Inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo

Janak A. Mehta, MBBS y Gregory I. Bain, FRACS

Resumen Morrey y An6 dieron nombre al

LCCL y reconocieron su importancia
La inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo es un desplazamiento tridi- clínica. El LCCL es un engrosamiento
mensional anómalo del cúbito (en forma de subluxación rotatoria externa), junto de la cápsula, que se inserta proximal-
a un desplazamiento en valgo de la tróclea humeral. Todo ello hace que, al flexio- mente en el epicóndilo humeral y dis-
nar el codo, los huesos del antebrazo se desplacen en rotación externa y en valgo. talmente en el tubérculo de la cresta
Una lesión del ligamento colateral cubital hará que se produzca una supinación supinadora del cúbito (fig. 1, B). La in-
anormal del cúbito sobre el húmero. La cabeza radial, bloqueada en la escotadura serción humeral del LCCL es un pun-
sigmoidea (radial) del cúbito proximal por el ligamento anular, se subluxará ha- to isométrico, bien definido, y situa-
cia atrás con respecto al capitellum. Esta anomalía normalmente es postraumá- do en el lado externo del codo.4 La in-
tica y se presenta en forma de bloqueo o de resalte, junto a una subluxación reci- serción distal del ligamento es pro-
divante del codo. El diagnóstico clínico se sospechará a partir de la historia clíni- funda con respecto a la fascia que ro-
ca y se confirmará mediante la exploración, que debe incluir la prueba de inesta- dea al extensor carpi ullnaris y a los
bilidad rotatoria posteroexterna. Esta prueba suele realizarse mejor bajo anestesia músculos supinadores (fig. 1, A).
general y control radioscópico. Normalmente este tipo de inestabilidad se trata Además de estabilizar la parte exter-
mediante reparación ligamentosa o reconstrucción asimétrica con injertos tendi- na del codo, el LCCL actúa como so-
nosos. porte posterior de la cabeza radial,
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2005;4:35-45 evitando su subluxación.
J Am Acad Orthop Surg 2004;12:405-415 Una lesión del LCCL permitirá una
rotación externa anómala (supina-
ción) del cúbito sobre el húmero.
Como resultado de la rotación externa
La inestabilidad rotatoria poste- Anatomía fundamental del cúbito, la cabeza radial, que está
roexterna (IRPE) del codo es un cua- bloqueada en la escotadura sigmoi-
dro clínico descrito por primera vez Los ligamentos del lado externo dea (radial) del cúbito por el ligamen-
por O´Driscoll y cols. 1 en 1991. La del codo son en realidad engrosa- to anular, se subluxará por detrás del
inestabilidad suele producirse de mientos de la cápsula. El complejo capitellum. Cuando se ejerza una fuer-
forma accidental, como por ejemplo, del ligamento colateral cubital tiene za varizante sobre el codo, el LCCL se
tras una luxación en la que las es- cuatro componentes: el ligamento co-
tructuras ligamentosas externas no lateral4 lateral (radial) (LCL), el liga-
hayan cicatrizado bien. Los pacien- mento colateral cubital lateral (LCCL)
tes presentan síntomas de bloqueo o (que es la porción cubital del LCL), el El Dr. Mehta es Lecturer, Staff Specialist, Depart-
sensación de chasquido, o inclu- LCL accesorio y el ligamento anular ment of Orthopaedic Surgery and Trauma, Royal
Darwin Hospital, Northern Territory Clinical
so una inestabilidad recidivante. (fig. 1, A).
School, Flinders University of South Australia,
O’Driscoll y cols. 1 han publicado El LCL se inserta en el epicóndilo Darwin, Northern Territory, Australia. El Dr.
que la causa de la IRPE es una insu- y se une al ligamento anular. El LCL Bain es Senior Visiting Orthopaedic Surgeon, De-
ficiencia del ligamento colateral cu- se opone a las fuerzas varizantes y partment of Orthopaedic Surgery and Trauma, Ro-
bital. Algunos autores han identifi- además estabiliza el ligamento anu- yal Adelaide Hospital, and Department of Orthopa-
edic Surgery, Modbury Public Hospital, Adelaide,
cado otras lesiones de partes blan- lar. Martin,5 en 1958, describió algu- and Clinical Lecturer, Department of Orthopaedic
das en el lado externo del codo, que nos detalles del complejo del LCL. Surgery and Trauma, University of Adelaide, Ade-
podrían contribuir a la inestabilidad Concretamente afirmó que la cápsu- laide, South Australia.
del mismo. Sin embargo, otros in- la externa del codo constaba de tres
vestigadores han cuestionado la teo- capas. La capa profunda era la cáp- Ninguno de los siguientes autores ni los departa-
ría de la inestabilidad externa del sula articular. El estrato intermedio mentos asociados con ellos han recibido ayudas ni
poseen acciones en empresas u organismos relacio-
codo.2,3 Las opciones terapéuticas de era el verdadero ligamento anular. nados directa o indirectamente con el tema de este
este tipo de inestabilidad van desde La capa superficial se derivaba del li- artículo: Dr. Mehta y Dr. Bain.
la inmovilización con férula hasta la gamento lateral, y se extendía desde
reparación o reconstrucción quirúr- el epicóndilo hasta las caras anterior Copyright 2004 by the American Academy of
gica de las estructuras laterales le- y posterior del cúbito, donde se in- Orthopaedic Surgeons.
sionadas. sertaba.

47 Vol 4, N.o 1, Enero/Febrero 2005 35

Inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo

Ligamento colateral
lateral (radial)

Ligamento
anular Ligamento colateral
lateral accesorio

Cápsula
articular Tubérculo
Cresta supinadora

A Ligamento colateral lateral cubital B

Figura 1. A, Complejo del ligamento colateral lateral. B, Anatomía ósea de la cara lateral del húmero proximal. (Adaptado con autorización
de Bain GI, Mehta JA: Anatomy of the elbow joint and surgical approaches. En: Baker CL Jr, Plancher KD [eds.]. Operative Treatment of Elbow In-
juries. New York, NY: Springer-Verlag, 2001, págs. 1-27.)

tensará, haciéndose indistinguible de En realidad, es el estabilizador prima- dores primarios estén intactos, el codo
la cresta supinadora. Sin embargo, rio contra las fuerzas valguizantes.6 La será estable.
cuando se ejerza una fuerza valgui- banda posterior va desde la epitróclea
zante, el espacio que hay entre la cres- hasta el olécranon, y se opone a la ro-
ta supinadora y el LCCL aumentará.4 tación interna del cúbito sobre el hú- Patoanatomía
Los estudios recientes han confirma- mero. Los estabilizadores secundarios de la inestabilidad del codo
do la existencia del LCCL, aunque son la cabeza radial, la cápsula y los
cuestionan su papel como estabiliza- orígenes de los flexores y extensores Los conceptos y el tratamiento de
dor primario de la IRPE.7 comunes.8 Cuando los tres estabiliza- la inestabilidad del codo han evolu-
El ligamento anular se inserta en
los bordes anterior y posterior de la
escotadura sigmoidea (radial) del cú-
bito proximal, rodeando al radio pero
no insertándose en él. La parte distal
del ligamento anular tiene un diáme-
tro más pequeño que la proximal, de
forma que rodea y sujeta al cuello. De
ese modo da mayor estabilidad a la
Banda anterior
cabeza radial.
El LCL accesorio se une proximal-
mente a las fibras del ligamento anu-
lar y se inserta distalmente al tubér-
culo de la cresta supinadora. Este li- Banda posterior
gamento accesorio estabiliza el liga-
mento anular durante las fuerzas va-
rizantes.
El complejo del ligamento colateral
medial (LCM) es un engrosamiento Ligamento
de la cápsula que consta de tres com- transverso
ponentes: la banda anterior, la banda de Cooper
posterior y el ligamento transverso de
Cooper (fig. 2). El más importante de
dichos componentes es la banda ante- Figura 2. Complejo del ligamento colateral medial. (Adaptado con autorización de Bain GI,
rior, que va desde la epitróclea hume- Mehta JA: Anatomy of the elbow joint and surgical approaches. En: Baker CL Jr, Plancher KD
ral hasta el tubérculo sublime de la [eds.]. Operative Treatment of Elbow Injuries. New York, NY: Springer-Verlag, 2001, págs. 1-27.)
cara interna de la apófisis coronoides.

36 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 48


cionado durante el último a siglo.
Desde entonces, cada vez se entien-
den mejor la anatomía del codo, la
patomecánica de su inestabilidad y
su tratamiento. Hay tres conceptos de
gran importancia: la insuficiencia
ósea central, la insuficiencia ligamen-
tosa externa y la insuficiencia liga-
mentosa interna. La IRPE forma parte
de las inestabilidades del codo. Por
ello debe extenderse dentro de la
perspectiva global de dichas inestabi-
lidades.
La inestabilidad del codo inicial-
mente se relacionó sólo con su causa
más obvia es decir, con una luxación
aislada o con una luxación recidivante
del codo. En la mayoría de las ocasio-
nes su etiología parecía estar asocia-
da a una escotadura troclear estrecha.
Sin embargo, algunas publicaciones
ya citaron que otras posibles causas
de inestabilidad recidivante eran las
laxitudes ligamentosas, los cuerpos li-
bres y las fracturas de epicóndilo y
epitróclea. El tratamiento se centró so-
bre todo en el plano sagital, poten-
ciando la apófisis coronoides con dife-
rentes bloques óseos (obtenidos de di-
ferentes zonas dadoras).9 Algunos
cirujanos potenciaron al olécranon,
mientras que otros dieron mayor ten-
sión a la zona, modificando el recorri-
do del tendón del bíceps al insertarlo
en la apófisis coronoides o bien pa-
sando tiras de bíceps o tríceps por una
ventana abierta entre la coronoides y
la fosa olecraneana. Hoy en día, se
cree que la articulación humerocubi-
tal es un gínglimo (bisagra) cuya es-
tabilidad intrínseca se debe a la pro-
fundidad de la fosa troclear. De he-
cho, es una de las articulaciones más
congruentes del cuerpo, y la escota-
dura troclear es aún más estable gra-
cias al olécranon y a la apófisis coro-
noides10 (fig. 1).
En las lesiones del codo, son fre-
cuentes las fracturas de la apófisis
coronoides, pudiendo considerarse
un signo de subluxación o luxación
previa. En los pacientes con IRPE, la
apófisis coronoides choca contra la
tróclea. Si la rotación externa (supi-
nación) del cúbito aumenta, la coro-
noides pasará por debajo de la tró-
clea y se producirá una luxación del
codo. Si existiera una fractura de la
coronoides, el codo sería aún más
49
Janak A. Mehta, MBBS y Gregory I. Bain, FRACS
inestable, y se requeriría una menor
rotación externa (supinación) del
cúbito para producir una luxación.
Los grandes fragmentos fracturarios
de la coronoides incluyen la cápsula
anterior y la banda anterior del
LCM, por lo que habrá que hacer
una reducción y osteosíntesis para
preservar la estabilidad interna del
codo.
Osborne y Cotterill11 fueron los
primeros en introducir el concepto de
inestabilidad ligamentosa externa.
Estos autores afirmaron que la lesión
esencial se debía a «un fallo de la
reinserción de las estructuras capsu-
lares y ligamentosas rotas o distendi-
das durante las luxaciones traumáti-
cas simples».11 Haciendo un símil en-
tre la inestabilidad de codo y la luxa-
ción recidivante del hombro, dichos
autores aconsejaron realizar una pli-
catura de la cápsula externa mediante
suturas transóseas, para de esa forma
evitar una inestabilidad recidivante.
Posteriormente otros autores apoya-
ron este concepto, añadiendo que el
LCM también podría contribuir a la
inestabilidad articular.12,13 El interés
sobre la importancia de la cara exter-
na del codo aumentó por la descrip-
ción que O´Driscoll y cols. hicieron en
1991 de la IRPE.1 De heho, definieron
la inestabilidad posteroexterna, des-
cribieron su síndrome clínico, identi-
ficaron una prueba clínica para su
diagnóstico, propusieron las bases
anatómicas del problema y describie-
ron una técnica quirúrgica para cu-
rarlo.1
La importancia relativa de cada
uno de los ligamentos del complejo
externo con respecto a la IRPE sigue
siendo controvertida. La publicación
inicial de O’Driscoll y cols.1 se centró
en la insuficiencia del LCCL. Señala-
ron que el LCCL es el estabilizador
primario de la articulación humerocu-
bital, y que su deficiencia era la «le-
sión esencial»14 de la IRPE.
En un estudio anatómico sobre los
estabilizadores externos del codo,15 no
siempre se pudo distinguir el LCCL
de la cápsula. Los autores de este es-
tudio sugirieron que los estabilizado-
res primarios de la IRPE eran una
combinación del LCL y del ligamento
anular. También destacaron el papel
de la musculatura como estabilizado-
Vol 4, N.o 1, Enero/Febrero 2005
ra secundaria. Además, dos estructu-
ras blandas podían actuar como esta-
bilizadores secundarios: una banda
de la fascia del extensor carpi ulnaris
(ECU), que va desde el epicóndilo hu-
meral hasta el cúbito proximal, y el ta-
bique intermuscular que separa el
ECU del extensor digitorum minimi. Así
pues, puede que haga falta que se le-
sionen más de una estructuras para
que se produzca una inestabilidad ex-
terna importante de codo. La inestabi-
lidad puede ocurrir por distensión o
por arrancamiento de ambos liga-
mentos y de los orígenes musculares
del epicóndilo, lo que, según algunos
autores,16,17 afectaría a los estabiliza-
dores primarios y secundarios.
Dunning y cols.18 han demostrado
que cuando el ligamento anular está
intacto, tanto el LCL como el LCCL
pueden seccionarse sin que se pro-
duzca una IRPE. Por lo tanto, la hipó-
tesis actual es que la IRPE debe pro-
ducirse por una lesión de otras estruc-
turas anatómicas además del LCCL.
Esta hipótesis se basa sobre todo en
estudios realizados en cadáveres. Por
eso puede ser que en el sujeto vivo la
situación sea diferente.7,15
En la mayoría de las luxaciones de
codo se produce un arrancamiento
del complejo del LCL y de la cápsula.
En aquellos casos en que la articula-
ción siga estando subluxada, el com-
plejo del LCL se desplazará distal-
mente, de forma que su borde libre
proximal se colocará sobre la superfi-
cie articular del capitellum. De ese
modo, no podrá haber una cicatriza-
ción osteoligamentosa normal. En al-
gunos casos, puede haber una neofor-
mación ósea en forma de puente entre
el epicóndilo y el ligamento arranca-
do. La inestabilidad recidivante y la
IRPE probablemente se deban a un fa-
llo de la cicatrización del complejo ex-
terno en su posición anatómica en el
epicóndilo.
Aunque suele creerse que las es-
tructuras ligamentosas internas no
juegan un papel importante en la
IRPE, deben tenerse en cuenta dentro
del contexto de la inestabilidad glo-
bal del codo. La importancia del com-
plejo del LCM en la estabilidad del
codo sigue siendo controvertida. El
complejo del LCM normalmente se
arranca en su inserción humeral, aun-
37
Inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo
que suele permanecer unido al perios-
tio.11 Por eso puede cicatrizar, aunque
lo haga de forma insuficiente. Si la ar-
ticulación se subluxa de nuevo, puede
producirse un desgarro muscular en
la zona de la epitróclea y del epicón-
dilo.2,3
Eygendaal y cols.19 han revisado 41
pacientes con luxación posteroexterna
del codo tratados mediante reducción
cerrada e inmovilización con yeso du-
rante 3 semanas. El seguimiento me-
dio fue de 9 años. Quince pacientes
(37%) tuvieron inestabilidad modera-
da en valgo (<3 mm de apertura me-
dial en la articulación en las radiogra-
fías en estrés). Tres (7%) tuvieron
inestabilidad grave (>3 mm de aper-
tura). La presencia de inestabilidad
interna se relacionó con dolor persis-
tente, una peor puntuación del codo,
una formación de hueso heterotópico
y signos radiográficos degenerativos.
Los nueve pacientes que tuvieron un
signo de Tinel positivo en el túnel cu-
bital presentaron inestabilidad inter-
na. Seis pacientes tuvieron un resul-
tado de la prueba de pívot shift lateral
positivo, aunque ningún paciente de
la serie sufrió luxación recidivante. La
insuficiencia del ligamento medial es
una parte importante de la inestabili-
dad de codo, aunque no debe ser con-
siderada en los pacientes con IRPE.
Los estabilizadores dinámicos y
posturales del codo incluyen todos los
grupos musculares que lo cruzan, so-
bre todo el ancóneo, el tríceps y el bra-
chialis,10 de modo que todos ellos pro-
porcionan una fuerza compresiva a
través de la articulación. Los estudios
realizados en cadáveres infravaloran
la importancia clínica de la muscula-
tura como estabilizadora dinámica
del codo. Cohen y Hastings15 han de-
mostrado que la IRPE se reduce es-
pontáneamente mediante la simple
pronación del antebrazo, incluso
cuando se rompan todas las estructu-
ras de resistencia externa. Estos ha-
llazgos apoyan la impresión clínica de
que, en algunas circunstancias, las lu-
xaciones de codo pueden tratarse me-
diante férulas limitadoras de la supi-
nación del antebrazo.
Se piensa que la patoanatomía de
la inestabilidad del codo es un círcu-
lo con tres fases de rotura en las par-
tes blandas, que comienza en el lado
38 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
externo y se extiende después a la
parte anterior y al lado interno de la
articulación20 (fig. 3). Este patrón se
conoce con el nombre de círculo de
Horii, y es análogo al patrón de ines-
tabilidad perilunar de Mayfield de la
muñeca. El estadio 1 se caracteriza
por la rotura del LCCL. Ello puede
producir la subluxación articular
(IRPE). Si la fuerza continúa, se pro-
ducirá la fase 2, es decir, la rotura de
la cápsula anterior y posterior. En
este momento la apófisis coronoides
estará bajo la tróclea. En el estadio 3,
la fuerza es progresiva y persistente.
Este estadio tiene tres fases. En el es-
tadio 3a, todas las partes blandas se
rompen, excepto la banda anterior
del LCM. El resto de los orígenes ten-
dinosos y musculares permanecen
intactos, incluyendo el origen flexo-
pronador común. Como resultado de
ello, el codo se luxa y pivota alrede-
dor de la banda anterior intacta. En
el estadio 3b la banda anterior tam-
2
1 que se reproduce al realizar la prueba
LCCL 3 de inestabilidad rotatoria posteroex-
LCCM
Figura 3. Ciclo de rotura en tres fases de
las partes blandas. Estadio 1, rotura del
LCCL. Estadio 2, rotura capsular anterior y
posterior. Estadio 3, rotura del ligamento co-
lateral interno. LCCL= ligamento colateral
cubital lateral, LCCM= ligamento colateral
cubital medial. (Adaptado con autorización
de O’Driscoll SW, Morrey BF, Korinek S, An
KN: Elbow subluxation and dislocation: A
spectrum of instability. Clin Orthop 1992; 280:
186-197.)
bién se rompe, de forma que el codo
es inestable cuando se aplican fuer-
zas valguizantes. La gravedad de la
inestabilidad necesita la inmoviliza-
ción del codo, una vez reducido, a
30-45° de flexión. En el estadio 3c, to-
das las partes blandas de húmero
distal están despegadas. Ello produ-
ce una gran inestabilidad, que hace
que la articulación sólo sea estable a
más de 90° de flexión.8
Mecanismo lesional
La IRPE típicamente ocurre en pa-
cientes con historia de luxación de
codo reducida espontáneamente o
tratada de forma cerrada.3 Sin embar-
go, algunos pacientes pueden haber
presentado esguinces crónicos de
codo o fracturas de cabeza radial o
apófisis coronoides. La mayor parte
de las veces, la lesión se produce por
una combinación de compresión
axial, rotación externa (supinación) y
valgo sobre el codo.20 Esto suele ocu-
rrir cuando los pacientes caen con el
codo en extensión, lo que produce
una fuerza axial a lo largo de todo el
brazo. Ello creará una fuerza valgui-
zante cuando el eje mecánico pasa a
través de la parte externa de la articu-
lación. El cuerpo rota internamente
sobre el codo, de forma mecánica-
mente similar a la rotación externa
del antebrazo (supinación). Esta
combinación de fuerzas es la misma
terna.
La IRPE suele ocurrir en pacientes
con laxitud ligamentosa generaliza-
da21 o con inclinación en varo del hú-
mero distal secundaria a fracturas su-
pracondíleas de la infancia.22 La IRPE
también puede verse como complica-
ción de abordajes quirúrgicos latera-
les de codo.1,23 La vía de Kocher, aun-
que proporciona un buen abordaje
para el tratamiento de las fracturas de
cabeza radial, afecta al complejo del
LCL, siendo obligatorio repararlo al
final de la intervención.11 La IRPE del
codo también puede presentarse
como complicación de la vía de Boyd,
que implica la liberación de las partes
blandas de la cara externa del cúbito
proximal.24 La IRPE suele deberse a
50

un fracaso de reparación del complejo
ligamentoso externo del codo en el
cúbito proximal.
Presentación clínica
Los pacientes pueden referir una o
más luxaciones de codo previas. Con
cada nueva luxación, la fuerza que la
provoca va disminuyendo. Uno de
nuestros pacientes tuvo 10 luxaciones.
La última ocurrió cuando apagaba la
luz de la mesilla de su dormitorio. Los
pacientes frecuentemente aprenden
maniobras para reducir su articula-
ción, por lo que no suelen necesitar
una reducción formal.
Los síntomas más frecuentes son
los bloqueos o chasquidos articulares
con dolor. Suelen ocurrir cuando la
extensión alcanza la mitad del arco de
movilidad con el antebrazo en supi-
nación. Los pacientes pueden descri-
bir que el codo se sale al realizar sus
actividades. Muchas veces temen rea-
lizar ciertas actividades favorecedoras
de la luxación, como por ejemplo,
apoyarse en los reposabrazos de un
sillón para levantarse de él.
En la exploración física inicial, el
paciente aparenta tener un codo nor-
mal. No suele doler, excepto que haya
habido una lesión reciente; normal-
mente la movilidad del codo es com-
pleta e indolora. No es raro que haya
hiperextensión, sobre todo en los ti-
pos no traumáticos de inestabilidad.
La realización de una prueba de ines-
tabilidad en valgo o en varo no provo-
ca dolor ni inestabilidad alguna, aun-
que la prueba en varo suele molestar
al paciente.
La exploración suele ser anodina,
excepto por lo que se refiere a la
prueba de inestabilidad rotatoria
posteroexterna.1 Esta prueba se hace
mejor con el paciente en decúbito su-
pino y la extremidad sobre la cabeza
del paciente (fig. 4). El hombro se
pone en total rotación externa, lo que
ayuda a estabilizar el húmero. De esa
forma el codo puede valorarse inde-
pendientemente de la movilidad del
hombro. Después el médico sujetará
el antebrazo del paciente, colocándo-
lo en supinación completa. En esta
posición, el codo parecerá una rodi-
lla, de forma que la maniobra será si-
51
Janak A. Mehta, MBBS y Gregory I. Bain, FRACS
Figura 4. Maniobra de inestabilidad rota-
toria posteroexterna, con el paciente en decú-
bito supino y el brazo por encima de la cabe-
za. El codo se colocará de forma que se ase-
meje a una rodilla.
milar a la del pivot shift utilizado para
valorar la inestabilidad del ligamen-
to cruzado anterior de la rodilla. Em-
pezando con supinación y extensión,
se flexionará el codo lentamente
mientras el médico aplica un ligero
valgo y una ligera carga axial, mante-
niendo la supinación. Ello producirá
una fuerza rotatoria sobre el antebra-
zo, que causará una subluxación ro-
tatoria de la articulación humerocu-
bital. El cúbito se inclinará externa-
mente sobre la tróclea humeral, de
modo que la rotación luxará la cabe-
za radial hacia atrás (por estar unida
al cúbito el ligamento anular). Cuan-
do el codo está a 40° de flexión, el
desplazamiento rotatorio llegará al
máximo. En ese momento, la cabeza
radial subluxada producirá una pro-
minencia posterior junto a una de-
presión en la piel cerca de la cabeza
radial.
La subluxación rotatoria pivotará
sobre la banda anterior del LCM del
codo.8 Cuando la flexión aumente, el
tríceps se tensará y obligará a la arti-
culación radiocapitellum a reducirse.
La cabeza radial se desplazará hacia
Vol 4, N.o 1, Enero/Febrero 2005
delante sobre la prominencia del capi-
tellum y se reducirá con un brusco
chasquido (que suele ser más eviden-
te para el paciente y el médico que la
subluxación inicial). El chasquido se
debe a la reducción de la cabeza ra-
dial, de forma que se acentúa por la
carga axial aplicada a la articulación
radiohumeral. La reproducción de los
síntomas del paciente, junto con la
aprensión, se considera un resultado
positivo de la prueba.
Los pacientes pueden tener tanta
aprensión a la prueba que muchas ve-
ces se niegan a realizarla. Este rechazo
puede ser voluntario, es decir, evitan-
do con el brazo contralateral que se
les toque, o involuntario, mediante un
espasmo muscular que bloquea el
codo y evita la exploración normal. La
aprensión es un síntoma subjetivo del
paciente. Las expresiones faciales y
preventivas subsiguientes deben ser
consideradas por el médico como sig-
no de esta aprensión. Para que en di-
chas circunstancias se pueda realizar
una prueba exploratoria positiva,
existen tres alternativas: 1) Infiltrar
anestesia local en la articulación; con
ello se reducirá la retroalimentación
propioceptiva y se disminuirá la apre-
hensión. 2) Hacer la prueba con ra-
dioscopia; de esa forma las inestabili-
dades más sutiles pueden identificar-
se mejor. 3) Realizarse la prueba bajo
sedación.
La prueba de cajón rotatorio poste-
roexterno es similar a la de Lachman
del ligamento cruzado anterior de la
rodilla. En ella se colocará el brazo so-
bre la cabeza para que se asemeje a
una rodilla. Después se forzará a la
parte externa del antebrazo proximal
en dirección posterior, intentando su-
bluxar la cabeza radial (para reprodu-
cir la depresión entre la cabeza radial
y el capitellum).21 A veces, el paciente
puede mostrar tal aprensión que será
altamente sospechoso de IRPE.
Otras pruebas descritas por Regan
y Morrey son las de empuje hacia
arriba en posición prona y la del em-
puje hacia arriba desde una silla.25 En
ellas el paciente intenta levantarse
desde la posición de decúbito prono
o desde un sillón con reposabrazos.
La maniobra se intenta primero con
los antebrazos en la máxima prona-
ción y después se repite con los ante-
39
Inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo
brazos en la máxima supinación. Si
los síntomas se manifiestan con el an-
tebrazo en supinación pero no en
pronación, la prueba será positiva
para la IRPE.25
Diagnóstico diferencial
La inestabilidad en valgo puede
parecerse mucho a la IRPE. Para dis-
tinguirlas, hay que explorar el com-
plejo del LCM con el hombro en la
máxima rotación interna. Para valo-
rar la banda anterior del LCM, el an-
tebrazo debe estar en pronación.1 La
pronación mantiene al radio sobre el
capitellum, de forma que cualquier
apertura del espacio articular me-
dial se deberá a una insuficiencia li-
gamentosa interna. Después se fuer-
za el codo en posición de valgo con
30° de flexión y, a continuación, en
extensión completa. En flexión, el
LCM es el estabilizador primario de
las fuerzas valguizantes.26 En exten-
sión completa, la cápsula anterior se
tensa y el olécranon se bloquea en su
fosa, lo que proporciona estabilidad
incluso cuando el LCM se haya sec-
cionado. 27 Los estudios biomecáni-
cos han demostrado que en el codo
flexionado la cápsula anterior, la ca-
beza radial y el olécranon ayudan al
LCM a lograr su estabilidad en val-
go. 26 Si hay inestabilidad en valgo
con el codo en flexión, querrá decir
que el LCM es insuficiente. Si tam-
bién hay inestabilidad con el codo
en extensión, significará que la le-
sión es mucho más extensa, inclu-
yendo la rotura de la cápsula ante-
rior y posterior.
Otras partes de la exploración son
la evaluación de una posible hiperla-
xitud ligamentosa generalizada y la
valoración de un posible compromi-
so neurovascular. También habrá que
comprobar si el tendón del palmar
mayor existe (para ser utilizado como
injerto tendinoso).
Valoración radiográfica
La mejor forma de valorar radio-
gráficamente la inestabilidad es me-
diante pruebas de provocación bajo
control radioscópico (tras infiltrar la
40 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
articulación con anestesia local). En
la proyección lateral se valorará la
IRPE, y en la anteroposterior las ines-
tabilidades en varo y valgo. Otra po-
sibilidad es realizar radiografías en
estrés mientras se practican las ma-
niobras de provocación. A veces pue-
de verse una tenue subluxación en
las radiografías sin estrés, con el cú-
bito anormalmente supinado sobre la
tróclea. Esto suele apreciarse en for-
ma de aumento del espacio articular
humerocubital. Hay que identificar
posibles fracturas de la apófisis coro-
noides y de la cabeza radial. También
hay que ver si existen defectos por
impacto en la parte posterolateral del
capitellum producidas por una luxa-
ción de la cabeza radial (lesión de
Hill-Sachs del codo).
Tratamiento
Los pacientes pueden aprender a
evitar su inestabilidad realizando acti-
vidades con el codo en flexión (para
prevenir la subluxación). Pueden uti-
lizarse ortesis de codo, aunque suelen
ser molestas y difíciles de llevar du-
rante mucho tiempo. La mayoría de
los pacientes con IRPE no están satis-
fechos con dichas ortesis.
La cirugía está indicada en pacien-
tes con inestabilidad sintomática de
codo. Las contraindicaciones relati-
vas se refieren a niños con fisis abier-
tas, a casos con artritis, con laxitud li-
gamentosa generalizada y en luxacio-
nes recidivantes habituales. Cuando
una IRPE ocurra en niños, debe tra-
tarse mediante plicatura lateral en
vez de mediante reconstrucción. Las
fracturas de gran tamaño de la apófi-
sis coronoides pueden necesitar oste-
osíntesis como parte de la técnica qui-
rúrgica.
Puede utilizarse la artroscopia
como coadyuvante de la reconstruc-
ción. La artroscopia puede servir
para identificar lesiones articulares
asociadas, para valorar el nivel de la
inestabilidad y para desbridar la arti-
culación. Con ella pueden identificar-
se y desbridarse lesiones osteocon-
drales de la cabeza radial y de la tró-
clea. Con el artroscopio en los porta-
les externo o posterior, puede reali-
zarse la prueba del pivot shift y valo-
rar la abertura del espacio articular
humerocubital.21 El espacio articular
medial también puede valorarse me-
diante una técnica similar. Algunos
autores han utilizado la artroscopia
para clasificar a los pacientes con
IRPE en tres grupos: 1) los que tienen
una IRPE aislada, que se tratarán me-
diante reconstrucción lateral. 2) los
que tienen una apertura anormal aso-
ciada del espacio articular medial,
que deberán tratarse mediante un in-
jerto circunferencial (que reconstru-
ya el LCM y el LCCL). Nosotros he-
mos identificado un grupo de pacien-
tes cuya presentación clínica de IRPE
se asoció a una inestabilidad medial
demostrada artroscópicamente. 3)
Además, hemos identificado pacien-
tes con IRPE y artritis asociada. Este
es un difícil problema, en el que la in-
tensidad de la inestabilidad y la gra-
vedad de la artritis requieren de una
valoración individual.
Abordaje quirúrgico de la cápsula
externa
Hay que colocar al paciente en po-
sición lateral. Es recomendable una
incisión posterior en la línea media,
puesto que los estudios anatómicos
han demostrado que por ella se lesio-
nan menos los nervios de pequeño
tamaño.28 Después se identificará el
intervalo de Kocher (entre el ancóneo
y el ECU), gracias una cintilla de gra-
sa que puede verse a través de la fas-
cia profunda24 (fig. 5). Este intervalo
se abrirá para dejar al descubierto la
cápsula del codo, el epicóndilo y el
cúbito proximal. Después, se retrae-
rán los músculos para descubrir la
cápsula, aunque a veces no es posible
identificar el LCCL como una enti-
dad propia.
Artrotomía
Es importante evitar un mayor
daño al complejo del LCL. La IRPE
yatrogénica es un problema serio en
pacientes con lesiones agudas. Una
artrotomía lateral en Z por delante
del LCCL24 minimizará el traumatis-
mo y la inestabilidad intraoperato-
rias de las partes blandas. La artro-
tomía debe hacerse por delante del
LCCL, para no afectar a la estabili-
dad humerocubital. La Z debe cen-
trarse sobre el ligamento anular. La
52
 Janak A. Mehta, MBBS y Gregory I. Bain, FRACS

Músculo tríceps
Cresta
supracondílea

Músculo
brachioradialis

Extensor carpi
radialis longus

Epicóndilo
Olécranon

Incisión cutánea Tendón

en la línea media del tríceps
Extensor carpi y músculo
radialis brevis ancóneo
retraídos
Extensor digitorum
Ancóneo communis Ligamento
colateral
cubital lateral
Extensor
carpi Extensor
ulnaris carpi
ulnaris
A B
Figura 5. A, Por una incisión posterior en la línea media (dibujo de la izquierda), se identificará el intervalo de Kocher (entre el ancóneo y el
ECU), para exponer la cápsula articular lateral y la cresta supinadora. B, La retracción de los músculos ancóneo y ECU permitirá exponer di-
cha cápsula. (Adaptado con autorización de Bain GI, Mehta JA: Anatomy of the elbow joint and surgical approaches. En: Baker CL Jr, Plancher
KD [eds.]. Operative Treatment of Elbow Injuries. New York, NY: Springer-Verlag, 2001, págs. 1-27.)

artrotomía lateral puede prolongar-
se proximalmente a lo largo de la
cresta supracondílea o distalmente
sobre el ligamento anular (fig. 5, B).
La artrotomía en Z se realizará sobre
el ligamento anular, de forma que
pueda luego cerrarse sin tensión ex-
cesiva (fig. 6, A). Esto es especial-
mente útil en el tratamiento de las
fracturas de cabeza radial. 24 Puede
liberarse el colgajo capsular anterior
del húmero sin alterar la estabilidad
articular, puesto que el LCCL está
intacto. Habitualmente ello propor-
ciona una adecuada exposición para
la mayoría de las intervenciones la-
terales de codo, incluyendo las libe-
raciones abiertas de las deformida-
des fijas en flexión. En este momen-
to del abordaje sólo hará falta reali-
zar un cierre simple de las partes
blandas, puesto que la estabilidad
no se habrá afectado.
Sólo cuando haga falta un abordaje
extra, como por ejemplo, para colocar
una prótesis metálica de cabeza ra-
dial, habrá que liberar un colgajo cap-
sular posterior del húmero. Una vez
que el LCCL se ha afectado, hará falta
llevar a cabo una reparación ligamen-
tosa transósea, como la descrita por
Osborne y Cotterill.11 Una alternativa
será la utilización de arpones óseos,
aunque normalmente son preferibles
las suturas transóseas.
Algunas veces, en los pacientes
con IRPE hay suficiente tejido liga-
mentoso sano como para permitir su
reparación y recuperar la estabilidad
del codo. Si no existiera tejido adecua-
do, haría falta realizar un injerto liga-
mentoso. Cuando haya habido fre-
cuentes luxaciones espontáneas y una
importante laxitud medial, también
hará falta realizar una reparación liga-
mentosa interna.11 Algunos autores
han utilizado un injerto circunferen-
cial de isquiotibiales en este tipo de si-
tuaciones.
Tras un desbridamiento articular
abierto o artroscópico, hay que libe-
rar la inserción del LCL en el epi-
cóndilo. Entonces se adelantará el
complejo del LCL y se fijará al epi-
cóndilo previamente desbridado,
mediante una sutura transósea tipo
Bunnell (fig. 6, B). A veces pueden
ser necesarias suturas adicionales de
plicatura de la cápsula anterior y
posterior.
Reconstrucción del ligamento
lateral
Esta reconstrucción ligamentosa
estará indicada en pacientes sin sufi-
ciente tejido ligamentoso como para
realizar una reparación. La técnica de
reconstrucción suele ser complicada,
por lo cual debe cumplir una serie de

53 Vol 4, N.o 1, Enero/Febrero 2005 41

Inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo

Ligamento colateral
cubital lateral Ligamento
anular

A B

Figura 6. A, Una incisión en Z del ligamento anular, por delante del ligamento colateral cubital lateral, permitirá hacer un cierre sin tensión,
que no afectará la estabilidad articular. B, Sutura transósea tipo Bunnell para reparar el complejo ligamentoso lateral. Dicha sutura permite ade-
lantar la cápsula proximalmente. (Adaptado con autorización de Bain GI, Mehta JA: Anatomy of the elbow joint and surgical approaches. En:
Baker CL Jr, Plancher KD [eds.]. Operative Treatment of Elbow Injuries. New York, NY: Springer-Verlag, 2001, págs. 1-27.)

preceptos. Se trata en realidad de una
reconstrucción anatómica, isométrica
y extracapsular, mediante injerto au-
tólogo.23 Teniendo en cuenta que pue-
de resultar difícil dar la tensión ade-
cuada al injerto, algunos autores han
utilizado una modificación técnica
para darle mayor tensión.
La longitud necesaria del injerto
debe ser de unos 27 cm. Si se utiliza
el tendón del palmar mayor, debe in-
ducir también una banda aponeuró-
tica palmar. Este tendón existe en el
85% de las personas. 29 Olsen y Søj-
berg30 han utilizado una bandeleta de
tríceps de 12 × 1 cm, pasada a través
de orificios realizados en el húmero
mediante brocas y fijadas distalmen-
te mediante arpones óseos. Otra al-
ternativa es utilizar el tendón del
plantaris (que está presente en el 80%
de las extremidades inferiores). Una
de sus ventajas es que puede ser
identificado preoperatoriamente me-
diante ecografía. Cuando existe, es
un excelente injerto, dada su longi-
tud y el hecho de ser mayor que el
palmaris.31 También pueden utilizarse
el tendón extensor del 4. o dedo, el
tendón del semitendinoso dividido
longitudinalmente o un aloinjerto. Se
han publicado casos en los que se ha
utilizado algún dispositivo sintético
de potenciación. Sin embargo, suelen
preferirse los autoinjertos.
Después se realizará un orificio en
el tubérculo supinador mediante una
broca de 3,5 mm. Dicha estructura
puede identificarse junto a la inser-
ción distal de la cápsula lateral. A
continuación se hará un segundo ori-
ficio 1,25 cm por encima de la base de
inserción del ligamento anular en el
cúbito. Ambos orificios deben ser ex-
trarticulares, quedando justo por fue-
ra de la inserción capsular. Luego se
creará un túnel óseo entre los dos ori-
ficios (fig. 7, A).
Seguidamente se pasará una sutu-
ra a través de los dos orificios cubita-
les, que se sujetará con una pinza he-
mostática. La pinza se colocará enton-
ces sobre el epicóndilo, y se flexionará
y extenderá el codo. El punto isomé-
trico del húmero será aquel en el que
la sutura permanezca tensa en todo el
arco de movimiento. Normalmente
corresponde al centro del capitellum
en proyección lateral.
Tras haber identificado el punto
isométrico del húmero, se practicará
un túnel en forma de Y en el epicón-
dilo. El primer orificio se realizará en
la cortical lateral mediante una broca
de 4,5 mm ligeramente posterior y
proximal al punto isométrico. De esa
forma el injerto pasará sobre dicho
punto. A continuación se pasará una
broca de 3,5 mm a través de la cara
posterior del cóndilo humeral exter-
no (orificio de salida distal). Enton-
ces se retirará la broca y se introduci-
rá de nuevo a través del punto isomé-
trico, pero dirigiéndola proximal y
posteriormente (orificio de salida pro-
ximal). Habrá que tener mucho cuida-
do en lograr un adecuado puente
óseo entre los dos orificios posteriores
(fig. 7, A).
Modificación de la fijación del injerto
Para dar mayor tensión al injerto
y asegurar que disponemos de la
longitud necesaria puede realizarse
una modificación de la técnica de
Nestor y cols.23 De esa forma no hará
falta que el injerto pase sobre la cara
posterior del epicóndilo. Después, se
colocará una sutura de Ethibond (Et-
hicon, Milltown, NJ) de 1/0 atrave-
sando y rodeando al injerto a 5 cm
de su extremo. Esta sutura se pasará
a través de dos orificios cubitales y
después se sacará. A continuación se
pasará la sutura por el orificio del
punto isométrico y por el orificio de

42 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 54

 Janak A. Mehta, MBBS y Gregory I. Bain, FRACS

B1

A1

A B

A1 B

B1

C
Figura 7. A, Localización de los orificios hechos con broca en el húmero y en el cúbito. La sutura transfixiante, A, está a 5 cm del extremo del
tendón y pasa a través de los orificios cubitales, y a través del orificio de salida humeral distal. La sutura se adelanta hasta que en el orificio de
salida sea visible el injerto. B, La sutura A1 se coloca de forma que cuando se avance a través del orificio de salida proximal el injerto se tensa-
rá. C, Las dos suturas transfixiantes (A y A1) se anudan a tensión sobre el cóndilo externo. Las otras dos suturas (B y B1) se anudan a tensión
distalmente.

salida distal, hasta que se vea el in-
jerto (fig. 7, B). Después se colocarán
suturas en ambos extremos libres y
se aplicará tensión. Con el cirujano
manteniendo el injerto a tensión, el
ayudante moverá el codo en todo el
arco de movilidad. La tensión uni-
forme del injerto durante toda la mo-
vilidad indicará que su tensión es la
idónea.
Se pasará una segunda sutura
transfixiante en un punto en el que al
avanzar el injerto pueda verse en el
orificio de salida proximal. Habrá que
tener cuidado de que el codo esté re-
ducido y situado en pronación com-
pleta a 30° de flexión. Después se anu-
darán las suturas a tensión, sobre el
cóndilo externo, en los orificios de sa-
lida distal y proximal. Luego se anuda-
rán las otras dos suturas (fig. 7, C). Esta
técnica de doble tensión asegura que
todas las partes del injerto están tensas.
Posteriormente se plicará la cápsula y
se cerrará la herida por planos.
Tratamiento postoperatorio
Hay que colocar una férula por en-
cima del codo, con el antebrazo en
pronación media y el codo a 90° de
flexión. Se retirará una semana des-
pués y se colocará una ortesis de blo-
queo a 30° de extensión durante 6 se-
manas. Dependiendo de la recupera-
ción, el ángulo podrá extenderse más.
En determinados pacientes en los que
se haya conseguido una buena fija-
ción del injerto y una buena estabili-
dad, se podrá extender 10° cada se-
mana. Otros pacientes pueden nece-
sitar una movilización más lenta. La
vuelta a los deportes de contacto sue-
le permitirse a los 6 meses.
Otras posibilidades son el uso de
una bandeleta proximal de fascia del
ECU y una distal del tríceps.16,23,32
También se ha descrito su potencia-
ción mediante una sutura resistente
absorbible del n.o 2 o mediante un dis-
positivo ligamentoso protésico de po-
lipropileno (3M, St Paul, MN).23 La
sutura «en yema de huevo» tensa par-
te del injerto tendinoso, dejando el
resto sin tensión.33

55 Vol 4, N.o 1, Enero/Febrero 2005 43

Inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo
Resultados y complicaciones
Los resultados publicados con res-
pecto a la reconstrucción del LCL han
sido muy buenos. Todos los pacien-
tes tratados mediante reparación tran-
sósea en las series de Osborne y Cot-
terill11 (ocho) y Nestor y cols.23 (tres)
han obtenido resultados excelentes.
Los resultados de la reconstruc-
ción ligamentosa han sido variables,
en parte por la naturaleza compleja
de los casos. Nestor y cols.23 han pu-
blicado tres resultados excelentes y
dos resultados regulares en pacien-
tes a los que se realizó una recons-
trucción con tendón del palmar ma-
yor. Los pacientes a los que se practi-
có además una potenciación con dis-
positivo sintético tuvieron inestabili-
dad persistente, y sus resultados
fueron regulares y malos respectiva-
mente.
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si no existe artrosis y la cabeza radial
está intacta, un 90% de los pacientes han
obtenido un resultado satisfactorio. Por
el contrario, si se ha extirpado cabeza
radial o si hay artrosis en la articulación
humerocubital, sólo se producirá un 67-
75% de resultados satisfactorios. Olsen
y Søjberg30 han publicado que 10 de sus
18 casos tratados mediante injerto de
tríceps fueron estables. Cuatro pacien-
tes experimentaron aprensión postural
en la prueba del pívot shift y cinco pa-
cientes presentaron dolor.
Con respecto a las complicaciones,
la más importante es la inestabilidad
persistente. Debemos tener mucho cui-
dado para no producir una fractura en
los puentes óseos durante las recons-
trucciones. Para no dañar los nervios
cutáneos, es recomendable una inci-
sión posterior en la línea media.17 Es
frecuente la deformidad fija en flexión,
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Resumen
En pacientes con codos sintomáticos
en forma de bloqueos, chasquidos o de-
bilidad, hay que evaluar cuidadosa-
mente la posible existencia de una
IRPE. La prueba de inestabilidad rota-
toria posteroexterna tiene valor diag-
nóstico. La reparación del LCL suele
ser eficaz con respecto a la estabilidad
articular cuando existen unas partes
blandas adecuadas. Si no hay unos teji-
dos ligamentosos adecuados, será reco-
mendable llevar a cabo una reconstruc-
ción ligamentosa isométrica. Los ciruja-
nos ortopédicos debemos recordar la
existencia de la IRPE y utilizar artroto-
mías laterales en Z que no produzcan
inestabilidades yatrogénicas de codo .
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