Centro Argentino de Yoga®

Swamini Mata Devi Yogacharini Miriam Vieyto

Legajo del alumno/a. Instructorado de Yoga

Ficha personal
Apellido y Nombre:……………………………………………………………………….………………….
Fecha de nacimiento:……………………………………………
Edad:…………………. DNI:………………………….
Dirección:…………………………………………………………………………………….…………….
Teléfono:………………………………….. Celular:………………………………………………….
Mail:………………………………………………………………………………………………………..
Estado Civil:……………………………….. Hijos:……………………………………..
En caso de urgencia avisar a:………………………………………………………………………………..
¿Posee servicio de emergencia, cuál?:……………………………………………………………………
Obra social y Nº de Afiliado:…………...…………………………………………………………………….
Grupo sanguíneo y Factor:…………………………………………………………………………………..
Ocupación:…………………………………………………………………………………………………..

Estudios cursados

Primarios: completos incompletos

Secundarios: completos incompletos

Terciarios: completos incompletos

Título:..................................................................................................................................................

Universitarios: completos incompletos

Título:..................................................................................................................................................

Historia Clínica
Hipertensión: SI NO
Hipotensión: SI NO
Problemas cardíacos ó circulatorios (SI o NO, cuáles?)……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Problemas respiratorios (SI o NO, cuáles?):…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Enfermedades metabólicas (SI o NO, cuáles?):……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………..
Diabetes: SI NO. TIPO:……………………… Tiroides: SI NO TIPO:………………………….
Patologías de columna (SI o NO, cuáles?) (Ej: hernias, rectificación, osteoporosis, contracturas, artrosis,
artritis, otros): ……………………………………………………...…………………….………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Problemas neurológicos o psiquiátricos (SI o NO, cuáles?) (Ej: fobias, ataques de pánico, ansiedad, depresión,
otros):…………………..........................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………….………
Operaciones (de qué tipo?-cuando?)…….…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
Alergias a algún medicamento:……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………….……
….………………………………………………………………………………………………………….
Problemas de equilibrio (Ej.: síndrome vertiginoso, problemas del oído medio, otras
causas):……………………………………………………………………………..………………
….……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
¿Está tomando algún medicamento? SI NO ¿Cuál y Para qué?……………………….………………………
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………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………..
¿Realiza alguna actividad física?: SI NO ¿Cuál?:……………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………….………….

Motivos por los cuales he decidido iniciar el Instructorado de Yoga:

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Fecha Firma