mesmo que sua probabilidade seja baixa.
Acabamos de quantificar o risco de se viver em uma cidade.
Este é o conceito de Quantificação do Risco.
Do que temos medo?

Fonte: http://www.eufic.org/article/pt/seguranca-e-qualidade-alimentar/comunicacao-de-riscos/artid/risco/
Os resultados de investigações sobre como interpretar um risco indica algumas

descobertas interessantes:
- Tendemos a valorizar o perigo de acontecimentos pouco frequentes e a subestimar

os perigos mais comuns, como conduzir um carro.
- Tendemos a assumir que, podemos controlar uma situação, então estamos seguros.
O elevado número de fatalidades em acidentes rodoviários mostram que esta situação
não é verdadeira.
- Temos menos receio das consequências de um estilo de vida menos saudável do
que dos níveis de pesticida nos alimentos.
No entanto, as estatísticas mostram que se morre mais devido a doenças derivadas
de um estilo de vida menos saudável, como a doença coronária.
- Temos menos medo dos desastres naturais, como os tufões, terremotos ou
inundações, do que dos desastres originados pelo homem.
No entanto morremos mais em consequência de violência urbana e guerras do que
de desastres naturais
- Estamos mais preocupados com as situações mais dramáticas do que com os
riscos “menos espetaculares”, como escorregar um simples escorregar em chão
molhado.
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ANÁLISE DE RISCOS
Análise de risco
A análise de riscos é uma ação ou documento onde os riscos presentes no ambiente

de trabalho serão identificados e analisados. A análise de riscos pode tanto usar
avaliações quantitativas ou qualitativas. O tipo a ser adotado deverá levar em conta o
objetivo final da análise.
“Não se gerencia o que não se mede,

Não se mede o que não se define,
Não se define o que não se entende,
Não há sucesso no que não se gerencia”
Por: Willian Edwards Deming
Para que serve a análise de risco?

Além de contribuir diretamente para trazer mais segurança ao ambiente de trabalho,
a análise de risco também serve de base para outros documentos e programas de
segurança do trabalho. Os riscos levantados na análise de risco podem ser usados
no Grupo Homogêneo de Exposição – GHE, no PPRA, no PCMSO e em outros
programas de prevenção de riscos.
PPRA (Programa de Prevenção de Riscos Ambientais)

As análises de risco são parte importantíssima do PPRA. Só é possível fazer um bom
PPRA se fizermos uma boa leitura dos riscos presentes no ambiente de trabalho. Se
a análise de risco for “meia boca” toda gestão de segurança da empresa estará em
perigo. Afinal, são os riscos levantados que determinam as medidas preventivas ou
corretivas a serem tomadas.
Se a análise de risco do PPRA for feita de maneira relaxada, tanto o PPRA quanto o
PCMSO estarão com sua eficiência seriamente comprometida.
PCA (Programa de Conservação Auditiva)

A partir da análise de risco do ruído ocupacional mais exames periódicos, é que surge
o PCA. Tudo começa em campo, levantando os setores mais ruidosos da empresa e
posteriormente através de Audiometria dá-se direção ao PCA e suas ações.
PPR (Programa de Proteção Respiratória)

Da mesma forma que ocorre com a parte auditiva ocorre com a proteção respiratória,
ou seja, tudo começa na avaliação (análise) dos riscos…
EPI (Equipamento de Proteção Individual)

A NR 6 é clara ao dizer que o empregador deve fornecer EPI adequado ao risco, mas
como saberemos o tipo adequado se o levantamento de risco não ocorrer? Um dos
motivos do fracasso na gestão de EPIs, é que se preocupa apenas em fornecer EPIs
e se esquece que ele tem que estar adequado ao risco da atividade.
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ANÁLISE DE RISCOS
Perigo
O perigo é a fonte potencial do dano à saúde, à integridade física, à propriedade ou
ao meio ambiente.
Probabilidade
A probabilidade de que cada evento indesejado ocorra é identificada no estágio de
identificação do perigo.
Três abordagens são geralmente empregadas para estimar probabilidades, como
segue:
1 - Uso de dados históricos relevantes (estatística)
2 - Previsão de probabilidades utilizando técnicas analíticas ou de simulação
3 - Uso do julgamento de especialistas
Qual a probabilidade de tirarmos uma bolinha no jogo

de dados? 1/6 ou 18%
Qual a probabilidade de tirarmos um número par no

jogo de dados? 3/6 ou 50%
Gravidade
Gravidade é a medida das possíveis consequências de um perigo. Pode-se
descrever a gravidade de certo evento, como desprezível, marginal, crítico, sério,
catastrófico, etc...
Riscos
- A probabilidade de ocorrência de dano, ou seja,
qual é a importância em que um dano pode ocorrer?
- As consequências do dano criado, ou seja, qual

seria a sua gravidade?
É recomendado que os riscos sejam expressos em

termos que facilitem a tomada de decisão referente
ao controle de risco.
É importante que, na análise dos riscos, seus
componentes (probabilidade e gravidade) sejam
analisados separadamente.
Em resumo: Risco é a combinação da probabilidade de

ocorrência de um dano e da gravidade ou severidade de
tal dano.
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ANÁLISE DE RISCOS
Risco = Probabilidade X Severidade

Considera-se Grave e Iminente Risco, toda a condição do ambiente de trabalho com
probabilidade acentuada de ocorrência imediata de eventos que possam causar
acidente ou doença do trabalho a qualquer momento ou instante, com graves
consequências.
Prevenção e Controle de Perdas

Conjunto de diretrizes administrativas, que considera a grande maioria dos acidentes
como evitável, que as ações gerenciais podem evitar acidentes e que as perdas
provocadas pelos acidentes tem causas semelhantes à causa de outras perdas
empresariais.
Com isso, podemos resumir que a perda é o resultado de um acidente e devemos
conhecer suas causas.
Causas dos Acidentes

Um dos conceitos existentes para se entender as causas dos acidentes é o Modelo
de Causalidade, que fixa os seguintes níveis de causas para a ocorrência do
acidente:
- Causas imediatas;
- Causas básicas;
- Causas administrativas.
Vamos conhecer a teoria do Dominó de Frank Bird.
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ANÁLISE DE RISCOS
O Dominó de Frank Bird

Frank Bird, Diretor de Segurança de Serviços de Engenharia da Insurance Company
North América, a fim de estudar e entender melhor todos esses conceitos, criou um
modelo constituído de peças de dominó, que é conhecido como Dominó de Frank Bird.
A Falta de Controle leva a

Causas Básicas, que levam a
Causas Imediatas, que levam ao
Incidente e que, finalmente levam (ou podem levar) à
Perda sob a forma de Acidentes.
Vamos estudar cada etapa desses fatores que podem levar aos acidentes.
PRÉ CONTATO CONTATO PÓS CONTATO
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ANÁLISE DE RISCOS
PRÉ CONTATO
1) Falta de Controle
2) Causas Básicas
3) Causas Imediatas
Falta de Controle
“Não Conformidade com normas controle” é uma função administrativa.
- Programas de prevenção inadequados;
- Padrões inadequados adotados nos programas de prevenção;
- Cumprimento inadequado dos programas de prevenção.
Causas Básicas
- Causas Básicas (raízes) são as razões porque os atos e condições abaixo dos
padrões (inseguros) podem ocorrer.
- São ‘’fatores pessoais ou de trabalho’’ que, quando identificados, permitem e
devem possuir um controle administrativo.
- Para se chegar a essas causas básicas é necessário investigar, avaliar.
Causas Imediatas
Relacionadas a atos e/ou condições abaixo dos padrões (condições inseguras).
- Causas Imediatas são as circunstâncias que precedem o incidente, podendo
usualmente ser vistas ou sentidas.
- São as circunstâncias que precedem imediatamente o contato para a ocorrência do
acidente. São causas bastante evidentes e facilmente observadas.
Fatores pessoais  atos inseguros (abaixo dos padrões)
Fatores do trabalho  condições inseguras (abaixo dos padrões)
Observação
É muito comum a troca das expressões “ato inseguro” e “condição insegura” por
“atos abaixo do padrão” e “condições abaixo do padrão”, respectivamente.
Essa prática tem se tornado aceitável, já que compara as práticas e as condições a
um padrão, que é uma base de medição, avaliação e correção. Dessa forma, se torna
mais adequado para avaliar as causas de um acidente.
Condição ou ato inseguro?
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ANÁLISE DE RISCOS
Exemplos de Práticas Abaixo do Padrão (Atos Inseguros)
- Usar equipamento/ferramenta de forma incorreta, defeituosa ou improvisado;
- Remover dispositivos de segurança para a realização de tarefas e depois recoloca-los;
- Instalar carga de forma incorreta;
- Não sinalizar ou advertir sobre o risco da operação que está sendo realizada;
- Operar equipamentos sem a

autorização;
- Fazer brincadeiras no local de

trabalho;
- Operar equipamentos sob a

influência de álcool ou drogas;
- Realizar manutenção de
equipamentos em movimento ou
operação.
Exemplos de Condições Abaixo do Padrão (Condições Inseguras)
- Proteções e barreiras inadequadas;
- Ferramentas, equipamentos ou materiais defeituosos;
- Espaço restrito ou condicionado;
- Sistema de
comunicação/advertência
inadequado;
- Organização, ordem e limpeza

deficientes no local de trabalho;
- Condições ambientais, como

presença de poeiras, fumos,
gases, vapores, etc...;
- Ventilação e iluminamento
inadequados;
- Perigo de explosão ou incêndio, etc...
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ANÁLISE DE RISCOS
CONTATO
Incidente
- Incidente é o evento que antecede a Perda (Acidente) ou a Quase Perda (Quase

Acidente).
- O “contato com energia ou substância” que causa ou poderia causar uma lesão,
dano, etc.
- É um evento indesejável, não planejado ou esperado, que resultou em Perda

(Acidente), ou poderia ter resultado em Perda (Quase Acidente).
- Quando existem “atos e/ou condições abaixo dos padrões”, existe sempre a
potencialidade da ocorrência de incidentes.
PÓS CONTATO
Perda (Acidente)
- Lesão a pessoas, dano a propriedade, perda de processo, impacto a meio ambiente

e influência em custos (redução de lucros).
- Perda (acidente) é o resultado de um incidente, acarretando em custos e outros

efeitos indesejáveis conforme anteriormente descritos.
- Uma vez que a sequência ocorreu (efeito dominó), o tipo e grau da perda é
circunstancial. O efeito pode variar de insignificante a catastrófico, de um simples
arranhão a perda de um membro do corpo.
- O tipo e gravidade da perda dependem de circunstâncias casuais, como também

das medidas que se tomam para minimizar a perda.
Simulando o efeito dominó

Verificamos que para se evitar a sequência de eventos que levam a ocorrência de
acidentes, devemos atuar nos dominós iniciais, pois são eles que iniciam e
desencadeiam toda a sequência de eventos posteriores.
Além disso, se fizermos uma análise mais precisa desses dominós iniciais, vamos
perceber que eles estão relacionados com os dois níveis mais básicos da Pirâmide
de Acidentes.
Sendo assim, concluímos, mais uma vez, que a única maneira de evitarmos a
ocorrência de acidentes é através de ações nas únicas áreas em que temos controle,
as quais se referem aos Perigos e Planejamento, Avaliação e Gestão, que estão na
base da Pirâmide de Acidentes (Perda). Desta forma, todos nossos esforços devem
se concentrar nestas áreas e níveis da pirâmide.
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ANÁLISE DE RISCOS
A Pirâmide de Acidente de Frank Bird
É o resultado de um estudo estatístico que representou um marco histórico para a

segurança do trabalho. Este estudo foi realizado em 1969 por Frank E. Bird Jr, um
grande nome e estudioso do assunto segurança e controle de perdas.
Bird analisou 1.753.498 acidentes industriais que foram reportados por 297
companhias, as quais representavam 21 grupos industriais diferentes, empregando
1.750.000 colaboradores que trabalharam cerca de 3 bilhões de homens-horas
durante o período de exposição analisado.
Em decorrência de seus estudos, ele criou a conhecida “Pirâmide de Frank Bird”, ou
Estudo de Frequência de Acidentes - Frank Bird.
- Acidentes Sérios (Fatais ou Incapacitantes).
- Acidentes Menores (Qualquer acidente reportável, menor do que sério).
- Acidentes com Perda de Propriedade (Qualquer Tipo).
- Incidentes Menores ou Quase – Acidentes.
Frank Bird, relacionou os acidentes nessas empresas, classificados de acordo com o
nível de severidade, bem como sua frequência de ocorrência, chegando aos números
mostrados na figura abaixo.
O resultado deste estudo é a famosa
relação 1-10-30-600 entre os níveis
da pirâmide.
Estatisticamente, existe uma
distribuição natural dos acidentes de
acordo com sua gravidade e o
impacto geral na organização (danos
físicos e materiais).
1:10  Para cada acidente sério, existem 10 acidentes menores;

1:10:30  Para cada acidente sério, existem 10 acidentes menores e
30 acidentes com perda de propriedade;
1:10:30:600  Para cada acidente sério, existem 10 acidentes menores,
30 acidentes com perda de propriedade e
600 acidentes menores ou quase-acidentes.
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ANÁLISE DE RISCOS
Um exemplo de aplicação em uma indústria química no Brasil
O caso apresentado a seguir foi implementado em indústria química de segunda

geração, que adotou o método de Frank Bird no Brasil.
Uma de suas unidades, após cinco anos de implementação de um programa de
segurança baseado em comportamento, realizou em 2003, pela primeira vez, um
levantamento dos dados relativos ao período 2001/2003, onde não se registrou
nenhum acidente sério, com o intuito de criar a sua pirâmide de Frank Bird.
A pirâmide demonstra a importância dos esforços do programa de segurança baseado
no comportamento, com enfoque para a base.
Evidencia-se uma relação de:
23:1, entre ela e a segunda camada da pirâmide e

22:1, entre esta e a terceira camada
O que demonstra grande similaridade com as proporções apresentadas na pirâmide

original de Frank Bird.
Pirâmide de Frank Bird aplicada a uma indústria química (2001/2005)
Conclusão e considerações finais

A proposta do uso do conceito da Pirâmide de Frank Bird como ferramenta para
análise de riscos e prevenção de acidentes em Sistemas de Gestão Integrados,
objetiva a melhoria contínua, a minimização e até eliminação dos eventos não
desejados e seus impactos.
Quando uma organização consegue tabular os seus dados de forma a construir sua
própria pirâmide, torna-se muito mais fácil o gerenciamento de tais riscos uma vez que
os dados passam a ser analisados de maneira mais fácil e prática e, o mais
importante, passa a fazer sentido para quem tem a necessidade da tomada de
decisões.
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ANÁLISE DE RISCOS
Gerenciamento de Riscos
Gerência de Riscos é o processo de planejar, organizar, dirigir e controlar os recursos

humanos e materiais de uma organização, no sentido de minimizar os efeitos dos
riscos sobre uma organização, enfocando o tratamento aos riscos que possam
causar danos pessoais, ao meio ambiente e à imagem da empresa.
Principais Benefícios do Gerenciamento de Riscos
- Bens e vidas humanas preservadas.

- Manutenção do fluxo produtivo e permanência da empresa no mercado.
- Funcionários motivados.
- Aumento da produção e competitividade.
Identificação e Análise de Riscos
De modo geral, a análise de riscos tem por objetivo responder a uma, ou mais de uma,
das seguintes questões relacionadas a uma determinada instalação:
- Quais os riscos presentes na planta e o que pode acontecer de errado?

- Qual a probabilidade de ocorrência de acidentes devido aos riscos presentes?
- Quais os efeitos e as consequências destes acidentes?
- Como poderiam ser eliminados ou reduzidos estes riscos?
Portanto, analisar um risco é identificar, discutir, e avaliar as possibilidades de

ocorrência de acidentes, na tentativa de se evitar que estes aconteçam e, caso
ocorram, identificar as alternativas que tornam mínimos os danos subsequentes a
estes acontecimentos.
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ANÁLISE DE RISCOS
O fluxograma a seguir facilita o entendimento do processo de elaboração,

implementação e avaliação de uma gestão de risco.
Apesar de opcional, é muito importante registrar e manter todos os registros para que
seja possível criar um banco de dados que possibilite a melhoria contínua e futuras
avaliações de desempenho.
Elaborar Plano de Ação

(redução e controle de riscos)
INICIO
N Plano
Identificar as atividades
adequado ?
de trabalho
S
Identificar os Perigos
Implementar Plano de Ação
(fontes de risco)
(redução e controle de riscos)
Avaliar Riscos
Monitorar e Avaliar o Plano
(probabilidade e Impacto)
(implementação e resultados)
Risco N
Tolerável ? N Atividade
segura ?
S
S
Estabelecer e Manter registros
(das ações relevantes)
FIM
FLUXOGRAMA CLÁSSICO PARA GESTÃO DE RISCO
A seguir, detalhes das diversas etapas mostradas no fluxograma:
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ANÁLISE DE RISCOS
Identificando o Trabalho
Deve-se conhecer muito bem o trabalho ou as atividades envolvidas. Realizar

levantamentos de dados conforme as três premissas:
1 - Local de trabalho;
2 - Condições de trabalho;
3 - Organização do trabalho.
1 - Local de trabalho
Tipo da construção, Pavimentação, Revestimentos, Iluminação (geral e local),
Ventilação (trocas de ar e exaustão), Conforto (NR 17), etc...
2 - Condições de trabalho
Máquinas/Equipamentos existentes, Mobiliário, Instalações, Posturas, etc...
3 - Organização do trabalho
Levantar como o trabalho é organizado, como se dá a comunicação entre o setor
avaliado e outros setores, se as atividades realizadas são realmente necessárias ou
se podem ser melhoradas ou até mesmo reavaliadas.
Identificando os Perigo (Hazard)
Os perigos podem ser identificados dividindo-se o trabalho em etapas e em cada

etapa, responder a pergunta: O que pode dar errado?
- Utilizar técnicas de avaliação de riscos, tais como TIC, What If.
Avaliando os Risco (Risk)
- Utilizar técnicas de avaliação de riscos, tais como APR, AAF, FMEA e HAZOP.
Elaborando o Plano de Ação
Devem ser elaborados planos de ação para cada risco analisado e qualificado, quanto
mais detalhados esses planos de ação, mais exequíveis eles serão, portanto nunca é
demais detalhar e pensar muito bem em como esses planos serão implementados.
Pode-se adotar o método dos jornalistas quando preparam suas matérias, isto é,
tentar responder as perguntas clássicas:
- O que fazer?  Melhoria a implantar

- Por que fazer?  Resultados esperados
- Quem vai fazer?  Estabelecer os responsáveis
- Quando fazer?  Estabelecer prazos
- Como fazer?  Criar procedimentos
- Quanto vai custar?  Criar planilha de custos
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ANÁLISE DE RISCOS
Exemplo:
Implementação; Monitoramento e Avaliação do Plano de Ação

O plano de ação deve conter ainda uma forma de avaliação para que se possa
mensurar os resultados de sua implementação e se for o caso fazer os ajustes
necessários.
Técnicas de Análise de Riscos
A análise de riscos consiste num exame

sistemático de uma instalação para identificar
os riscos presentes e formar uma opinião
sobre ocorrências potencialmente perigosas
e suas possíveis consequências.
As metodologias são oriundas de duas
grandes áreas: Engenharia de segurança e
engenharia de processos. Possuem
generalidades e abrangência, podendo ser
aplicadas a quaisquer situações produtivas.
As técnicas de Análise de Riscos mais
utilizadas são:
- Técnica de Incidentes Críticos - TIC (“Incident Recall”)

- Lista de Verificação (Checklist)
- WHAT IF – E se?
- APR/APP - Análise Preliminar de Risco/Perigo
- AAF – Análise de Árvore de Falhas ou APF - Análise Preliminar de Falhas
- Análise de Árvore de Eventos (AAE) - Failure Tree Analysis (FTA)
- Estudo de perigo e operabilidade (HAZOP - Hazard and Operability Study)
- AMFE - Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos (FMEA - Failure Modes Effects Analysis)
- Permissão de Trabalho (Ordem de Serviço)
19
ANÁLISE DE RISCOS
Teoria dos Acidentes – Acidentes Organizacionais
James Reason, psicólogo inglês, em seu livro de 1997, “Managing the Risks of
Organizational Accidents”, desenvolveu o modelo do queijo suíço.
Análise de Causa Básica: Diagrama do queijo suíço
Os acidentes organizacionais tem causas múltiplas, envolvendo trabalhadores,

operações e tarefas muito diversificadas e complexas.
Ao contrário da teoria dos acidentes normais, utilizou-se uma visão militarista, criando
diversas barreiras defensivas no sistema. As falhas seriam trajetórias em que o
acidente consegue vencer os sucessivos “furos” das camadas defensivas (daí o nome
de queijo suíço).
Neste aspecto, para evitar que o acidente possa percorrer esta trajetória, Reason
defende dois pontos essenciais:
1 - A redundância  diversas camadas de proteção

2 - A diversidade  diferentes formas de proteção
Reason advoga fortemente contra a ideia de que a principal causa dos acidentes seja
atribuída a fatores humanos. Segundo ele, o chamado erro humano é uma
consequência, e não uma causa para os acidentes.
20
ANÁLISE DE RISCOS
Teoria das múltiplas causas
Nunca existirá uma única causa para um acidente. Um acidente resulta da complexa
interação de inúmeras causas ou eventos causais, resultando de uma dinâmica e
complexa sequência de eventos que ocorrem no tempo, podendo estar ou não
relacionados entre si, em três componentes:
1 – Pessoal  Diz respeito aos aspectos comportamentais dos trabalhadores
- Quebra de disciplina operacional
- Não uso de EPIs
- Não obediência às etapas do procedimento,
- Indisciplina
- Atitudes imprevisíveis
2 - Operacional  Envolve aspectos físicos relacionados à organização da produção
e às condições do meio ambiente do trabalho
- Falta de proteção de máquinas e equipamentos
- Utilização de ferramentas improvisadas que anulam as proteções existentes
3 - Organizacional  Refere-se a desvios ligados aos elementos do sistema de gestão
de Segurança, Meio Ambiente e Saúde (SMS)
- Divergência entre a política e a prática gerencial
- Falha de qualificação e treinamento
- Ausência ou falha nos procedimentos.
Análise e investigação de acidentes
A análise e a investigação dos acidentes do trabalho devem ser realizadas pelo

empregador, para:
- Apuração das causas que levaram ao evento
- Adoção de medidas de controle para evitar ou reduzir outros acidentes
- Implementação das ações corretivas e preventivas
- Confirmação da eficácia das medidas de controle adotadas.
A investigação visa a levantar fatos e dados, através de entrevistas, reuniões,
evidências de campo, documentos, análise de efeitos e consequências, enfim, de
todas as informações capazes de propiciar a reconstrução dos fatos que levaram à
ocorrência do acidente.
Cada empresa deve implementar sua metodologia de investigação e análise e no final
gerar um relatório conclusivo que deverá ser amplamente divulgado na organização.
Sistemática para a investigação e análise dos acidentes
1 - Criação de comissão específica para investigar e analisar especificamente os

acidentes com lesão com afastamento, sem afastamento e os incidentes significativos.
Devem compor essa comissão, no mínimo:

- O supervisor do acidentado/incidente significativo
- Um profissional experiente de Segurança e Saúde Ocupacional (SSO)
- Um membro da CIPA
21
ANÁLISE DE RISCOS
- Um trabalhador experiente na atividade do acidentado/incidente significativo e

- Testemunha do evento.
2 - Fixação de prazo para essa comissão entregar o relatório
3 - O processo de investigação deve seguir um procedimento que contenha:

- Modelo padronizado de relatório
- Coordenador da comissão de investigação
- Forma de levantamento e coleta de dados
- Cronologia do evento
- As causas (básicas e imediatas)
- Guia para determinação das causas
básicas e imediatas
- Aplicação da técnica de
investigação mais adequada
- Identificação dos elementos do
sistema de gestão que necessitam
ser melhorados
- Recomendação de ações corretivas
e preventivas
- Forma de documentação dos
resultados
- Divulgação do evento e do relatório
no âmbito da empresa
- Verificação da eficácia das ações corretivas ou preventivas implementadas.
Técnica de Incidentes Críticos - TIC (“Incident Recall”)
Entende-se por Incidente Crítico qualquer evento ou fato negativo com potencialidade
para provocar danos. Trata-se, portanto, de uma situação ou condição que se
apresenta, mas não manifesta dano. O incidente crítico também é chamado de
“quase-acidente” ou simplesmente incidente.
A TIC, também chamada em Inglês de “Incident Recall”, baseia-se, como o nome diz,
em avaliar potenciais riscos através de incidentes críticos ocorridos anteriormente no
sistema, processo ou planta. Como já visto, na Pirâmide de Bird, o nível mais difícil de
identificar são os incidentes. A identificação dos incidentes é mais difícil, pois depende
de que a própria pessoa envolvida reporte o incidente.
E por que existe resistência em reportar o incidente?
- Receio (justificado ou não) de sanções disciplinares;
- Preocupação com a reputação;
- Desejo de não interromper a produção;
- Preocupação com a atitude dos demais membros da equipe;
- Pouco entendimento da importância em identificar os incidentes.
A investigação de incidentes críticos é realizada, entrevistando os participantes,
encorajando-os a descrever o maior número possível de incidentes críticos, sem se
aterem ao fato de que estes resultaram ou não em danos à propriedade ou lesões.
22
ANÁLISE DE RISCOS
Por isso é que esse método de obtenção dos incidentes críticos ficou conhecido como
“confessionário” e em inglês, como "Incident Recall".
Os observadores-participantes devem ser estimulados a descrever tantos incidentes
críticos quantos possam recordar, sendo necessário para tal colocar a pessoa à
vontade, procurando entretanto, controlar as divagações. A existência de um setor de
apoio psicológico seria de grande utilidade durante a aplicação da técnica TIC.
Os incidentes pertinentes, descritos pelos entrevistados, devem ser transcritos e
classificados em categorias de risco definindo, a partir daí as áreas-problema, bem
como a priorização das ações para a posterior distribuição dos recursos disponíveis,
tanto para a correção das situações existentes como para prevenção de problemas
futuros.
A TIC é uma técnica qualitativa, para identificar falhas e condições inseguras que
possam contribuir para a ocorrência de acidentes reais ou potenciais. É uma técnica
bastante simples, de baixo custo e de rápida aplicação.
São selecionadas pessoas em diversos níveis e funções na empresa, as quais serão
entrevistadas para buscar identificar situações de quase acidentes, os quais poderiam
ter tido consequências indesejáveis.
O processo de entrevistas pode ser conduzido pelo gerente ou supervisor, ou pessoa
externa com experiência na condução de entrevistas. Estas entrevistas podem ser
feitas de forma individual, face a face, entre entrevistador e entrevistado, ou podem
ser feitas em grupo.
Para que possam ser realizadas em grupo, é necessário que exista a cultura de “não
punição”, ou seja, a consciência de que os acidentes podem ser evitados através da
prevenção, e que a investigação não busca identificar culpados.
Características
– Privacidade nas entrevistas;
– Adequada seleção de pessoas a serem entrevistadas;
– Correto dimensionamento do tempo;
– Deixar o entrevistado à vontade;
– Explicar o propósito de identificar incidentes;
– Assegurar o ambiente de “não busca de culpados”;
– Garantir o perfeito entendimento do incidente (técnicas de ouvir);
– Discutir possíveis causas e potenciais ações preventivas/corretivas;
– Nas desmobilizações de equipes de projeto, ou grupos de parada de manutenção,
aplicar a técnica antes da efetiva desmobilização, para que não se perca o
conhecimento.
23
ANÁLISE DE RISCOS
Adequadamente utilizada, a Técnica de Incidentes Críticos permite a identificação

de potenciais riscos, e a adoção de medidas corretivas ou preventivas a tempo de
evitar a ocorrência de acidentes.
Aplicação da TIC
Sete passos que devem ser empregados quando da utilização da técnica dos
incidentes críticos com a finalidade de análise do trabalho:
1 - Determinação dos objetivos da atividade que se deseja estudar;
2 - Elaboração das questões a serem apresentadas aos sujeitos que deverão fornecer
os incidentes críticos da atividade em estudo;
3 - Delimitação da população ou amostra dos sujeitos a serem entrevistados;
4 - Coleta dos incidentes críticos;
5 - Análise do conteúdo dos incidentes coletados, buscando isolar os comportamentos
críticos emitidos;
6 - Agrupamento dos comportamentos críticos em categorias mais abrangentes;
7 - Levantamento de frequências dos comportamentos positivos e/ou negativos que
vão fornecer, posteriormente, uma série de indícios para identificação de soluções
para situações problemáticas.
Resultados esperados
- Revelação com confiança dos fatores causais;

- Identificação de fatores causais;
- Revelação de uma quantidade maior de informações sobre causas de acidente;
- Uso das causas de acidentes sem lesão;
- Identificação e exame dos problemas de acidente anterior à ocorrência;
- Conhecimento necessário para melhorar significativamente nossa capacidade de
controle e identificação dos problemas de acidentes.
24
ANÁLISE DE RISCOS
Benefícios
- Elenco de incidentes críticos presentes no sistema;

- Prevenção e correção dos riscos, antes que os mesmos se manifestem através
de eventos catastróficos.
Observações
- Simplicidade de aplicação e flexibilidade;

- Obtenção de informações sobre os riscos que não seriam detectáveis por outras
formas de investigação.
Lista de Verificações (Checklist)
É um método que exige conhecimento técnico sobre a atividade a ser inspecionada.

Trata-se de uma lista contendo os principais tópicos relacionados a uma atividade,
que devem ser objeto de identificação/avaliação por parte dos técnicos e que também
pode ser utilizada para verificação das adequações/inadequações do
ambiente/condições de trabalho em inspeções futuras.
A lista de verificação não é procedimento. Ela é uma relação do que se deve fazer,
não é uma orientação de “como fazer”. É um auxílio para a memória não deixando
que os principais tópicos não sejam inspecionados.
É uma ferramenta que permite quantificar a frequência com que certos eventos
(irregularidades) ocorrem. A lista de verificação deve ser utilizada para responder a
seguinte pergunta: Com que frequência estão ocorrendo certos problemas?
Etapas na Elaboração da Lista de Verificação
1 - Conhecer o processo de produção;

2 - Estabelecer os pontos principais a serem inspecionados;
3 - Elaborar uma lista com itens de fácil entendimento e preenchimento.
Após a Elaboração da Lista de Verificação
1 - Realizar pré-teste;
2 - Realizar treinamento para o uso da lista de verificação.
A lista deve ser objetiva, facilitando o enfoque nos aspectos principais a serem
avaliados.
25
ANÁLISE DE RISCOS
Uma Lista de Verificações “Checklist” em um frigorífico
Desvantagens
1 - A lista de verificação pode ser considerada como intimidadora, pelo inspecionado;

2 - A lista de verificação pode ser muito limitada em seu conteúdo;
3 - O técnico pode deixar de observar outros problemas no ambiente/condições de
trabalho não contemplados na lista de verificação;
4 - A lista de verificação pode induzir o técnico a considera-la suficiente para uma boa
inspeção;
5 – A lista de verificação não detalha as irregularidades, apenas aponta quais são
essas irregularidades.
Vantagens
1 - Assegurar uma abordagem consistente obtendo um melhor desempenho durante

a inspeção;
2 - Assegurar uma sistematização e uniformização nas inspeções;
3 - Proporcionar estrutura e continuidade a uma inspeção e poder assegurar que o
seu escopo esteja sendo atendido;
4 - Facilitar a inspeção de retorno para averiguar as adequações ou implantação das
medidas adotadas.
5 - Servir como “auxiliar da memória”;
6 - Proporciona evidência objetiva de que a inspeção foi executada;
7 - Podem ser fornecidas aos estabelecimentos antes da inspeção;
8 - Proporcionam a criação de um banco de dados comum permitindo acesso as
informações entre as diversas instituições de fiscalização.
26
ANÁLISE DE RISCOS
ALARP – “As Low As Reasonably Praticable”1
É um conceito de avaliação de risco, em português significa: Risco Tão Baixo Quanto

Possível, para entender esse conceito, vamos estudar essa figura do triangulo
invertido.
Níveis de Tolerabilidade de Risco

fonte: Comêxito
Um exemplo: Suponha que você precise construir a sua moradia e que só dispõe de
um terreno em várzea inundável. Claro que você vai ficar apreensivo e querer saber
se vale a pena correr o risco de sofrer com as águas, periodicamente, invadindo a sua
casa, provocando transtornos e prejuízos.
Santa Rita do Sapucaí na enchente de 2000
1
Fonte: Marcia R. Guerra – Curso Tratamento de Riscos: APR/APP, What if, AAF, HAZOP e FMEA – Comêxito
27
ANÁLISE DE RISCOS
Analisando todos os pontos, você poderá concluir que:

- O risco é Aceitável  Você construirá a sua casa, pois o risco é trivial.
- O risco é Intolerável  Você não construirá pois o risco não pode ser justificado
em qualquer caso.
Quando o risco é considerado Intolerável, tem-se que fazer algum controle, alguma
transferência para que ele caia para a parte mais abaixo do triângulo e se torne, ao
menos, tolerável.
Nos extremos, você tem como decidir se construirá ou não a sua casa nessas
condições.
Você também poderá concluir que:
- O risco é Tolerável  Nesse caso, você assumiria o risco?
Se houver algum benefício, com certeza você avaliará a possibilidade de construir sua
casa. Os benefícios podem ser econômicos ou logísticos, de qualquer forma, você vai
tentar reduzir ou minimizar o risco, adotando medidas de controle, isto é, vai trabalhar
para que ele caia para a parte mais abaixo do triângulo e se torne, ao menos,
razoavelmente aceitável.
Você avaliará se a redução ou minimização do risco é praticável e se seu custo é
proporcional ao seu ganho, ou seja fará um estudo técnico-econômico do
empreendimento. Uma das medidas poderia ser, por exemplo, construir a sua casa
sobre pilotis como na região amazônica.
Casas sobre “pilotis”, como as “palafitas” da região amazônica

Se, com as medidas adotadas, você considerar que o risco é razoavelmente aceitável:
- O risco é Razoavelmente Aceitável  Você vai tentar justificar e argumentar que é
possível “conviver” com as águas, de tempos em tempos, pois o risco é desprezível.
De qualquer maneira, temos de considerar que não existe risco zero, por esse motivo
a importância da avaliação de riscos.
A organização é que deverá estabelecer os níveis de risco a que deverá se expor e
assegurar sua segurança. No caso da SST, o profissional responsável pela segurança
se balizará em normas e procedimentos de segurança ocupacional pois o que estará
em jogo é a integridade física e a saúde de pessoas.
Risco Individual e Risco Social
Risco Individual  É aquele onde o risco está para uma pessoa presente na
vizinhança de um perigo, considerando a gravidade deste e o período de tempo em
que o dano pode acontecer.
28
ANÁLISE DE RISCOS
Risco Social  É aquele que está para um agrupamento de pessoas expostas aos
danos decorrentes de um ou mais cenários acidentários.
O risco social sempre será mais impactante que o risco individual.
Exemplos de risco ocupacionais toleráveis na Holanda e na Inglaterra

fonte: Comêxito
 Através do princípio ALARP, os riscos devem ser reduzidos tanto quanto

possível.
Uma análise de risco pode ser cara, consumir muitas horas de trabalho e envolver
muitas pessoas. Portanto deve-se considerar qual o objetivo que se quer alcançar e
em que profundidade deve ser realizada.
Conhecer o processo é um dos principais objetivos de uma análise de risco. Nem
sempre está muito claro como as coisas funcionam ou o que faz com que elas acabem
dando errado.
Conhecer os componentes ou elementos que compõem um processo ou uma
atividade e a identificação das relações dentro desses processos ou atividades,
permitirá que se perceba os eventos, sistemas e equipamentos. Só a percepção clara
dos processos é que permitirá encontrar soluções para a melhoria.
Outro objetivo da análise de risco é servir de ferramenta para a tomada de decisões
para a seleção correta de ações, permitindo melhor alocação de recursos financeiros
e humanos, para que as ações sejam realizadas dentro de prazos previstos e com
segurança.
 Sempre existirá um nível de incerteza entre o que seria aceitável e o que
seria considerado extremamente perigoso.
Para se realizar uma análise de risco deve-se priorizar, e uma boa maneira de se
fazer isso é criando uma matriz de riscos a partir de um sistema de valores. A matriz
de riscos é baseada em fatos históricos que devem ser pesquisados para se verificar:
- Se há a possibilidade de se ter novas situações, procedimentos e operações que
possam causar novos danos;
- Se é possível assimilar alguma lição com os acidentes ocorridos no passado e tomar
ações para que estes não se repitam.
29
ANÁLISE DE RISCOS
Baseia-se em equipe multidisciplinar aplicando esta metodologia tendo um enfoque

analítico.
A análise de risco pode ser organizada em 3 etapas: 
1 – Fotografia da situação
Lembrando que toda essa metodologia poderá ser
aplicada em diversas áreas como produtos, processos, sistemas, qualidade, meio
ambiente, SST, responsabilidade social, etc... tudo que se faz na vida precisa de uma
análise de risco.
Tudo deve ser investigado em função do foco, utilizando-se ferramentas de análise de
risco adequada.
A fotografia pode ser dividida em 3 segmentos:
- Levantamento dos acidentes/incidentes já ocorridos obtendo-se as características
dos produtos, propriedades físicas e químicas, estabilidade, explosividade,
agressividade, toxidade, etc...;
- Condições operacionais dos processos (contínuos/descontínuos), temperaturas,
pressões, vazões, quantidade de reativos, etc...;
- Tipos de Materiais utilizados, estrutura da fábrica, tais como implantações,
densidade populacional, condições climáticas, rejeitos, planos de emergência, etc...
2 – Análise
Utilizando-se de técnicas de identificação de perigos e de análise de riscos, procura-
se estabelecer:
- Qualitativamente, utilizando a experiência e aplicação de regras;
- Quantitativamente, através de estimativas probabilísticas da ocorrência do evento.
3 – Estudo
Definição dos meios a serem colocados em pratica para a gerência dos riscos ou
minimizá-los a um nível compatível com os objetivos fixados, como obter níveis de
segurança aceitáveis. Os meios utilizados podem ser:
- Técnicos, na concepção e operação;
- Humanos, na capacidade do pessoal em controlar situações normais e anormais;
- Organizacionais, nos procedimentos.
30
ANÁLISE DE RISCOS
APP ou APR – Análise Preliminar de Perigo/Risco2
A APP é uma técnica de identificação de perigos que teve origem nos programas de
segurança militar criados no departamento de defesa dos EUA. Trata-se de uma
técnica estruturada que tem por objetivo identificar os perigos presentes numa
instalação e que podem ser ocasionados por eventos indesejáveis.
A APP procura pesquisar quais são os pontos de maior risco do sistema e estabelecer
uma priorização destes quando da continuação dos estudos de segurança ou de uma
análise de riscos quantificada. A técnica pode ser utilizada durante as etapas de
desenvolvimento, estudo básico, detalhamento, implantação e mesmo nos estudos de
revisão de segurança de uma instalação existente.
O seu desenvolvimento inicia-se com uma explicação sobre o sistema em estudo, e o
grupo envolvido procura, baseado na sua experiência e competência, identificar os
eventos indesejáveis. A partir desta identificação o grupo procura descrever quais
seriam as causas prováveis destes eventos e quais as suas consequências ou efeitos.
Terminada esta fase, o grupo deve classificar cada evento e propor ações ou medidas
de prevenção e/ou proteção para diminuir as probabilidades de ocorrência do evento
ou para minimizar suas consequências.
INSERIR INFORMAÇÕES DESSES LINKS
http://segurancadotrabalhonwn.com/apr-analise-
preliminar-de-risco-e-obrigatoria-em-quais-
segmentos/
http://segurancadotrabalhonwn.com/analise-
preliminar-de-risco-apr
http://segurancadotrabalhonwn.com/modelo-de-apr-
download/
Categorias de Severidade dos Efeitos
2
31
ANÁLISE DE RISCOS
Dependendo do tipo de estudo, pode-se adotar um vocabulário e um certo número

para categorias de severidade (gravidade), no exemplo abaixo adotou-se 4 níveis:
Desprezível; Marginal; Critica; Catastrófica.
I – Desprezível - Se a falha ocorrer não haverá degradação do sistema, nem haverá

danos ou lesões às pessoas envolvidas.
II – Marginal - A falha poderá degradar o sistema de certa maneira, porém sem
comprometê-lo seriamente, não causando danos às pessoas envolvidas (risco
considerado como controlável). Danos irrelevantes ao meio ambiente e à comunidade
externa.
III – Crítica - A falha irá causar danos consideráveis ao sistema e danos e lesões
graves às pessoas envolvidas, resultando, portanto, em um risco inaceitável que irá
exigir ações de prevenção e proteção imediatas. Possíveis danos ao meio ambiente
devido a liberações de substâncias químicas, tóxicas ou inflamáveis, alcançando
áreas externas à instalação.
Pode provocar lesões de gravidade moderada na população externa ou impactos
ambientais com reduzido tempo de recuperação.
IV – Catastrófica - A falha provocará uma severa degradação do sistema podendo
resultar na sua perda total e causando lesões graves e mortes às pessoas envolvidas,
resultando num risco maior que exigirá ações de prevenção e proteção imediatas.
Impactos ambientais devido a liberações de substâncias químicas, tóxicas ou
inflamáveis, atingindo áreas externas às instalações. Provoca mortes ou lesões
graves na população externa ou impactos ao meio ambiente com tempo de
recuperação elevado.
Exercício Proposto
Cenário:
Você está sozinho numa rodovia, no acostamento com o pneu do seu carro furado e
tem que trocar esse pneu.
- Quais são os perigos?

- Quais as causas?
- Em função disso, quais os
efeitos (riscos de ...)?
- Quais os níveis de
severidade (gravidade)?
- Que controles você
deveria ter para impedir que
esses perigos ocorram?
Esse exercício deverá ser

feito em grupo e depois
devem ser discutidos.
Abaixo, o resultado da APP para o exercício proposto:
32
ANÁLISE DE RISCOS
33
ANÁLISE DE RISCOS
Cada organização deverá, a partir da sua necessidade e levando em conta o que se

deseja em termos de segurança, estabelecer os patamares das categorias de
severidade/gravidade e, uma vez adotada a forma das categorias, deve equalizar para
toda a organização, assim todos terão a mesma percepção dos perigos e seus
prováveis efeitos (riscos). Pode-se definir, por exemplo, que se a situação é
desprezível ou marginal, não se faz nada, mas se forem críticas ou catastróficas,
nesse caso se tomariam providências.
Análise Preliminar de Riscos (APR)3

É uma ferramenta preventiva para evitar acidentes do trabalho, ambientais e
incêndios. Essa ferramenta se aplica em locais de grande circulação de pessoas,
instalações onde possa haver risco ambiental grande, áreas industriais de grande
valor agregado, elaboração de plano de gerenciamento de riscos, de treinamentos, de
adoção de EPIs, PPRA e plano de ações corretivas, entre outros.
O APR identifica e define os pontos críticos da unidade, reduz, elimina ou controla os
riscos de acidente, identifica potencial de melhorias, reduz custos e perdas, melhora
a performance global da organização, promove o atendimento a legislação, entre
outros (ASSUMPÇÃO, 2008).
Segundo Faria (2008), o desfecho de uma avaliação de risco deve ser um inventário
de ações, em ordem de prioridade, para conceber, manter ou melhorar os controles.
Um procedimento para planejar a implementação das mudanças necessárias em
seguida a uma avaliação de risco.
Os controles devem ser escolhidos levando em conta o seguinte (FARIA, 2008):
- Minimize, se possível elimine, todos os perigos ou combata os riscos na fonte;
- Se a eliminação não for possível, adapte o trabalho ao indivíduo;
- Tome partido do progresso técnico para melhorar os controles;
- Adote medidas que protejam a todos;
- Lembre-se que uma mistura de técnicas e procedimentos é necessária;
- Adote EPIs apenas em último caso, depois de outras opções terem sido
desconsideradas;
- Considere a necessidade de adoção de dispositivos para emergência;
- Considere a importância de se criar Indicadores pro ativos de medição para monitorar
o atendimento com os controles.
3
Gestão de Riscos de uma Atividade de Fabricação e Instalação de Dutos de Ar Condicionado em Empresa de
Pequeno Porte por Karolin Wischneski - Engenheira Mecânica e Segurança do Trabalho - UTFPR – Curitiba/PR.
34
ANÁLISE DE RISCOS
Aplicação da Ferramenta Análise Preliminar de Riscos Estudo de Caso Industria

Frigorífica de Frangos4
No trabalho, os autores fazem um estudo de caso aplicando ferramentas, entre elas
uma APR no setor de espostejamento (esquartejamento) de aves, em uma Indústria
frigorífica situada na cidade de Toledo no Paraná.
A Análise Preliminar de Riscos (APR) consiste no estudo realizado durante a fase de
concepção ou no desenvolvimento de um sistema, com o fim de se determinarem os
riscos que poderão estar presentes na fase operacional. TAVARES (2004)
O Quadro 01 a seguir sintetiza os objetivos, princípios, metodologia, benefícios e
resultados de uma APR.
Tipo Análise inicial, qualitativa.
Fase do projeto ou desenvolvimento de qualquer processo, produto ou
Aplicação
sistema.
Objetivos Determinação de riscos e medidas preventivas antes da fase operacional.
Revisão geral de aspectos de segurança por meio de um formato padrão,
Princípios levantando causas e efeitos de cada risco, medidas de prevenção ou
correção e categorização dos riscos para priorização de ações.
Elenco de medidas de controle de riscos desde o início operacional do
Benefícios sistema. Permite revisões de projeto em tempo hábil no sentido de dar maior
segurança. Definição de responsabilidade no controle de riscos.
De grande importância para novos sistemas e sistemas existentes. É muito
Observações útil como revisão geral de segurança, revelando aspectos muitas vezes não
percebidos.
Quadro 01 - Aspectos Gerais da Análise Preliminar de Riscos (APR). Fonte: Tavares (2004)
Categorização dos Riscos

No estudo de caso, definiu-se a categorização dos riscos, que permite a priorização
das ações destinadas à prevenção.
O Quadro 02 contempla quatro categorias pela ordem crescente de priorização:
Categoria Nome Características
Não degrada o sistema nem seu funcionamento.
I Desprezível
Não ameaça os recursos humanos.
Degradação moderada com danos menores.
II Marginal Não causa lesões.
É compensável ou controlável.
Degradação crítica com lesões.
III Crítica Dano substancial. Apresenta risco e necessita de ações
corretivas imediatas.
Séria degradação do sistema.
IV Catastrófica
Perda do sistema, morte e lesões.
Quadro 02 - Categorização dos Riscos
4
Fonte: http://www.uepg.br/denge/eng_seg_2004/TCC/TCC%2021.pdf
35
ANÁLISE DE RISCOS
Para iniciar o estudo de caso, os pesquisadores realizaram um trabalho do tipo exploratório

(descritiva e avaliativa), para a familiarização teórico-empírica com a realidade pesquisada.
Assim sendo, o planejamento do estudo exploratório para a utilização da ferramenta APR
permite contatar os elementos necessários de determinado setor da empresa, a fim de obter
os resultados desejados.
- A pesquisa é descritiva porque procura descrever a realidade de um determinado setor de corte
de aves de uma indústria, observada sem modificá-la.
- A pesquisa é avaliativa, na medida em que se pretende elaborar uma proposta de antecipação
e reconhecimento de riscos físico-ambientais de trabalho em uma indústria frigorífica.
Levantamento dos dados estatísticos de controle e prevenção de acidentes

Caso não existam dados anteriores disponíveis, como geralmente ocorre, são feitas
estimativas subjetivas que reflitam o grau de expectativa de um indivíduo ou grupo quanto
à ocorrência de um determinado evento ou resultado.
Para que os dados tenham um bom grau de confiabilidade, é fundamental que as melhores
fontes de informação e técnicas disponíveis sejam utilizadas ao analisar consequências e
probabilidades.
As fontes de informação podem incluir: Registros anteriores; Experiências pertinentes; Prática
e experiência do setor da indústria; Publicações pertinentes; Teste de marketing e pesquisa
de mercado; Experimentos e protótipos; Opinião de especialistas e peritos.
36
ANÁLISE DE RISCOS
Fluxo de Produção
- Recepção
Pesagem. Nas unidades mais modernas o descarregamento é totalmente automatizado;
- Pendura
Transporte aéreo às demais etapas. Nesta etapa predomina o processo manual;
- Atordoamento
O processo é automatizado, utilização de corrente elétrica. O gás carbônico também é utilizado;
- Sangria
Corte na jugular das aves para extração do sangue. O processo manual ou automatizado;
- Escaldo
Remoção da sujeira da carcaça e dos restos de plumagem feito de forma manual.
- Depenagem
Remoção das penas em cilindros rotativos e lavagem por meio de chuveiros (processo
automatizado);
- Escaldagem do pé
Remoção das cutículas dos pés, geralmente feito de forma mecanizada;
- Evisceração
Abertura da carcaça para posterior retirada das vísceras. Processo mecanizado;
- Extração de miúdos
Os miúdos são extraídos separadamente em diferentes pontos da linha (fígado, coração e
moelas). Na separação dos órgãos predomina o processo manual.
- Lavagem das carcaças
O objetivo é extrair os resíduos do interior e a lavagem final melhorando as condições de higiene
da carne (processo mecanizado);
- Resfriamento
Resfriamento por água numa sequência de tanques resfriadores (pré-chiller e chiller),
otimizando a limpeza e o resfriamento (processo mecanizado).
- Gotejamento
Redução do excesso de água (etapa mecanizada);
- Classificação, pesagem e seleção
Inspeção visual (processo manual);
- Maturação
Processo bioquímico natural, onde as carnes devem ficar em repouso, a fim de garantir maciez
após cozimento;
- Corte contínuo
Corte da retirada do uropígio, asas, parte do peito e o dorso, restando as coxas penduradas nos
ganchos. Processo manual e/ou mecânico.
- Obtenção de CMS
A carne é separada dos ossos por meio de máquinas;
- Embalagem
Os pedaços, já pesados, seguem para empacotamento (processo manual e/ou mecânico);
- Congelamento
Após a embalagem, a fim de garantir o frescor e a qualidade microbiológica.
37
ANÁLISE DE RISCOS
Avaliação Inicial do Setor por meio de Check-List (Lista de Verificação)

Seguindo os preceitos estabelecidos pela APR, fez-se inicialmente uma visita “In Loco” no setor
de Espostejamento, no qual aplicou-se a Lista de Verificação de alguns itens de segurança.
38
ANÁLISE DE RISCOS
A Lista de Verificação tem por finalidade fornecer os primeiros subsídios para o direcionamento
dos trabalhos no que se refere ao reconhecimento das atividades que mais apresentam riscos
de acidentes aos trabalhadores.
Destaca-se de forma positiva as condições ideais de iluminação nos corredores e na área de
trabalho (conforme dados fornecidos pela empresa, respectivamente 100 e 300 LUX) e a plena
utilização dos EPIs pelos funcionários do setor, evidenciando a preocupação do setor de
segurança da empresa com o treinamento e conscientização dos trabalhadores.
Dentre as falhas iniciais observadas, tem-se evidências de piso escorregadio em determinados
locais e situações de perigo em algumas atividades, que devem ser analisadas de forma mais
profunda.
Dados estatísticos obtidos junto à Empresa

No setor de espostejamento, no período de Janeiro a Maio de 2005, contemplando dois
aspectos importantes: o número de acidentes por objeto causador e o número de acidentes por
natureza da lesão.
Acidentes por objeto causador Acidentes por natureza da lesão

O principal causador de acidentes dentro do setor em estudo é a Faca (34,24% do total de
acidentes acumulados). A maior parte dos acidentes por natureza da lesão acumulados no
período provocam, respectivamente, cortes, traumatismos e escoriações.
Categorização dos Riscos
No estudo de caso foram categorizados todos os riscos, selecionamos o que se refere ao risco
faca para exemplificar a APR.
Conclusão
Faca  decorrente de pouca habilidade por parte do funcionário ou por falta de concentração
durante as atividades, aconselha-se a utilização de luvas de malha de aço e constante
treinamento e supervisão pelos encarregados do setor. Categoria de Risco III (Crítica).
39
ANÁLISE DE RISCOS
Exercício
Avaliação do nível de risco do produto lápis5.
Produto, Nível
Probabilidade Gravidade
Mat. Prima, Perigo Risco De
(1 a 10) (1 a 10)
Componente Risco
Grafite com ponta

3 2 Perfurar usuário 6
muito afiada
Grafite
Usuário não pode utilizar o
Lápis sem grafite 1 10 10
produto
Diâmetro menor Usuário sente desconforto

Capa do lápis 2 2 4
que o especificado ao manusear o produto
- A probabilidade é função de estatística (baseada no histórico

do setor de qualidade).
- A gravidade é um conceito qualitativo (baseada no “ponto de

vista” do inspetor).
- O Nível de Risco é o resultado do produto

Probabilidade X Gravidade e pode variar de 0 a 100.
5
40
ANÁLISE DE RISCOS
WHAT IF – O que aconteceria se...?

Trata-se de um técnica de identificação de perigos e operabilidade, desenvolvida
a partir de um checklist, ferramenta da qualidade, utilizada para controle de
processo.
A principal ideia da técnica é desenvolver uma série de questionamentos sobre uma
ação operacional, mudança de processo ou projeto, sendo mais apropriada na fase
de conceituação do projeto (pela ausência de informações), para levantamento dos
riscos existentes;
A técnica é poderosa se a equipe, que deve ser multidisciplinar, for bastante
experiente. Caso contrário os resultados podem ser incompletos.
Tem também, a vantagem de mostrar pontos de vistas novos e diferentes devido à
presença de pessoas de experiência e horizontes diversos.
A limitação da técnica é dada pelo seu caráter não-sistemático e pelo reconhecimento
que as respostas, em boa parte, não têm condições de realização. Sua eficácia
depende da qualidade da documentação, de uma equipe adequadamente treinada e
de um planejamento adequado.
Um dos benefícios é a possibilidade de revisão de um largo espectro de riscos. O
relatório gerado é de fácil entendimento, além de ser também um material de
treinamento e base para revisões futuras.
O método possui uma estruturação e sistemática capaz de ser altamente exaustivo
na detecção de riscos.
A revisão deve ser iniciada com uma explanação básica do processo ou sistema pelo
engenheiro e/ou técnico de operação da área, com base em todos os procedimentos
de operação, tanto em marcha normal quanto em paradas e partidas.
Recomenda-se, sempre que possível, uma visita às instalações. Inicia-se então o
exame através de uma geração livre de questões que devem ser formuladas na forma:
“O que aconteceria se...?”.
41
ANÁLISE DE RISCOS
Exemplos de Questões
Falta de Utilidades
- O que aconteceria se não houvesse ar de instrumentação, eletricidade, nitrogênio,
água, vapor? (Combustíveis, energia, gases, vapores)
Mudança de Composição
- O que aconteceria se a qualidade das matérias primas sofresse variação?
- O que aconteceria se certas impurezas fossem introduzidas?
Condições de Operação Não-Habituais
- Quais são as consequências de variações das condições de operação normais (T,
P, pH, etc.)?
- O que aconteceria se certas vazões fossem interrompidas?
Falha de Material
- O que aconteceria se alguns instrumentos particulares ou analisadores sofressem
“pane”?
- O que aconteceria se certos produtos vazassem para a atmosfera?
- O que aconteceria se certas válvulas não funcionassem corretamente?
Regras de Operação não Respeitadas
- Quais são as consequências se certas regras de operação não fossem observadas?
Consequências de Incidentes Externos à Planta/Unidade
- O que aconteceria se houvesse incêndio nas unidades vizinhas?
Consequências de Incidentes Internos à Planta/Unidade
- O que aconteceria se ocorresse abertura de válvulas de segurança ou discos de
ruptura?
- Como incidentes internos poderiam afetar as unidades ou as comunidades vizinhas?
Manipulação de Produtos
- O que aconteceria se o produto fosse liberado para o solo, atmosfera, água, etc.?
Resíduos
- O que aconteceria se os resíduos não fossem armazenados ou tratados
adequadamente?
Modelo de Planilha “What If”?
Atividade O que aconteceria Causas Consequências Observações e
se...? recomendações
Exercício
Considere a atividade:
“Lavar roupa utilizando máquina de lavar roupas automática”
1) Liste a sequência de atividades que você teria que fazer para lavar 5 kg de roupas
utilizando a máquina de lavar roupas automática.
2) Utilizando a planilha What if em branco disponível, indique na primeira coluna da
planilha, cada uma das atividades que você listou no item 1.
3) Para cada uma das atividades faça a pergunta O que aconteceria se... ? e
preencha todas as outras colunas da planilha.
42
ANÁLISE DE RISCOS
Execução
Listagem da sequência de atividades para lavar 5 kg de roupas.
1. selecionar as roupas
2. ligar a máquina
3. encher com água
4. adicionar sabão em pó
5. adicionar as roupas
6. programar a lavagem
7. desligar a máquina
8. retirar as roupas
9. estender para secagem
10. limpar o filtro
Planilha What If
Atividade O que aconteceria Causas Consequências Observações e

se...? recomendações
Planilha
O que
Observações e
Atividade aconteceria Causas Consequências
recomendações
se...?
Seleção de Fossem misturadas Falta de critério Roupas escuras com fiapos Criar critério de separação
roupas roupas claras e ou conhecimento claros, roupas claras entre roupas claras e
escuras manchadas de escuro escuras e instruir o
responsável pela atividade
Seleção de Fossem misturadas Falta de critério Roupas boas sujas por fiapos Criar critério de separação
roupas roupas boas e ruins ou conhecimento entre roupas boas e instruir o
responsável pela atividade
Seleção de Fossem batidas Falta de Danifica roupas boas, diminui Criar critério e instruir o
roupas roupas finas na conhecimento, sua vida útil responsável pela atividade
regulagem de esquecimento
roupas grossas
Seleção de Fossem batidas Falta de Roupa fica mal lavada, Criar critério e instruir o
roupas roupas grossas na conhecimento, necessitando repetir o responsável pela atividade
regulagem de esquecimento processo
roupas finas
Adição de Fosse lavada pouca Esquecimento, Desperdício de água Lavar apenas quando o
água roupa em nível alto distração cesto estiver cheio
de água
Adição de Fosse lavada muita Esquecimento, Roupa fica mal lavada, Deixar regulagem
água roupa em nível distração necessitando repetir o permanentemente no nível
baixo de água processo alto de água
43
ANÁLISE DE RISCOS
Adição de Fosse adicionado Desconhecimento Roupa mal lavada, com Utilizar padrão único
sabão muito sabão resíduos de sabão, (Copo plástico)
vazamento de espuma, risco
de escorregamento no piso
Adição de Fosse adicionado Desconhecimento Roupa mal lavada, Utilizar padrão único
sabão pouco sabão permanece suja (Copo plástico)
Retirada da Não fosse retirada a Esquecimento Roupa úmida, com cheiro de Instruir o responsável pela
roupa roupa lavada mofo e amarrotada atividade;
Verificar ao telefonar no
horário do almoço:
44
ANÁLISE DE RISCOS
Diagrama de Ishikawa
Também conhecido como Diagrama de Causa e Efeito ou Espinha de Peixe ou
ainda Diagrama 6M, foi criado por Kaoru Ishikawa, o diagrama que tem a forma de
uma espinha de peixe é um gráfico cuja finalidade é organizar o raciocínio e a
discussão sobre as causas de um problema prioritário e analisar as dispersões em
seu processo e os efeitos decorrentes disso.
A ferramenta foi desenvolvida através da ideia de fazer as pessoas pensarem sobre
as causas e possíveis razões que fazem com que um problema ou um acidente ocorra.
Por isso, os problemas estudados por meio do Diagrama de Ishikawa são enunciados
geralmente como uma pergunta, que possui a seguinte estrutura:
- "Por que ocorre este problema?" ou

- "Quais as causas deste problema?".
A composição do Diagrama de Ishikawa considera que os problemas podem ser

classificados em seis tipos diferentes de causas, que são:
- O Método (utilizado para executar o trabalho),

- A Máquina (que pode ser a falta de manutenção ou operação errada da mesma),
- A Medida (as decisões sobre o processo),
- O Meio ambiente (qualidade ou não do ambiente corporativo),
- A Mão de obra (refere-se ao nível de qualificação do executor do processo) e
- O Material (baixo nível de qualidade da matéria prima usada no processo).
gestão
É justamente devido à classificação dessas seis principais causas, que o Diagrama

de Ishikawa também é chamado de Diagrama 6M. Entretanto, ainda podemos
considerar a existência de um sétimo M, que tem sua origem na palavra em inglês
Management, a qual encontra-se relacionada à palavra gestão.
É importante lembrar também, que nem todos os M's são aplicáveis na execução
do Diagrama de Ishikawa, uma vez que eles nem sempre serão compatíveis com o
estudo de causa e efeito abordado.
O Diagrama de Ishikawa pode ser aplicado por qualquer pessoa com um
conhecimento mínimo sobre processos. No geral, podemos dizer que não existem
limites para a utilização do Diagrama de Ishikawa, muito utilizado pelo pessoal da
45
ANÁLISE DE RISCOS
qualidade, também pode ajudar na investigação de causas de acidentes de trabalho,

pois a ferramenta proporciona ao seu usuário uma lista de itens a serem conferidos,
resultando numa rápida coleta de dados e consequentemente na localização das
causas dos problemas.
1 - Definição do Problema
Primeiramente, deve-se determinar o problema que será analisado no Diagrama de
Ishikawa, assim como o objetivo que se espera alcançar através dele. O mais
importante é evitar ser superficial, focando no problema de forma objetiva e em termos
de qualidade que possa ser mensurável de alguma forma.
2 - Estruturação do Diagrama
Após a primeira etapa, o executor do Diagrama de Ishikawa deve juntar todas as
informações necessárias a respeito do problema em questão. Ele pode também, por
exemplo, descrever o problema à ser analisado na "cabeça" do peixe, a fim de facilitar
sua visualização.
3 - Agrupamento das informações
Após reunir uma equipe que possa ajudar na criação do diagrama, a mesma deve
apresentar as informações agrupadas por meio de uma sessão de brainstorming. É
interessante trazer para o brainstorming pessoas que estejam relacionadas
diretamente com o problema, assim como de outras áreas, com perspectivas
diferentes que agreguem valor ao diagrama e ao processo.
4 - Classificação das Causas
Deve-se ordenar todas as informações da melhor maneira possível, apontando as
principais causas e eliminando as informações dispensáveis. É muito importante fazer
uma análise profunda das causas, com o intuito de detectar quais delas impactam
mais no problema e quais seriam suas possíveis soluções. Após a análise das causas,
deve-se elaborar um plano de ação e definir os responsáveis, como também um prazo
para a conclusão de cada ação.
46
ANÁLISE DE RISCOS
5 - Conclusão do Diagrama
Por fim, desenhe o diagrama, levando em consideração as causas que devem estar
de acordo com os 6M's. Nesta etapa é importante dividi-las de acordo com as
categorias (máquina, mão de obra, meio ambiente, material, etc.). Vale salientar que
não se deve esquecer de definir também as sub causas dos problemas. O diagrama
completo deve conter os seguintes componentes: cabeçalho, efeito, eixo central,
categoria, causa e sub causa.
Como em todas as ferramentas de investigação de causas, é importante se limitar aos
fatos inerentes ao assunto, evitando observações desnecessárias que comprometem
a qualidade do sistema, diminuindo sua eficácia, por isso, deve-se utilizar somente os
dados estritamente necessários para o processo.
Um exemplo aplicado a risco de acidente
47
ANÁLISE DE RISCOS
Failure Tree Analysis (FTA) ou Análise da Árvore de Falhas (AAF)

Também conhecida como Análise de Árvore das Causas, é um método de análise
baseado na teoria de sistemas utilizado para a análise de acidentes por se tratar de
um evento que pode resultar de situações complexas e que, quase sempre tem várias
causas.
Se for bem aplicada, a Árvore de Falhas deve apontar todas a falhas que antecederam
ao evento final (com ou sem lesão).
O conceito básico aplicado é o de variação ou desvio, que pode ser entendido como
uma “fuga” dos padrões e que tem relação direta com o acidente.
É uma das ferramentas mais úteis para a análise de risco (sistemas complexos ou
detalhados), pois utiliza uma abordagem dedutiva (do geral para o específico), o que
a faz boa para examinar as condições que causaram ou influenciaram em evento
indesejável.
- Raramente um acidente ocorre devido a apenas um fator iniciante, mas sim por uma
conjunção de condições.
- A vantagem deste método é que ele representa graficamente as relações entre os
componentes do sistema, tornando-as mais óbvias.
- A análise da Árvore de Falhas tem este nome por partir de um único evento, que é o
acidente ou a condição indesejável (ou seu oposto: um não-acidente ou condição
desejável) chamada de evento de topo.
- O evento de topo pode ser um evento global (falha total do sistema) ou específico
(mal funcionamento do componente ‘X’) ou um acidente de trabalho.
- O evento de topo é por onde se inicia o traçado da árvore e é resultado de uma
sequência de possíveis eventos a serem investigados.
- A investigação desses possíveis
eventos, relacionados em disposição
lógica de série ou paralelo, conduz
ao traçado de um diagrama que vai
se alargando ou estreitando à
medida em que se afasta do evento
topo para baixo, assumindo assim o
formato que lembra uma árvore e
seus ramos.
- Assim, pode-se identificar
precisamente na cadeia causal
quando um evento derradeiro
ocorreu ou pode ocorrer, bem como
suas relações e interfaces com os
outros eventos.
Partindo desses princípios a árvore
vai se formando com base nas informações levantadas em campo e também por
brainstorming. O que ocorre é a ligação lógica entre os itens acima citados e que
vão sendo tratados de forma retroativa ao evento a partir da lesão.
48
ANÁLISE DE RISCOS
A árvore só termina quando os fatos começam a se distanciar do evento ou então

quando o grupo (é importante que a árvore seja feita por um grupo preparado para tal)
decide que todas as causas foram levantadas, não restando mais nada a relatar.
É interessante lembrar que após o término da árvore, muitas situações iguais ou
parecidas podem ser identificadas na empresa. É necessário fazer-se a abrangência
das soluções e assim evitar que o mesmo fato ocorra em outras áreas da fábrica.
Essas situações são chamadas de Fatores Potenciais de Acidentes e que, se não
forem tratadas de forma adequada, fatalmente levarão a uma ocorrência com ou sem
lesão.
Um acidente é sempre um acontecimento complexo que coloca em jogo grande
número de fatores independentes. Pode ser considerado como o final de uma série
de antecedentes em determinado sistema.
Face a complexidade das situações de trabalho, foi necessário elaborar um método
de análise de acidentes que responda a dois objetivos principais:
- Instrumentalizar a busca sistemática de dados, para a pesquisa dos elementos
característicos do acidente e
- Permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes situações de trabalho,
visando sua eliminação.
Em princípio o método Arvore de Falhas não se resume a um questionário, mas define
um processo de investigação preciso.
A investigação consiste em montar um quadro de antecedentes a partir do acidente.
Os antecedentes são de dois tipos:
Antecedentes-Estado  Condições permanentes na situação de trabalho, tais
como ausência de proteção sobre uma máquina em sua fabricação, um ambiente
continuamente quente ou barulhento, uma postura de trabalho penosa etc.
Antecedentes-Variações  São as condições não habituais ou modificações que
sobrevêm durante o desenvolvimento do trabalho, como uma modificação em seu
desenrolar, um incidente técnico, etc.
Um acidente só pode ser explicado se houver ao menos um elemento da situação
habitual que tenha sido modificado.
Não é possível que ocorra um acidente considerando-se apenas fatos permanentes.
O encadeamento das variações traduz a dinâmica do acidente.
A empresa deve ser considerada um grupamento de indivíduos que cooperam para
uma realização econômica comum. Constituindo um sistema, isto é, um conjunto de
partes interdependentes, articuladas em função de um fim. Nessa perspectiva o
acidente é uma das manifestações de disfunção do sistema, capaz de revelar o caráter
patológico de seu funcionamento.
Um indivíduo é ferido ou fere outro durante a execução de uma tarefa com certo
material em determinado ambiente (meio).
O conjunto composto dos quatro componentes, Indivíduo-Tarefa-Material-Meio,
define uma unidade de análise denominada Atividade.
A atividade corresponde a parte do trabalho desenvolvida por um indivíduo no sistema
de produção considerado (uma fábrica, uma oficina ou um canteiro de obras) e a cada
indivíduo corresponde uma atividade.
Assim, um acidente pode envolver várias atividades, desde que elas estejam
estreitamente ligadas – isso se dá particularmente no caso de trabalho em equipe.
49
ANÁLISE DE RISCOS
Os quatro componentes que formam a atividade
1 - Indivíduo (I)
Designa a pessoa física e psicológica trabalhando em seu meio profissional, trazendo
consigo o efeito de fatores extraprofissionais. No acidente trata-se da vítima facilmente
identificável, podendo também ser pessoas cujas atividades estejam em relação mais
ou menos direta com a da vítima (companheiro de equipe, contramestre, chefe de
canteiro, etc).
No caso de indivíduo as variações mais comuns são:
Modificações psicológicas: preocupação, descontentamento, etc.
Modificações fisiológicas: fadiga, embriagues, sono, condição inabitual, etc.
Formação: sem treinamento, treinamento deficiente, pouca experiência, etc.
Ambiente moral: clima social no local de trabalho.
2 - Tarefa (T)
Designa de maneira geral as ações do indivíduo que participa da produção parcial ou
total de um bem ou de um serviço, como por exemplo: chegar ao ambiente de trabalho,
utilizar um torno, preparar o trabalho, etc.
No caso de tarefa as variações mais comuns são:
Do modo operacional: tarefa não habitual, rara, imprevista, modificação em tarefa
habitual, precipitação ou ritmo de trabalho fora do normal, neutralização ou
perturbação da máquina ou produto, antecipação de uma manobra, interpretação
errônea na execução da tarefa, postura não prevista para efetuar uma operação, etc.
Utilização da máquina ou ferramenta: emprego anormal de uma máquina, utilização
ou não de ferramenta ou acessório previsto, emprego de instrumento adaptado, uso
de ferramenta ema mau estado, etc.
Equipamento de proteção: equipamento com defeito, impróprio, inabitual, falta de uso
de EPI, etc.
3 - Material (M)
Compreende todos os meios técnicos, a matéria-prima e os produtos colocados à
disposição do indivíduo para executar sua tarefa, como por exemplo: um caminhão,
um torno, uma peça a usinar, um produto a utilizar, etc.
No caso de material as variações mais comuns são:
Matéria prima: modificação em suas características (peso, dimensão, temperatura),
mudança no ritmo de alimentação de material.
Máquinas e meio de produção: mal funcionamento, incidente técnico, pane,
modificação parcial ou total de uma máquina, nova instalação, falta de manutenção,
falta de dispositivo de proteção, etc.
Energia: variação, interrupção, variação brusca ou não controlada, etc.
50
ANÁLISE DE RISCOS
4 - Meio de trabalho (MT)

Designa o quadro de trabalho e o ambiente físico e social no qual o indivíduo executa
sua tarefa.
No caso de meio de trabalho as variações mais comuns são:
Ambiente físico de trabalho: iluminação, nível de ruído, temperatura, umidade,
aerodispersóides, etc.
Coleta de dados
A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente após a ocorrência do acidente
seguindo-se o critério:
1 - O mais breve possível, logo após a ocorrência, quando as pessoas envolvidas não
se autocensuram e desabafam informações mais concretas e sem pressão;
2 - No próprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidências importantes ainda
estão no mesmo lugar. Deve-se, porém evitar situações constrangedoras;
3 - Reunir pessoas importantes como testemunhas, como por exemplo técnicos
especializados conhecedores do assunto (máquinas, operações, profissões, etc) que
possam fornecer o máximo de dados elucidativos;
4 - Registrar e preservar todas as informações possíveis para futuras consultas.
Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitando-se interpretações e
julgamentos de valores ou conclusões precipitadas.
A elaboração tem início na lesão. A partir dela procura-se os fatos que levaram a
ocorrência do acidente, voltando-se o mais atrás possível. O objetivo é descobrir o
encadeamento das causas que o provocaram.
Representação Gráfica
- Fato permanente, rotineiro, habitual
- Fato anormal, irregular, ocasional, eventual, não habitual
- Ligação verificada, que efetivamente contribuiu para a

ocorrência do fato seguinte
- Ligação verificada que aumenta a probabilidade da ocorrência
- Sentido a seguir
Sentido p/ verificar o que aconteceu. Primeiro o funcionário caiu e
depois se descobre o fato anterior: Escorregou
Sentido que representa a sequência dos fatos. Primeiro o funcionário
escorregou e depois caiu
- Sempre para um fato (Y) há um antecedente (X).
Pergunta-se então:
Diante de um fato (Y),
que acontecimento (X) o antecedeu?
51
ANÁLISE DE RISCOS
Sequência: quando um acontecimento (Y) tem uma única causa direta (X)
Funcionário escorregou
Disjunção: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um só antecedente (X)
Piso molhado
Chuva
Piso escorregadio
Conjunção: quando um acontecimento (Y) decorre de vários antecedentes (X).

Nesse caso não basta apenas perguntar qual fato antecedeu a este, é preciso
perguntar também se pode acontecer mais alguma coisa.
Piso molhado
Funcionário
escorrega
Sola de
calçado lisa
Existem, ainda, fatos independentes, quando não há qualquer relação entre eles.
Para um mesmo acidente investigado por várias equipes, pode-se ter diversas
árvores. Isso é feito para suprir “erros” que podem ser praticados por um analista ao
fazer a Árvore. Esses “erros”, ou desvios, são normais e decorrem em função de
causas como:
1 - Falta de prática ou formação deficiente sobre o método;
2 - Diferenças individuais entre os analistas, considerando-se que cada um tem sua
experiência, interesse, objetivos e características pessoais diferentes.
Uma vez de posse de várias árvores, é possível fundi-las numa só reunindo-se todas
as variações ao ponto de se formar uma árvore “ideal”, conferindo uma linguagem
comum, com maior clareza e objetividade. Essa é a vantagem de se adotar a prática
coletiva, tanto para a pesquisa como para a construção da Árvore de Falhas.
52
ANÁLISE DE RISCOS
Exemplo: A Sra. A sofre um acidente ao dirigir-se ao refeitório6

A Sra. A está atrasada para o almoço e caminha rapidamente em direção ao refeitório,
fazendo seu trajeto habitual. Ao passar pelo corredor
que dá acesso a saída do galpão uma vassoura, que
estava encostada na parede, escorrega à sua frente
e a Sra. A, ao tropeçar nela, cai no chão sobre a mão
direita, sofrendo fratura do osso escafoide.
A Sra. A está gripada e acha que por isso seu trabalho
rendeu menos naquela manhã.
O intervalo de almoço é de uma hora e, tanto a Sra. A
quanto a encarregada de seu setor afirmam que “o
horário de almoço é muito corrido porque há fila no refeitório”. O refeitório está a cerca
de 200 metros da fábrica.
1o passo: Elaborar o Quadro de Registro de Variações
2o passo: Elaborar a Arvore
6
Fonte: www.segurancaetrabalho.com.br/download/metodo_adc-fabio_toledo_piza.ppt
53
ANÁLISE DE RISCOS
FMEA “Failure Mode and Effects Analysis” (Análise de Modo de Falhas e Efeitos - AMFE)
Foi desenvolvida pela NASA nos anos 60, sendo utilizada inicialmente pela aviação e
desenvolvimento de tecnologia nuclear, posteriormente foi aplicada pela Ford norte-
americana dando enfoque a projetos e processos. É uma das técnicas mais utilizadas
atualmente em qualidade e em segurança, graças à sua capacidade para determinar
a confiabilidade de um sistema.
A técnica FMEA é uma ferramenta preventiva que busca evitar a ocorrência de falhas
no projeto/processo através da análise das falhas potenciais e propostas de ações de
melhoria. Apesar de ser preferível utilizar a FMEA preventivamente, ela é de grande
utilidade em qualquer momento do ciclo de vida de um sistema.
Em resumo, a FMEA é uma técnica que procura listar todas as possíveis falhas (de
produto ou do processo) e suas causas para que sejam analisadas e tomadas as
ações preventivas necessárias. Apesar ser eminentemente qualitativa, a FMEA pode
ser considerada uma análise quantitativa, dependendo da forma de se calcular o risco.
Tipos de FMEA
- De Sistemas: Investiga o sistema completo, é aplicada no desenvolvimento, após a
concepção do produto, por exemplo: Um produto, um conjunto de componentes, etc.
- De Projetos: Investiga características de peças individuais, após a elaboração de
documentos, antes da fabricação. Geralmente é feito durante a execução do projeto
do produto. Sua aplicação se estende a componentes isolados, subconjuntos
principais e ao próprio produto.
- De Processos: Para identificar as falhas potenciais devido as deficiências do
processo. Deve ser feito durante a execução do projeto do processo de manufatura.
Vantagens da FMEA
- Redução do volume de alterações/retrabalhos necessários.
- Redução de problemas na produção.
- Promove a integração e trabalho multifuncional.
- Documenta e divulga os riscos provenientes do desenvolvimento do produto.
- Evita que falhas de projeto, produto, processo, sistema de controle cheguem ao cliente.
Desvantagens da FMEA
- Dificuldades de obter taxas confiáveis de falha de componentes;
- Não leva em conta as falhas humanas e a ergonomia;
- Avalia mal as interfaces operacionais.
O FMEA é um documento dinâmico, cabe a empresa definir o responsável para
atualizá-lo sempre que existirem modificações nos processos/produtos.
Para se obter êxito na aplicação da FMEA, dois pontos são fundamentais:

1 - Acompanhamento do cronograma definido e uma efetiva implementação das
ações recomendadas.
2 - Realização de revisões periódicas dos estudos.
A utilização da FMEA deve ser uma atividade integrada à rotina diária. Se os dois
pontos acima não forem observados, grande parte dos esforços e recursos alocados
na execução dos estudos terão sido desperdiçados. Embora seja necessário que a
responsabilidade pela execução da FMEA seja delegada a um indivíduo, a FMEA
deve ser o resultado de um trabalho em equipe. Deve ser montada uma equipe de
54
ANÁLISE DE RISCOS
especialistas com experiência no tema a ser analisado (especialistas em projeto,

manufatura, montagem, assistência técnica, qualidade e confiabilidade).
Um dos fatores mais importantes para implementação com sucesso de um programa
de FMEA é o momento oportuno de sua execução.
A FMEA deve ser uma ação “antes-do-evento”, e não um exercício “após-o-evento”.
A Técnica FMEA na Segurança do Trabalho

A FMEA é uma ferramenta universal de ampla aplicação na indústria aeronáutica,
automotiva, farmacêutica, etc...
Por que não utilizá-la na área da Segurança do Trabalho?
A FMEA é uma ferramenta viva e atuante e de envolvimento de pessoas e múltiplas
áreas. Isso é um fator determinante ao sucesso da FMEA. O ponto cerne está em
se estabelecer a causa de um modo de falha.
Faz-se necessário 3 distinções básicas no FMEA:
- Efeito:
É aquilo que se percebe pelo usuário final. No caso de segurança de trabalho, o efeito
seria a consequência de um acidente, como, danos materiais, danos psíquicos, danos
físicos à pessoa, fatalidades, etc..
Exemplos: Explosão; morte por queda; Danos materiais; etc...
- Modo de falha:
Podemos comparar com o modo como o acidente se manifestou.
Exemplos: Escape de gás; Queda de torre; Tombamento de empilhadeira; etc...
- Causas:
Estes são os fatores que geraram o acidente (modo de falha) e a consequência
(Efeito).
Exemplos: Rompimento de tubulação; Não uso do cinto de segurança; Ausência de
treinamento; etc...
A FMEA permitirá ao grupo de análise, prever e atuar sobre os riscos. A atuação se
dará pela via preventiva, o que é sempre melhor, mas também poderá ser pela via
corretiva (menos mal!).
Nestes dois aspectos, a técnica FMEA permitirá controles corretivos tais como
barreiras, trocas de ferramentas específicas, uso de EPIs, etc... Para os controles
preventivos, poderemos ter: Poka-yokes7 que impedirão a ocorrência da causa,
auditorias, check-lists, etc...
Nunca esquecendo que, independente da ferramenta, todos devem estar envolvidos
e comprometidos com as questões de segurança. Nenhuma ferramenta, por si só,
poderá garantir a segurança se as pessoas envolvidas não fizerem a sua parte. A
FMEA não é exceção,
Portanto a FMEA é uma grande aliada da Segurança do Trabalho!
7
O Poka Yoke, "a prova de erros" engloba os conceitos desenvolvidos por Shingo no Sistema Toyota de
Produção durante os anos 60 no Japão. http://www.totalqualidade.com.br/2011/05/poka-yoke-que-e-
isso.html
55
ANÁLISE DE RISCOS
Exemplo de Utilização da FMEA

No exemplo a seguir, utilizou-se a técnica FMEA para avaliação dos riscos ambientais
na operação de impregnação de transformadores em uma empresa de pequeno
porte do ramo eletroeletrônico. Observe que pode-se utilizar essa técnica visando a
adequação ambiental da empresa através da proteção do meio ambiente, bem como
a segurança do trabalhador, expostos em atividades de risco.
Nesse caso, onde foram avaliados os aspectos ambientais, adotou-se as

classificações de (Quadros 1 a 4):
Severidade (A)
Ocorrência (O)
Detecção (D)
Abrangência (A)
O cálculo do Risco é como no método convencional.
56
ANÁLISE DE RISCOS
Para se montar a FMEA necessita-se de informações sobre o processo, suas entradas

ou insumos utilizados e suas saídas, compostas de produtos e resíduos gerados no
processo:
57
ANÁLISE DE RISCOS
A FMEA é apresentada sob a forma de planilha:
58
ANÁLISE DE RISCOS
Conclusões
Os Impactos mais críticos são:
- A energia elétrica (RA=2x3x2x3=36)
Ação de controle recomendada  Otimização do processo e privilegiar equipamentos
de baixo consumo de energia.
- Borra de resina curada e estopas contaminadas (RA=3x3x1x3=27)
Ação de controle recomendada  Encaminhar os resíduos contaminados ao DTRS e
destinação final adequada.
- Embalagens contaminadas, EPIs contaminados, papelão contaminado e borra
de óleo (RA=3x2x1x3=18)
Ação de controle recomendada  - Encaminhar os resíduos contaminados ao DTRS
e destinação final adequada e utilizar bandeja para transporte de trafos.
É pouco significativo o refugo referente a transformadores não conformes. Caso isso

ocorra recomenda-se a implementação de programas de qualidade.
O papelão utilizado como “tapete” causa poluição visual ao setor porem não pode ser
dispensado. Recomenda-se a utilização de bandejas para transporte dos
transformadores para se evitar respingos de resina.
As embalagens vazias contaminadas, borras de resina, EPIs e estopas são
amontoadas no setor e podem expor os trabalhadores e a riscos químicos. Convém
que a empresa adote o procedimento de encaminhamento com maior frequência ao
Depósito Temporário de Resíduos sólidos (DTRS).
As gotas de óleo devido a vazamentos aderem ao chão da fábrica. Quando a fábrica
é lavada este óleo pode ser arrastado para o esgoto e podem contaminar os cursos
d’água. Esse dano ambiental pode ser facilmente evitado realizando-se manutenções
programadas nos equipamentos.
59
ANÁLISE DE RISCOS
60
ANÁLISE DE RISCOS
HAZOP (Hazard And Operability Studies)

Em português, “Estudo de Perigo e Operabilidade”, HAZOP é uma técnica para
identificação de perigos projetada para estudar possíveis desvios de projeto ou de
operação de uma instalação. Visa identificar os problemas de operabilidade de uma
instalação de processo, revisando metodicamente o projeto da unidade ou de toda
fábrica. Esta metodologia é baseada em um procedimento que gera perguntas de
maneira estruturada e sistemática através do uso apropriado de um conjunto de
palavras-guia aplicadas a pontos críticos do sistema em estudo.
O principal objetivo de um HAZOP é investigar de forma minuciosa e metódica cada
segmento de um processo (focalizando os pontos específicos do projeto – nós - um
de cada vez), visando descobrir todos os possíveis desvios das condições normais de
operação, identificando as causas responsáveis por tais desvios e as respectivas
consequências.
Uma vez verificadas as causas e as consequências de cada tipo de desvio, esta
metodologia procura propor medidas para eliminar ou controlar o perigo ou para sanar
o problema de operabilidade da instalação.
O HAZOP enfoca tanto os problemas de segurança, buscando identificar os perigos
que possam colocar em risco os operadores e aos equipamentos da instalação, como
também os problemas de operabilidade que embora não sejam perigosos, podem
causar perda de produção ou que possam afetar a qualidade do produto ou a
eficiência do processo.
Portanto o HAZOP identifica tanto problemas que possam comprometer a segurança
da instalação como aqueles que possam causar perda de continuidade operacional
da instalação ou perda de especificação do produto.
Um processo onde foram selecionados 3 nós
61
ANÁLISE DE RISCOS
Metodologia
A técnica HAZOP é essencialmente um procedimento indutivo qualitativo, no qual um
grupo examina um processo, gerando, de uma maneira sistemática, perguntas sobre
o mesmo.
O líder da equipe orienta o grupo através de um conjunto de palavras-guia que
focalizam os desvios dos parâmetros estabelecidos para o processo ou operação
em análise.
Diversos tipos de palavras-guia são utilizados, dependendo da aplicação da técnica:
PALAVRA-GUIA DESVIO
Não, Nenhum Ausência total da intenção (Ex.: ausência de fluxo previsto)
Mais, Maior Acréscimo quantitativo. (ex.: mais pressão que o normal)
Menos, Menor Decréscimo quantitativo. (ex.: menos temperatura que a normal)
Também, Bem como Acréscimo qualitativo. (ex.: Componente não previsto também)
Parte de Decréscimo qualitativo. (ex.: Concentração inadequada)

Mudanças na Alguns componentes em maior ou menor proporção, ou falta de um
Composição componente. (ex.: proporção etanol/gasolina, etc.)
Componentes a mais em relação aos que deveriam existir. (ex.: fase
Componentes a Mais extra presente - vapor, sólido, impurezas - ar, água, ácidos, produtos de
corrosão, contaminantes, etc.)
Reverso Oposição lógica do propósito do projeto. (ex.: inversão de fluxo)
Outro que, Senão Substituição completa. (ex.: outro “elemento” que não o previsto)
Estas palavras-guia são utilizadas para assegurar que as questões que são
levantadas para testar a integridade de cada componente da instalação/processo
explorarão qualquer maneira possível na qual possa ocorrer o desvio de uma dada
intenção prevista na instalação.
Como consequência ter-se-á um certo número de desvios teóricos. Cada um destes
é então considerado, analisando-se como ocorre (quais as causas) e quais seriam as
consequências.
O HAZOP não é uma técnica para trazer mentes "recém chegadas" para trabalhar
em um problema. Esta é uma técnica que permite aos que são peritos em um
processo utilizarem seus conhecimentos e experiências de maneira sistemática, de
modo que os problemas tenham menor probabilidade de serem omitidos.
A porcentagem de acidentes, posteriores ao HAZOP, que ocorrem porque o grupo
não tinha o conhecimento necessário para o desenvolvimento do estudo é mínima.
A maioria dos acidentes ocorre porque o grupo responsável pelo estudo deixou de
aplicar os seus conhecimentos.
Vantagens e Desvantagens
A técnica HAZOP é ideal para ser empregada na fase final de elaboração do projeto
de processo, embora também seja aplicada na etapa de operação.
Principais Vantagens da análise por HAZOP estão relacionadas com a
sistematicidade, flexibilidade e abrangência para identificação de perigos e problemas
operacionais.
Além disso, as reuniões de HAZOP promovem a troca de ideias entre os membros da
equipe uniformizando o grau de conhecimento e gerando informações úteis para
62
ANÁLISE DE RISCOS
análises subsequentes, principalmente, para Avaliações Quantitativas de Riscos

(AQR).
Além disso, o HAZOP serve para os membros da equipe adquirirem um maior
entendimento do funcionamento da unidade em condições normais e, principalmente,
quando da ocorrência de desvios, funcionando a análise de forma análoga a um
"simulador" de processo.
Desvantagem do HAZOP é que avalia apenas as falhas de processos (T, P, Q, pH,
...) para determinar as potenciais anormalidades de engenharia. Requer uma equipe
multidisciplinar com larga experiência para implementação da técnica. Especialistas
em projeto, processo, operação do processo, instrumentação, química, segurança e
manutenção.
Na figura abaixo, uma aplicação relacionada à prevenção de riscos em uma planta de
abastecimento de produtos químicos.
Diagrama Esquemático de Interfaces e Conexões do Sistema de Transferência de Ácido

Sulfúrico do Caminhão para o Tanque
Para cada desvio considerado de ocorrência provável, em cada nó de referência,
foram investigadas as causas geradoras dos eventos e verificados quais os meios
tecnicamente disponíveis para detecção destas causas e suas eventuais
consequências.
63
ANÁLISE DE RISCOS
Exercício
Consideremos uma instalação na qual os
reagentes A e B reagem entre si para formar o
produto C (Reação química A + B  C)
Suponha que a química do processo:
Para evitar explosão  a concentração de B
não deva nunca exceder a de A
(Concentração de B ≤ Concentração de A)
Conforme o fluxograma de alimentação do
reator ao lado, o reagente A é transferido numa
vazão especificada
(O parâmetro é a “Vazão de A”).
O primeiro desvio (ou anormalidade) é obtido aplicando-se a palavra-guia “Nenhum”
à intenção. Isto é combinado com a intenção para fornecer:
“Nenhum” + “Fluxo de A” = “Nenhum Fluxo de A”
O fluxograma é então examinado para estabelecer as causas que possam produzir
uma parada completa do fluxo de A.
Estas causas podem ser:
Falha mecânica
a) Tanque de armazenamento (A) vazio Falha elétrica
b) A bomba falha em operar, devido a
c) Ruptura da linha Desligamento
d) Válvula de isolamento fechada Outros
Algumas destas são causas claramente possíveis, portanto pode-se dizer que este
é um desvio importante.
Em seguida, para as causas possíveis deve-se passar para a próxima etapa e avaliar
as consequências.
Palavra-
Parâmetro Desvio Causas Efeitos Observações e Recomendações
Guia
- Monitoramento c/alarme de
nível baixo (Tq. A)
- Tq. A vazio
- Indicador de fluxo c/alarme
- Bomba falha
Nenhum Fl. de A Sem vazão de A - Explosão - Bomba reserva (by-pass)
- Ruptura da linha
- Inspeção periódica
- Valv. Isolamento fechada
- Implementar procedimentos
- Programar treinamentos
- Reator transborda
- Coleta de amostras (laboratório)
Excesso de A - Excesso de A no reator
Mais Fl. de A -Bomba dispara - Alarme de nível alto no Reator
no reator (contaminação com A)
Abaixo exemplos de palavras-guia que poderiam ser utilizadas para ampliar a análise
HAZOP no caso de alimentação do reator discutido acima.
Não  Negação da intenção de projeto
Menor  Diminuição quantitativa
Maior  Aumento quantitativo
Parte de  Diminuição qualitativa
Bem como  Aumento qualitativo
Reverso  Oposto lógico da intenção de projeto
Outro que  Substituição completa
64
ANÁLISE DE RISCOS
Inspeções de Segurança8
A inspeção de segurança é um procedimento avaliativo e investigativo sobre
determinados serviços, ambientes ou produtos, visando a detecção de possíveis
riscos que possam ocasionar acidentes, doenças ocupacionais e consequentemente,
determinar as medidas preventivas e corretivas cabíveis a serem tomadas.
Quase todo acidente de trabalho pode ser considerado, em princípio, um caso de
incompetência profissional de qualquer natureza, frequentemente, relacionado com
a falta ou deficiência de alguma Instrução de Trabalho. Daí a necessidade de um plano
permanente de análise do trabalho, visando à elaboração e revisão constantes dessas
Instruções, o que se faz através das inspeções de segurança.
Objetivos da Inspeção de Segurança
- Detecção dos riscos que possam contribuir para a ocorrência de acidentes de
trabalho e doenças ocupacionais;
- Redução significativa do número de acidentes de trabalho e doenças ocupacionais;
- Elevar o interesse dos trabalhadores pelas questões de SST;
- Diminuição da ocorrência de danos ao patrimônio físico da empresa;
- Redução dos encargos trabalhistas e previdenciários.
Tipos de Inspeção de Segurança
Inspeção de Rotina - A inspeção de rotina ou inspeção diária é a mais comum e deve
estar obrigatoriamente vinculada ao dia-a-dia de todos os profissionais da área de
segurança e saúde do trabalho. Visa a detecção e a eliminação dos riscos já no seu
início, sendo assim uma ótima ferramenta no combate aos acidentes de trabalho e
doenças ocupacionais.
Inspeção Periódica - Realizada em períodos e locais preestabelecidos, podendo ser
realizada em intervalos regulares de tempo, como semanal, mensal ou anual.
Inspeção Especial - Como o próprio nome diz, a inspeção especial ou antecipada é
a realizada somente em casos especiais. Sendo um tipo de inspeção mais minuciosa
e técnica, por isso a necessidade da utilização de profissionais, equipamentos e
aparelhos especializados.
Inspeção Eventual - É um tipo de inspeção realizada em local e período não
predeterminado.
Inspeção Oficial - É um tipo de inspeção realizada pelos agentes dos órgãos oficiais.
Por exemplo: Corpo de Bombeiros, Delegacia Regional do Trabalho (DRT), Vigilância
Sanitária e o Ministério do Trabalho e Emprego (MTE).
http://redeetec.mec.gov.br/images/stories/pdf/eixo_amb_saude_seguranca/tec_seguranca/seg_trabalho/291
012_seg_trab_a05.pdf
65
ANÁLISE DE RISCOS
Responsáveis pelas Inspeções de Segurança

As pessoas encarregadas das inspeções podem ser funcionários da própria empresa,
técnicos contratados da área de segurança ou inspetores governamentais, no caso,
os auditores fiscais do trabalho.
Nas inspeções oficiais, normalmente, não há a preocupação com uma análise
posterior, visando à eliminação do risco. O Auditor procura observar os pontos
conflitantes com a legislação e notifica o empresário para as medidas cabíveis.
O trabalho sistemático de inspeção do SESMT diminui a frequência de situações de
risco, uma vez que é sua responsabilidade, dentro da sua competência técnica,
promover um ambiente saudável. A CIPA também deve realizar inspeções, seguindo
cronogramas.
De uma forma geral, todos os trabalhadores, chefes de setores são responsáveis e
de fundamental importância para a inspeção de segurança no ambiente de trabalho,
pois é de sua competência a verificação da utilização correta de EPIs, a inspeção
diária de ferramentas, a correta execução dos métodos e processos de trabalho, etc.
Entretanto, cabe ao Técnico de Segurança do Trabalho (CBO 3516-05) a
incumbência por inspecionar o ambiente laboral para posterior recomendação de
prevenção e controle de riscos.
O que inspecionar
Arranjo Físico
Quase não se dá a devida importância de como as máquinas e equipamentos estão
distribuídos no ambiente laboral, mas isso é um grande erro, pois uma má distribuição
poderá acarretar acidentes de trabalho, por exemplo:
Em um depósito de materiais o fluxo de entrada e saída de veículos deve ser
planejado de tal forma que os mesmos não colidam.
A sequência das máquinas e equipamentos na linha de produção evita perda de tempo
e desperdício de material.
A disposição dos botões de um painel de controle é estabelecida pela sequência dos
mais utilizados para os menos utilizados, racionalizando tempo e erros no processo
de produção.
Instalações Elétricas
As corrente elétrica é responsável por um número considerável de acidentes
provenientes da não utilização de materiais isolantes e de boa qualidade, aterramento
nos equipamentos, não cumprimento das normas de segurança, acidentes
provocados por religamento, indução, contato de linha energizada com outra
desligada, etc.
Máquinas e Equipamentos
As máquinas e equipamentos são de fundamental importância para a atividade
laboral, são elas que executam as tarefas mais difíceis, deixando o trabalhador com a
atividade de manuseio e controle sobre elas. Os procedimentos e recomendações que
constam na NR-12 devem ser considerados nas inspeções.
Atividades de Construção Civil
66
ANÁLISE DE RISCOS
A construção civil é uma das atividades com o maior índice de acidentes de trabalho,
talvez pelos métodos e processos de trabalho não terem se aprimorado como em
outras áreas ou ainda pela presença de trabalhadores não especializados.
Atividades em Escritório
Apesar do ambiente de escritório ser aparentemente calmo, devemos levar em
consideração os riscos de acidentes provenientes das condições ambientais, tais
como: instalações elétricas, equipamentos energizados, ferramentas de trabalho
utilizadas, incêndios, monotonia, Lesões por Esforço Repetitivo – LER nos casos do
uso do computador, fadiga visual, posturas devido à permanência em uma única
posição – a sentada ou até mesmo ruídos e poeiras provenientes de ambiente próximo
ao de escritório.
Processo de soldagem
A solda é um processo de trabalho utilizado na fusão de metais e pode ser dos tipos
oxiacetilênica ou elétrica. Ambas requerem os seguintes cuidados no seu manuseio.
Lista de Verificação – Check List

Um ambiente de trabalho oferece muitas situações de risco que são específicos de
cada atividade ou processo de trabalho, assim, para garantir a eficácia de uma boa
inspeção de segurança no ambiente analisado, faz-se necessária a criação de uma
lista de verificação – checkList – contendo os itens que serão inspecionados.
Para construir uma lista de verificação, devem-se realizar questões a respeito de tudo
que deverá ser analisado no ambiente. Pode-se utilizar checklist para inspeções
específicas, tais como inspeção de incêndio, caldeira, instalações elétricas, assim
como checklist de inspeções gerais – escritórios, almoxarifado, serralheria,
marcenaria, etc., onde são averiguadas todas as normas de segurança do trabalho.
67
ANÁLISE DE RISCOS
FMEA aplicada em segurança do trabalho9

Um estudo de caso em uma construtora, de construção e montagem industrial, que
teve em seu processo produtivo muitos acidentes na fase inicial (2011 e 2012) e foram
reduzindo nos últimos anos (2013 e 2014). Este estudo utilizou o banco de dados
gerados pela comunicação de acidente do trabalho (CAT) emitidas e análise e
investigação dos acidentes pela empresa.
Foram utilizadas quatro técnicas de gerenciamento de riscos reversa e
complementares entre si, para a estratificação dos setores que ocorreram maior
número para o menor número de acidentes, a classificação e categorização das
causas básicas do setor com maior número de acidentes e por fim a reestruturação
do mapeamento de processo deste setor com as novas medidas implementadas.
Constatou-se que o setor construção civil foi a que teve mais acidentes, e os
subsetores que possuem maior número de prioridades-risco (RPN) são desforma e
concretagem.
Segundo Pillay e Wang (2003), o processo para a realização de um FMEA pode ser
dividido em várias etapas:
1º Coletar as informações e função do processo: desenvolver uma boa compreensão
sobre o que o processo deve realizar quando está em operando corretamente; dividir
o sistema em atividades usando esquemas para identificar as relações entre as
atividades, e finalmente, preparar uma lista completa para cada atividade;
2º Identificar os modos de falha de cada atividade;
3º Considerar como os modos de falha podem afetar o desempenho das tarefas,
atividades, e todo o processo. Excluindo se o desempenho foi afetado;
4º Identificar as tensões operacionais e ambientais que causam falhas;
5º Estimar a probabilidade de falha de ocorrência, e encontrar a classificação de
ocorrência (O) usando a escala de 10 pontos;
6º Categorizar o nível de risco de cada falha, e encontrar a classificação de
severidade (S) usando a escala de 10 pontos;
7º Identificar os esquemas de controle atuais para detectar ou prevenir uma
determinada causa de falha, e encontrar o ranking de detecção (D) usando a escala
de 10 pontos;
8º Calcular o número de prioridades-risco (RPN) que é definido como o produto da
ocorrência (O), severidade (S) e detecção (D) de uma falha, ou seja: RPN = O×S×D;
9º Priorizar os resultados da RPN que estão entre 1 e 1000 para descobrir as falhas
com maiores riscos para a correção;
10º Desenvolver recomendações (ações preventivas ou corretivas) para melhorar o
desempenho do sistema;
11º Preparar relatório resumindo a análise do FMEA num formato tabular.
O objetivo principal do trabalho foi classificar e categorizar as causas básicas, dos
acidentes de trabalho típico ocorridos, no período de 2011 a 2014 em uma empresa
de construção e montagem eletromecânica no interior do Estado do Rio de Janeiro.
A ferramenta FMEA, segundo Yang et al. (2006), é uma metodologia sistemática que
permite prever as possíveis falhas potenciais de um sistema, projeto e/ou processo,
cujo objetivo é eliminar ou minimizar os riscos isolados ou associados, e,
consequentemente, eliminar os modos de falha ou reduzir os riscos associados. A
9
Emerson C. Silva, Ualison R. Oliveira - Gerenciamento de Riscos de Acidentes em uma empresa de Construção
Civil
68
ANÁLISE DE RISCOS
análise é feita, baseada na melhor opinião de especialistas e informações históricas

para itens semelhantes, e em todas as maneiras que cada componente ou subsistema
pode não cumprir a sua função pretendida (ARVANITOYANNIS et al, 2007; JAMES,
1998).
Neste trabalho utilizou-se a FMEA a partir dos acidentes, ou seja, do efeito, sendo
assim os modos de falhas não são elencados, e sim, as causas básicas de que
culminou na falha, para esta pesquisa FALHAS são os ACIDENTES DO TRABALHO
com e sem afastamento.
Severidade
- Acidentes sem afastamento  peso de 1 a 5, de acordo com a lesão sofrida pelo
acidentado
- Acidentes com afastamento  peso de 6 a 9 e
- Acidente fatal  peso 10
Detecção
Se leva em conta o tipo de causa básica, onde a comunicação dos trabalhadores, o
comportamento, liderança, treinamento e outras que o fator humano não se mensura
e controla terá o maior peso, sempre levando em consideração o número de vezes
que este se repete.
Ocorrência
Se levou em consideração o percentual de que cada disciplina possui no gráfico de
Pareto, ou seja, a quantidade de acidentes ocorridos por disciplina, neste caso foi
utilizado o número máximo 6, para a disciplina que possui maior percentual.
Gráficos de Pareto (colunas)

A partir de informações da empresa, é possível a elaboração de gráficos de Pareto.
Com o banco de dados gerados pelas análises dos acidentes, criou-se o Gráfico de
Pareto dos setores, o qual aponta o setor civil como o que mais contribuiu com
acidentes de trabalho com ou sem afastamento, conforme ilustra gráfico Acidentes x
Setor, abaixo:
69
ANÁLISE DE RISCOS
O Gráfico de Pareto mostra a frequência, frequência acumulada, porcentagem e

porcentagem acumulada (em vermelho). Através desses valores, chegamos a
conclusão que os setores Civil, Andaime e Montagem correspondem a 60% dos
acidentes de trabalho.
A estratificação dos setores denota que o setor civil contribuiu com 30%, o andaime
com 20% e a montagem com 10% dos acidentes ocorridos. Conforme proposta inicial,
o setor com maior percentual é decomposto em subsetores para categorizar o mais
crítico, este setor é o Civil (Gráfico abaixo).
Segundo Ballardin (2008) e Hollnagel (2003) o acidente é uma sequência de eventos

paralelos ou em série que ocorrem em virtude das causas básicas, identificando e
estratificando estas, é possível determinar qual a que mais ocorreu e definir o peso de
cada uma.
Num processo de trabalho, em que as pessoas têm seu envolvimento como fator
preponderante Binder (1997), o resultado não poderia ser diferente do que foi
apresentado pelo gráfico Acidente x Causa Básica, ou seja, a falta de percepção de
70
ANÁLISE DE RISCOS
riscos com 20%, procedimento com 13%, falha no planejamento com 13%, e outras
causas contribuíram com menos de 10% cada, essas causas são todas voltadas para
a condição psico-fisiológicos dos trabalhadores, corroborando com as afirmações de
Gonçalves e Dias (2011).
Através desses valores, chegamos à conclusão que as causas: Falta de percepção
de riscos, procedimento e falha no planejamento, correspondem a 40% dos acidentes
de trabalho, mas existem outras tantas causas de acidentes.
Após a identificação do setor e das causas básicas com maior incidência pelo Gráfico
de Pareto, pode-se reduzir o grupo de dados que se deseja analisar, neste caso a
execução da próxima etapa, categorizar os subsetores do setor identificado.
Nesta etapa a tabela FMEA foi adaptada para que todos os subsetores e tarefas da
construção civil pudessem ser categorizados, ou seja, identificar o subsetor mais
crítico ou os subsetores mais críticos.
É importante ressaltar que a severidade terá maior peso para os acidentes com
afastamento, onde os acidentados que ficaram mais tempo afastados.
71
ANÁLISE DE RISCOS
72
ANÁLISE DE RISCOS
73
ANÁLISE DE RISCOS
Com base nas informações extraídas da aplicação da FMEA percebe-se que 80% das
causas básicas, que culminaram nos acidentes são vinculadas ao comportamento e
condições psico-fisiológicas do trabalhador, sendo as menos representativas as falhas
de manutenção ou equipamentos, e por fim a condição de trabalho quase não
colaborou para os acidentes. Neste sentido observa-se aqui um ponto de atenção para
com os trabalhadores que estão inseridos neste contexto, como a formação
acadêmica e profissional. Percebe-se que as medidas de controles existentes foram
insuficientes.
74
ANÁLISE DE RISCOS
75
ANÁLISE DE RISCOS
Referências:
- Giovani M. de Araújo - Normas Regulamentadoras Comentadas – 6ª edição
- Márcia Regina Guerra - ComÊxito Consultoria e Engenharia -
http://www.comexito.com.br/curso-online/analise-gerenciamento-gestao-riscos.asp
- ABNT NBR ISSO 31000 - Primeira edição 30.11.2009 - Válida a partir de
30.12.2009 - Gestão de riscos - Princípios e diretrizes.
- De Cicco, Francesco M. G. A. F. Fantazzini, M. Luiz - Introdução à Engenharia de
Segurança de Sistemas - FUNDACENTRO, 1988
- Cláudia Régia G. Tavares - Inspeções de Segurança - Universidade Federal do
Rio Grande do Norte – UFRN
- Laís Alencar de Aguiar - Metodologias de Análise de Riscos - APP & HAZOP - RJ
- Dílson V. Fruhauf, Douglas T. Ansolin Campos, Mauro N. Huppe - Aplicação da
Ferramenta Análise Preliminar de Riscos - Estudo de Caso - Industria Frigorífica de
Frangos - UEPG - Toledo, PR – 2005
- Josevan Ursine Fudoli - Causa e Investigação de Acidentes - Parte III – PUC Minas
- Curso Prevenção e Controle de Perdas – SENAC – 2007
- Daniel Biazus Massoco, Uso da Metodologia Arvore de Causas na Investigação de
Acidente Rural – UFSM – Santa Maria – RS – 2008. http://temseguranca.com/wp-
content/uploads/2015/06/Arvore-das-causas-em-%C3%A1rea-rural.pdf
- João Paulo de Oliveira Neto - Utilização da FMEA - Análise dos impactos
ambientais em pequena empresa do ramo eletroeletrônico – Pós Graduação
UNINOVE – SP
- Emerson C. Silva, Ualison R. Oliveira - Gerenciamento de Riscos de Acidentes em
uma empresa de Construção Civil – XI Congresso Nacional de Excelência em
Gestão – 2015 - http://www.inovarse.org/anais/21
- Hazop - http://www.ebah.com.br/content/ABAAAfmVYAD/analises-riscos-app-
hazop?part=4
76

Curso Técnico em Segurança Do Trabalho - Analise de Risco

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COLÉGIO TECNOLÓGICO DELFIM MOREIRA

O objetivo da disciplina “Análise de Risco” é a aquisição de ferramentas necessárias

- Analisar as consequências dos riscos, como em incêndios, explosão e vazamentos.

- Verificar as possibilidades de incêndios, vazamentos e explosões.

1. Teoria e análise de riscos.

O conceito de risco está relacionado com a incerteza e a variabilidade, enquanto a

Numa visão abrangente, podem-se considerar riscos para as organizações humanas:

a) Especulativos, relacionados à possibilidade de ganho ou chance de perda

b) Administrativos, dependentes de decisões gerenciais:

c) Políticos, vinculados a leis, decretos, portarias, etc.

d) De inovação, relacionados a novas tecnologias, novos produtos, etc.

Risco ocupacional é a possibilidade de um trabalhador sofrer determinado dano, em

Verde - Riscos físicos

◄ Vermelho - Riscos químicos

Marrom - Riscos biológicos ►

◄Amarelo - Riscos ergonômicos

Azul - Riscos de acidentes

Muito esclarecedora a introdução à norma ISO 31000:2009:

Quando implementada e mantida, a gestão de riscos possibilita:

A medição do risco como função de uma probabilidade e gravidade leva em

Probabilidade de Gravidade ou Severidade Risco de

Do que temos medo?

Os resultados de investigações sobre como interpretar um risco indica algumas

- Tendemos a valorizar o perigo de acontecimentos pouco frequentes e a subestimar

A análise de riscos é uma ação ou documento onde os riscos presentes no ambiente

“Não se gerencia o que não se mede,

Para que serve a análise de risco?

PPRA (Programa de Prevenção de Riscos Ambientais)

PCA (Programa de Conservação Auditiva)

PPR (Programa de Proteção Respiratória)

EPI (Equipamento de Proteção Individual)

Qual a probabilidade de tirarmos uma bolinha no jogo

Qual a probabilidade de tirarmos um número par no

- As consequências do dano criado, ou seja, qual

É recomendado que os riscos sejam expressos em

Em resumo: Risco é a combinação da probabilidade de

Risco = Probabilidade X Severidade

Prevenção e Controle de Perdas

Causas dos Acidentes

Vamos conhecer a teoria do Dominó de Frank Bird.

O Dominó de Frank Bird

A Falta de Controle leva a

PRÉ CONTATO CONTATO PÓS CONTATO

Condição ou ato inseguro?

Exemplos de Práticas Abaixo do Padrão (Atos Inseguros)

- Usar equipamento/ferramenta de forma incorreta, defeituosa ou improvisado;

- Remover dispositivos de segurança para a realização de tarefas e depois recoloca-los;

- Instalar carga de forma incorreta;

- Operar equipamentos sem a

- Fazer brincadeiras no local de

- Operar equipamentos sob a

Exemplos de Condições Abaixo do Padrão (Condições Inseguras)

- Proteções e barreiras inadequadas;

- Ferramentas, equipamentos ou materiais defeituosos;

- Espaço restrito ou condicionado;

- Organização, ordem e limpeza

- Condições ambientais, como

- Perigo de explosão ou incêndio, etc...

- Incidente é o evento que antecede a Perda (Acidente) ou a Quase Perda (Quase

- É um evento indesejável, não planejado ou esperado, que resultou em Perda

- Lesão a pessoas, dano a propriedade, perda de processo, impacto a meio ambiente