Vous êtes sur la page 1sur 12
fain Leclisea aa) Ree ec lola| as] sTsTa| eam w setup OME aU Geass laTeTolsTlaleialsl Seid ommnnnnnee CEEEE) tert oriny a FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA GENERALA : PRENUMELE sae Sexul MIF| : 21) tons 1) an o aS ; Grup sangyin: A/B/AB/O; Rh +/~ Domiciliul legal: judewul Localitatea Aleruie : Sect. 1] Medial U/8 C1 St0, cocoon Data interna on LLL] judetul Localitatea 409 tC =O Sect. [] Mediul UR (] Ste... rian core ae 207] ww PEO Catatenie: Roman] su nC] : Nr. ile spitalizare Greutatea ta nastere (now niscutiy CELT] grame Nr.zilec. m. ln extemare Greutate ta internare copii O-1 an) [TTT] gsame NP Mama CT FO Mama CCITT Ocupatia Fil ocuparie (1): salariat (2); luerator pe cont propriu (3): NUMELE...... Data nastet Regedi patron (a) agricultor (5); elevistutent (6: somer (7); pensionar (8).C] Local de munes — Nivel de instraire: fara studii (1 ):ciclu primar (2); cielu ma (3 sold profesional (4 Nos Sk; sca postliceali (6): studii superivare de scurta durata (7); studii superioare (8): nespecificat (9) Guna sere] NeCLET I) | cerinenenmete tere cers aie incl isis T= Tete) ut asigurat: | Asigurat CNAS (_) Asigurare voluntara[Z] Neasig, privat C] Tip asig. CNAS:1.Oblig CAS CL] 2.Acord international_1-] 3 Card european] 4. Form rueopean (TTT ]| [x posapon§ COEDEEEEECEE EEE) | Ne card national CEE LETT TTT ITI) Tipul internarii: fara bilet internare (1); bilet internare MF(2), bilet internare Med. Spec.(3); transfer interspit(4) In corere (5); alte (9)(7] Serie BI CCL] v.81 COLLET TT) A wosticul de trimitere: Diagnosticul fa internare: ‘Semnatura si parafa medicului Diagnosticul la 72 de ore: Diagnosticul principal Is externare: Diagnostice secunda: 1 plies Semnatura si parafa medicului set ‘Semnatura si parafa medicului curant 22M, Data siorainceperi intervene: Interventiehirurgieale concomitente (cu cea principal) [medic operator principal medic operator medic operator ‘Data si ora inceperi inteventiet (| 2 7 mee ope shia operaorie| made rece A } | medic oF asistenva a] bata siorincepera weveniec || Dalasiora stare ween: ff ooo oa | asistenvia i Data si ora sfarsitinteventic’ ff 2 medic ATI | asistenva chip operator, "ele one | medic ope Data sora ncepert interven Examen otloat Examen extemporane nn z cc onse- piesa peratove) te spit [Diagnostic Data sora iniari] Osta siora esi | Neale sot. Data si ora sfarsitinterventies_(_f- at —| Ne ‘amelorat (2: stajonar (3) agravat 4) decedat (6) 3 wransk ® a 2) 24-47 oe a Diagnostic in caz de deces a. Cauza directa (imediata b. Cauza antecedent 1 Stiri morbide initiate: TL Alte stiri morbide importante . Diagnostic anatomo - patologic (autopsi Codul morfologic (in eaz de cancer) MCL) Explorari functionale: Denumirea eeaul BABEEE* Denumirea Codul HEAAEH « Alte proceduri terapeutice: arya Codul 13, 14s Sen 16. 17, 18, AHEEAA ALTE OBSERVATH: re Sele ae aaa TIT Tit tTir) 8 9 1011 12 13 14 5 16 17 18 19 20 21 MOTIVELE INTERNARIL ANAMNEZA; . 4) Antecedente heredo - colaterale ') Antecedente personale, fiziologice si patologice .. ¢) Condit de viagi si mune .. d) Comportamente (Fumat, alco! ete.) ©) Medicafie de fond administra inaintea interiérii (inclusiv preparate hormonale si ithunosupresoare) ISTORICUL BOLI: .. EXAMENUL CLINIC GENERAL .. EXAMEN OBIECTIV ... Starea generald Starea de nutrijie . Starea de consti Facies... Tegumente . Mucoase Fanere Tesut conjunctiv-adipos .. Sistem ganglionar Sistem muscular Sistem osteo-articular.... APARAT RESPIRATOR APARAT CARDIOV/ APARAT DIGESTIV ... FICAT, CAI BILIARE, SPLINA APARAT URO-GENITAL SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMT EXAMEN ONCOLOGIC 1. Cavitatea bucata 2. Tegumente , 3. Grupe ganglioni palpabile 4. Sin. 5. Organe genitale femining 6. Citologia secretiei vaginale 7. Prostata si Reet 8. Alte ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE EXAMENE DE LABORATOR .. EXAMENE RADIOLOGICE (Fezultate) .. EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) EXAMEN PSIHIATRIC: Mimica: ee oe ‘Tinuta vestimentara: i Atitudine:_ Contact verbal: Cons Orientarea: Pereeptia: Memoria: Gandi mbaj: i vntelect: Afectivitate: _ E Vointa si activitatea voluntara: E EE ‘Viata instinctuala: Ritm nictemeral: Personalitate: ISTORICUL BOLI: Anul primei internari: Nr. internari anterioare: ___—— | | EXAMEN CLINIC GENERAL: Tip constitutional __. greutate: mmHg, AV: min, ‘Tegumente si mucoase: _ Tesu¢ celular subeutanat Sistem osteo-articular Aparat respirator: Aparat cardio-vascular: Aparat uro-genital: SNC si organe de simt Ea] Taos —aeainay ‘iesaBOT opREN S[a/s|a]sla}s|a] slafsjal sla} + yd IN" ores IN tira IN : un : ayo a [Jano LLtady - yaw MAM NAL AG FIVOA oe [ bata] ae FOAIE DE EVoLUT; IE $I TRATAMENT ana INTERVENTIL CHIRURGICALE (numarul interventi erator): chirurgicale, protocol op* eure, AMENE ANATOMO - PATOLOGICE: ‘TRATAMENTULUI: SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI $1 CLINIC: PARACLINIC: ..... EPICRIZA: Semnatura si parafa medi