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PAUTAS GLOBALES
PARA LA PREVENCION DE
INFECCIÓN QUIRÚRGICA DEL SITIO
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PAUTAS GLOBALES
PARA LA PREVENCION DE
INFECCIÓN QUIRÚRGICA DEL SITIO
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CONTENIDO
3 Contenido
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Apéndice 1: Descripción general de las pautas relevantes disponibles sobre prevención de infecciones del sitio quirúrgico
Apéndice 2: Resumen de la revisión sistemática sobre baños preoperatorios
Apéndice 3: Resumen de la revisión sistemática sobre descolonización con o sin gluconato de clorhexidina
gel de baño para la prevención de la infección por Staphylococcus aureus en portadores nasales sometidos
cirugía
Apéndice 4: Resumen de la revisión sistemática sobre la detección de betalactamasa de espectro extendido
colonización y el impacto en la profilaxis antibiótica quirúrgica
Apéndice 5: Resumen de la revisión sistemática sobre el momento óptimo para el antibiótico quirúrgico preoperatorio
profilaxis
Apéndice 6: Resumen de la revisión sistemática sobre la preparación mecánica del intestino y el uso de medicamentos orales.
antibióticos
Apéndice 7: Resumen de la revisión sistemática sobre depilación
Apéndice 8: Resumen de la revisión sistemática sobre la preparación del sitio quirúrgico
Apéndice 9: Resumen de la revisión sistemática de selladores antimicrobianos para la piel.
Apéndice 10: Resumen de la revisión sistemática sobre la preparación quirúrgica de la mano
Apéndice 11: Resumen de la revisión sistemática sobre el apoyo nutricional mejorado
Apéndice 12: Resumen de la revisión sistemática sobre la interrupción perioperatoria de inmunosupresores
agentes
Apéndice 13: Resumen de la revisión sistemática sobre oxigenación perioperatoria
Apéndice 14: Resumen de la revisión sistemática sobre el mantenimiento de la temperatura corporal normal (normotermia)
Apéndice 15: Resumen de la revisión sistemática sobre el uso de protocolos para sangre perioperatoria intensiva
control de glucosa
Apéndice 16: Resumen de la revisión sistemática sobre el mantenimiento de un volumen circulante adecuado
control / normovolemia
Apéndice 17: Resumen de la revisión sistemática de cortinas y batas
Apéndice 18: Resumen de la revisión sistemática en dispositivos protectores de heridas
Apéndice 19: Resumen de la revisión sistemática sobre irrigación de heridas incisionales
Apéndice 20: Resumen de la revisión sistemática sobre la terapia profiláctica de heridas con presión negativa
Apéndice 21: Resumen de la revisión sistemática sobre el uso de guantes quirúrgicos.
Apéndice 22: Resumen de la revisión sistemática sobre el cambio de instrumentos quirúrgicos
Apéndice 23: Resumen de la revisión sistemática de suturas recubiertas con antimicrobianos
Apéndice 24: Resumen de la revisión sistemática de los sistemas de ventilación de flujo de aire laminar en el contexto de
ventilación de quirófano
Apéndice 25: Resumen de la revisión sistemática sobre la prolongación de la profilaxis antibiótica quirúrgica
Apéndice 26: Resumen de la revisión sistemática sobre apósitos avanzados
Apéndice 27: Resumen de la revisión sistemática sobre profilaxis antimicrobiana en presencia de un drenaje y
momento óptimo para la extracción del drenaje de la herida
55 Contenido
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AGRADECIMIENTOS
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subrayado): (Patrick Okao, MD, cirujano en el distrito de Butaro
Jasper J Atema, Marja A Boermeester, Quirne Hospital, Ruanda y James Cusack, MD, visitando
Boldingh, Sarah Gans, Stijn de Jonge, Fleur de Vries, Cirujano del Hospital General de Massachusetts
y Elon D Wallert (Universidad de Amsterdam, y Harvard Medical School, Boston, MA, EE. UU.).
Los países bajos); Stacey M Gomez ( OASIS Global,
Estados Unidos ); y Joseph S. Solomkin (Universidad de
Cincinnati College of Medicine / OASIS Global,
ESTADOS UNIDOS); Jan Kluytmans y Miranda van Rijen (Amphia
Hospital Breda, Países Bajos); Jianan Ren y
Yiuwen Wu (Universidad de Nanjing, República Popular
de China); Xavier Guirao y Sandra Pequeno (Parc
Taul ›Hospital Universitari y Centro Cochrane
Iberoamericà de l'Hospital de la Santa Creu i Sant
Pau, España); Petra Gastmeier y Peter Bischoff
(Instituto de Higiene y Medicina Ambiental,
Charité-University Medicine Berlin, Alemania); Didier
Pittet y Caroline Landelle (Universidad de Ginebra
Hospitales, Suiza); Nizam Damani (Sur
Health and Social Service Trust, Reino Unido); Benedetta
Allegranzi, Zeynep Kubilay y Bassim Zayed
(Departamento de Prestación de Servicios y Seguridad, OMS).
77 Agradecimientos
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ABREVIACIONES Y ACRONIMOS
ECDC Centro europeo para la prevención de enfermedades FIRMAR Pautas intercolegiales escocesas
y control Red
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GLOSARIO DE TÉRMINOS
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99 Glosario de términos
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administración preoperatoria de sustancias para inducir La infección del sitio quirúrgico se refiere a una infección que
anulación del contenido intestinal y colónico. ocurre después de la cirugía en la parte del cuerpo donde
La cirugía tuvo lugar. Las infecciones del sitio quirúrgico pueden
Población pediátrica: lactantes, niños y a veces se infecciones superficiales que involucran el
adolescentes, dentro de un límite de edad que generalmente varía solo
de piel. Otras infecciones del sitio quirúrgico son más
nacimiento hasta los 18 años de edad. grave y puede involucrar tejidos debajo de la piel,
órganos o material implantado.
La prevalencia puntual (encuesta) se refiere a la proporción (Fuente: Centros de los Estados Unidos para el Control de Enfermedades
de individuos con una enfermedad o atributo particular y prevención.
medido en una fecha particular. https://www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html, consultado 11
Nota: La prevalencia difiere de la incidencia en que Julio de 2016) .
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La prevalencia incluye todos los casos, tanto nuevos como
preexistente, en la población en el momento especificado, La infección del sitio quirúrgico también se define como una
mientras que la incidencia se limita solo a casos nuevos. infección que ocurre dentro de los 30 días posteriores a la
operación e involucra la piel y subcutánea
El cierre primario se define como el cierre de la piel. tejido de la incisión (incisión superficial) y / o
nivel durante la cirugía original, independientemente de el tejido blando profundo (por ejemplo, fascia, músculo)
la presencia de alambres, mechas, desagües u otros de la incisión (incisión profunda) y / o cualquier parte
dispositivos u objetos que se extrusionan a través de la incisión. de la anatomía (por ejemplo, órganos y espacios)
Esta categoría incluye cirugías donde la piel aparte de la incisión que se abrió o
está cerrado por algún medio. Por lo tanto, si alguna parte de manipulado durante una operación (órgano / espacio).
la incisión se cierra a nivel de la piel, por cualquier (Fuente: Centro Europeo para la Prevención de Enfermedades
manera, una designación de cierre primario debe ser y control.
asignado a la cirugía. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/
120215_TED_SSI_protocol.pdf, consultado el 16 de agosto
La flora residente se refiere a microorganismos que residen 2016)
debajo de las células superficiales del estrato córneo
y encontrado también en la superficie de la piel. La mortalidad atribuible a SSI se refiere a muertes que
son directamente atribuibles a SSI. Los numeradores
La profilaxis antibiótica estándar se refiere a referirse a pacientes quirúrgicos cuya causa de muerte fue
prevención de complicaciones infecciosas por directamente atribuible a SSI y al denominador
administrar un agente antimicrobiano efectivo antes generalmente se refiere a todos los pacientes quirúrgicos en un paciente
a la exposición a la contaminación durante la cirugía. población.
La preparación quirúrgica de la mano se refiere a un antiséptico. Tasas de infección del sitio quirúrgico por 100 operarios
lavado de manos o lavado antiséptico manual los procedimientos se calculan dividiendo el número
preoperatoriamente por el equipo quirúrgico para eliminar de infecciones del sitio quirúrgico por el número de infecciones específicas
flora transitoria y reducir la flora de la piel residente. Tal procedimientos operativos y multiplicación de resultados
los antisépticos a menudo tienen antimicrobianos persistentes por 100. Cálculos de la tasa de infección del sitio quirúrgico
actividad. se puede realizar por separado para los diferentes tipos
de procedimientos operativos y estratificados por los básicos
Manipulación quirúrgica (bing) se refiere a mano quirúrgica índice de riesgo.
preparación con un exfoliante a base de alcohol sin agua.
Los instrumentos quirúrgicos son herramientas o dispositivos que
Se refiere al matorral quirúrgico (bing) / exfoliación prequirúrgicarealizar funciones tales como cortar, diseccionar,
para la preparación quirúrgica de la mano con antimicrobianos agarrar, sostener, retraer o suturar el
Jabón y agua. sitio quirurgico. La mayoría de los instrumentos quirúrgicos están hechos
De acero inoxidable.
El procedimiento quirúrgico se refiere a una operación donde
al menos una incisión (incluida una laparoscópica Herida quirúrgica se refiere a una herida creada cuando
enfoque) se realiza a través de la piel o mucosas se hace una incisión con un bisturí u otro filo
membrana, o reoperación a través de una incisión que fue dispositivo de corte y luego cerrado en el funcionamiento
dejado abierto durante un procedimiento quirúrgico previo Y sala por sutura, grapas, cinta adhesiva o pegamento y
tiene lugar en una sala de operaciones. dando como resultado una aproximación cercana a los bordes de la piel.
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en el que no se encuentra inflamación y el
urinario respiratorio, alimentario, genital o no infectado
No se ingresan tratados. Además, heridas limpias
se cierran principalmente y, si es necesario, se drenan con
drenaje cerrado. Heridas incisionales operativas que
seguir un trauma no penetrante (contundente) debe ser
incluidos en esta categoría si cumplen con los criterios.
11 Glosario de términos
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DECLARACION DE INTERESES
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fueron requeridos
Formulario para completar
de declaración y enviar
de intereses unadeOMS
antes participar Marja A Boermeester declaró que su asistencia
en cada reunión Revisores externos y miembros en una reunión fue apoyada por Johnson & Johnson
del grupo de expertos de revisiones sistemáticas también en 2014 y que obtuvo una beca de investigación de
debe presentar un formulario de Declaración de interés. ú 49 000 de Johnson & Johnson sobre un tema
La secretaría luego revisó y evaluó cada no relacionado con estas recomendaciones de pautas.
declaración. En el caso de un posible conflicto de También recibió subvenciones u honorarios por entregar
interés, la razón fue presentada al GDG. conferencias sobre infección en el sitio quirúrgico o servir en
juntas asesoras científicas para Abbott / Mylan,
Procedimientos para la gestión de declarados Acelity, Bard, Baxter, GSK, Ipsen y Johnson
conflictos de intereses se llevaron a cabo de acuerdo Y Johnson.
a las directrices de la OMS para la declaración de intereses
(Expertos de la OMS). Donde hubo un conflicto de intereses E Patchen Dellinger declaró que recibió
no se considera lo suficientemente significativo como para presentar
honorarios
ningún riesgo
por impartir conferencias en el sitio quirúrgico
al proceso de desarrollo de la guía o reducir infección. También recibió honorarios por servir en
su credibilidad, solo se exigía a los expertos juntas asesoras científicas para Astellas, Baxter,
declarar abiertamente el posible conflicto en el Cubista, Durata, Merck, Ortho-McNeil, Pfizer, Rib-X,
inicio de la consulta técnica. Sin embargo, R-Pharm, Targanta, Tetraphase y 3M. Estas
los conflictos declarados se consideraron irrelevantes honorarios y tarifas variaron entre US $ 1000 y
en todas las ocasiones y no garantiza ninguna exclusión US $ 5000 pero las actividades no estaban relacionadas con
del GDG. Por lo tanto, todos los miembros participaron Las recomendaciones de la guía.
plenamente en la formulación de las recomendaciones
y no se tomaron más medidas. Xavier Guirao declaró que recibió personal
honorarios de aproximadamente ú 1000 de Merck, Pfizer,
Los siguientes intereses fueron declarados por GDG Astra-Zeneca y Novartis; estas actividades fueron
miembros: no relacionado con las recomendaciones de la guía.
Joseph Solomkin, presidente del GDG, es también el
director ejecutivo de OASIS Global (EE. UU.), Aparte de Marja Boermeester, Joseph Solomkin
una organización que proporcionó fondos para parcialmente y Xavier Guirao (ver arriba), ningún miembro del
apoyar el salario de un consultor de la OMS que asiste El Grupo de Expertos de Revisiones Sistemáticas declaró cualquier
al iniciar el proceso de desarrollo de la guía. conflicto de intereses. Un revisor externo declaró
los siguientes intereses que fueron considerados
Andreas Widmer declaró que recibió irrelevante por el Grupo Directivo de la OMS:
una subvención de apoyo a la investigación de 200 000 francos suizos
Val Robertson declaró que recibió una investigación
de la Swiss National Science Foundation para donación de US $ 3500 de la Internacional
Un estudio sobre profilaxis antibiótica en 2014. Federación de Control de Infecciones en 2015 y que
Actualmente recibe un honorario mensual de
Peter Nthumba declaró que su asistencia a US $ 2241 como asesor técnico de Zimbabwe
un taller sobre infecciones del sitio quirúrgico en 2014 Proyecto de Prevención y Control de Infecciones.
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RESUMEN EJECUTIVO
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Los farmacéuticos y el personal de la unidad de esterilización también serán
Trabajo reciente de la Organización Mundial de la Salud. preocupado por algunos aspectos de estas pautas.
(OMS) muestra que la infección del sitio quirúrgico (SSI) Las recomendaciones también están destinadas a ser utilizadas
es el tipo de HAI más encuestado y frecuente por responsables políticos, altos directivos e infección
en países de bajos y medianos ingresos y afecta hasta profesionales de prevención y control (IPC) como
a un tercio de los pacientes que se han sometido la base para desarrollar SSI nacional y local
Un procedimiento quirúrgico. Aunque la incidencia de SSI protocolos y políticas, y personal de apoyo
es menor en países de altos ingresos, se mantiene Educación y entrenamiento.
El segundo tipo más frecuente de HAI en Europa
y los Estados Unidos de América (EE. UU.). Métodos de desarrollo de guías
Las pautas fueron desarrolladas de acuerdo con
Muchos factores en el viaje del paciente a través de procesos descritos en el Manual de la OMS para
la cirugía ha sido identificada como contribuyente a desarrollo de directrices publicado en 2014. En resumen,
El riesgo de SSI. Por lo tanto, la prevención de estos el proceso incluyó:
las infecciones son complejas y requieren la integración (1) identificación de los resultados críticos primarios
de una gama de medidas preventivas antes, durante y temas prioritarios y formulación de una serie.
y después de la cirugía. Sin embargo, la implementación de preguntas estructuradas en un PICO (Población,
de estas medidas no está estandarizada en todo el mundo. Formato de intervención, comparación, resultados);
Actualmente no hay pautas internacionales disponibles (2) recuperación de la evidencia a través de
e inconsistencia en la interpretación de la evidencia revisiones sistemáticas de cada tema usando
y recomendaciones entre directrices nacionales una metodología estandarizada acordada;
es frecuentemente identificado (3) evaluación y síntesis de la evidencia;
(4) formulación de recomendaciones; y
El objetivo de estas pautas es proporcionar un (5) redacción del contenido y planificación de la directriz
amplia gama de pruebas basadas por su difusión e implementación asociada
recomendaciones para intervenciones a aplicar estrategia.
durante los períodos pre, intra y postoperatorio
para la prevención de SSI, mientras que también considera El desarrollo de las pautas involucradas
aspectos relacionados con la disponibilidad de recursos y valores la formación de cuatro grupos principales para guiar
y preferencias el proceso: el Grupo Director de la Guía de la OMS;
el Grupo de Desarrollo de Directrices (GDG); el
Aunque las pautas están destinadas a cirugía Grupo de expertos en revisiones sistemáticas; y lo externo
pacientes de todas las edades, algunas recomendaciones Grupo de revisión.
no se aplica a la población pediátrica debido
a la falta de evidencia o inaplicabilidad y esto es Usando la lista de temas prioritarios, preguntas y
claramente establecido. resultados críticos identificados por la directriz de la OMS
13 Resumen Ejecutivo
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Las pautas consisten en una sección central que incluye las evaluaciones de riesgo de sesgo y las tablas GRADE,
un capítulo dedicado para cada recomendación, están disponibles en su totalidad como apéndices en línea de la
que se divide en subsecciones según su pautas Cada capítulo también presenta una investigación
aplicación en pre, intra y postoperatorio agenda identificada por el GDG para cada tema.
períodos. Está precedido por una sección que incluye
Otras cuestiones importantes en el enfoque de SSI Las recomendaciones para la prevención de SSI
prevención que no fue objeto de para ser aplicado o considerado en el pre, intra y
recomendaciones, pero de qué usuarios deberían ser los períodos postoperatorios se resumen en el
plenamente consciente. Un resumen de los principales nacionalesTabla
existentes
a continuación, junto con el PICO asociado
Las pautas sobre la prevención de SSI también se proporcionan como
preguntas y su fuerza y calidad de evidencia.
un apéndice web de las pautas. De acuerdo con el desarrollo de directrices de la OMS
procedimientos, estas recomendaciones serán
revisado y actualizado después de la identificación
de nueva evidencia al menos cada cinco años. QUIEN
da la bienvenida a sugerencias con respecto a adicionales
preguntas para su inclusión en futuras actualizaciones de la
pautas
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ungüento con con o sin CHG cardiotorácica y
o sin gel de baño efectivo en cirugía ortopédica con
Cuerpo CHG reduciendo el número de transporte nasal conocido de
lavar para el Infecciones por S. aureus en S. aureus debería recibir
prevención de portadores nasales sometidos intranasal perioperatorio
Estafilococo ¿cirugía? aplicaciones de mupirocina
aureus 2% de pomada con o
infección en sin combinación
portadores nasales de gel de baño CHG.
15 Resumen Ejecutivo
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antibióticos) no deben ser
utilizado con el propósito de
Reducir SSI en adultos
pacientes sometidos a electiva
cirugía colorrectal
Sitio quirurgico Debe ser a base de alcohol El panel recomienda Fuerte Bajo a
preparación soluciones antisépticas o antiséptico a base de alcohol moderar
soluciones acuosas sean soluciones basadas en CHG para
utilizado para la preparación de la
preparación
piel de la piel del sitio quirúrgico
en pacientes quirúrgicos y, en pacientes sometidos
más específicamente, debería procedimientos quirúrgicos.
Soluciones CHG o PVP-I
¿ser usado?
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Piel antimicrobiana Debe antimicrobiano El panel sugiere que Condicional Muy bajo
selladores selladores (además de selladores antimicrobianos
piel estándar del sitio quirúrgico No debería ser usado
preparación) se utilizará en después de la piel del sitio quirúrgico
pacientes quirúrgicos para el preparación para el
prevención de SSI propósito de reducir SSI.
en comparación con el estándar
piel del sitio quirúrgico
solo preparación?
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de SSI? enriquecido con nutrientes
fórmulas nutricionales para
el propósito de prevenir
SSI en bajo peso
pacientes que se someten
operaciones quirúrgicas mayores.
17 Resumen Ejecutivo
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vestidos Tasas de SSI dependiendo de ya sea estéril, desechable a muy bajo
el uso de desechables no tejido o estéril
cortinas no tejidas y cortinas tejidas reutilizables y
batas o tejidos reutilizables los vestidos se pueden usar durante
cortinas y vestidos? operaciones quirúrgicas para el
propósito de prevenir SSI.
1.1. Hay una diferencia
en tasas de SSI dependiendo de No hubo evidencia específica
el uso de desechables recuperado para responder a
no tejido o reutilizable preguntas 1.1 y 1.2.
cortinas tejidas?
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Profiláctico Hace profiláctico El panel sugiere el uso. Condicional Bajo
negativo herida de presión negativa de profiláctico negativo
presión la terapia reduce la tasa terapia de heridas por presión en
herida de SSI en comparación con el pacientes adultos en principalmente
terapia uso de convencional incisiones quirúrgicas cerradas
apósitos? en heridas de alto riesgo para el
propósito de la prevención
de SSI, mientras toma recursos
en cuenta.
19 Resumen Ejecutivo
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Medidas postoperatorias
SAVIA Continúa El panel recomienda Fuerte Moderar
prolongación reducción postoperatoria de SAP contra la prolongación
el riesgo de SSI comparado de SAP después de la finalización
con preoperatorio y (si de la operación para el
necesario) intraoperatorio propósito de prevenir SSI.
solo profilaxis?
Avanzado En pacientes quirúrgicos, debe El panel sugiere no usar Condicional Bajo
apósitos apósitos avanzados vs. cualquier tipo de vendaje avanzado
herida estéril estándar sobre un apósito estándar en
apósitos se utilizarán para el principalmente quirúrgico cerrado
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prevención de SSI? heridas con el propósito de
previniendo SSI.
Antimicrobiano 1. En presencia de desagües, El panel sugiere que Condicional Bajo
profilaxis en hace prolongado antibiótico preoperatorio
la presencia profilaxis antibiótica la profilaxis no debe ser
de un desagüe prevenir SSI? continuó en presencia de
y óptimo un drenaje de heridas para tal fin
momento para de prevenir SSI.
drenaje de heridas
2. Al usar desagües, El panel sugiere eliminar Condicional Muy bajo
eliminación
cuanto tiempo deberia la herida drena cuando
se mantendrán en su lugar clínicamente indicado No
para minimizar SSI como se encontró evidencia para permitir
una complicacion? haciendo una recomendación sobre
el momento óptimo de la herida
eliminación de drenaje para tal fin
de prevenir SSI.
SSI: infección del sitio quirúrgico; PICO: Población, Intervención, Comparación, Resultados; CHG: gluconato de clorhexidina; SAP: quirúrgico
profilaxis antibiótica; O: quirófano; BLEE: betalactamasa de espectro extendido; PVP-I: povidona yodada; NA: no aplicable.
Página 22
1. ANTECEDENTES
Las infecciones asociadas a la atención médica (HAI) son Prevención y control (ECDC) datos informados sobre SSI
adquirido por los pacientes cuando reciben atención y son vigilancia para 2010-2011. El mayor acumulado
el evento adverso más frecuente que afecta al paciente la incidencia fue por cirugía de colon con episodios del 9.5%
seguridad en todo el mundo. Los IAH comunes incluyen orina, por 100 operaciones, seguido de 3.5% para coronaria
infecciones de pecho, sangre y heridas. Las HAI son injerto de derivación arterial, 2.9% para cesárea, 1.4%
causado principalmente por microorganismos resistentes para colecistectomía, 1.0% para prótesis de cadera, 0.8%
a los antimicrobianos de uso común, que pueden ser para laminectomía y 0,75% para prótesis de rodilla (3) .
Resistente a múltiples fármacos.
Muchos factores en el viaje de un paciente a través de
Aunque la carga global sigue siendo desconocida la cirugía ha sido identificada como contribuyente a
Debido a la dificultad de recopilar datos confiables, El riesgo de SSI. La prevención de estas infecciones.
se estima que cientos de millones de pacientes es complejo y requiere la integración de un rango
son afectados por IAAS cada año, lo que lleva a de medidas antes, durante y después de la cirugía.
mortalidad significativa y pérdidas financieras para la salud Sin embargo, la implementación de estas medidas
sistemas. En la actualidad, ningún país está libre de no está estandarizado en todo el mundo y no es internacional
carga de enfermedad causada por HAI y antimicrobianos actualmente hay pautas disponibles.
resistencia (AMR).
La OMS no ha emitido directrices completas
De cada 100 pacientes hospitalizados en cualquier sobre este tema, aunque algunos aspectos relacionados con
tiempo, siete en desarrollo y 15 en desarrollo la prevención de SSI se menciona en el 2009
los países adquirirán al menos una HAI. los Directrices de la OMS para una cirugía segura (4) . Algunos nacionales
la carga endémica de HAI también es significativamente (en Hay pautas disponibles, especialmente en Europa y
mínimo 2-3 veces) mayor en ingresos bajos y medios América del Norte, pero varias inconsistencias tienen
países (LMIC) que en las naciones de altos ingresos, sido identificado en la interpretación de la evidencia
particularmente en pacientes ingresados en cuidados intensivos y recomendaciones y sistemas validados
unidades y neonatos. para clasificar la evidencia rara vez se ha utilizado.
Es importante destacar que ninguno de los disponibles actualmente
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Trabajo reciente de la Organización Mundial de la Salud. las pautas se han basado en revisiones sistemáticas
(OMS) Clean Care es un programa de atención más seguro llevado a cabo ad hoc para proporcionar evidencia
(http://www.who.int/gpsc/en) muestra que quirúrgico apoyo basado para el desarrollo de
la infección del sitio (SSI) es la más encuestada y recomendaciones Además, temas importantes
tipo frecuente de HAI en LMIC y afecta hasta uno con una relevancia global que puede conducir a
tercio de los pacientes que se han sometido a una cirugía consecuencias nocivas para el paciente si se descuida
procedimiento. En los LMIC, la incidencia combinada de SSI se mencionan solo en unas pocas pautas, para
fue de 11.8 por 100 procedimientos quirúrgicos (rango 1.2 a ejemplo, antisepsia manual quirúrgica o la duración
23,6) (1, 2) . Aunque la incidencia de SSI es mucho menor de profilaxis antibiótica quirúrgica (SAP). De nota,
en países de altos ingresos, sigue siendo el segundo la prolongación de la profilaxis antibiótica es una
tipo más frecuente de HAI en Europa y el de los principales determinantes de la RAM.
Estados Unidos de América (EE. UU.). En algunos europeos
países, incluso representa los más frecuentes Dada la carga de SSI en muchos países y
tipo de HAI El centro europeo para la enfermedad los numerosos vacíos en la orientación basada en evidencia,
21 1. Antecedentes
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2. MÉTODOS
En resumen, el proceso incluyó: (i) identificación El Grupo redactó el documento de alcance inicial para
de los principales resultados críticos y temas prioritarios El desarrollo de las directrices. En colaboración
y formulación de las preguntas PICO relacionadas; con el Grupo de Desarrollo de Directrices (GDG),
(ii) recuperación de la evidencia a través de luego identificó los resultados críticos primarios y
revisiones sistemáticas de cada tema utilizando un acuerdo temas prioritarios y formuló las preguntas relacionadas
metodología estandarizada; (iii) evaluación y en formato PICO. El grupo identificó sistemáticamente
síntesis de la evidencia; (iv) formulación de equipos de revisión, el metodólogo de la guía, el
recomendaciones; y (v) redacción de las directrices ' miembros del GDG y los revisores externos.
contenido y planificación para la difusión y Supervisó también la recuperación de evidencia y
estrategia de implementacion. síntesis, organizó las reuniones de GDG, preparó
o revisado el documento final de la guía, administrado
El plan inicial para las pautas incluía una sección los comentarios de los revisores externos y la guía
dedicado a las mejores estrategias de implementación publicación y difusión. Los miembros de
para las recomendaciones desarrolladas, basadas en el Grupo Directivo de la OMS se presentan en el
Una revisión sistemática de la literatura y expertos Sección de agradecimientos y la lista completa
Consejo. Sin embargo, dado el amplio alcance y incluidas las afiliaciones está disponible en el Anexo
longitud del presente documento y siguientes (sección 6).
consulta con el metodólogo y el
Secretaría del Comité de Revisión de Directrices, el Grupo de desarrollo de directrices
El Grupo Directivo de la Guía decidió no incluir El Grupo Director de la Guía de la OMS identificó 20
esta sección. Se incluye un breve capítulo para abordar expertos externos y partes interesadas de las 6 OMS
este aspecto, pero un documento separado dedicado regiones para constituir el GDG. La representación fue
a este tema se proporcionará para acompañar el garantizado por varios profesionales y partes interesadas
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pautas grupos, incluidos cirujanos, enfermeras, IPC y
especialistas en enfermedades infecciosas, investigadores y pacientes
El desarrollo de las directrices implicó la representantes. Representación geográfica y
Formación de cuatro grupos principales para guiar el proceso. el equilibrio de género también fueron consideraciones cuando
y sus roles específicos se describen en el seleccionando miembros de GDG. Miembros aportados
siguientes secciones. para la redacción del alcance de las directrices, el
PICO pregunta y participó en la identificación
de la metodología para las revisiones sistemáticas. En
Además, el GDG evaluó la evidencia que era
23 2. Métodos
Página 25
utilizado para informar las recomendaciones, asesorado sobre El grupo revisó el documento final de la guía
la interpretación de la evidencia, formuló el para identificar cualquier error de hecho y comentado
recomendaciones finales basadas en el borrador preparado contenido técnico y evidencia, claridad del
por el Grupo Directivo de la OMS y revisado y lenguaje, problemas contextuales e implicaciones
aprobó el documento final de la directriz. los para la implementación. El grupo se aseguró de que el
miembros del GDG se presentan en el Anexo los procesos de toma de decisiones directriz tenían
(sección 6.1). valores contextuales incorporados y preferencias
de usuarios potenciales de las recomendaciones, salud
Grupo de expertos en revisiones sistemáticas profesionales de la atención y formuladores de políticas. No era
Dado el alto número de revisiones sistemáticas dentro del mandato de este grupo para cambiar el
Apoyar el desarrollo de recomendaciones recomendaciones formuladas por el GDG.
para las pautas, un experto en revisiones sistemáticas Sin embargo, se proporcionaron comentarios muy útiles.
Grupo (SREG) fue creado. Este grupo incluyó en algunos casos, lo que condujo a modificaciones de la
investigadores y profesionales de alto nivel texto de recomendación o las explicaciones proporcionadas
de experiencia en los temas seleccionados y la conducta dentro de los comentarios. Los miembros de la OMS
de revisiones sistemáticas. Mientras que algunas de las críticas El Grupo de revisión externa por pares se presenta en
fueron conducidos por el equipo de IPC de la OMS, la mayoría delos SREG
Agradecimientos y la lista completa que incluye
expertos se ofrecieron para llevar a cabo la sistemática las afiliaciones están disponibles en el Anexo (sección 6.4).
revisiones como una contribución en especie de sus
instituciones para el desarrollo de las directrices. 2.2 Identificación de evidencia y
recuperación
El SREG realizó las revisiones sistemáticas y
metanálisis y resúmenes individuales preparados, El SREG recuperó evidencia sobre la efectividad
que están disponibles como apéndices web para de intervenciones para la prevención de ISQ de
pautas También evaluó la calidad de la ensayos controlados aleatorios (ECA) y no
evidencia y preparó los perfiles de evidencia estudios aleatorizados según sea necesario. La directriz
de acuerdo con la calificación de las recomendaciones Steering Group proporcionó al SREG el
Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE) metodología y una sesión informativa sobre el resultado deseado
metodología. de las revisiones sistemáticas y los miembros de
estos grupos acordaron juntos el formato y
Algunos miembros de SREG también formaron parte del GDG. plazos para la presentación de informes. Usando la lista ensamblada
Sin embargo, de acuerdo con la revisión de la guía de temas prioritarios, preguntas y resultados críticos
Instrucciones del comité y para evitar cualquier del ejercicio exploratorio identificado por la OMS
conflicto intelectual, expertos liderando la sistemática Grupo Directivo de la Guía, el GDG y el
las revisiones fueron excluidas de la decisión consensuada Metodólogo de referencia, el SREG realizó
haciendo para el desarrollo de recomendaciones 27 revisiones sistemáticas entre diciembre de 2013
relacionado con el tema que revisaron, en particular y octubre de 2015 para proporcionar el apoyo
cuando era necesario votar Como miembro de evidencia para el desarrollo de la
el SREG, el presidente de GDG fue igualmente excluido recomendaciones
de la toma de decisiones sobre recomendaciones que
se basaron en revisiones sistemáticas realizadas por Para identificar estudios relevantes, búsquedas sistemáticas.
él y su equipo. Además, en sesiones de varias bases de datos electrónicas se llevaron a cabo,
donde la silla presentó la evidencia de incluyendo Medline (Ovid), el Excerpta Medica
revisiones sistemáticas realizadas por su equipo, otro Base de datos, el índice acumulativo de enfermería y
El miembro del GDG fue identificado para actuar como presidente.
Literatura de salud aliada, la Cochrane Central
Los miembros del GDG se presentan en el Registro de ensayos controlados y regional de la OMS
Agradecimientos y la lista completa incluyendo bases de datos Todos los estudios publicados después del 1 de enero.
las afiliaciones están disponibles en el Anexo (sección 6.1). 1990 fueron considerados. En algunas reseñas, el GDG
y el SREG juzgó que los estudios relevantes habían
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Grupo externo de revisión por pares publicado antes de 1990 y sin límite de tiempo
Este grupo incluía cinco expertos técnicos con un se utilizó. Estudios en al menos inglés, francés
Alto nivel de conocimiento y experiencia en el campo. y español fueron incluidos; algunas críticas tuvieron
de cirugía e IPC. El grupo estaba geográficamente Sin restricciones de idioma. Una lista completa
equilibrado para garantizar vistas tanto de alta como de los términos de búsqueda utilizados, incluidos los médicos
LMICs; ningún miembro declaró un conflicto de intereses. Encabezamientos de materia. Criterios para la inclusión.
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Alto: Estamos muy seguros de que el verdadero efecto se acerca al de la estimación del efecto.
Moderado: tenemos una confianza moderada en la estimación del efecto: es probable que el efecto real se acerque al
estimación del efecto, pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente diferente.
Bajo: nuestra confianza en la estimación del efecto es limitada: el efecto real puede ser sustancialmente diferente del
estimación del efecto.
Muy bajo: tenemos muy poca confianza en la estimación del efecto: es probable que el verdadero efecto sea sustancialmente
diferente de la estimación del efecto.
Los resultados de las revisiones sistemáticas y meta- logrado, el texto fue sometido a votación y el
Los análisis se presentaron en cuatro reuniones de GDG recomendación acordada de acuerdo
celebrada en junio de 2014 y en febrero, septiembre y a la opinión de la mayoría de los miembros de GDG.
Noviembre de 2015. Los perfiles de evidencia y
se revisaron las tablas de toma de decisiones para garantizar En algunas recomendaciones condicionales, el GDG
comprensión y acuerdo sobre la puntuación decidió utilizar la terminología ", sugiere el panel
criterios De acuerdo con una decisión GRADE estándar considerando ... "porque consideraron que era
haciendo la mesa propuesta por el metodólogo, importante para estimular al usuario a emprender
recomendaciones fueron formuladas en base a la un minucioso proceso de toma de decisiones y dar
calidad general de la evidencia, el equilibrio más flexibilidad, especialmente porque estos
entre beneficios y daños, valores y preferencias las recomendaciones implican observaciones importantes sobre
e implicaciones para el uso de recursos. Éstas eran implicaciones de recursos y viabilidad en LMIC.
evaluado a través de la discusión entre los miembros Las áreas y temas que requieren más investigación fueron
del GDG. La fuerza de las recomendaciones fue También identificado. Después de cada reunión, la final
calificado como "fuerte" (el panel estaba seguro se distribuyeron tablas de recomendaciones y todas
que los beneficios de la intervención superaron Los miembros de GDG proporcionaron aprobación por escrito y
los riesgos) o "condicional" (el panel consideró comentarios, si los hay.
que los beneficios de la intervención probablemente
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sobrepasó los riesgos). Recomendaciones fueron Las revisiones sistemáticas dirigidas a pacientes de cualquier
luego se formuló y se finalizó la redacción años. En general, estas pautas son válidas para ambos
por consenso. Si no se pudiera llegar a un consenso total pacientes adultos y pediátricos a menos que se especifique en
25 2. Métodos
Página 27
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Página 28
3. CUESTIONES IMPORTANTES EN EL
ENFOQUE AL SITIO QUIRÚRGICO
PREVENCION DE INFECCIONES
3.1 Riesgo de infección del sitio quirúrgicoPor el contrario, una encuesta de prevalencia HAI multiestatal
factores: epidemiología y carga realizado en 2011 estimó que había 157
000 SSI relacionados con cualquier cirugía hospitalaria y SSI
en todo el mundo
fue clasificado como el segundo más frecuentemente reportado
Antecedentes HAI entre 2006 y 2008 (14) . Otro estudio
Las ISQ son posibles complicaciones asociadas con datos reportados de la Seguridad Nacional de Salud
Cualquier tipo de procedimiento quirúrgico. Aunque los SSI son Red (NHSN) entre 2006 y 2008 que
entre las IHA más prevenibles (1, 2) , todavía incluyó 16 147 SSI después de 849 659 quirúrgicos
representar una carga significativa en términos de paciente procedimientos en todos los grupos, que representan un
morbilidad y mortalidad y costos adicionales para tasa general de SSI de 1.9% (15) .
Pagadores de servicios y sistemas de salud en todo el mundo (3-11) .
SSI es tanto el más estudiado como el Los patrones de AMR de HAI en los Estados Unidos han sido
HAI principal reportado en todo el hospital en LMIC (3, 4) . descrito (16) y comparado con un informe anterior
Por estas razones, la prevención de SSI tiene (17) . Entre las 1029 instalaciones que reportaron una
recibió considerable atención de los cirujanos o más SSI, Staphylococcus aureus fue el más
y profesionales de control de infecciones, cuidado de la salud patógeno comúnmente reportado en general (30.4%),
autoridades, medios de comunicación y público. En particular, seguido de estafilococos coagulasa negativos
existe una percepción entre el público de que los SSI (11.7%), Escherichia coli (9.4%) y Enterococcus
puede reflejar una mala calidad de la atención (12) . El objetivo faecalis (5,9%). La tabla 3.1.1 resume los
de esta revisión es proporcionar una actualización de la global distribución de los siete principales patógenos reportados (16) .
datos sobre SSI con un enfoque especial en LMIC, en particular
para evaluar las tasas de infección, los factores de riesgo asociados
y la carga económica.
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27 3. Cuestiones importantes en el enfoque para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico
Página 29
* Modificado de la referencia 16 .
NHSN: Red Nacional de Seguridad Sanitaria; SSI: infección del sitio quirúrgico; OX / METH: oxacilina / meticilina; ESC4: extendido
cefalosporinas de espectro (ES) (cefepima, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona); FQ3: fluoroquinolonas (ciprofloxacina,
levofloxacina, moxifloxacina); MDR1: gen de resistencia a múltiples fármacos 1 (el patógeno debe analizarse como "I" [intermedio] o "R" [resistente]
a al menos un medicamento en 3 de las 5 clases siguientes: ESC4, FQ3, aminoglucósidos, carbapenems¨ y piperacilina [PIP] o
piperacilina / tazobactam [PIP / TAZ]); NA: no disponible; VAN: vancomicina; AMINOS: aminoglucósidos (amikacina, gentamicina,
tobramicina); ESC2: cefalosporinas ES (cefepima, ceftazidima); MDR2: gen de resistencia a múltiples fármacos 2 (el patógeno debe probarse como I
o R a al menos 1 medicamento en 3 de las 5 clases siguientes: ESC2, FQ2, AMINOS, carbapenems y PIP o PIP / TAZ.
¨ Los carbapenems son imipenem y meropenem.
Para investigar los costos de SSI, un estudio utilizó el Control y Prevención estimó que el
Datos de estadías hospitalarias de 2005 de los Estados Unidos a nivel
costos
nacional
agregados atribuibles al hospital del paciente
Muestra de pacientes hospitalizados, que representa 1054 hospitales
para la infección por SSI osciló entre US $ 1087 y
de 37 estados. Hospitalización extra atribuible US $ 29 443 por infección (ajustado para el 2007
SSI fue de 9.7 días con mayores costos de Nivel de US $). Usar el índice de precios al consumidor para
US $ 20 842 por admisión. De un nacional consumidores urbanos y servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados,
perspectiva, los casos de SSI se asociaron con SSI es considerado como el HAI con el mayor
406 730 días adicionales de hospital y costos hospitalarios rango de costos anuales (US $ 3.2–8.6 mil millones y
superior a US $ 900 millones. 91 613 adicionales US $ 3.5–10 mil millones, respectivamente) (19) .
readmisiones para el tratamiento de SSI contabilizadas
por otros 521933 días de atención a un costo de ii) países europeos
casi US $ 700 millones (18) . La encuesta europea de prevalencia puntual de IAAS y
El uso de antimicrobianos realizado en 2011-2012 mostró
Aplicando dos índices de precios al consumidor diferentes que las SSI son la segunda HAI más frecuente en
ajustes para tener en cuenta la tasa de inflación hospitales (20) . Un informe reciente del ECDC
en precios de recursos hospitalarios, los Centros de Enfermedadessobre la vigilancia de SSI de SSI proporcionó datos para 2010
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Página 30
Figura 3.1.1. Incidencia acumulada de ISQ por año y tipo de procedimiento: europeo
Países de la Unión / Área Económica Europea, 2008–2011
SSI: infección del sitio quirúrgico; CABG: injerto de derivación de arteria coronaria; COL: colecistectomía; COLO: colon; CSEC:
seccion de sesarea; HPRO: prótesis de cadera; KPRO: prótesis de rodilla; LAM: laminectomía.
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355 salas de cirugía italiana entre 2009 y 2011 en un promedio de US $ 28 534 (30) . Un estudio reciente
fue 2.6% episodios por 100 procedimientos (1628 Evaluó las tasas de SSI y los factores de riesgo después del colon
casos / 60 460 procedimientos); 60% de los SSI fueron cirugía usando la infección nosocomial de Japón
diagnosticado a los 30 días posteriores al alta sistema de vigilancia de base de datos nacional. los
vigilancia. Las tasas de SSI fueron más altas en el colon (9.0%) incidencia acumulada de ISQ para colon y recto
y cirugía rectal (7.0%), laparotomía (3.1%) y la cirugía fue del 15,0% (6691/44 751 procedimientos) y
apendicectomía (2,1%) (26) . 17,8% (3230/18 187 procedimientos), respectivamente (31).
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País Tasa de SSI (%) Año* Medida utilizada Diseño del estudio
(referencia) (IC 95% [cuando se proporciona])
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País Tasa de SSI (%) Año* Medida utilizada Diseño del estudio
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(referencia) (IC 95% [cuando se proporciona])
* Año de la publicación más reciente que evalúa las tasas nacionales de SSI.
# Datos de la OMS no publicados.
SSI: infección del sitio quirúrgico; IC: intervalo de confianza; NHSN: Red Nacional de Seguridad Sanitaria; ECDC: Centro europeo para
Prevención y Control de Enfermedades; HAI: infección asociada a la atención médica; COLO: cirugía de colon; CABG: derivación de la arteria coronaria
injerto; CSEC: cesárea; COL: colecistectomía; HPRO: prótesis de cadera; LAM: laminectomía; KPRO: prótesis de rodilla;
Reino Unido: Reino Unido; LMIC: países de bajos y medianos ingresos.
si. Revisiones sistemáticas de la OMS sobre ISQ según el tipo de población quirúrgica
en LMIC procedimientos ( P = 0.0001) y el número de
pacientes por estudio ( P = 0,0004).
El informe de la OMS sobre la carga mundial de la endemia
HAI proporcionó datos SSI de LMIC. Los agrupados En estudios de incidencia, la tasa de SSI fue mayor para
La incidencia de SSI fue de 11.8 por 100 pacientes quirúrgicos procedimientos en oncología (17.2%; IC 95%: 15.4–
sometidos a procedimientos quirúrgicos (IC 95%: 19.1), ortopédico (15.1%; IC 95%: 10.2–20.6),
8.6–16.0) y 5.6 por 100 procedimientos quirúrgicos cirugía general (14.1%; IC 95%: 11.6–16.8) y
(IC 95%: 2.9–10.5). SSI fue el más frecuente cirugía pediátrica (12.7%; IC 95%: 6.7-20.3). los
HAI informó en todo el hospital en LMIC y el nivel Tasa de SSI expresada como el número de infecciones de SSI
de riesgo fue significativamente mayor que en desarrollado por cada 100 operaciones quirúrgicas se informó en 57
países (3, 4) . (24,7%) estudios. La tasa de SSI agrupada que usa esto
la medida fue del 6,1% (IC 95%: 5,0–7,2) para
Recientemente, la OMS realizó una actualización de la Incidencia / estudios prospectivos (Figura 3.1.2).
revisión sistemática de la literatura de 1995 a 2015
con un enfoque especial en SSI en LMIC (OMS Algunos estudios (44-50) investigaron las tasas de SSI después de
datos no publicados). Un total de 231 artículos en cirugía de cesárea y mostró una sustancial
Inglés, francés, alemán, español y portugués. variabilidad en la definición de SSI y en informes
se incluyeron. La tasa de SSI agrupada fue de 11.2 tarifas. Altas tasas de SSI después de una cesárea
por 100 pacientes quirúrgicos (IC 95%: 9.7–12.8) se informaron en varios LMIC: 16,2% en un estudio
para incidencia / estudios prospectivos. No hubo de Nigeria (44) , 19% de Kenia (45) , 10.9%
diferencia estadística en las tasas de SSI cuando se estratifica de Tanzania (46) y el 9,7% de Vietnam (47) .
por calidad de estudio, grupos de edad de pacientes, geográficos En 2 estudios de Brasil, uno informó una tasa de
regiones, ingresos del país, criterios de definición de SSI, 9.6% (48) y el otro una tasa más alta de 23.5%
tipo de escenario o año de publicación. Sin embargo, (49) . En comparación, una tasa de SSI promedio mucho más baja
hubo diferencias estadísticas entre los estudios del 2,9% se informa en Europa (6, 21) .
34
2. Factores que aumentan el riesgo de SSI En una reciente revisión sistemática no publicada realizada
por la OMS, un total de 14 estudios observacionales (no
Muchos factores influyen en la cicatrización de heridas quirúrgicas
ECA) (56-69) que describen la relación entre
y determinar el potencial de infección (51) . Se identificaron el volumen quirúrgico y el riesgo de ISQ.
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Estos incluyen los relacionados con el paciente (endógenos) y Hubo una heterogeneidad sustancial en el
Variables relacionadas con procesos / procedimientos (exógenas) definiciones de volumen, procedimientos quirúrgicos estudiados
que afectan el riesgo de un paciente de desarrollar un SSI. y medición de SSI. Por lo tanto, metaanálisis separados
Algunas variables obviamente no son modificables, se realizaron para evaluar las tasas de SSI entre altas
como edad y género. Sin embargo, otro potencial vs. bajo y medio vs. bajo volumen hospitalario, y
Se pueden mejorar los factores para aumentar la probabilidad volumen de cirujano alto vs. bajo y medio vs. bajo.
de un resultado quirúrgico positivo, como nutricional Una calidad de evidencia moderada mostró que
estado, consumo de tabaco, uso correcto de antibióticos y procedimientos quirúrgicos realizados en alta / media
La técnica intraoperatoria. volumen de hospitales tienen tasas más bajas de SSI en comparación con
hospitales de bajo volumen (OR: 0,69; IC del 95%: 0,55-0,87
La utilidad de la evaluación de riesgos y la definición. y OR: 0,80; IC 95%: 0,69-0,94, respectivamente).
de riesgo es discutible ya que hay muy pocos estudios Además, hubo una calidad moderada de
que tienen un resultado alterado del paciente basado en evidencia de que los procedimientos quirúrgicos realizados por
información obtenida por la evaluación de riesgos (52, 53) . los cirujanos de alto o mediano volumen tienen un ISQ más bajo
Un estudio analizó un informe de datos de 2 años de la tasas (OR: 0,67; IC del 95%: 0,55-0,81 y OR: 0,73;
NHSN para todos los procedimientos quirúrgicos y usados paso aIC paso
del 95%: 0,63-0,85, respectivamente) en comparación con baja-
regresión logística para desarrollar modelos de riesgo específicos volumen de hospitales. Sin embargo, hubo controversia
por categoría de procedimiento. El estudio concluyó que evidencia cuando los hospitales de alto y mediano volumen
Un conjunto de nuevos modelos que utilizan elementos de datos existentes
fueron comparados y no queda claro si hay
recogido a través del NHSN predictivo mejorado es una relación lineal entre procedimiento / cirujano
rendimiento, en comparación con el NHSN tradicional volumen y la tasa de SSI.
estratificación del índice de riesgo (15) .
Conclusiones
Una revisión sistemática de 57 estudios de ambos A pesar de los datos sólidos sobre la carga de SSI en algunos
países de altos ingresos y LMIC identificaron el países o regiones, estimaciones precisas de la
siguientes factores asociados con un mayor riesgo carga global en términos de tasas de SSI y la
de SSI en análisis ajustado: un alto índice de masa corporal; Los aspectos económicos siguen siendo una meta para el futuro.
una puntuación severa según el nacional de EE. UU. Como ejemplo, SSI y los datos generales de HAI aún no son
Riesgo de vigilancia de infecciones nosocomiales (NNIS) incluido en la lista de enfermedades para las cuales
índice; clase de herida severa; diabetes; y un la carga es estimada regularmente por la OMS u otro
prolongación de la duración de la cirugía (54) . Un meta- organizaciones internacionales que recopilan datos sobre
análisis de estudios de cohorte prospectivos sugeridos salud global. Aunque las tasas de SSI varían entre
que la diabetes mellitus está significativamente asociada países y regiones geográficas, representan
con un mayor riesgo de SSI (55). El Nacional un problema importante, con un significativamente mayor
protocolo del sistema de vigilancia nosocomial en Italia carga en los países en desarrollo. Si las tasas de SSI son
identificó una mayor duración de la cirugía, un estadounidense servir como indicador de calidad y comparación
Puntuación de la Sociedad de Anestesiólogos de al menos 3 punto de referencia para centros de salud, países y
y una hospitalización previa a la cirugía de al menos 2 días el público, deben determinarse de manera confiable
como factores asociados con un mayor riesgo de SSI, forma que produce tasas de infección robustas para garantizar
mientras que los procedimientos videoscópicos redujeron las tasascomparaciones
de SSI válidas Existe una necesidad global de
(26) En la República de Corea, una revisión sistemática abordar los cambios en las definiciones de SSI, fortalecer y
de la carga epidemiológica y económica validar la calidad de los datos de SSI y realizar SSI robustos
diabetes identificada, la ausencia o> 1 hora Estudios económicos y de carga.
administración de profilaxis antibiótica y la
tipo de clasificación de la herida (contaminada o Referencias
sucio) como factores de riesgo significativamente asociados con 1. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM,
ISQ por análisis multivariados (36) . Adicionalmente, Emori TG, VP de Munn, et al. La eficacia de
el índice de riesgo NNIS identificó trauma, reoperación programas de vigilancia y control de infecciones
y la edad (60-69 años) como factores de riesgo para SSI después en la prevención de infecciones nosocomiales en EE. UU.
artroplastia total de cadera (37) . hospitales Soy J Epidemiol. 1985; 121 (2):
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3.2 Infección del sitio quirúrgico Hay muchas definiciones de SSI y una sistemática
vigilancia: definiciones, métodos revisión identificó hasta 41 definiciones diferentes.
Sin embargo, solo cinco fueron descritos como
e impacto
definiciones estandarizadas creadas por multidisciplinarios
La vigilancia de HAI es uno de los principales grupos (tabla 3.2.1) (4) . Más de un tercio
componentes de un programa efectivo de IPC (1, 2) . de los estudios incluidos utilizaron las definiciones de los CDC de EE. UU.
Sin embargo, definir, detectar, informar y (1988 o 1992). Mientras que los autores de este
interpretar HAI, incluido SSI, es desafiante y revisión sugiere que una sola definición permite
requiere experiencia, tiempo y dedicación de recursos. análisis longitudinal y benchmarking, ellos
concluir afirmando que "no hay un solo,
Definiciones de vigilancia y SSI prueba estándar de oro objetiva para herida quirúrgica
La vigilancia se define como "la continua, infección ” (4) . Además, muchos países usan
colección sistemática, análisis, interpretación El protocolo HAI SSI desarrollado por el ECDC
y evaluación de datos de salud estrechamente integrados (http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-
con la difusión oportuna de estos datos infecciones asociadas / sitio quirúrgico
a quienes lo necesitan ” (3) . infecciones / Páginas / SSI.aspx, consultado el 20 de mayo de 2016).
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Tabla 3.2.1. Definiciones de SSI *
* Reproducido de la referencia 4.
CDC: Centros para el Control y Prevención de Enfermedades; SISG: Grupo de estudio de infección quirúrgica; NPS: Encuesta Nacional de Prevalencia;
PHLS; Servicio de Laboratorio de Salud Pública.
Definiciones de los CDC 1988: I, infección de herida quirúrgica incisional; D, infección profunda de la herida quirúrgica. Definiciones CDC 1992: SI,
incisional superficial; DI, incisional profunda; OS, órgano / espacio. El SISG y NPS permiten fiebre (> 38 ° C), sensibilidad, edema, un
margen extendido de eritema o si el paciente todavía está recibiendo tratamiento para la herida.
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de SSI es parte de las pautas de cirugía segura de la OMS el estudio suizo no lo hizo.
(6) . Muchos países han introducido obligatoria
vigilancia de HAI, incluido SSI, como el Reino Unido Por el contrario, como se muestra en ensayos clínicos, intensivo
y ciertos estados en los Estados Unidos, mientras que otros la vigilancia puede conducir a la detección de SSI más alto
los países tienen vigilancia voluntaria, como tasas que bajo condiciones de vigilancia estándar.
Francia, Alemania y Suiza. Sin embargo, hay Como ejemplo, en un ensayo clínico reciente que compara
hay diferencias considerables relacionadas con agentes antisépticos de la piel para cesárea, el SSI
los tipos de vigilancia, así como la duración la tasa fue de 4.0% en un brazo y 7.3% en el otro
y tipo de vigilancia (7, 8) . Cada vez más, (15) . Estas tasas parecen más altas que las más recientes
redes nacionales y "redes de redes" datos disponibles del ECDC, que
se están creando, como el CDC NHSN, mostrar una tasa de SSI de 2.9% (rango entre países:
la red de vigilancia de ECDC HAI (HAI-Net) 0,4% -6,8%) (16) .
y el control internacional de infecciones nosocomiales
Consorcio.
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Tabla 3.2.2. Tendencias temporales de las tasas de SSI después de la vigilancia en redes seleccionadas *
País (nombre de la red) Duración de los procedimientos de vigilancia Cambio en la tasa de SSI Referencia
Inglaterra
55 Ortopédico -64 a -69% (17)
(SSISSF)
Francia
8 Varios -30% (11)
(ISO-RAISIN)
Alemania
44 Varios -25% (10)
(BESO)
Los países bajos
55 Varios -57% (14)
(PREZIES)
Suiza
13 Varios 3% a 22% (13)
(red regional)
Estados Unidos
55 Varios -35% (18)
(SENIC)
* Adaptado de la referencia 19 .
SSISS: servicio de vigilancia de infecciones del sitio quirúrgico; ISO-RAISIN: Infections du Site Opératoire-Réseau d'alerte, d'investigation
et de vigilancia de infecciones nosocomiales; BESO: Sistema de vigilancia de infecciones de Krankenhaus; PREZIES: Preventie
Ziekenhusinfecties vigilancia de la puerta; SENIC: estudio sobre la eficacia del control de infecciones nosocomiales.
Establecer un sistema de vigilancia. Para cualquier período dado, los datos del denominador representan
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Según la Asociación de Profesionales de EE. UU. El número total de procedimientos dentro de cada
en Control de Infecciones y Epidemiología (20) , hay categoría. El número de pacientes se puede usar también
es un método de vigilancia "no único o" correcto " como denominador, pero es menos preciso porque
diseño o implementación ” (21) . sin embargo, el más de una infección puede ocurrir en el mismo
siguiendo requisitos mínimos para garantizar paciente. Los datos del numerador serán el número de SSI
la calidad de la vigilancia ha sido identificada por el en ese mismo periodo Datos demográficos (edad, sexo,
Asociación (21) . momento y elección de la profilaxis antimicrobiana,
Puntuación de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos,
ñ Un plan escrito que establece metas, objetos y duración de la operación y contaminación de la herida
elementos del proceso de vigilancia clase) se registran para todos los pacientes, incluidos
ñ Constante rigor de intensidad de vigilancia El sitio de infección y el tipo de ISQ (superficial,
ñ Elementos consistentes de vigilancia (por ejemplo, profundo, órgano / espacio) para aquellos con SSI. Enlace
definiciones, métodos de cálculo) con datos microbiológicos también puede ser útil.
ñ Recursos humanos adecuados (profesionales capacitados
en epidemiologia) El estándar de oro es la vigilancia directa prospectiva,
ñ Servicios informáticos, soporte informático aunque requiere mucho tiempo y trabajo y es costoso
ñ Métodos de evaluación. (24) . Las recomendaciones de los CDC describen indirectas
métodos de vigilancia (sensibilidad del 84-89%;
Para que un programa de vigilancia tenga éxito, especificidad 99.8%) como una combinación de:
debería haber un método de validación de datos para
garantizar que los datos sean precisos y confiables (22) , 1. Revisión de informes de microbiología y pacientes
particularmente para propósitos de evaluación comparativa, como seregistros
discutió médicos.
más (23) . 2. Encuestas de cirujanos y / o pacientes.
3. Detección de readmisión y / o regreso al
Métodos para realizar vigilancia O.
En el campo de SSI, la mayoría de los sistemas de vigilancia 4. Otra información, como diagnósticos codificados,
cirugía colorrectal y cadera y rodilla totales procedimientos codificados, informes operativos o
artroplastia El resultado más común. antimicrobianos ordenados (24)
El indicador es la incidencia acumulada de SSI (o SSI
tarifa). Detectando SSI usando métodos de prevalencia
es menos confiable dada la alta proporción de SSI
que se manifiestan después del alta.
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Ha habido una controversia reciente sobre el Algunos sistemas de vigilancia informan estandarizados
Decisión de los CDC de acortar después del alta relaciones de infección, que es la relación entre la
vigilancia a 90 días en lugar de un año después observado y las tasas de infección esperadas (35, 36) .
ciertos procedimientos (27) . Este cambio estaba dirigido a Una relación superior a 1.0 indica que hay más SSI
simplificando la vigilancia posterior al alta y reduciendo ocurrió de lo esperado, mientras que una relación menor
retroalimentación retrasada, pero no ha sido universalmente que 1.0 indica lo contrario (36) . Lo más simple
adoptado hasta el momento (28) . Un informe comparado históricomanera de calcular el número esperado de SSI
Datos prospectivos de vigilancia de SSI de EE. UU. es multiplicando el número de operaciones en cada
red a la aplicación retrospectiva de la nueva categoría de procedimiento por la tasa de SSI y la división
Definiciones de los CDC (29) . Los autores encontraron que 9.6%por 100. Esto explica la combinación de casos y es
de SSI detectados por la definición anterior fue por lo tanto, una medida resumen ajustada al riesgo (36) .
no detectado con las nuevas definiciones; 28,8%
de estos SSI no detectados se referían a cadera y rodilla Uso de otros sistemas de vigilancia (Reino Unido, Suiza)
prótesis La proporción de SSI perdidos variaba Un gráfico de embudo para mejorar la precisión de la
por procedimiento, pero eran altos para la cadera (8.8%) estimaciones de las tasas de SSI, que dependen de
y prótesis de rodilla (25.1%). Otro informe El número de operaciones realizadas. Tasas de SSI
de la red de vigilancia SSI holandesa analizada se grafican contra el número de procedimientos
La influencia de la duración y el método de para cada hospital y se extraen IC del 95%. En esto
vigilancia posterior al alta en las tasas de SSI en seleccionados manera, valores atípicos (hospitales con inusualmente alto
procedimientos (30) . La proporción de SSI perdidos fue tasas) pueden identificarse fácilmente (37) .
variable, pero fueron 6% y 14% para cadera y
prótesis de rodilla, respectivamente. Más importante, Dificultades asociadas con la vigilancia.
El estudio mostró que el nuevo método de los CDC La vigilancia activa es un recurso y tiempo.
de realizar la vigilancia posterior al alta fue actividad de consumo Las restricciones pueden estar ambas en
asociado con un mayor riesgo de no detectar condiciones financieras y / o en la disponibilidad de personal capacitado
un SSI en comparación con el método anterior. y personal dedicado. Necesidad de datos de vigilancia
validación e interpretación supervisando IPC
Cómo reportar datos de vigilancia profesionales y / o epidemiólogos. La mayor
Aunque la mayoría de los sistemas de vigilancia informan SSI y una restricción muy común para la vigilancia de HAI
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en los países en desarrollo es la falta de confianza Una auditoría de los métodos de vigilancia de SSI en Inglaterra
Soporte de microbiología. Sin embargo, esto puede tener mostró que las diferencias en los métodos de recolección de datos
un impacto menos significativo en la vigilancia de SSI como y la calidad de los datos se asociaron con grandes
a menudo se puede hacer un diagnóstico clínico sin diferencias en las tasas de SSI (43) . Lo sorprendente es que
Confirmación microbiológica. Por lo tanto, lo correcto incluso en presencia de vigilancia obligatoria con
recopilación de datos clínicos (preferiblemente por vía electrónica)
un protocolo nacional claramente definido, un protocolo sustancial
Es esencial para un sistema de vigilancia exitoso. proporción de respondedores (15%) utilizó alternativa
Otra dificultad en los países de bajos ingresos es la definiciones (43) .
alta pérdida de seguimiento del paciente después del alta
vigilancia debido a largas distancias entre quirúrgicos Conclusiones
servicios de atención y el lugar de residencia del paciente Idealmente, la vigilancia de SSI debería ser una parte integral
y / o las limitaciones financieras del paciente. Residencia en parte de los programas de atención médica de IPC
algunas publicaciones interesantes (38) , la OMS tiene organizaciones y prioridades para la salud pública
desarrolló un enfoque adaptado a SSI post- agencias en todo el mundo. Sin embargo, se debe tener precaución
vigilancia del alta mediante la emisión previa al alta ejercido al interpretar datos SSI, especialmente
instrucciones al paciente para permitirle al hacer comparaciones, debido a un posible
reconocer signos de infección y mantener el seguimiento heterogeneidad de definiciones utilizadas, vigilancia
a través de llamadas telefónicas. Finalmente en ausencia métodos, estratificación de riesgos e informes.
de programas efectivos de control de infecciones y
sociedades (locales y nacionales), es difícil Se necesitan más estudios para determinar la mayoría
Introducir un sistema de vigilancia sostenible. métodos sensibles de diagnóstico de SSI, tanto para
pacientes internos y como parte de PDS, y el más eficiente
Uso de vigilancia para benchmarking métodos de recopilación de datos. Es de suma
El uso de datos de vigilancia de HAI, incluidos los SSI, importancia para desarrollar y probar confiable adaptado
ha sido defendido con fines de evaluación comparativa definiciones y métodos de vigilancia para entornos
(23) . El benchmarking se puede usar para varios con recursos limitados El papel de automatizado
propósitos, incluso para la publicación de "liga los algoritmos computarizados también deben ser más
tablas "como en el Reino Unido y Estados Unidos (39) . Adicionalmente,
evaluado. Del mismo modo, el papel de la vigilancia de SSI
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También se utiliza en los EE. UU. como base para modificar los datos con fines de evaluación comparativa deben aclararse,
pagos hospitalarios a instalaciones pagadas por Medicare especialmente cuando se trata de informes públicos.
(24) . Hay ventajas y desventajas de
evaluación comparativa, ya que hay dificultades importantes que Referencias
debe evitarse activamente Hay una posibilidad 1. Componentes centrales para la prevención de infecciones.
que los sistemas de vigilancia con mayor intensidad y y programas de control. Ginebra: mundo
métodos de vigilancia sensibles que resultan en mayor Organización de salud; 2009
Las tarifas de SSI pueden ser penalizadas injustamente. 2. Zingg W, Holmes A, Dettenkofer M, Goetting
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Incluso en presencia de uniformes estandarizados gestión y estructura para la prevención de
definiciones, varios estudios han demostrado que infección asociada a la asistencia sanitaria: una sistemática
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ECDC HELICS (Hospitales en Europa para la infección infección de la herida como base para el monitoreo:
El control a través de la red de vigilancia) mostró que Una revisión sistemática. J Hosp Infect.
hubo una variación sustancial no solo en términos 2001; 49 (2): 99-108.
de mezcla de casos (medido por el índice de riesgo NNIS 5. Haley RW, Quade D, Freeman HE, Bennett JV.
puntuación), pero también en el informe de SSI (altamente El proyecto SENIC. Estudio sobre la eficacia de
proporciones variables entre países de ISQ superficial control de infecciones nosocomiales (proyecto SENIC).
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ñ Evite los métodos de limpieza que producen nieblas o aerosoles o dispersan el polvo, por ejemplo, barrido en seco.
(escobas, etc.), trapear en seco, pulverizar o quitar el polvo.
ñ El monitoreo bacteriológico de rutina para evaluar la efectividad de la limpieza ambiental no es
requerido, pero puede ser útil para establecer la fuente potencial de un brote y / o para fines educativos
propósitos (5).
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Toque mínimo Mínimo contacto con Requiere limpieza de forma regular solo con detergente
superficie manos. o cuando se produce suciedad o derrames. También se requiere seguir
(pisos, paredes, No en contacto cercano alta del paciente del entorno sanitario.
techos, ventana con el paciente o su
soleras, etc.) los alrededores más cercanos.
Administrativo Sin contacto con el paciente. Requiere limpieza doméstica normal con detergente solamente.
y áreas de oficina
Área de baño - Limpie las áreas de baño al menos dos veces al día y según sea necesario.
Superficie Cualquier área que sea visible Requiere limpieza y desinfección rápidas (ver más abajo).
contaminado contaminado con sangre
con sangre y u otro potencialmente
fluidos corporales materiales infecciosos
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Todos los derrames deben limpiarse cuidadosamente y y el equipo debe limpiarse a fondo,
superficie limpiada y desinfectada de acuerdo con independientemente de si fueron utilizados o no durante
política del hospital Los guantes domésticos de uso pesado deben Las últimas 24 horas. Se debe quitar la ropa sucia
ser usado siempre para emprender esta tarea. Use un solo en contenedores cerrados a prueba de fugas. Todo contaminado
use delantal de plástico si la contaminación del cuerpo los contenedores de residuos deben retirarse y reemplazarse
es probable. El uso de una bata y una máscara no es necesario. con contenedores limpios Los contenedores de objetos punzantes deben ser
Si existe el riesgo de derrames con productos químicos, el uso cerrado y retirado cuando son tres cuartos
de un protector facial o gafas deben considerarse, completo. Todas las superficies deben limpiarse desde arriba
dependiendo del tipo de productos químicos utilizados al fondo con un detergente, seguido de
para la desinfección Todos los desechos del quirófano deben ser un desinfectante si es necesario, y luego permitido
recogido y retirado a prueba de fugas cerrado Secar. Para reducir la contaminación microbiana de
contenedores; la ropa sucia debe colocarse en plástico superficies ambientales, como paredes, techos
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Bolsas para la recogida. Todos los dispositivos médicos reutilizables.
y pisos, deben limpiarse a fondo
debe enviarse para su reprocesamiento al estéril de arriba a abajo con un detergente y permitido
departamento de servicios o la unidad de descontaminación. Secar. El uso rutinario de un desinfectante o
La mesa de operaciones debe limpiarse y limpiarse la fumigación del quirófano no es necesaria incluso después de
con una solución detergente, incluido el colchón Cirugía contaminada.
y la superficie Todas las superficies que han entrado
contacto con un paciente o los fluidos corporales de un paciente 3.3.2 Descontaminación de dispositivos médicos.
debe limpiarse y desinfectarse utilizando un producto apropiado e instrumentos quirúrgicos
Solución desinfectante según protocolos locales. La descontaminación es un proceso complejo y altamente
tema especializado. Esta sección proporciona un breve
Al final de cada día, es necesario realizar resumen sobre la descontaminación y reprocesamiento
Un procedimiento de limpieza total. Todas las áreas de la cirugía. de dispositivos médicos reutilizables y atención al paciente
suite, fregaderos, áreas de fregado o utilidad, pasillos equipo.
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Descontaminación El uso de medios físicos o químicos para eliminar, inactivar o destruir agentes patógenos.
microorganismos desde una superficie o elemento hasta el punto donde ya no están
capaz de transmitir partículas infecciosas y la superficie o elemento se vuelve seguro
para manipulación, uso o eliminación. Este término se usa para cubrir la limpieza, desinfección
y / esterilización. Se debe realizar una evaluación de riesgos basada en las secciones a continuación.
para decidir el nivel apropiado de descontaminación requerido.
Limpieza La eliminación, generalmente con detergente y agua, de tierra visible adherente, sangre,
sustancias proteicas, microorganismos y otros desechos de las superficies, grietas,
serraciones, juntas y lúmenes de instrumentos, dispositivos y equipos por un manual
o proceso mecánico que prepara los artículos para un manejo seguro y / o posterior
descontaminación. La limpieza es esencial antes del uso de calor o productos químicos.
Esterilización La destrucción completa de todos los microorganismos, incluidas las esporas bacterianas.
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Esenciales de descontaminación. suficiente o recomendado
tipo de procedimiento (14) . Alapesar
quirúrgico, de
descontaminación
Todos los dispositivos médicos que se reprocesan, como pasos en el reprocesamiento de instrumentos quirúrgicos y
como instrumentos quirúrgicos, deben someterse a rigurosos Otros dispositivos médicos son iguales. El ciclo de vida
limpieza previa a la descontaminación y esterilización de descontaminación ilustra (Figura 3.3.2)
procedimientos Remojar dispositivos médicos contaminados Las principales características de la descontaminación, con cada
antes de la limpieza en desinfectantes de cualquier tipo no es paso siendo tan importante como el siguiente.
Página 50
ADQUISICIÓN
1. Compra
2. Préstamo
LIMPIEZA
DESINFECCIÓN
TRANSPORTE INSPECCIÓN
ALMACENAMIENTO ESTERILIZACIÓN
TRANSPORTE
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Bajo Artículos en contacto Mata vegetativo Nivel bajo Puños de presión arterial,
(no crítico) con piel intacta bacterias, hongos y desinfección estetoscopios
virus de lípidos (limpieza). electrocardiograma
cables, etc.
Ambiental
superficies, incluyendo
la mesa OR y
otro ambiental
superficies
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tampoco son adecuados para dispositivos médicos con En el pasado, la esterilización "instantánea" era el medio principal
lúmenes de proporcionar instrumentos estériles para cirugía. Especial
ñ Esterilizadores a vapor sin vacío : autocontenidos los esterilizadores de alta velocidad generalmente se encuentran en el quirófano
a veces se usan esterilizadores (de mesa), pero para procesar instrumentos sin envolver y
solo son adecuados para relativamente pocos o simples instrumentos para uso urgente. Por ejemplo, el único
artículos. Los esterilizadores de mesa se pueden usar en la pieza de mano disponible se deja caer al suelo en el
departamentos ambulatorios, cirugías dentales y mitad del procedimiento y este instrumento único
algunas clínicas de planificación familiar, pero no deberían necesita ser esterilizado en un apuro. Estos esterilizadores
ser considerado para su uso en quirófanos y también son operar a 134 o C durante 3-10 minutos. "Destello"
no apto para dispositivos médicos con lúmenes. la esterilización entrega los instrumentos húmedos y muy
caliente en el ambiente OR. De nota, "flash"
Esterilización por producto químico (baja temperatura) la esterilización nunca debería reemplazar la falta de
métodos automáticos material o instrumentos para una cirugía programada
Se utiliza esterilización con gas químico (baja temperatura) procedimiento.
para esterilizar dispositivos sensibles al calor y a la humedad.
Cabe señalar que estos métodos son caros Si un sistema de esterilización de uso inmediato debe ser
instalar y ejecutar La mecánica es compleja. usado, debe usarse solo después de todo
y personal bien entrenado debe ser empleado si esto Se han cumplido las siguientes condiciones:
Se utiliza el método La esterilización química manual no es
recomendado porque el proceso no puede ser ñ Las prácticas laborales deben garantizar una limpieza adecuada,
controlado y puede conducir a la salud laboral inspección y disposición de instrumentos
cuestiones. antes de la esterilización
ñ El diseño físico del área asegura
entrega de artículos esterilizados al punto de uso.
Uso de productos químicos, como cloro, orto- ñ Los procedimientos son desarrollados, seguidos y auditados
ftalaldehído o glutaraldehído, no es para garantizar un manejo aséptico y la seguridad del personal durante
recomendado para esterilización. A pesar de que transferencia de los artículos esterilizados desde el esterilizador
tienen actividad esporicida, es dificil hasta el punto de uso.
para controlar el proceso y existe el riesgo de
contaminación durante el enjuague hasta la eliminación Validación
Productos químicos residuales antes del uso del paciente. Adicionalmente,
En los servicios estériles, es el proceso y no el
los artículos no se pueden empacar y almacenar, pero deben ser procedimiento, que generalmente se prueba y valida
Se usa inmediatamente después del enjuague. para garantizar la alta calidad y la fiabilidad
del proceso Hay tanto simples como complejos
métodos para verificar que el paquete quirúrgico
Esterilización con métodos químicos gaseosos. ha pasado por la correcta descontaminación
debe llevarse a cabo en cámaras con automatizado proceso. Validación del proceso de esterilización.
ciclos que proporcionan seguridad para el usuario y tiene que tener lugar en cada paso y puede ser bastante
Garantizar el proceso. Dispositivo médico confuso para el personal del departamento de servicios estériles.
la compatibilidad variará con cada baja temperatura Para más detalles, consulte la OMS / OPS
método de esterilización Baja temperatura (gas) manual de descontaminación y reprocesamiento para
la esterilización se puede lograr usando un número establecimientos de salud (13).
de diferentes productos químicos, por ejemplo, etileno
óxido, peróxido de hidrógeno gas / plasma, ozono, Instrumentos de préstamo
baja temperatura y vapor de formaldehído. Es una práctica común para dispositivos médicos caros.
utilizado para operaciones, como instrumentos para
Sistema de esterilización de uso inmediato. ortopedia, neurología o implantes y
o esterilización "instantánea" trasplantes, para ser alquilados ("prestados") del suministro
Un sistema de esterilización de uso inmediato o "flash" empresas y llevado a la sala de operaciones. A menudo el
la esterilización es un término común que describe las empresas entregan los conjuntos directamente a la sala de operaciones y
la esterilización rápida de no poroso y / o no recuperarlos directamente, evitando así el estéril
instrumentos quirúrgicos canulados en una envoltura sin envolverdepartamento de servicios. Se utilizan estos dispositivos médicos.
condición en vapor de desplazamiento hacia abajo entre varios hospitales y la mayor preocupación
esterilizadores de instrumentos ubicados cerca del punto es que a menudo no hay control de lo correcto
donde los instrumentos serán utilizados de inmediato. reprocesamiento de estos dispositivos. En los LMIC, muchos
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las compañías que suministran instrumentos de préstamo no tienen Control de esterilidad del usuario
instalaciones para reprocesar dispositivos médicos y ellos
a menudo se trasladan de un centro de atención médica a Es deber del gerente de servicios estériles
otro sin reprocesamiento adecuado. En estos o la persona a cargo de los servicios estériles
circunstancias, a menudo hay muy poco departamento para asegurar que un dispositivo médico
documentación sobre dónde o cómo el médico no abandone la unidad a menos que sea completamente segura
Se han utilizado dispositivos. En un muy completo para usar en un humano. Cuando hay falta de
documento publicado por el UK Institute of equipo en el quirófano, es frecuente que médicos
Ciencias de descontaminación, que describe el los dispositivos se utilizan para saber que
relación entre el quirófano, la empresa proveedora El ciclo de reprocesamiento no se ha completado.
y el departamento de servicios estériles, está claro que Sin embargo, también es responsabilidad de cada uno
la responsabilidad final de la seguridad del paciente y trabajador de salud no debe permitir el uso de un
La calidad de la esterilización reside en los servicios estériles. dispositivo inseguro en un paciente. Por lo tanto, todo el personal
departamento en el centro de salud y no el debe ser entrenado en los controles a realizar
empresa de suministro (14) . Por lo tanto, es vital que todos antes de que se pueda usar un dispositivo médico.
los dispositivos médicos destinados al quirófano deben transitar por
el departamento de servicios estériles de esa atención médica
instalación y están validados como seguros de usar. Uso de instrumentos estériles en la operación
habitación
Almacenamiento de paquetes estériles.
Después de la esterilización, los paquetes se retiran y 1. Papel de la enfermera que presenta el estéril
se deja enfriar Si hay un suministro adecuado instrumentos quirúrgicos en el carro operativo
de bandejas y equipos quirúrgicos, apropiados en el quirófano
el almacenamiento en el departamento de servicios estériles tiene La
queenfermera
ser que prepara el carro operativo.
proporcionado antes de que los paquetes se envíen a debe verificar que:
O. El almacenamiento adecuado de instrumentos estériles y ñ el área de preparación es tranquila, limpia y
El equipo es esencial para garantizar que el producto imperturbable
mantiene su nivel de esterilización o desinfección. ñ los paquetes no están mojados (sin humedad);
El área de almacenamiento para paquetes estériles tiene características
ñ el embalaje
específicas.
del paquete está intacto, no roto
requisitos o abierto;
ñ no hay marcas de agua por condensación
ñ Almacenar en un ambiente limpio y seco (es decir, lejos indicando no esterilidad;
de fuentes de humedad) que está protegido de ñ la tira del indicador químico está presente y tiene
cualquier daño. Se recomienda que el almacenamiento un cambio uniforme de color;
los envases no deben estar hechos de absorbente ñ el indicador interno muestra esterilización;
material, como la madera. ñ los dispositivos están limpios;
ñ El área debe ser brillante, luminosa y bien ventilada con buena ñ las superficies de los dispositivos están intactas;
circulación aérea. La temperatura debe ser moderada. ñ los dispositivos son aptos para su uso.
sin grandes fluctuaciones durante el día.
ñ El área de almacenamiento debe tener un nivel adecuado 2. Papel de la enfermera de matorral
de iluminación y las paredes deben ser lisas y La enfermera de matorrales debe verificar para asegurarse de que:
fácil de limpiar. ñ los dispositivos están listos y aptos para su uso;
ñ El acceso al área debe estar restringido. ñ los dispositivos no están sucios o rotos;
ñ Los paquetes deben colocarse en bastidores abiertos en lugar deñ hay un número adecuado de dispositivos para
que los estantes cerrados en una sola capa para evitar El procedimiento (para evitar abrir varios paquetes
humedad acumulada entre los paquetes. o recurrir a una esterilización de uso inmediato
ñ Las etiquetas deben ser visibles y claras. sistema);
ñ El registro de inspección del paquete debe estar claramente ñ los indicadores del paquete se colocan en el paciente
visible. Los bastidores deben tener al menos 10 cm de altura. notas
El suelo y desde el techo. ñ el cirujano es consciente de cualquier escasez de
ñ Antes de usar, los paquetes deben inspeccionarse en equipos o dispositivos.
para verificar que cumplen con los requisitos
de un producto estéril.
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3. Papel del cirujano y del equipo quirúrgico. Los endoscopios rígidos son relativamente fáciles de limpiar,
El cirujano debe asegurarse de que antes de realizar un desinfectar y esterilizar ya que no tienen la
incisión: sofisticación de funcionalidad, construcción y
ñ el campo operativo es estéril y claramente definido; configuración de canales y problemas de compatibilidad
ñ los dispositivos están visiblemente limpios; que existen con endoscopios flexibles. Dónde
ñ los dispositivos son aptos para su propósito; posible, todo reprocesamiento de autoclavable
ñ todo el equipo necesario está disponible; los endoscopios y sus accesorios deben llevar
ñ no hay retraso innecesario en la operación colocar en un departamento de servicios estériles o dedicado
mesa por falta de instrumentos; unidad de descontaminación a medida que el proceso controla
ñ los indicadores del paquete están en las notas del paciente y y validación ya están en su lugar. Debería
son satisfactorios nunca tiene lugar en el área clínica (17).
Al finalizar el procedimiento quirúrgico, O Los endoscopios flexibles son sensibles al calor y requieren
el personal debe: desinfección química (o baja temperatura
ñ verifique que todos los instrumentos estén presentes antes desinfección) (18). Descontaminación de flexible
regresar al departamento de servicios estériles; los endoscopios deben realizarse en un pozo dedicado
ñ enjuague los instrumentos según el estándar sala ventilada (hasta 12 cambios de aire por hora)
protocolo de operación; lejos de la sala de procedimientos. Debería haber
ñ asegúrese de que los artículos estén contenidos de forma seguraventilación
en adecuada para eliminar potencialmente dañino
un contenedor a prueba de fugas antes del transporte vapor desinfectante La sala debe estar equipada
al departamento de servicios estériles; con un fregadero con capacidad suficiente para
ñ informar al departamento de servicios estériles de cualquier acomodar los endoscopios más grandes y un
problemas con los instrumentos quirúrgicos, por ejemplo, lavamanos dedicado equipado con jabón y
Un dispositivo roto. toallas de papel desechables
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4. BASADO EN LA EVIDENCIA
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MEDIDAS PREOPERATORIAS
4.1 Baño preoperatorio
Recomendaciones
Es una buena práctica clínica que los pacientes se bañen o duchen antes de la cirugía.
El panel sugiere que se puede usar un jabón simple o antimicrobiano para este propósito.
(Recomendación condicional, calidad de evidencia moderada)
El panel decidió no formular una recomendación sobre el uso de gluconato de clorhexidina (CHG) -
paños impregnados con el fin de reducir el SSI debido a la evidencia limitada y de muy baja calidad.
Justificación de la recomendación.
ñ El GDG considera que es una buena práctica clínica bañarse o ducharse antes de la cirugía para asegurarse de que la piel esté tan
limpiar lo más posible y reducir la carga bacteriana, especialmente en el sitio de la incisión. Calidad moderada
la evidencia muestra que el baño preoperatorio con jabón antimicrobiano que contiene CHG no tiene beneficio ni
daño en comparación con el jabón simple para reducir la tasa de SSI. Como no hubo estudios disponibles con agentes antimicrobianos
Además de CHG, el GDG acordó por unanimidad que se puede usar jabón simple o antimicrobiano.
60
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reducir la carga bacteriana, especialmente en el sitio También consideró relevante investigar si
de incisión. Esto generalmente se hace con un usando paños impregnados con CHG en lugar de bañarse
jabón antimicrobiano (generalmente CHG 4% combinado con con CHG el jabón es más efectivo.
un detergente o en una preparación de triclosán) en entornos
donde esto está disponible y es asequible (4, 5) . Varias organizaciones han emitido recomendaciones.
respecto al baño preoperatorio (tabla 4.1.1).
Ducha preoperatoria con agentes antisépticos. La mayoría recomienda bañarse con jabón el día del
Es un procedimiento bien aceptado para reducir la piel. operación o el día anterior. Solo el Instituto de los Estados Unidos
microflora (6-8) , pero está menos claro si esto del paquete de mejora de la atención médica para la cadera y la rodilla
procedimiento conduce a una menor incidencia de ISQ (7, 8) . la artroplastia recomienda jabón CHG para
Aunque es raro, hipersensibilidad del paciente y alergia baño preoperatorio. Otros afirman que el uso
pueden ocurrir reacciones a CHG (1) . de un jabón antimicrobiano en lugar de jabón simple
Es un problema no resuelto.
Tabla 4.1.1. Recomendaciones sobre el baño preoperatorio según las pautas disponibles
BONITO Se recomienda bañarse para reducir la carga microbiana, pero no necesariamente SSI. Jabón
(2008 y 2013 debería ser usado. El uso de jabón antiséptico para prevenir la ISQ no es concluyente.
actualizar) (10, 11)
Proteccion de la salud Asegúrese de que el paciente se haya duchado (o bañado / lavado si no puede ducharse) usando
Paquete de Escocia jabón simple el día o el día anterior a la cirugía.
(2013) (12)
El Royal College of Bathing with soap se recomienda el día del procedimiento o antes.
Médicos de Irlanda
(2012) (13)
Instituto de los EE. UU. Se recomienda un baño preoperatorio con jabón CHG durante al menos 3 días antes
Cuidado de la salud cirugía.
Paquete de mejora
para cadera y rodilla
artroplastia
(2012) (14)
Reino Unido de alto impactoSe recomienda bañarse al paciente (o bañarse / lavarse si no puede bañarse)
paquete de intervención preoperatoriamente usando jabón.
(2011) (15)
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; Niza: nacional
Instituto de Excelencia en Salud y Atención; Reino Unido: Reino Unido.
59 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
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recomendado para pacientes quirúrgicos para prevenir SSI. se bañaría antes de la cirugía. Se destacó que
los pacientes desean ser informados de la mejor práctica clínica
Resumen de la evidencia y tenderán a llevar a cabo los procedimientos que
El propósito de la revisión de evidencia (apéndice web se les dijo que hicieran por el profesional de la salud
2) fue evaluar si el baño preoperatorio trabajador de cuidado. Algunos miembros de GDG destacaron que
Usar un jabón antimicrobiano es más efectivo los pacientes pueden valorar los paños impregnados con CHG si
para reducir el riesgo de SSI que bañarse con agua El acceso al agua limpia es limitado. Sin embargo, otros
jabón. La revisión evaluó también si hizo hincapié en que la evidencia sobre el uso de
baño preoperatorio con paños impregnados con CHG Los paños impregnados con CHG son de muy baja calidad y
es más efectivo que usar un jabón antimicrobiano. su uso podría contribuir a la resistencia a CHG.
La población objetivo incluía pacientes de todas las edades.
sometido a un procedimiento quirúrgico. El primario Uso de recursos
el resultado fue la aparición de SSI y SSI-atribuible El GDG señaló que la disponibilidad de y
mortalidad. El acceso al agua potable puede ser un problema en las zonas rurales
áreas en LMICs y baños preoperatorios pueden ser
Un total de 9 estudios (7 ECA y 2 observacionales descuidado. Además, se colocará jabón antimicrobiano
estudios) que incluyen un total de 17 087 pacientes adultos una carga financiera adicional sobre la asistencia sanitaria
(2, 16-23) investigaron el baño preoperatorio o instalaciones y / o pacientes en muchos de estos países.
ducharse con un jabón antimicrobiano comparado Del mismo modo, los paños impregnados con CHG posarán
al jabón simple. una carga financiera importante adicional y
la disponibilidad puede ser muy limitada en los LMIC. Llanura
Existe una calidad moderada de evidencia de que el jabón está más ampliamente disponible y es más barato que
bañarse con jabón CHG no significa significativamente Jabón antimicrobiano.
reducir las tasas de SSI en comparación con bañarse con agua Un estudio de costo-efectividad (16) encontró que
jabón (OR: 0.92; IC 95%: 0.80–1.04). lavado preoperatorio de todo el cuerpo con un CHG
la solución no es una intervención rentable para
Tres estudios observacionales (24-26) examinaron la reduciendo SSI. Sin embargo, es importante tener en cuenta
efectividad del baño con CHG impregnado que este estudio consistió predominantemente en limpieza
paños en las tasas de SSI. Un estudio de cohorte prospectivo procedimientos quirúrgicos para los cuales el riesgo de SSI es bajo.
(24) compararon el baño con paños CHG 2% vs. Los resultados de 2 estudios adicionales sugirieron que
CHG 4% de jabón antiséptico. Otros dos prospectivos el uso de paños impregnados con CHG podría conducir a
estudios (25, 26) compararon bañarse dos veces para reducir los costos de atención médica, principalmente disminuyendo
preoperatoriamente con paños impregnados con CHG al 2% La incidencia de ISQ (27, 28) .
a ningún baño preoperatorio entre ortopedia
pacientes de cirugía. En los últimos estudios, el Brechas de investigación
el grupo de comparación fue inadecuado ya que comprendía Los miembros de GDG destacaron que los disponibles
pacientes que no cumplieron con las instrucciones la evidencia comparó solo CHG como antiséptico
usar las telas antes de la operación (y por lo tanto agente para bañarse con jabón simple. Más investigación
muy probablemente no se bañó). No hay reuniones de ECA es necesario para comparar diferentes agentes antisépticos
Se identificaron los criterios de inclusión especificados. el uno al otro y al jabón simple para preoperatorio
baños. ECA bien diseñados y rentabilidad
Solo hay evidencia de muy baja calidad que También se necesitan análisis para examinar el momento
baño preoperatorio con paños impregnados con CHG y duración del baño y su importancia en el
puede reducir las tasas de SSI en comparación con cualquiera contexto de diferentes tipos de cirugía y herida
bañarse con jabón CHG o no bañarse. El cuerpo de clases, especialmente en LMIC. Adicionalmente,
evidencia recuperada centrada en pacientes adultos y no estudios microbiológicos de niveles de contaminación.
Los estudios estaban disponibles en la población pediátrica. Podría ser de interés. Finalmente, ECA bien diseñados
Ningún estudio informó tasas de mortalidad atribuibles a SSI. son necesarios para producir resultados de mejor calidad en
Page 62
La eficacia de los paños impregnados con CHG para de buena orientación. BMJ. 2008; 337: a1924.
reducir SSI y sus implicaciones de costos, en particular 11. Infección del sitio quirúrgico: actualización de evidencia 43
en entornos de bajos recursos. El impacto a largo plazo de (Junio del 2013). Londres: Instituto Nacional para
El uso de CHG en la posible inducción de CHG Excelencia en salud y atención (NICE); 2013
la resistencia también debe estudiarse, particularmente (http://www.nice.org.uk/guidance/cg74/evidenc
Paños impregnados con CHG. La investigación adicional es también e / evidencia-actualización-241969645, consultado 21
necesario para aclarar el efecto del jabón o los antisépticos Julio de 2016). .
en el microbioma de la piel. 12. Revisión de literatura dirigida: ¿Cuáles son las claves?
prevención y control de infecciones
Referencias recomendaciones para informar a un sitio quirúrgico
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61 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
Page 63
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 60/179
9/10/2019 1-186 BenedettaGuidlinesF
(clorhexidina) en pacientes
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Página 64
Recomendaciones
1. El panel recomienda que los pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica y ortopédica con
El transporte nasal conocido de S. aureus debe recibir aplicaciones intranasales perioperatorias de
pomada de mupirocina al 2% con o sin una combinación de gel de baño CHG.
(Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada)
2. El panel sugiere considerar tratar también a pacientes con transporte nasal conocido de S. aureus
sometidos a otros tipos de cirugía con aplicaciones intranasales perioperatorias de mupirocina 2%
pomada con o sin una combinación de gel de baño CHG.
(Recomendación condicional, calidad de evidencia moderada)
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Justificación de la recomendación.
ñ La evidencia de calidad moderada muestra que el uso de ungüento de mupirocina al 2% con o sin
La combinación de lavado corporal con CHG en pacientes quirúrgicos con transporte nasal de S. aureus tiene un efecto significativo
beneficio en comparación con placebo / ningún tratamiento para reducir la tasa de SSI de S. aureus , así como el
tasa general de HAI de S. aureus .
ñ El GDG consideró cuidadosamente esta evidencia y el análisis adicional de subgrupos realizado por el
equipo de revisión sistemática. El GDG concluyó que la evidencia es más sólida para el cardiotorácico.
y población de pacientes ortopédicos y que recomienda la intervención con la misma fuerza
para todos los pacientes quirúrgicos plantearía limitaciones de costo y viabilidad, incluidas implicaciones de diagnóstico
para identificar portadores entre todos los pacientes quirúrgicos.
ñ Como resultado, el GDG acordó recomendar que los pacientes quirúrgicos cardiotorácicos y ortopédicos
con transporte nasal conocido de S. aureus debe recibir aplicaciones intranasales perioperatorias de
pomada de mupirocina al 2% con o sin una combinación de gel de baño CHG. La fuerza de esto
La recomendación se consideró fuerte. Aunque el riesgo y las consecuencias del postoperatorio
La infección por S. aureus es más relevante en la cirugía cardiotorácica y ortopédica, el GDG señaló que
Los datos del metanálisis y la metarregresión muestran que los pacientes con S. aureus nasal conocido
el transporte que se somete a otros tipos de cirugía también podría beneficiarse de la intranasal perioperatoria
aplicaciones de pomada de mupirocina al 2% con o sin una combinación de gel de baño CHG. los
La fuerza de esta recomendación se consideró condicional y el GDG propuso utilizar
la terminología "El panel sugiere considerar ..." para resaltar la necesidad de un cuidado local
evaluación sobre si aplicar esta recomendación y cómo aplicarla, en particular con respecto a la viabilidad
de identificación de portadores en una población más amplia de pacientes quirúrgicos y rentabilidad.
ñ En pacientes sometidos a otros tipos de cirugía a los que se dirigirá esta intervención, es recomendable
Tener en cuenta otros factores, como las tasas locales de S. aureus y S. resistente a meticilina .
aureus (MRSA) y factores relacionados con el paciente. Entre estos últimos, los más importantes son S. aureus pasado
infección, estado de portador conocido de MRSA adquirido en la comunidad y pacientes colonizados por S. aureus en
sitios distintos a la nariz.
ñ El GDG enfatizó que la recomendación de usar mupirocina con o sin una combinación de
El gel de baño CHG se deriva de la evidencia disponible, ya que se usó jabón CHG al 4% para el lavado de cuerpo completo
en combinación con la pomada nasal de mupirocina en 2 de los 6 estudios incluidos. Además, en un estudio
Se usó jabón corporal con jabón CHG al 2% como práctica clínica preoperatoria estándar.
ñ El GDG destacó que los estudios identificados como la base de evidencia para estas recomendaciones hicieron
no evaluar la detección de S. aureus como parte de la intervención. En consecuencia, no hay recomendación
puede formularse sobre el papel de la detección en este contexto o la población de pacientes quirúrgicos que
debe someterse a pruebas de detección para el transporte de S. aureus . El GDG señaló también que el funcionamiento estándar
los procedimientos deben acordarse de acuerdo con las recomendaciones nacionales y la decisión basada
63 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
Página 65
en la epidemiología local, los factores de riesgo del paciente para la adquisición de S. aureus , el microbiológico
capacidad y recursos financieros disponibles en el centro de atención médica. El GDG enfatizó que esto
La recomendación se aplica a las instalaciones donde la detección de S. aureus es factible. El GDG fuertemente
cree también que la descolonización con ungüento de mupirocina con o sin una combinación de CHG
el lavado corporal debe realizarse en portadores conocidos de S. aureus solo para evitar innecesarios
tratamiento y la propagación de resistencia.
Observaciones
ñ Los estudios incluidos se realizaron en pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca, ortopédica, general,
cirugía ginecológica, neurológica, micrográfica de Mohs, vascular y gastrointestinal. Residencia en
esta evidencia, esta recomendación no es aplicable a pacientes pediátricos.
ñ La evidencia disponible se centró en el transporte nasal de S. aureus . Otros sitios corporales de frecuencia
y / o colonización conocida podría considerarse para descolonización. Sin embargo, debido a la falta de
evidencia sustancial, no se puede hacer ninguna recomendación en esta dirección.
ñ Ungüento nasal de mupirocina a una concentración del 2% se utilizó en todos los estudios incluidos. En 2 de los
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incluyeron 6 estudios (1, 2) Se usó jabón CHG 4% para el lavado de cuerpo completo en combinación con el
pomada nasal de mupirocina. En un estudio (3) se usó jabón corporal con jabón CHG al 2% como estándar
práctica clínica preoperatoria.
ñ La aplicación de mupirocina varió de 2 veces al día durante 5 días (2, 4, 5) a 7 días (3) antes
cirugía o desde el día de ingreso en el hospital hasta el día de la cirugía (6) . La administración diaria fue
continuó después de la cirugía durante un total de 5 días solo en un ensayo (1) . En todos los estudios, al menos uno
la administración tuvo lugar en el período preoperatorio inmediato. Dada la variabilidad del tratamiento.
protocolos, el GDG no pudo dar instrucciones específicas sobre la frecuencia y duración de
administración de mupirocina.
ñ El GDG identificó la RAM como un posible daño importante asociado con el uso de mupirocina (7) . Eso
Se hizo hincapié en que un enfoque para tratar a todos los pacientes, independientemente de su estado de transporte, en lugar de
los portadores solo aumentan la probabilidad de resistencia a la mupirocina (8, 9) . En consecuencia, el seguimiento de
La AMR se recomienda en instalaciones donde se usa mupirocina (10-12) . La evidencia disponible (3, 5, 6)
y estudios adicionales (13, 14) no mostraron tendencia hacia una prevalencia creciente de mupirocina
resistencia después de su uso a corto plazo en pacientes quirúrgicos. Sin embargo, hay evidencia de que el
El aumento del uso a corto plazo de la mupirocina conduce a un aumento de la resistencia a la mupirocina y otros
antibióticos (15) . Además, en entornos conocidos por tener una alta prevalencia de resistencia a la mupirocina, el
La recomendación de usar ungüento de mupirocina intranasal perioperatorio puede no aplicarse.
ñ Un estudio reciente (16) mostró una reducción en la mortalidad al año en pacientes que reciben mupirocina
en comparación con los pacientes que recibieron placebo. La presente revisión de la evidencia basada en 3 estudios (1,
3, 5) no encontraron un efecto sobre la mortalidad a corto plazo (hasta 8 semanas de seguimiento).
ñ El GDG identificó un posible daño asociado con el uso de soluciones que contienen CHG, aunque
Se hizo hincapié en que esto es una ocurrencia rara. Dos estudios (17, 18) encontraron que las soluciones de CHG pueden
causar irritación de la piel, reacciones tardías (como dermatitis de contacto y fotosensibilidad) y
reacciones de hipersensibilidad en casos muy raros, como shock anafiláctico. Algunos de estos potenciales
Los eventos adversos pueden ser inducidos también por ingredientes de jabón regular, como fragancias. Una preocupación de
el GDG fue el posible desarrollo de susceptibilidad reducida a CHG (19) .
Página 66
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enfocado en prevenir la transmisión cruzada entre para detectar S. aureus y descolonizar antes de
pacientes (27) . Sin embargo, se ha demostrado cirugía, si es positiva (tabla 4.2.1). Sin embargo, estos
repetidamente que una gran proporción (aproximadamente las recomendaciones no se basan en sistemática
80% después de la cirugía) de HAI debido a S. aureus originar revisiones de la literatura y metaanálisis o un
de la propia flora del paciente (23, 28, 29) . evaluación rigurosa de la calidad de los disponibles
El transporte nasal de S. aureus ahora se considera evidencia.
un factor de riesgo bien definido para infección posterior
en varios grupos de pacientes (22, 30) .
SHEA / IDSA Detectar S. aureus (MSSA y MRSA) y descolonizar pacientes quirúrgicos para
(2014) (34) procedimientos de alto riesgo, incluidos algunos procedimientos ortopédicos y cardiotorácicos.
Instituto de Exámenes de Salud para S. aureus . Si es positivo, descolonice 3 días antes de la cirugía con nasal
Mejora: cadera mupirocina y jabón CHG durante 5 días en total tanto para MSSA como para MRSA.
y artroplastia de rodilla
(2012) (35)
Reino Unido de alto impacto Detección de MRSA: siga las pautas locales.
paquete de intervención Examine y descolonice antes de la cirugía, si se encuentra positivo.
(2011) (38)
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; Niza: nacional
Instituto de Excelencia en Salud y Atención; SSI: infección del sitio quirúrgico; MSSA: S. aureus susceptible a meticilina ; MRSA:
S. aureus resistente a la meticilina ; CHG: gluconato de clorhexidina.
Page 67
Tras el análisis en profundidad de las fuentes. El cuerpo de evidencia recuperada se centró en adultos
y solidez de la evidencia en las guías disponibles, pacientes y no hubo estudios disponibles en el
los miembros del GDG decidieron realizar una sistemática población pediátrica La busqueda de literatura
revisión para evaluar la evidencia disponible en el no identificó ningún estudio que informara sobre
efectividad de la descolonización con mupirocina Mortalidad atribuible a SSI.
pomada nasal para la reducción de S. aureus
tasa de infección, incluida la ISQ, en pacientes sometidos Factores adicionales considerados cuando
cirugía con transporte nasal conocido de S. aureus . formulando la recomendación
Seis ECA (1-6) que incluyen 2385 pacientes que comparan Uso de recursos
pomada nasal de mupirocina combinada con o El uso de mupirocina, incluida la detección de S.
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sin jabón corporal
tratamiento fueron CHG con placebo
identificados. o sin
Cinco ensayos descritos aureus (estrategia
ser rentable de "detección
en 2 estudios (1, 39)y. De
tratamiento"),
media, se demostró que
pacientes quirúrgicos (cardíacos, ortopédicos, generales, los costos hospitalarios fueron 1919 inferiores por paciente
ginecológica, neurológica o micrográfica de Mohs tratado con mupirocina y jabón CHG (n = 210)
cirugía) y uno (1) incluyeron ambos quirúrgicos que los costos de la atención en el grupo de placebo (n = 205;
(cardíaco, vascular, ortopédico, gastrointestinal ú 8602 frente a ú 10 513; P = 0,01). Un análisis de subgrupos
o cirugía general) y pacientes no quirúrgicos mostró que los pacientes cardiotorácicos con S. aureus
(medicina Interna). De acuerdo con el seleccionado transporte nasal tratado con mupirocina y CHG
estudios, se evaluaron las siguientes comparaciones: costo ú 2841 menos (n = 280; ú 9628 vs. ú12 469;
P = 0,006) y pacientes ortopédicos ú 955 menos que
1. mupirocina versus placebo / ningún tratamiento con
pacientes no tratados (n = 135; ú 6097 vs . ú 7052;
Los siguientes resultados:
P = 0,05). Además, basado en un S. aureus nasal
a. todas las IHA causadas por S. aureus ;
tasa de transporte del 20%, estimaron los autores
si. SSI asociado a la atención médica causado por
un ahorro de aproximadamente ú 400 000 por 1000
S. aureus .
pacientes quirúrgicos (39) .
En general, una calidad de evidencia moderada muestra
que el uso de ungüento de mupirocina al 2% combinado El GDG destacó que el acceso y
con o sin jabón para lavar el cuerpo CHG tiene un la disponibilidad de ungüento de mupirocina nasal podría ser
beneficio significativo para la reducción de la tasa de SSI limitado para los LMIC y representa una carga financiera,
causada por S. aureus en pacientes quirúrgicos con nasal incluso también a pacientes. Además, antimicrobiano
transporte en comparación con placebo / ningún tratamiento el jabón representará una carga financiera adicional para el
(OR: 0,46; IC del 95%: 0,31 a 0,69), incluido el centro de atención médica y / o pacientes en muchos LMIC.
infección por S. aureus asociada a la atención médica general Lo mismo se aplica al laboratorio técnico.
tasa (OR: 0,48; IC del 95%: 0,32 a 0,71). Debería ser capacidad y carga financiera para el examen
señaló que la mayoría de los estudios incluyeron pacientes proceso.
sometidos a cirugía cardiotorácica y ortopédica,
pero 2 ensayos incluyeron también otros tipos de procedimientos.Brechas de investigación
De hecho, en el análisis de meta-regresión, no hubo La mayoría de los miembros de GDG enfatizaron que no más
evidencia que sugiera que el efecto sobre el Se necesitan estudios sobre la mupirocina. Sin embargo, dado
La tasa de infección por S. aureus difería entre diferentes La variabilidad en el tiempo y la duración de
tipos de cirugía ( P = 0.986). administración de mupirocina y baño con CHG
entre los ensayos incluidos en esta revisión, adicional
Página 68
Se necesitan ECA bien diseñados para aclarar este problema 2011; 79 (4): 366-7.
en pacientes quirúrgicos. Miembros de GDG destacados 10. Hetem DJ, Vogely HC, Severs TT, Troelstra A,
que otros agentes para la descolonización de la nariz Kusters JG, Bonten MJ. Adquisición de
Los portadores de S. aureus programados para cirugía deben ser resistencia a mupirocina de alto nivel en CoNS
investigado en ECA doble ciego bien diseñados. después de la descolonización nasal con
Se subrayó que el desarrollo y mupirocina J Antimicrob Chemother.
implementación de un proceso de detección económico 2015; 70 (4): 1182-4.
para S. aureus es altamente deseable para los LMIC. En 11. Desroches M, Potier J, Laurent F, Bourrel AS,
Además, hay una necesidad de efectividad y Doucet-Populaire F, Decousser JW. Predominio
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Página 69
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 66/179
9/10/2019 1-186 BenedettaGuidlinesF
para predecirnosocomial
bacteriemia el curso y el
porresultado de
Staphylococcus aureus Worster D, Gautam-Aitken
y tratamiento de la infecciónE,del
y col.
sitioPrevención
quirúrgico:
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Page 70
Recomendación
El panel decidió no formular una recomendación debido a la falta de evidencia.
Justificación de la recomendación.
La búsqueda bibliográfica no identificó ningún estudio relevante que comparara la modificación personalizada de
SAP para la prevención de SSI en áreas con alta prevalencia de betalactamasa de espectro extendido
Enterobacteriacae que produce (BLEE) (incluidos pacientes con colonización rectal de BLEE)
modificación de la profilaxis antibiótica estándar. Además, no hay estudios que comparen la rutina
detección de BLEE (independientemente de la prevalencia de BLEE antes de la cirugía) sin detección que pueda
informar una recomendación para esta pregunta fueron identificados.
Observaciones
ñ La prevalencia de enterobacterias productoras de BLEE se consideró alta cuando se demostró
una prevalencia de> 10% en el número total de todas las muestras enviadas al laboratorio para
investigación, incluyendo infección y / o colonización.
ñ El GDG cree que la detección de rutina para ESBL antes de la cirugía podría aumentar el uso generalizado
de antibióticos de amplio espectro (particularmente carbapenems) antes de la cirugía en pacientes colonizados por BLEE.
Esta práctica puede ser dañina ya que es probable que aumente aún más la aparición de resistencia en gramo.
bacterias negativas, especialmente Enterobacteriacae resistentes a carbapenem. La vigilancia global de la OMS
informe sobre AMR ya ha destacado las preocupaciones sobre la aparición de resistentes a los antibióticos
bacterias debido al uso inapropiado de agentes antimicrobianos. Es importante destacar que las opciones para el
El tratamiento de las infecciones ahora es extremadamente limitado debido a la falta de desarrollo de una nueva clase de
agentes antimicrobianos en las últimas décadas (1) .
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69 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
Page 71
Brechas de investigación
Los miembros de GDG destacaron que aunque hay
es un aumento en la aparición de productores de BLEE
Enterobacteriacae en todo el mundo, no hay ensayos controlados
o estudios de observación de buena calidad han sido
publicado para responder las preguntas de esta revisión,
incluso en países donde producen ESBL
Las enterobacterias son endémicas. Bien diseñado,
ECA y estudios observacionales de buena calidad.
se necesitan con urgencia para dar orientación a la
equipo quirúrgico y prevenir el uso inapropiado
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de antibióticos de amplio espectro y la aparición
de organismos multirresistentes a nivel mundial.
Como prioridad, estos estudios deberían investigar
si la modificación personalizada de SAP en áreas
con una alta prevalencia de BLEE
Enterobacteriacae, incluidos pacientes conocidos por ser
colonizado con BLEE, es más efectivo para reducir
el riesgo de SSI que ninguna modificación de la norma
profilaxis.
Referencias
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2016)
Page 72
Recomendaciones
El panel recomienda la administración de SAP antes de la incisión quirúrgica cuando esté indicado.
(según el tipo de operación).
(Recomendación fuerte, baja calidad de evidencia)
El panel recomienda la administración de SAP dentro de los 120 minutos antes de la incisión, mientras
teniendo en cuenta la vida media del antibiótico.
(Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada)
2. Una calidad de evidencia moderada que compara diferentes intervalos de tiempo antes de la incisión muestra una significativa
daño cuando se administra SAP antes de 120 minutos en comparación con 120 minutos antes de la incisión.
Dado el aumento significativo de SSI con la administración de SAP más de 120 minutos antes de la incisión,
el GDG decidió recomendar la administración de SAP dentro de los 120 minutos previos a la incisión. Un más
análisis de datos de estudios que evalúan el efecto de la administración de SAP en SSI en diferentes momentos
se realizaron intervalos dentro del período de preincisión de 120 minutos, es decir, 120-60 minutos frente a 60-0
minutos y 60-30 minutos vs . 30-0 minutos No se encontraron diferencias significativas. Por lo tanto, basado
según la evidencia disponible, no es posible establecer con mayor precisión el momento óptimo dentro de
el intervalo de 120 minutos.
Varios miembros de GDG expresaron su preocupación de que las concentraciones séricas y tisulares de antibióticos con un
una vida media corta puede ser menos efectiva que la administración más cercana al momento de la incisión si se administra temprano
este intervalo de tiempo Por esta razón, el GDG recomienda tener en cuenta la vida media de la
antibióticos administrados para establecer el tiempo exacto de administración en 120 minutos
pre-incisión (por ejemplo, administración más cercana al tiempo de incisión [<60 minutos] para antibióticos con
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una vida media corta, como cefazolina, cefoxitina y penicilinas en general). Se debe prestar la misma atención
pagado a la vida media de antibióticos individuales cuando se considera volver a dosificar durante una cirugía prolongada. Preocupaciones
sobre la unión a proteínas antibióticas puede surgir al elegir antimicrobianos altamente unidos, como
ceftriaxona, teicoplanina o ertapenem. Bajo condiciones fisiopatológicas particulares (por ejemplo,
pacientes con un bajo nivel de proteínas séricas, como los individuos críticos o muy ancianos), como
la disposición de drogas puede de hecho verse afectada. Además, desnutrición, obesidad, caquexia o renal.
La enfermedad con pérdida de proteínas puede ocasionar una exposición a antibióticos subóptima a través del aumento de antibióticos
aclaramiento en presencia de función renal normal o aumentada, incluyendo sobreexposición y
posibles efectos tóxicos en presencia de insuficiencia renal grave.
Observaciones
ñ No está dentro del alcance de estas directrices proporcionar recomendaciones sobre qué tipo de operaciones
requieren SAP y los antibióticos, las dosis y las reglas de redosificación intraoperatoria que deben usarse. Separar
La OMS pondrá a disposición directrices específicas sobre este tema. Ejemplos de procedimientos que hacen
no requieren SAP son operaciones ortopédicas limpias que no implican la implantación de materiales extraños o
procedimientos laparoscópicos electivos de bajo riesgo.
71 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
Page 73
ñ En los estudios incluidos, la información generalmente no era clara con respecto a la duración del
procedimiento, protocolo de dosificación, momento exacto de la administración, tiempo de infusión y si el
Se tuvo en cuenta la vida media de los antibióticos administrados.
ñ Los estudios sobre cesárea no se incluyeron en esta revisión, ya que compararon antes de la incisión
administración de SAP versus administración después de la sujeción del cordón. Una reciente revisión sistemática sobre
la cesárea indicó que se debe administrar SAP antes de la incisión para reducir
morbilidad infecciosa materna (3) . Esto se alinea con las recomendaciones en otros procedimientos quirúrgicos.
procedimientos donde se indica SAP.
ñ Las pautas de la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud (ASHSP) (4) recomiendan que
se necesita una nueva dosis intraoperatoria si la duración del procedimiento excede las 2 vidas medias del medicamento o
Si hay una pérdida de sangre excesiva durante el procedimiento. Si bien el beneficio de este enfoque parece
razonable desde un aspecto farmacocinético de fármacos, los estudios revisados no se han abordado en SAP
protocolos de la duración de los procedimientos quirúrgicos o la re-dosificación en relación con SSI. Ninguna recomendación
podría concluirse sobre el beneficio o daño de este enfoque.
ñ Algunas pautas distinguen que algunos antibióticos requieren administración durante 1-2 horas, como
fluoroquinolonas y vancomicina. Por lo tanto, la administración de estos agentes debe comenzar
dentro de los 120 minutos antes de la incisión quirúrgica. La búsqueda bibliográfica no ha identificado estudios con
SSI como un resultado que diferencia entre el momento de la administración de antibióticos que requieren un
período más largo y aquellos con un tiempo de administración más corto. Los clínicos deben considerar la vida media
y la unión a proteínas como los parámetros farmacocinéticos más importantes de cualquier agente SAP individual en
para asegurar una concentración adecuada de suero y tejido al momento de la incisión y durante el
procedimiento quirúrgico completo.
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concentraciones efectivas en el sitio operatorio
antes de que ocurra la contaminación (5) . Microbiano La administración de SAP antes de la cirugía ha sido
contaminación de la herida durante el procedimiento especificado en muchas guías de práctica clínica emitidas
puede ser de origen exógeno o endógeno. los por sociedades profesionales o autoridades nacionales
beneficio del uso rutinario de SAP antes de no limpiar (Tabla 4.4.1). Varias de estas pautas, como
y la cirugía de implantes para prevenir SSI ha sido durante mucholos
tiempo
publicados por ASHP (4) , SHEA / IDSA) (8) ,
Reconocido. Evidencia adicional de su beneficio para el Royal College of Physicians of Ireland (9) o
otros procedimientos limpios donde las consecuencias Health Protection Scotland (10) , recomendar
de una infección sería devastadora (por ejemplo, administración dentro de los 60 minutos previos a la incisión
cardíaco y neurocirugía) también es un importante (120 minutos para vancomicina y fluoroquinolonas
tema de investigación. Es de destacar que el efecto de SAP hace debido a tiempos de infusión prolongados) (3) . Sin embargo,
no se refiere a la prevención de SSI causada por Estas recomendaciones no se basan en
Contaminación postoperatoria. Dentro de estos revisiones sistemáticas de la literatura y meta-
directrices, las recomendaciones han sido análisis o una evaluación rigurosa de la calidad
desarrollado con un enfoque en el momento óptimo de la evidencia disponible.
Page 74
Tabla 4.4.1. Recomendaciones sobre SAP de acuerdo con las pautas disponibles
SHEA / IDSA Administre solo cuando esté indicado, dentro de 1 hora antes de la incisión con eficiencia superior
(2014) (8) entre 0 y 30 minutos antes de la incisión en comparación con la administración entre 30
y 60 minutos.
BONITO Dosis única de antibiótico por vía intravenosa al comenzar la anestesia. La profilaxis debe ser
(2013) (11) . dado anteriormente para operaciones en las que se usa un torniquete, es decir, después en lugar de
antes de la inflación del torniquete.
El colegio real En la inducción (dentro de los 60 minutos previos a la cirugía de incisión). Si un torniquete va a ser
de médicos de aplicado, se requiere un período de 15 minutos entre el final de la administración de antibióticos
Irlanda (2012) (9) y aplicación de torniquete. Dosis única, excepto si hay pérdida de sangre (> 1.5 L en adultos o 25
mL / kg en niños) y procedimientos quirúrgicos prolongados (4 horas).
Instituto de EE. UU. Dentro de los 60 minutos previos a la incisión. Suspender dentro de las 24 horas (48 horas para cardíaco
de salud pacientes).
Mejora:
sitio quirurgico
infección
(2012) (12)
SAP: profilaxis antibiótica quirúrgica; SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Enfermedades infecciosas
Society of America; NIZA: Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención; ASHSP: Sociedad Estadounidense de Atención Médica
Farmacéuticos
Tras el análisis en profundidad de las fuentes y incluyendo un total de 53 975 pacientes adultos fueron
fuerza de la evidencia en las directrices actuales, el GDG identificado; 2 eran de múltiples centros. No hay ECA
los miembros decidieron realizar una revisión sistemática para fueron identificados El cuerpo de evidencia recuperada
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evaluar la evidencia disponible
de la administración de SAP. sobre el momento correcto se centró enenpacientes
disponible adultos
la población y no se los
pediátrica. realizó ningún estudio
la búsqueda en la literatura no identificó ningún estudio que
Resumen de la evidencia informó sobre la mortalidad atribuible a SSI. A pesar de
El propósito de la revisión de evidencia (apéndice web heterogeneidad sustancial en el tiempo de notificación
5) fue comparar el efecto de diferentes tiempos de intervalos entre los estudios seleccionados, separados
Administración de SAP sobre el riesgo de SSI y para identificar se realizaron metanálisis para evaluar el
El momento óptimo para prevenir eficazmente el SSI. siguientes comparaciones de temporización SAP
La población objetivo eran pacientes de todas las edades. administración: pre vs. post incisión dentro de 120
sometidos a intervenciones quirúrgicas donde estaba SAP minutos frente a más de 120 minutos antes de
indicado. Los resultados primarios fueron los incisión; más de 60 minutos versus dentro de 60
ocurrencia de SSI y mortalidad atribuible a SSI. minutos antes de la incisión; y 30-60 minutos vs.
Un total de 13 estudios observacionales (7, 14-25) 0-30 minutos
73 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
Página 75
La evidencia de calidad moderada muestra que SAP procedimiento, el protocolo de re-dosificación según
administración antes de 120 minutos antes de la incisión la droga elegida, así como el tiempo de infusión y
está asociado con un riesgo significativamente mayor de SSI mejor momento exacto de administración, mientras toma
en comparación con la administración dentro de 120 en cuenta la vida media de los antibióticos.
minutos (OR: 5.26; IC 95%: 3.29–8.39). La investigación también está justificada para identificar los mejores
Además, hay evidencia de baja calidad de que sincronización según tipos específicos de cirugía
administración de SAP después de la incisión está asociada procedimientos Además, ECA bien diseñados
con un riesgo significativamente mayor de SSI en comparación conson necesarios para investigar la relación entre
administración antes de la incisión (OR: 1.89; IC 95%: la farmacocinética y farmacodinámica
1.05–3.4). Además, la evidencia de baja calidad muestra parámetros de los agentes antimicrobianos utilizados para
esa administración dentro de los 60 minutos previos a SAP, incluidos los niveles de tejido en el sitio de la incisión y
la incisión no tiene beneficio ni daño para el Tasas de SSI. El GDG señaló que no hay altos
reducción de las tasas de SSI en comparación con la administración
datos de calidad que examinan el efecto de la dosis
entre 60 y 120 minutos antes de la incisión. ajustes o re-dosificación intraoperatoria en SSI
Del mismo modo, la administración de SAP en 30 a 0 minutos. tarifas. Por lo tanto, sería importante realizar ECA
antes de la incisión no tiene beneficio ni daño para comparando dosis óptimas de antibióticos y re
la reducción de las tasas de SSI en comparación con protocolos de dosificación
administración dentro de 60 a 30 minutos antes
a la incisión. Referencias
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Factores adicionales considerados cuando Abel RM, McEnany MT, Akins C, et al.
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preferencias con respecto a esta intervención. 2. Zelenitsky SA, Ariano RE, Harding GKM,
El GDG concluyó que todos los pacientes, atención médica Silverman RE. Farmacodinámica de antibióticos
proveedores y formuladores de políticas favorecerán la en profilaxis quirúrgica: una asociación entre
intervención para ambas recomendaciones. Debido concentraciones de antibióticos intraoperatorios y
a consideraciones logísticas y prácticas, eficacia. Agentes antimicrobianos Chemother.
los anestesiólogos tienden a administrar SAP en el 2002; 46 (9): 3026-30.
sala de operaciones. Esto suele estar cerca del comienzo 3. Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Berghella V,
de incisión, pero aún se encuentra dentro de los 120 minutos Baxter JK. Momento de la profilaxis intravenosa.
intervalo recomendado por el GDG. antibióticos para prevenir la infección infecciosa posparto
morbilidad en mujeres sometidas a cesárea
Uso de recursos entrega. Cochrane Database Syst Rev.
No hay costos adicionales relacionados con una optimización 2014; 12: CD009516.
intervalo de tiempo para SAP. Sin embargo, el GDG cree 4. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM,
que es importante definir la responsabilidad de Auwaerter PG, Bolon MK, y col. Clínico
administración oportuna de SAP y organizacional guías prácticas para la profilaxis antimicrobiana
Se pueden requerir recursos. Entrenamiento en servicio en cirugía Surg Infect (Larchmt).
incluidas las mejores prácticas para la administración de SAP 2013; 14 (1); 73-156.
debería ser provisto. Viabilidad y equidad no son 5. Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, Krause PJ,
identificado como problemas importantes para ambos Martone WJ, McGowan JE, Jr., et al. Calidad
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se necesitan incisiones, es decir, 120-60 minutos vs. administración profiláctica de antibióticos y
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75 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
Page 77
Recomendaciones
1. El panel sugiere que los antibióticos orales preoperatorios combinados con intestino mecánico
preparación (MBP) se debe utilizar para reducir el riesgo de SSI en pacientes adultos sometidos a elección
cirugía colorrectal
( Recomendación condicional, evidencia de calidad moderada)
2. El panel recomienda que MBP solo (sin administración de antibióticos orales) no debe
ser utilizado con el propósito de reducir SSI en pacientes adultos sometidos a cirugía colorrectal electiva.
(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)
2. Una calidad de evidencia moderada muestra que la MBP preoperatoria sola no tiene ningún beneficio en la reducción de la ISQ
tasa en comparación con no realizar MBP. Además, el metanálisis indica que ningún MBP tiene
Un efecto beneficioso no significativo en la reducción del riesgo de SSI. Además, la evidencia disponible muestra
que no hay diferencia en la aparición de fuga anastomótica con o sin MBP. Por lo tanto,
el GDG acordó por unanimidad recomendar que MBP solo, sin administración de oral
antibióticos, no deben usarse con el propósito de reducir el SSI en cirugía colorrectal electiva.
Observaciones
ñ MBP se refiere a la administración preoperatoria de sustancias para inducir la evacuación intestinal y
contenidos colónicos. Polietilenglicol y / o fosfato de sodio fueron los agentes de elección para MBP
en la mayoría de los estudios Sin embargo, los protocolos diferían entre los ensayos en términos de dosificación, tiempo de
La aplicación y el ayuno. Se enfatizó que la limpieza subóptima del colon puede ser más
problemático que no hay preparación intestinal en absoluto.
ñ Todos los estudios incluyeron pacientes adultos sometidos a procedimientos quirúrgicos colorrectales; Por lo tanto, la
La efectividad de estas intervenciones no está probada para pacientes pediátricos.
ñ Además del régimen de MBP, los antibióticos orales y el fármaco de elección para el antibiótico intravenoso
la profilaxis varió entre los estudios. En 8 ensayos, los aminoglucósidos orales se combinaron con
la cobertura anaeróbica (metronidazol (1-5) o eritromicina (6-8) ) y 3 estudios (9-11) aplicaron un
cobertura gramnegativa solamente.
ñ El GDG reconoce que es difícil proporcionar una declaración universal sobre la elección de medicamentos para
antibióticos orales para ser utilizados para MBP. La combinación de los medicamentos utilizados debe garantizar una actividad.
contra bacterias facultativas gramnegativas y anaerobias. La elección de los antimicrobianos debe
idealmente de acuerdo con la disponibilidad local de medicamentos, datos actualizados de resistencia dentro de las instituciones y
El volumen de la actividad quirúrgica.
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ñ El GDG identificó posibles daños de la intervención de MBP con diferentes niveles de gravedad. Estas
incluyen molestias para el paciente, anomalías electrolíticas y deshidratación potencialmente grave en el momento de
anestesia e incisión.
78 de 1189.
ñ El GDG señaló que hay una alerta emitida por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU.
destacando que la nefropatía aguda por fosfato (un tipo de insuficiencia renal aguda) es una enfermedad rara pero grave
evento adverso asociado con la limpieza intestinal de fosfato de sodio oral (12) .
ñ También se plantearon inquietudes con respecto a los posibles efectos adversos de los antibióticos orales utilizados
(por ejemplo, alto riesgo de reacción idiosincrásica con eritromicina). Otra preocupación era AMR como
posible consecuencia no deseada de esta intervención. La efectividad de los antibióticos orales puede
disminuyen debido a su uso generalizado, lo que desencadena la aparición de cepas resistentes. El GDG
señaló que existía una creencia generalizada de que los antibióticos no absorbibles deberían usarse preferiblemente.
En las comparaciones correspondientes, una combinación de antibióticos no absorbibles y absorbibles.
se administró en 8 de 11 ECA (1-8) . Dos estudios (9, 10) aplicaron no absorbible y un estudio
(11) solo antibióticos absorbibles.
ñ El GDG enfatizó que la intervención de antibióticos orales con MBP es solo para uso preoperatorio
y no debe continuarse después de la operación. Esta intervención no debe ser referida como "selectiva
descontaminación digestiva ”(SDD) para evitar cualquier confusión con la SDD utilizada para la prevención
de neumonía asociada al ventilador en el entorno de cuidados intensivos.
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conocido también como "descontaminación digestiva selectiva".
Este término se origina en la medicina de cuidados intensivos.
77 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
Página 79
SHEA / IDSA Use una combinación de agentes antimicrobianos parenterales y antimicrobianos orales para
práctica reducir el riesgo de SSI luego de procedimientos colorrectales.
recomendación (i) La reducción adicional de SSI lograda con MBP no se ha estudiado, pero los datos
(2014) (13) Apoyar el uso de antimicrobianos orales se han generado en combinación con
MBP.
(ii) la preparación de MBP sin antimicrobianos orales no disminuye el riesgo de SSI.
MBP: preparación mecánica del intestino; SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Enfermedades infecciosas
Society of America; SSI: infección del sitio quirúrgico; NIZA: Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención.
Después de un análisis en profundidad de las fuentes y combinado con antibióticos orales reduce la tasa de SSI
fuerza de la evidencia en las directrices actuales, la en comparación con MBP solamente (OR: 0.56; IC 95%:
GDG decidió realizar una revisión sistemática para 0.37-0.83). Usando esta intervención, no hay
evaluar la evidencia disponible sobre la efectividad beneficio ni daño en la aparición de anastomótica
de antibióticos orales preoperatorios y MBP para el fuga (OR: 0,64; IC 95%: 0,33–1,22).
prevención de SSI.
Un total de 13 ECA (15-27) incluyendo un total de
Resumen de la evidencia 4869 pacientes y comparando MBP con MBP
El propósito de la revisión de evidencia (apéndice web fueron identificados La evidencia de calidad moderada muestra
6) fue evaluar si la MBP preoperatoria es que el MBP preoperatorio no tiene beneficio ni daño
más eficaz para reducir el riesgo de SSI que no para la reducción de las tasas de SSI en comparación
MBP en absoluto. La revisión evaluó también si a ninguna MBP (OR: 1.31; IC 95%: 1.00–1.72).
combinando la administración preoperatoria de oral La evidencia disponible muestra también que hay
antibióticos con MBP además del estándar no hay diferencia en la aparición de anastomótica
la profilaxis antibiótica intravenosa preoperatoria es fuga con o sin MBP (OR: 1.03; IC 95%:
más efectivo que MBP solo. La población 0,73–1,44).
objetivo fueron pacientes de cualquier edad sometidos
cirugía colorrectal electiva. El resultado primario Entre los estudios que comparan MBP combinados
fue la aparición de SSI y SSI-atribuible con antibióticos orales versus MBP solo, solo 2 (8, 11)
mortalidad. Los datos sobre la fuga anastomótica fueron informó específicamente sobre la mortalidad atribuible a SSI.
analizados por separado como resultado secundario. Ambos estudios informaron una tasa de mortalidad más baja cuando
El cuerpo de evidencia recuperada se centró en adultos Se administraron antibióticos orales, aunque
pacientes y no hubo estudios disponibles en el no pudo informar ninguna prueba de significación estadística.
población pediátrica De los 13 ensayos que compararon MBP con ningún MBP, 3
informado específicamente sobre la mortalidad atribuible a SSI
Se identificaron un total de 24 ECA (1-11, 15-27) . (18, 23, 27) , pero no encontraron ninguna estadística
Compararon MBP sin MBP o el diferencia en la tasa de mortalidad.
intervención combinada de MBP y antibióticos orales
con MBP y sin antibióticos orales. Ninguno de los ECA identificados evaluados específicamente
El papel de los antibióticos orales sin un régimen de MBP,
Un total de 11 ECA (1-11) incluyendo un total de 2416 pero algunos estudios observacionales (28-30) usando
pacientes y comparar MBP preoperatorio combinado bases de datos de registro sugirieron que los antibióticos orales
con la administración de antibióticos orales versus MBP puede ser eficaz para reducir el riesgo de SSI,
y no se identificaron antibióticos orales. Moderar independientemente de estar combinado con MBP. En
evidencia de calidad muestra que la MBP preoperatoria Además, un estudio prospectivo, aleatorizado (31)
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80
apoya firmemente el uso de antibióticos orales como parte utilizado para la intervención (eritromicina,
de una intervención agrupada, pero en combinación metronidazol y un aminoglucósido) son
con MBP. En este estudio, la combinación de generalmente económico y fácilmente disponible,
administración preoperatoria de antibióticos orales y incluido en LMIC.
Se omitió MBP en un grupo y se comparó con
un régimen estándar de antibióticos orales y MBP, Brechas de investigación
mientras que ambos brazos recibieron antibióticos por vía intravenosa
El GDG destacó que hay suficiente evidencia
antes de la incisión quirúrgica. disponible solo en MBP. Sin embargo, más investigación
es necesario sobre los efectos del uso de antibióticos orales
Factores adicionales considerados cuando sin MBP para la prevención de SSI. En particular,
formulando la recomendación Se necesitan ECA bien diseñados para comparar oral
antibióticos y profilácticos intravenosos adecuados
Valores y preferencias antibióticos versus profiláctico intravenoso adecuado
Un estudio (9) encontró una mayor incidencia de solo antibióticos. El GDG señaló también que hay
diarrea cuando se administraron antibióticos orales. evidencia limitada sobre el papel de estas intervenciones
Otro estudio (1) evaluó la tolerancia del paciente con para pacientes sometidos a procedimientos laparoscópicos.
3 regímenes de antibióticos orales diferentes. Pacientes Sin embargo, algunos estudios observacionales de mezcla
informó más síntomas gastrointestinales (es decir poblaciones que se sometieron a cirugía abierta y laparoscópica
náuseas y vómitos) en el momento del preoperatorio procedimientos sugeridos beneficios para MBP en todos
preparación cuando se administran 3 dosis de antibióticos orales grupos Recientemente se publicó un ECA sobre este tema.
en comparación con ningún antibiótico oral o una sola dosis. y mostró una reducción significativa de SSI en
Entre los estudios que comparan MBP con no MBP, pacientes laparoscópicos que reciben antibióticos orales en
4 informaron sobre molestias al paciente. Berrera y Además de MBP y antibiótico intravenoso estándar
colegas (15) informaron que la mitad de todos los pacientes profilaxis (32) . Sin embargo, este estudio no pudo ser
(50%) recibiendo MBP reportado justo o pobre incluido en la revisión sistemática debido al tiempo
tolerancia. Las principales causas fueron náuseas (56%), límites determinados para la inclusión en el estudio.
vómitos (23%) y calambres dolor abdominal
(15%). En otro estudio (16) que incluye 89 pacientes Referencias
con MBP, 17-28% se quejó de trastornos similares 1. Espin-Basany E, Sánchez-García JL, López-Cano
lo que llevó a una parada de MBP preoperatorio en 11% M, Lozoya-Trujillo R, Medarde-Ferrer M,
de los casos. En un estudio (17) , se asoció MBP Armadans-Gil L, y col. Prospectivo, aleatorizado
con molestias en el 22% de los pacientes, incluidos estudio sobre profilaxis antibiótica en colorrectal
dificultad para beber la preparación, náuseas, cirugía. ¿Es realmente necesario usar oral
vómitos y dolor abdominal. Zmora y antibióticos? Int J Colorrectal Dis.
colegas (27) encontraron que la diarrea a principios 2005; 20 (6): 542-6.
período postoperatorio fue más común en el 2. Lewis RT. Antibiótico oral versus sistémico
MBP que el grupo no MBP y alcanzado profilaxis en cirugía electiva de colon: a
significancia estadística. El GDG reconoció estudio aleatorizado y envío de metanálisis
que algunos pacientes, por ejemplo, los ancianos o Un mensaje de la década de 1990. Can J Surg.
deshabilitado, puede preferir no someterse a MBP, 2002; 45 (3): 173-80.
independientemente del resultado. 3. Oshima T, Takesue Y, Ikeuchi H, Matsuoka H,
Nakajima K, Uchino M y col. Preoperatorio oral
Uso de recursos antibióticos y antimicrobianos intravenosos
Se reconoció que MBP, incluido el la profilaxis reduce la incidencia de cirugía
administración de antibióticos orales, implica una infecciones del sitio en pacientes con colitis ulcerosa
carga de trabajo adicional ya que esta intervención requiere sometido a IPAA. Dis Colon Rectum.
recursos organizacionales para asegurar su adecuada 2013; 56 (10): 1149-55.
administración (por ejemplo, escrito claro 4. Sadahiro S, Suzuki T, Tanaka A, Okada K,
instrucciones para pacientes y educación del personal). Kamata H, Ozaki T y col. Comparación entre
Además, el costo inicial es más alto en comparación antibióticos orales y probióticos como intestino
a no emprender esta intervención, pero ninguna preparación para cirugía electiva de cáncer de colon
de los estudios incluidos informaron sobre costos y para prevenir la infección: prospectivo aleatorizado
rentabilidad. Sin embargo, el GDG concluyó juicio. Cirugía. 2014; 155 (3): 493-503.
que los beneficios de administrar antibióticos orales 5. Takesue Y, Yokoyama T, Akagi S, Ohge H,
Superar estos aspectos. Los antibióticos comúnmente Murakami Y, Sakashita Y, y col. Un breve curso
79 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
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Página 81
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81 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
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4.6 Depilación
Recomendación
El panel recomienda que en pacientes sometidos a cualquier procedimiento quirúrgico, el cabello no
se debe quitar o, si es absolutamente necesario, se debe quitar solo con una podadora. Afeitarse es
totalmente desaconsejado en todo momento, ya sea antes de la operación o en la sala de operaciones (OR).
(Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada)
Justificación de la recomendación.
ñ Para la formulación de la recomendación, el GDG consideró el metanálisis que compara
Recorte y no depilación vs. afeitado para ser lo más relevante. La evidencia de calidad moderada muestra
un beneficio claro de no tener depilación o recorte en comparación con el afeitado con
disminución del riesgo de SSI.
ñ Como resultado, el GDG acordó por unanimidad recomendar que no se elimine el vello o,
si es absolutamente necesario, se debe quitar solo con un cortapelos y la fuerza de este
La recomendación debe ser fuerte.
Observaciones
ñ El cuerpo de evidencia recuperada se centró en pacientes adultos y no hubo estudios disponibles en el
población pediátrica Sin embargo, el GDG considera esta recomendación válida también para pacientes pediátricos.
pacientes
ñ Cuando se analiza por separado, no hubo diferencias significativas entre el recorte y el afeitado
en comparación con la ausencia de depilación, pero se encontró que el recorte es significativamente beneficioso en comparación
afeitarse El GDG decidió que no debería compararse la depilación y el recorte con el afeitado
el mismo grupo ya que ambos son similares en naturaleza.
ñ Se observó que solo un estudio (1) comparó diferentes momentos de depilación (noche anterior versus día
de cirugía para el afeitado y el recorte). Este estudio no mostró evidencia clara a favor de ninguno de los
veces para cualquier método. Por lo tanto, el GDG acordó que no hay recomendaciones con respecto al momento
de depilación podría darse. Sin embargo, se reconoció que si se elimina el vello, la eliminación
poco antes de la cirugía podría ser el enfoque más práctico y seguro.
ñ No se identificaron estudios que evaluaran el efecto de los entornos donde se realiza la depilación (OR vs.
sala u hogar) con el resultado de SSI. Por lo tanto, el GDG acordó que ninguna recomendación podría ser
desarrollado con respecto a la ubicación de la depilación con cortaúñas cuando sea necesario.
ñ El GDG no identificó ningún daño posible asociado con la no depilación o el uso de cortaúñas.
84
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Sin embargo, se observó un daño significativo Todas las demás pautas recomiendan no usar maquinillas de afeitar.
cuando se comparó la depilación con maquinillas de afeitar Si se utilizan cortadoras eléctricas, se debe utilizar un cabezal de un solo uso.
con recorte (2) . ser utilizado (Tabla 4.6.1). Solo unas pocas pautas
proporcionar una evaluación de la calidad de la
Entre las pautas disponibles, 4 explícitamente evidencia.
recomendar evitar la depilación de rutina como parte
de medidas preoperatorias para prevenir SSI (3-6) .
SHEA / IDSA El vello no debe eliminarse en el sitio operatorio a menos que la presencia de vello
(2014) (6) interferir con la operación. No use maquinillas de afeitar. Si es necesario eliminar el vello, elimine
cabello fuera de la sala de operaciones con cortaúñas o un agente depilatorio.
BONITO La evidencia de depilación preoperatoria para reducir las tasas de ISQ es insuficiente. Maquinillas de afeitar
(2013) (7) no debe usarse para la depilación porque aumentan el riesgo de SSI. Si el cabello tiene
para ser removido, use una podadora eléctrica con una cabeza de un solo uso el día de la cirugía como
el recorte puede estar asociado con una tasa reducida de SSI.
El colegio real Evitar la depilación. Si se debe eliminar el vello, use un cortaúñas de uso individual y
de médicos no maquinillas de afeitar.
de Irlanda
(2012) (4)
Instituto de EE. UU. Evitar la depilación. Si es necesario retirarlo, retírelo fuera del quirófano
para la asistencia sanitaria utilizando una podadora de uso para un solo paciente.
Mejora:
sitio quirurgico
infección
(2012) (5)
Proteccion de la salud Evitar la depilación. Si es necesario retirarlo, use una podadora de un solo paciente.
Paquete de Escocia
(2013) (3)
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; SSI: sitio quirúrgico
infección; NIZA: Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención; Reino Unido: Reino Unido.
Tras el análisis en profundidad de las fuentes y crema o afeitado con maquinillas de afeitar) o sin depilación
fuerza de la evidencia en las directrices actuales, el GDG afectar la incidencia de SSI. La población objetivo
los miembros decidieron realizar una revisión sistemática Fueron pacientes de todas las edades sometidos a una cirugía
evaluar la evidencia disponible sobre la necesidad y procedimiento. Los resultados primarios fueron los
Método correcto para la depilación. ocurrencia de SSI y mortalidad atribuible a SSI.
83 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
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crema) fueron identificados. Los metanálisis fueron El GDG reconoció que las preferencias de
realizado para evaluar las siguientes comparaciones: tanto los pacientes como los cirujanos pueden diferir según
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crema de afeitar, recorte y depilatoria individualmente a la zona del cuerpo. Algunos miembros expresaron el
vs . sin depilación, afeitado versus recorte y afeitado siguientes opiniones
vs. crema depilatoria. Como no hay depilación y ñ Los cirujanos pueden dudar en usar cortaúñas en
los recortes son similares en términos de potencial reducido El área de los genitales masculinos.
para causar traumatismos microscópicos en la piel, un adicional ñ Las mujeres pueden preferir afeitarse para cirugía en el
El análisis se realizó sin combinar la depilación área genital o incluso venir al hospital ya
y recorte vs. afeitado. afeitado por las normas culturales.
ñ Los cirujanos pueden preferir eliminar el vello porque
Una calidad de evidencia baja a muy baja muestra que de preocupaciones de que el cabello largo interfiera con
afeitado, recorte o el uso de crema depilatoria tiene cirugía y adherirse a las cortinas.
ni beneficio ni daño relacionado con la reducción Si bien reconoce esta variabilidad de enfoques
de la tasa de SSI en comparación con la no depilación y cuestiones culturales, el GDG enfatizó que
(OR: 1.78; IC 95%: 0.96-3.29; OR: 1.00; IC 95%: estas preferencias podrían cambiarse con un
0,06-16,34; y OR: 1.02; IC 95%: 0,42-2,49, campaña de sensibilización para destacar el
respectivamente). beneficios de la recomendación y los daños
de prácticas de afeitado, junto con fuertes
Sin embargo, cuando se elimina el vello, hay una baja Estrategias de implementación. Además, el GDG
calidad de evidencia que muestra que el recorte tiene una confiaba en que los valores típicos del objetivo
beneficio significativo en la reducción de la tasa de SSI en comparación
población con respecto al resultado de SSI sería más
al afeitado (OR: 0,51; IC 95%: 0,29-0,91). Un muy Probablemente favorezca la intervención.
baja calidad de evidencia muestra que el uso de
la crema depilatoria no tiene beneficio ni daño Uso de recursos
en comparación con el afeitado para la prevención El GDG observó que evitar la depilación tiene
de SSI (OR: 2.78; IC 95%: 0.86-9.03). Cuando sin costo y no supone una carga para el personal. Las podadoras son
recorte y no depilación se combinaron en caro y puede ser difícil adquirirlos
el metanálisis, una calidad de evidencia moderada en LMICs. Generalmente es aconsejable usar un solo uso
mostró que ambos están asociados con un cortaúñas / cabezales, que pueden volver a ser difíciles
riesgo significativamente menor de SSI en comparación para adquirir en LMIC. De nota, cuando se reutiliza,
al afeitado (OR: 0,51; IC 95%: 0,34-0,78). los cabezales pueden ser muy difíciles de limpiar
y descontaminar. Cuando sea necesario para su reutilización,
Una calidad de evidencia moderada muestra que el cabello el GDG sugiere que la prevención de infecciones locales
la extracción el día anterior a la cirugía no afecta Se siguen los procedimientos para el cortapelos / cabezal del cortapelos
la tasa de SSI en comparación con la depilación en el día descontaminación, teniendo en cuenta la
de cirugía (OR: 1.22; IC 95%: 0.44-3.42). siguiendo las instrucciones básicas para el proceso general:
desmonte cuidadosamente las cuchillas; limpiar con jabón
El cuerpo de evidencia recuperada se centró en adultos y agua usando un paño y usando el apropiado
pacientes y no hubo estudios disponibles en el equipo de protección personal; seco con un fresco
población pediátrica La busqueda de literatura paño y limpie con alcohol, nuevamente usando un
no identificó ningún estudio que informara sobre paño. Siguiendo el procedimiento, deseche los paños
Mortalidad atribuible a SSI. y equipo de protección personal, manos limpias
y guarde la podadora en un lugar limpio, cubierto y seco
Factores adicionales considerados cuando espacio para evitar la contaminación.
formulando la recomendación
Brechas de investigación
Valores y preferencias Aunque la evidencia para apoyar el
Estudios que evalúan las preferencias del cirujano o del paciente. recomendación parece ser suficiente, el GDG
para depilación muestran resultados variables. Ilankovan proporcionado las siguientes instrucciones para adicional
y colegas investigaron paciente y cirujano investigación sobre este tema. Se necesitan estudios para
preferencias antes de la cirugía maxilofacial y evaluar el momento óptimo y la mayoría
mostró que los pacientes prefieren no depilarse a ajuste apropiado (sala versus hogar) para el cabello
afeitado, mientras que la evaluación de los cirujanos de la procedimiento de retirada cuando se considere necesario
la dificultad del cierre de la herida no difirió entre por el cirujano Sería importante también
Los dos métodos (18) . realizar encuestas sobre la aceptabilidad de los pacientes
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eliminación en entornos con necesidad de recursos limitados Tasas de infección. Soy J Surg. 1983; 145: 377-8.
para ser investigado, incluidas las soluciones de bajo costo. 10. Goëau-Brissonnière O, Coignard S, Merao AP,
En particular, estudios con un enfoque en el uso de Haicault G, Sasako M, Patel JC. [Preoperatorio
Se necesitan cortadoras en LMIC para estimular la investigación preparación de la piel. Un estudio prospectivo
en el diseño y producción de un producto asequible comparar un agente depilatorio en el afeitado].
clipper para estas configuraciones, incluido un costo Presse Med. 1987; 16 (31): 1517-9.
Análisis de efectividad. Para todos los entornos, investigue 11. Abouzari M, Sodagari N, Hasibi M, Behzadi M,
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Recomendación
El panel recomienda soluciones antisépticas a base de alcohol basadas en CHG para la piel del sitio quirúrgico
preparación en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos.
(Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja a moderada)
Justificación de la recomendación.
ñ La evidencia de calidad moderada muestra que el uso de soluciones antisépticas a base de alcohol para el sitio quirúrgico
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La preparación de la piel es más efectiva en comparación con las soluciones acuosas para reducir la ISQ. Un metaanálisis
de los estudios disponibles (evidencia de baja calidad) mostró que el CHG a base de alcohol es beneficioso en
Reducir las tasas de SSI en comparación con la povidona yodada a base de alcohol (PVP-I). Como resultado, el GDG acordó
recomendar el uso de una solución antiséptica a base de alcohol, preferiblemente a base de CHG para cirugía
preparación del sitio en piel intacta. La fuerza de esta recomendación se consideró fuerte.
Observaciones
ñ El cuerpo de evidencia recuperada se centró en pacientes adultos y no hubo estudios disponibles en el
población pediátrica Por lo tanto, la efectividad de esta intervención no está probada para pacientes pediátricos.
pacientes
ñ Aunque los límites de tiempo de la revisión sistemática para la inclusión se establecieron en una fecha de publicación entre
1990 y 15 de agosto de 2014, se incluyó excepcionalmente un ensayo relevante publicado el 4 de febrero de 2016
después de la discusión con el Comité de Revisión de Directrices de la OMS y el GDG. El GDG tenía confianza
que no se había publicado ningún ensayo relevante adicional desde la fecha establecida para la revisión sistemática y
por lo tanto, la búsqueda no se actualizó por completo.
ñ Lavar la piel del paciente con detergentes o antisépticos se trata en el capítulo 4.1 y debe
se realiza por separado fuera del quirófano, mientras que la preparación de la piel del sitio quirúrgico se realiza antes de
cirugía dentro del quirófano.
ñ El GDG identificó posibles daños asociados con el uso de soluciones a base de alcohol y fue
Destacó que no deben usarse en neonatos ni estar en contacto con la mucosa o los ojos. CHG
No se debe permitir que las soluciones entren en contacto con el cerebro, las meninges, los ojos o el oído medio. Como
el alcohol es altamente inflamable, las preparaciones antisépticas a base de alcohol pueden encenderse si se usan en presencia
de diatermia y deben dejarse secar por evaporación. Por lo tanto, es aconsejable asegurar
que las cortinas no están saturadas con alcohol o que la solución a base de alcohol no ha formado un
piscina debajo del paciente antes de operar. Si bien las posibles alergias deben tenerse en cuenta (para
ejemplo, para PVP-I), debe tenerse en cuenta que CHG tiene un riesgo potencial de causar irritación de la piel. O
el personal debe estar capacitado e informado sobre los posibles daños asociados con las soluciones utilizadas
para la preparación del sitio quirúrgico.
87 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
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yodóforos, también son ampliamente utilizados, especialmente enpreparación (tabla 4.7.1). Sin embargo, estos
países en desarrollo. las recomendaciones no se basan en sistemática
revisiones de la literatura y metaanálisis
Técnicas de aplicación para cirugía preoperatoria. o una evaluación rigurosa de la calidad de la
La preparación del sitio también es un tema de interés. evidencia disponible.
Tabla 4.7.1. Recomendaciones sobre la preparación de la piel del sitio quirúrgico según disponibilidad
pautas
SHEA / IDSA Lave y limpie la piel alrededor del sitio de la incisión. Use una preparación de agente dual para la piel
(2014) (6) que contiene alcohol, a menos que existan contraindicaciones.
BONITO PVP-I o CHG, aunque las soluciones a base de alcohol pueden ser más efectivas que
(2013) (7) soluciones acuosas. El antiséptico más efectivo para la preparación de la piel antes
La incisión quirúrgica sigue siendo incierta.
El colegio real CHG 2% en solución de alcohol isopropílico al 70%; PVP-I con alcohol para pacientes que
de médicos son alérgicos a CHG.
de Irlanda
(2012) (8)
Instituto de EE. UU. Combinar ya sea un yodóforo o CHG con alcohol es mejor que PVP-I solo.
para la asistencia sanitaria
Mejora:
cadera y rodilla
artroplastia
(2012) (9)
Proteccion de la salud CHG 2% en solución de alcohol isopropílico al 70%; PVP-I con alcohol para pacientes que
Paquete de Escocia son alérgicos a CHG.
(Octubre de 2013) (10)
Reino Unido de alto impactoCHG 2% en solución de alcohol isopropílico al 70%; PVP-I con alcohol para pacientes que
paquete de intervención son alérgicos a CHG.
(2011) (11)
PVP-I: povidona yodada; CHG: gluconato de clorhexidina; SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA:
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; NIZA: Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención.
Página 90
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Mortalidad atribuible a SSI. Sin embargo, el uso de alcohol puede ser rechazado por
pacientes y / o trabajadores de la salud debido a
Un total de 17 ECA (2, 12-27) que comparan antiséptico razones religiosas. Este problema se abordó como parte
agentes (PVP-I y CHG) en agua o alcohol del programa Cuidado limpio de la OMS es más seguro
Se identificaron soluciones basadas. De acuerdo a de trabajo y se incluye un capítulo sobre este tema
los estudios seleccionados, las siguientes comparaciones en las directrices de la OMS sobre higiene de manos en salud
fueron evaluados: cuidado (28) , que recomienda el uso preferido de
exfoliante a base de alcohol (ABHR) para la limpieza de manos.
1. Soluciones antisépticas a base de alcohol vs. acuoso El compromiso de los líderes culturales y religiosos.
soluciones (por ejemplo, en la campaña de higiene de manos en
a) CHG en una solución a base de alcohol vs. PVP-I instalaciones de atención médica) demostraron ser útiles para superar
en una solución acuosa tales barreras y soluciones positivas fueron encontradas.
b) PVP-I en una solución a base de alcohol vs. PVP-I De hecho, un ejemplo alentador es la declaración
en una solución acuosa emitido por la Junta de Eruditos Musulmanes del Musulmán
Liga Mundial durante el Alto Consejo Islámico
2. CHG vs. PVP-I - ambos en soluciones a base de alcohol reunión celebrada en La Meca, Arabia Saudita, en enero
2002: "Está permitido usar medicamentos que contienen
La evidencia de calidad moderada muestra que el alcohol alcohol en cualquier porcentaje que pueda ser necesario
soluciones antisépticas basadas en general son más para fabricar si no puede ser sustituido.
eficaz en comparación con soluciones acuosas en El alcohol puede usarse como una herida externa
Reducir el riesgo de SSI (OR: 0,60; IC 95%: limpiador, para matar gérmenes y en cremas externas
0,45-0,78). Más específicamente, una baja calidad de y ungüentos ". Puede ser necesario
la evidencia muestra una reducción significativa del SSI reanudar la discusión con líderes religiosos
riesgo con el uso de CHG a base de alcohol en comparación y pacientes individuales con respecto a la
a PVP-I en soluciones a base de alcohol (OR: 0,58; recomendación de usar soluciones a base de alcohol
IC 95%: 0,42–0,80). Evidencia de calidad moderada para la preparación de la piel del sitio quirúrgico.
muestra también un beneficio significativo en el uso de CHG
soluciones a base de alcohol en comparación con soluciones acuosas
Uso de recursos
PVP-I para la reducción de las tasas de SSI (OR 0.65; El GDG destacó que la disponibilidad de alcohol-
IC 95%: 0,47–0,90). Sin embargo, de muy baja calidad. Las soluciones basadas en LMIC son limitadas, particularmente
La evidencia sugiere que no hay cuando se combina con un compuesto antiséptico.
diferencia entre las soluciones a base de alcohol PVP-I Estos productos comerciales pueden representar un
y soluciones acuosas de PVP-I (OR 0.61; IC 95%: carga para los centros de salud y pacientes si
0.19–1.92). están obligados a proporcionar suministros de atención. El GDG
discutió la implementación de este
La búsqueda bibliográfica no identificó ningún estudio. recomendación en LMIC y argumentó que local
que usó CHG acuoso para la piel del sitio quirúrgico la producción puede ser más asequible y factible
preparación. El cuerpo de evidencia recuperada enfocado opción en esta configuración, siempre que sea adecuada
en pacientes adultos y no hubo estudios disponibles en Se establece el control de calidad. Como ejemplo, en
89 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
Page 91
El contexto de la Unidad de Seguridad Quirúrgica Estrategias para prevenir infecciones del sitio quirúrgico
Programa, instrucciones para la producción local. en hospitales de cuidados agudos: actualización 2014. Infectar
de una preparación a base de alcohol y CHG fueron Control Hosp Epidemiol. 2014; 35 (6): 605-27.
producido e implementado por la OMS en 5 africanos 7. Un resumen de la nueva evidencia seleccionada relevante
hospitales (http://www.who.int/gpsc/susp/en/). Un coste- a la directriz clínica NICE 74 "Prevención y
estudio de efectividad (29) encontró que aunque CHG tratamiento de la infección del sitio quirúrgico ”(2008).
es más caro, su efectividad para reducir SSI Actualización de evidencia 43. Junio de 2013. Manchester:
lo hace hasta un 36% más rentable que PVP-I. Instituto Nacional de Salud y Cuidado
Excelencia; 2013
Brechas de investigación (http://www.nice.org.uk/guidance/cg74/evidenc
Los miembros de GDG destacaron que el uso de alcohol e, consultado el 21 de julio de 2016).
soluciones basadas en la preparación de la piel del sitio quirúrgico por
8. Prevención de infecciones del sitio quirúrgico. Llave
se ya no es un tema de investigación. Hay una necesidad de recomendaciones para la práctica. Dublín: conjunta
ECA bien diseñados que comparan preparaciones específicas Royal College of Surgeons en Irlanda / Royal
que contiene CHG, PVP-I y otros antisépticos en Colegios de médicos de Irlanda trabajando
a base de alcohol y otras soluciones, tomando en Grupo de Prevención de Infección del Sitio Quirúrgico;
teniendo en cuenta su efectividad, toxicidad y costos. 2012
El GDG comentó que los estudios deberían centrarse en SSI (https://www.rcsi.ie/files/surgery/docs/2014031
como el punto final crítico y definido de acuerdo con el 8021114_Sample% 20Audit% 20Surgical% 20sit
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Criterios de los CDC. Además, es necesario comparar e% 20Inf.pdf, consultado el 21 de julio de 2016).
productos comerciales con soluciones producidas localmente 9. Guía práctica: prevenir la infección del sitio quirúrgico
en instalaciones de salud en LMICs en efectividad y para artroplastia de cadera y rodilla. Cambridge (MA):
estudios de costo-efectividad. Como no hay estudios Instituto para el Mejoramiento de la Atención Médica; 2012
investigando el uso de estas soluciones en pediatría (http://www.IHI.org, consultado el 21 de julio de 2016).
pacientes, los estudios en esta población serían 10. Revisión de literatura dirigida: ¿Cuáles son las claves?
particularmente bienvenido. Actualmente, algunos a base de alcohol prevención y control de infecciones
o soluciones acuosas con compuestos antisépticos recomendaciones para informar a un sitio quirúrgico
Contienen agentes colorantes. Agregar estos agentes a mejora de la calidad de la prevención de infecciones (SSI)
Las preparaciones pueden ser útiles para indicar dónde quirúrgico ¿herramienta? Versión 3.0 Febrero de 2015. Edimburgo:
los productos de preparación del sitio se han aplicado en el Protección de la salud de Escocia; 2015
piel del paciente, pero se necesitarían más estudios (http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/hai/infe
si se proponen nuevos agentes colorantes para ction-control / evidencia-para-cuidado-
Determinar la efectividad y la tolerabilidad. paquetes / revisiones-literatura / ssi-review-2015-
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91 91 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
Página 93
Recomendación
El panel sugiere que los selladores antimicrobianos no deben usarse después de la piel del sitio quirúrgico
preparación con el propósito de reducir SSI.
(Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad)
Justificación de la recomendación.
ñ La evidencia general de muy baja calidad de ocho ECA y un ensayo cuasialeatorio muestra que el
aplicación preoperatoria de selladores antimicrobianos para la piel, además de la piel estándar del sitio quirúrgico
preparación, no produce beneficio ni daño en la reducción de la tasa de SSI. El GDG por unanimidad
acordó que no hay ninguna ventaja en el uso de selladores antimicrobianos y sugirió no usarlos.
Dada la calidad de la evidencia, el GDG decidió que la solidez de esta recomendación
Debería ser condicional.
Observaciones
ñ El cuerpo de evidencia recuperada se centró principalmente en pacientes adultos, pero un estudio también incluyó
niños. Esta recomendación es válida para ambas poblaciones de pacientes.
ñ El GDG observó que la mayoría de los estudios que investigaron los selladores antimicrobianos a base de cianoacrilato fueron
financiado por fabricantes de selladores comerciales.
ñ Todos los estudios incluidos investigaron el uso de selladores antimicrobianos en la piel del sitio quirúrgico
antes de la incisión.
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ñ Aunque el tipo y la concentración de los antisépticos utilizados para la preparación de la piel variaron entre los
incluidos los estudios, el GDG subrayó que los grupos de intervención y control en cada uno de los estudios
recibió la misma técnica de preparación de la piel, mientras que se agregaron selladores antimicrobianos
grupo de intervención.
ñ El GDG identificó la irritación de la piel y las reacciones alérgicas como posibles daños asociados con el uso de
selladores antimicrobianos.
Antecedentes sitio operatorio (2) . Sin embargo, la mayoría de los estudios informaron
La bacteria endógena en la piel de un paciente es solo cambios en la colonización bacteriana y no
se cree que es la principal fuente de patógenos que investigar las tasas de SSI. Por lo tanto, el uso de
contribuir a SSI (1) . Preparación de la piel del sitio quirúrgico selladores antimicrobianos para prevenir
comúnmente incluye fregar o aplicar alcohol SSI todavía está en debate.
preparaciones a base que contienen agentes antisépticos
antes de la incisión, como CHG o soluciones de yodo. Pautas de prevención de SSI disponibles actualmente
Se están investigando tecnologías adicionales y no aborde el uso de piel antimicrobiana
desarrollado para reducir la tasa de contaminación en selladores y su efecto para prevenir SSI. El GDG
el sitio quirúrgico y posterior SSI. decidió realizar una revisión sistemática para evaluar
La efectividad de su uso.
Los selladores antimicrobianos para la piel son estériles, formadores de película.
selladores a base de cianoacrilato comúnmente aplicados Resumen de la evidencia
como medida antiséptica adicional después del estándar El propósito de la revisión de evidencia (web
preparación de la piel del sitio quirúrgico y previa Apéndice 9) fue evaluar si el uso
a la incisión en la piel. El sellador está destinado a permanecer de selladores antimicrobianos para la piel además de
en su lugar y bloquear la migración de la flora desde el la preparación estándar de la piel del sitio quirúrgico es más
piel que rodea el sitio quirúrgico al disolverse eficaz para reducir el riesgo de SSI que el estándar
durante varios días después de la operación. Como un preparación de la piel del sitio quirúrgico solamente. El objetivo
sustancia antimicrobiana, se han demostrado selladores población fueron pacientes de todas las edades sometidos
para reducir los recuentos bacterianos en la piel de la Un procedimiento quirúrgico. El resultado primario
Page 94
fue la aparición de SSI y SSI-atribuible Los ECA disponibles tienen un alto riesgo de sesgo y potencial
mortalidad. conflictos de interés. Se excluyeron varios estudios.
porque solo informaron colonización bacteriana
Un total de nueve estudios, incluido un total de 1974 y no SSI como el resultado primario. Promover, adicional
pacientes y que comprende 8 ECA (3-10) y uno se necesitan estudios para identificar evidencia asociada
Los ensayos prospectivos cuasialeatorios (11) fueron con resultados importantes, incluidas las tasas de SSI
identificado. Los estudios compararon el efecto de (en lugar de datos microbianos), duración de la estadía,
la adición de selladores antimicrobianos para la piel rentabilidad y efectos adversos sobre la piel.
preparación estándar de la piel en el grupo de intervención
vs. preparación estándar de la piel solo en el control La mayoría de los estudios incluidos investigaron el uso
grupo. de selladores a base de cianoacrilato en productos contaminados
los procedimientos y el uso de estos agentes pueden ser
La evidencia de muy baja calidad no muestra beneficio o más o menos efectivo en otros procedimientos.
daño por la reducción de las tasas de SSI cuando se usa Es importante destacar que el protocolo para cirugía estándar
la adición de selladores antimicrobianos en comparación La preparación de la piel del sitio con antisépticos variaba
a la preparación estándar de la piel del sitio quirúrgico solamente estudios, por lo que es difícil discernir lo real
(OR: 0,69; IC del 95%: 0,38 a 1,25). efecto del sellador solo. El GDG considera
que ECA más bien diseñados con adecuada
El cuerpo de evidencia recuperada se centró principalmente en Se necesita poder. Estos deberían centrarse en SSI como
pacientes adultos, pero un estudio también incluyó niños. el resultado primario, en lugar de una reducción en
La búsqueda bibliográfica no identificó ningún estudio. La carga microbiana. Realización de ensayos con un más
que informó sobre la mortalidad atribuible a SSI. la población diversa de pacientes quirúrgicos también aumentará
Apoyar la orientación basada en la evidencia sobre el uso de
Factores adicionales considerados cuando selladores antimicrobianos. Por ejemplo, más evidencia
formulando la recomendación Se necesita en pacientes quirúrgicos pediátricos.
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No se recuperó ningún estudio sobre los valores de los pacientes y 1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC,
preferencias con respecto a esta intervención. Jarvis WR. Directriz para la prevención de la cirugía.
Sin embargo, el GDG observó que algunos estudios infección del sitio, 1999. Centros para enfermedades
(8, 12) informaron que los pacientes pueden sufrir piel Hospital de Control y Prevención (CDC)
irritación debido a los selladores antimicrobianos ya que Asesoramiento sobre prácticas de control de infecciones
permanecer en la piel por algún tiempo. Por lo tanto, Comité. Soy J Infect Control.
los pacientes pueden preferir no experimentar irritación de la piel, 1999; 27 (2): 97-132; cuestionario 3-4; discusión 96.
particularmente cuando no hay evidencia de beneficio 2. Dohmen PM. Impacto de la piel antimicrobiana.
en el uso de selladores antimicrobianos para prevenir SSI. selladores en infecciones del sitio quirúrgico. Surg Infect
(Larchmt). 2014; 15 (4): 368-71.
Uso de recursos 3. Daeschlein G, Napp M, Assadian O, Bluhm J,
El GDG señaló que la disponibilidad de Krueger C, von Podewils S, y col. Influencia de
los selladores antimicrobianos pueden estar limitados en LMIC y sellado preoperatorio de la piel con cianoacrilato
su costo era una importante preocupación potencial de recursos. sobre contaminación microbiana de heridas quirúrgicas
Lipp y sus colegas observaron que no hay estudios después de una cirugía de trauma: una prospectiva,
incluido en un metanálisis informó el costo Estudio observacional controlado, cegado.
de selladores de cianoacrilato como preoperatorio Int J Infect Dis. 2014; 29: 274-8.
preparación del sitio quirúrgico y sin beneficio 4. Doorly M, Choi J, Floyd A, Senagore A. Microbial
se mostró en la prevención de SSI (13) . los selladores no disminuyen la infección del sitio quirúrgico
para procedimientos colorrectales limpios y contaminados.
Además de las preocupaciones económicas, la disponibilidad Tech Coloproctol. 2015; 19 (5): 281-5.
de estos productos comerciales pueden ser un agregado 5. Dromzee E, Tribot-Laspiere Q, Bachy M, Zakine
barrera en los LMIC. Además, entrenar en el propio S, Mary P, Vialle R. Eficacia de integuseo para
necesitaría técnica y recursos para su uso preparación quirúrgica de la piel en niños y
estar disponible para el personal quirúrgico. adolescentes sometidos a corrección de escoliosis.
Espina. 2012; 37 (21): e1331-5.
Brechas de investigación 6. Falk-Brynhildsen K, Soderquist B, Friberg O,
Los miembros de GDG destacaron que muchos de los Nilsson U. Crecimiento bacteriano y herida
93 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
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Page 96
Recomendación
El panel recomienda que la preparación quirúrgica de la mano se realice frotando con un
jabón y agua antimicrobianos adecuados o usando un ABHR adecuado antes de ponerse guantes estériles.
(Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada)
Justificación de la recomendación.
ñ El GDG señaló que la preparación quirúrgica de la mano es de vital importancia para mantener el menor nivel posible
contaminación del campo quirúrgico, especialmente en caso de punción de guantes estériles durante el
procedimiento. Se recomienda una preparación quirúrgica adecuada de las manos en las directrices de la OMS disponibles.
higiene en la atención de salud (1) emitida en 2009 y en todos los demás servicios nacionales e internacionales existentes
Directrices sobre la prevención de SSI.
ñ La evidencia de calidad moderada muestra la equivalencia del frotamiento manual con un ABHR y el fregado manual
con agua y jabón antimicrobiano para la preparación quirúrgica de las manos para la prevención de SSI.
Observaciones
ñ La evidencia disponible sobre SSI como resultado se limita a tres ECA. Los ensayos comparados
frotarse las manos (con preparaciones a base de alcohol) versus frotarse las manos (con PVP-I, CHG o jabón simple)
para la preparación quirúrgica de la mano y no mostró diferencias significativas entre los dos métodos.
ñ Evidencia de estudios adicionales que utilizan la carga bacteriana en las manos de los participantes como resultado
demostró que algunas formulaciones de ABHR son más efectivas para reducir las unidades formadoras de colonias
que fregar con agua y jabón antimicrobiano o simple. La relevancia de este resultado para el riesgo
de SSI sigue siendo incierto y el GDG consideró esto como evidencia indirecta y concluyó que el
no se pudo desarrollar una recomendación basada en este resultado sustituto. Solo evidencia de
Los ECA con un resultado de SSI se tuvieron en cuenta para el desarrollo de la recomendación.
ñ Las pautas de higiene de manos de la OMS recomiendan utilizar preferiblemente "un producto que garantice
actividad". Se asumió que la actividad sostenida asegurada por ciertos productos (por ejemplo, CHG)
era deseable, pero no había evidencia de que estos productos fueran más efectivos directamente
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reduciendo el riesgo de SSI. En ausencia de tal evidencia, el GDG decidió no hacer ninguna
recomendaciones sobre productos específicos con o sin efecto sostenido y enfatizó la
es necesario definir lo que se considera un producto "adecuado".
ñ Las manos del equipo quirúrgico deben estar limpias al ingresar al quirófano lavando con un
jabón medicado Una vez en el área de operación, repita el fregado manual o el fregado sin
Se recomienda un lavado de manos previo adicional antes de pasar al siguiente procedimiento.
ñ Debe tenerse en cuenta que la actividad de los ABHR puede verse afectada si las manos no están completamente
secar antes de aplicar el producto o lavarse las manos. Por lo tanto, el lavado de manos quirúrgico y
El lavado manual quirúrgico con productos a base de alcohol no debe combinarse secuencialmente (1) .
ñ Al elegir ABHR, las instalaciones de atención médica deben adquirir regularmente productos con eficacia comprobada
(es decir, cumplir con las normas europeas o las de la Sociedad Americana para Pruebas y Materiales o
estándares internacionales equivalentes) para implementar esta recomendación y posicionar sin contacto o
dispensadores accionados por el codo en salas de lavado quirúrgico. Alternativamente, jabón antimicrobiano, funcionamiento limpio
agua y toallas desechables o limpias para cada trabajador de la salud deben estar disponibles en la sala de lavado.
ñ En los LMIC donde la disponibilidad de ABHR es limitada, la OMS alienta encarecidamente a los establecimientos a realizar
producción local de una formulación a base de alcohol de acuerdo con la guía de la OMS, que ha sido
demostró ser una solución factible y de bajo costo (1, 2) .
ñ La irritación de la piel, la sequedad, la dermatitis y algunas reacciones alérgicas raras son eventos adversos que pueden ocurrir.
después del fregado frecuente para la preparación quirúrgica de la mano. Aunque estos son menos frecuentes con
95 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
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Los ABHR y más frecuentes con yodóforos, incluso los ABHR bien tolerados que contienen emolientes pueden
Causa una sensación de escozor transitoria en cualquier sitio de piel rota (cortes, abrasiones). Contacto alérgico
dermatitis o síndrome de urticaria de contacto causado por hipersensibilidad al alcohol o a varios
Los aditivos presentes en algunos ABHR son ocurrencias raras. Preparaciones ABHR con fragancias fuertes.
puede ser mal tolerado por algunos trabajadores de la salud con alergias respiratorias. Estudios de cirujano
las preferencias indican una preferencia primaria por los ABHR con una mayor tolerabilidad y aceptabilidad, debido
principalmente al menor tiempo de aplicación requerido y menos reacciones de la piel.
ñ Se debe tener cuidado para evitar el contacto con los ojos cuando se usan preparaciones con CHG 1% o mayor
ya que puede causar conjuntivitis o daño corneal grave. La ototoxicidad impide su uso en cirugía.
involucrando el oído interno o medio. El contacto directo con el tejido cerebral y las meninges debe ser
evitado La frecuencia de irritación de la piel depende de la concentración, con productos que contienen 4%
es más probable que cause dermatitis cuando se usa con frecuencia para el lavado antiséptico de manos. Verdadero alérgico
Las reacciones a CHG son muy poco frecuentes (1) .
ñ Los alcoholes son inflamables y los trabajadores de la salud que manejan preparaciones a base de alcohol deben
Respetar las normas de seguridad.
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guante. Se produce una rápida multiplicación de las bacterias de lauñas
piel.usando un limpiador de uñas (no cepillos),
debajo de guantes quirúrgicos si las manos se lavan con preferiblemente bajo agua corriente (los lavabos deben estar
un jabón no antimicrobiano, mientras que ocurre más diseñado para reducir el riesgo de salpicaduras). Quirúrgico
lentamente después del lavado preoperatorio con un la antisepsia de la mano se debe realizar usando
jabón medicado La flora de la piel, principalmente coagulasa. (pero no combinado) un jabón antimicrobiano adecuado o
estafilococos negativos, Propionibacterium spp. y ABHR, preferiblemente con un producto que garantice
Corynebacteria spp., Rara vez son responsables de SSI, actividad, antes de ponerse guantes estériles. Manos y
pero en presencia de un cuerpo extraño o necrótico los antebrazos deben lavarse con antimicrobianos
tejido, incluso inóculos tan bajos como 100 formadores de coloniasjabón por el tiempo recomendado por el
las unidades pueden desencadenar tales infecciones (3) . fabricante, generalmente de 2 a 5 minutos. Las directrices
estipular que si la calidad del agua no está asegurada
El espectro de actividad antimicrobiana para cirugía en el quirófano, la antisepsia quirúrgica de la mano con ABHR es
la preparación de las manos debe ser lo más amplia posible recomendado. Una cantidad suficiente de ABHR debe
contra bacterias y hongos. Los virus rara vez son se aplicará a las manos y antebrazos secos por la longitud
participan en SSI y no son parte de los procedimientos de prueba de tiempo recomendado por el fabricante,
para licenciar en cualquier país. Del mismo modo, la actividad típicamente 1.5 minutos, y manos y antebrazos
contra las bacterias productoras de esporas no es parte de se deja secar antes de ponerse guantes estériles.
procedimientos de prueba internacionales. De acuerdo con la Varias organizaciones han emitido recomendaciones.
Comité Europeo de Normalización (4, 5) y con respecto a la preparación quirúrgica de la mano y estos son
Sociedad Americana de Ensayos y Materiales (6) , resumido en la Tabla 4.9.1.
98
Guías de la OMS ñ La antisepsia manual quirúrgica debe realizarse con un antimicrobiano adecuado.
higiene de manos jabón o ABHR adecuado, preferiblemente con un producto que garantice una actividad sostenida, antes
en el cuidado de la salud ponerse guantes estériles.
(2009) (1) ñ Si la calidad del agua no está asegurada en el quirófano, la antisepsia manual quirúrgica con un
Se recomienda ABHR antes de ponerse guantes estériles cuando se realiza una cirugía
procedimientos
ñ Al realizar una antisepsia quirúrgica de manos con un jabón antimicrobiano, frótese las manos
y antebrazos por el tiempo recomendado por el fabricante, típicamente
2 a 5 minutos. No son necesarios largos tiempos de fregado (por ejemplo, 10 minutos).
ñ Cuando se utiliza un producto de lavado manual quirúrgico a base de alcohol con actividad sostenida,
Siga las instrucciones del fabricante para los tiempos de aplicación. Aplicar el producto
para secarse las manos solamente. No combine el lavado de manos quirúrgico y el lavado de manos quirúrgico
con productos a base de alcohol secuencialmente.
ñ Cuando use un ABHR, use una cantidad suficiente del producto para mantener las manos
y antebrazos mojados con el cepillo manual durante toda la preparación quirúrgica de la mano
procedimiento.
ñ Después de la aplicación del ABHR como se recomienda, deje que las manos y los antebrazos se sequen
antes de ponerse guantes estériles.
SHEA / IDSA ñ Use un agente antiséptico apropiado para realizar un exfoliante quirúrgico preoperatorio,
(2014) (9) frotar las manos y los antebrazos durante 2 a 5 minutos para la mayoría de los productos.
BONITO ñ El equipo operativo debe lavarse las manos antes de la primera operación en la lista
(2008 y 2013) utilizando una solución quirúrgica antiséptica acuosa y asegúrese de que las manos y las uñas estén
(10,11) visiblemente limpio, con un cepillo de un solo uso o con un pico para las uñas.
ñ Antes de las operaciones posteriores, las manos deben lavarse con un ABHR
o una solución quirúrgica antiséptica.
ñ Si las manos están sucias, deben lavarse nuevamente con un antiséptico quirúrgico
solución.
ñ La versión revisada de esta guía publicada en 2013 repite el mismo procedimiento quirúrgico
recomendación de preparación manual con la adición de asegurar la eliminación de
cualquier joyería de mano, uñas artificiales y esmalte de uñas antes de comenzar la mano quirúrgica
descontaminación.
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O: quirófano; ABHR: exfoliante a base de alcohol; SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America;
IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; NIZA: Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención.
Se publicó una revisión sistemática Cochrane en ISQ, pero se consideró la calidad de la evidencia
2008 (12) y muy recientemente actualizado en 2016 (13) . bajo a muy bajo. Sin embargo, moderado o muy
La actualización incluyó 14 ECA; cuatro ensayos informaron evidencia de baja calidad mostró que los ABHR con
tasas de ISQ como resultado primario, mientras que ingredientes antisépticos adicionales pueden ser más
otros estudios midieron el número de colonias eficaz para reducir las unidades formadoras de colonias en comparación
formando unidades en las manos de los participantes. El principalcon exfoliantes acuosos (12, 13) .
el hallazgo fue que no hay evidencia firme
ese tipo de antisepsia de la mano (ya sea ABHR o
exfoliantes acuosos) es mejor que otro para reducir
97 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
Page 99
Después de un análisis en profundidad de las fuentes. métodos utilizados, tipo de producto y tiempo de
y la fuerza de la evidencia en las directrices actuales, muestreo. El GDG decidió no tomar esta indirecta
que no se basan en revisiones sistemáticas y evidencia en consideración para formular el
Metodología GRADE, el GDG decidió abordar recomendación. Evidencia de ECA con solo
La cuestión de qué tipo de productos y fregado se tuvo en cuenta un resultado de SSI para el
La técnica debe utilizarse para la mano quirúrgica. desarrollo de la recomendación, que
preparación. se califica como moderado debido a la inconsistencia. los
la evidencia general no muestra diferencia entre
Resumen de la evidencia frotarse las manos y frotarse las manos para reducir la ISQ.
El propósito de la revisión de evidencia (apéndice web
10) fue comparar el efecto de diferentes La revisión sistemática no identificó ningún estudio.
técnicas (es decir, frotarse las manos versus frotarse las manos), comparar diferentes duraciones de la técnica
productos (es decir, diferentes formulaciones ABHR para el mismo producto con un resultado SSI. Solamente
y jabón simple o medicado) y aplicación Los estudios que evaluaban la carga bacteriana en las manos eran
tiempos para el mismo producto. El resultado primario encontró. Después de la evaluación de esta evidencia indirecta,
fue la aparición de SSI y SSI-atribuible el GDG decidió no desarrollar ninguna
mortalidad. La población objetivo incluía pacientes recomendación sobre la duración de la cirugía
de todas las edades sometidas a un procedimiento quirúrgico. preparación de la mano y seguir recomendando
siguiendo las instrucciones del fabricante para cada
Solo seis estudios con 3 ECA (14-16) y producto.
Se identificaron tres estudios observacionales (17-19)
con SSI como el resultado primario. Todos los estudios Factores adicionales considerados cuando
en comparación con el fregado manual con el fregado manual paraformulando la recomendación
preparación quirúrgica de la mano. Frotar a mano era
realizado mediante el uso de Sterilium ® (Bode Chemie Valores y preferencias
GmbH, Hamburgo-Stellingen, Alemania; 75% No se encontraron estudios sobre los valores de los pacientes y
solución acuosa de alcohol que contiene propanol-1, preferencias con respecto a esta intervención.
propanol-2 y mecetronium), la OMS- Dado que la preparación quirúrgica de la mano ha sido
formulación recomendada II (75% (volumen / volumen considerado como la mejor práctica clínica desde
[v / v]) alcohol isopropílico, 1,45% (v / v) de glicerol, casi 200 años y se recomienda en todos
0,125% (v / v) de peróxido de hidrógeno), Avagard ® (3M, pautas quirúrgicas, el GDG confía en que
Maplewood, MN, Estados Unidos; 61% de etanol más CHG 1% los valores y preferencias típicos del objetivo
solución) o Purell ® (Gojo Industries Inc., Akron, población con respecto al resultado favorecería
OH, Estados Unidos; 62% de alcohol etílico como activo la intervención.
ingrediente; agua, aminometilpropanol, isopropilo
miristato, propilenglicol, glicerina, tocoferilo Los estudios de las preferencias del cirujano indican un primario
acetato, carbómero y fragancia como inactivo preferencia por ABHR. En general, los estudios muestran que
ingrediente). Productos para fregar las manos contenidos Los ABHR son más aceptables por los cirujanos en comparación
ya sea CHG o PVP-I y / o jabón simple. Cinco estudios fregado manual, debido principalmente al tiempo reducido
comparó ABHR con el lavado de manos con un requerido para la preparación quirúrgica de la mano y menos
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jabón
o CHGantimicrobiano
4% y no mostróquediferencias
contiene PVP-I 4%
significativas reacciones cutáneas
algunos datos Los estudios incluidos
sobre aceptabilidad proporcionaron
y tolerabilidad de la
en SSI Se encontró el mismo resultado en un clúster. productos Según una encuesta de usuarios en un estudio
ensayo cruzado aleatorio que compara ABHR con realizado en Kenia (15) , el personal de OR mostró
frotarse las manos con jabón simple (15) . No era una preferencia por ABHR ya que era más rápido de usar,
posible realizar cualquier metanálisis de estos independiente del suministro de agua y la calidad y
datos como los productos utilizados para el lavado manual y / o no requirió secarse las manos con toallas. Sin piel
lavarse las manos eran diferentes. Las reacciones se informaron con ABHR o simple
Jabón y agua. Parienti y colegas (14)
La revisión sistemática también identificó 58 estudios evaluó a 77 empleados para la tolerancia de la piel y descubrió que
llevado a cabo en laboratorios o en hospitales, la sequedad e irritación de la piel fue significativamente mejor
que evaluó la mano microbiana de los participantes en los períodos de frotación manual del estudio. A pesar de que
colonización después de la preparación quirúrgica de la mano Al-Naami y sus colegas (16) no pudieron mostrar
con diferentes productos y tecnicas. Había una diferencia significativa, una encuesta del personal de quirófano en
Una gran variabilidad en el entorno del estudio, microbiológico una intervención canadiense de preparación quirúrgica de la mano
Página 100
estudio (18) mostró que el 97% de los respondedores dificultades causadas por la escasez local y la
aprobado del cambio a frotamiento manual y cuatro costos relativamente altos de nuevos dispensadores. Sin embargo,
las personas incluso notaron una mejora en su piel dicha reutilización puede conducir a la contaminación del lavado manual,
condición. Todos los estudios informaron menos (uno o ninguno) particularmente cuando los dispensadores vacíos son reprocesados
episodios de dermatitis sustancial con ABHR por simple lavado antes de ser rellenado, y el
en comparación con el lavado de manos. En un estudio, algunos Estrategia de "vaciar, limpiar, secar y luego rellenar" para evitar
los cirujanos notaron el blanqueo reversible ocasional Este riesgo puede requerir recursos adicionales.
del vello del antebrazo después del uso repetido de
fregadero (15) . La viabilidad y los costos relacionados con la norma.
El control de calidad de los productos producidos localmente es
Uso de recursos Otra consideración. En la encuesta de la OMS (20) ,
Los estudios observacionales con resultados de SSI muestran 11/24 sitios evaluados no pudieron realizar calidad
Un beneficio de costo significativo de la fricción manual. UNA controles locales debido a la falta de equipos y
Estudio canadiense (18) mostró que el estándar costos Sin embargo, la mayoría de los sitios pudieron realizar
los costos de suministros directos relacionados con el fregado manual
control
fueron
de calidad básico con compra local
evaluado alrededor de Can $ 6000 por año para alcoholímetros El uso de agua y jabón
2000 procedimientos quirúrgicos, sin incluir el costo requieren toallas desechables, lo que aumenta el costo.
de limpieza y esterilización de toallas quirúrgicas. los No se recomienda la reutilización de toallas en el cuidado de la salud.
gastos reales incurridos después de un año completo de ajuste y toallas deben cambiarse entre
el uso del cepillo manual fue de Can $ 2531 para un ahorro anual trabajadores de la salud, lo que resulta en recursos
de aproximadamente Can $ 3500. Una disminución dramática trascendencia.
en uso quirúrgico de toallas (un promedio de 300 menos
toallas por semana) añadido a los ahorros. Otros dos Brechas de investigación
estudios (17, 19) de los EE. UU. y Costa de Marfil El GDG señaló que existen importantes brechas en la investigación.
mostró costos más bajos con Avagard ® y Sterilium ® y heterogeneidad en la literatura sobre
en comparación con el uso de antisépticos comparaciones de eficacia del producto, técnica y
cepillos de mano impregnados y un producto PVP-I, duración de los métodos de depuración con SSI como
respectivamente. Un ECA (15) también apoyó estos El resultado primario. En particular, sería
resultados y mostró que el total aproximado útil para realizar ECA en entornos clínicos para
costo semanal de ABHR producido localmente de acuerdo comparar la efectividad de varios antisépticos
a la fórmula modificada de la OMS era solo un poco Productos con actividad sostenida para reducir SSI
mayor que el agua y jabón simple (ú 4.60 comparado vs. ABHR o jabón antimicrobiano sin mantenimiento
con ú 3.30; relación de costo: 1: 1.4). efecto. Estudios bien diseñados sobre el costo
efectividad y tolerabilidad / aceptabilidad de
A pesar de esta evidencia sobre la rentabilidad de las formulaciones producidas localmente en LMIC serían
ABHR, aún pueden tener un costo alto y limitado También útil. Además, se necesita investigación
disponibilidad en LMIC, incluso si la producción local es para evaluar la interacción entre los productos utilizados
promovido. Las barreras a la producción local pueden para la preparación quirúrgica de la mano y los diferentes
incluir la dificultad para identificar al personal con la adecuada tipos de guantes quirúrgicos, en relación con el resultado de SSI.
habilidades, la necesidad de capacitación del personal, limitaciones relacionadas
a la adquisición de ingredientes y dispensadores y Referencias
La falta de un adecuado control de calidad. sin embargo, el 1. Directrices de la OMS sobre higiene de manos en salud
GDG enfatizó fuertemente que la producción local todavía cuidado. Ginebra: Organización Mundial de la Salud;
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 96/179
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sigue siendo una opción prometedora en estas circunstancias. 2009 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/
Una encuesta de la OMS (20) de 39 instalaciones de 29 44102/1/9789241597906_eng.pdf, consultado
países demostraron que la OMS ABHR 24 de julio de 2016).
Las formulaciones se pueden producir fácilmente localmente a bajo2. Guía de producción local; QUIEN-
costo y son muy bien tolerados y aceptados por formulaciones recomendadas para el lavado manual. Ginebra:
trabajadores de la salud. Aunque la contaminación de Organización Mundial de la Salud; 2009
rara vez se han informado soluciones a base de alcohol, (http://www.who.int/gpsc/5may/Guide_to_Loca
el GDG enfatizó la preocupación de que la recarga l_Production.pdf, consultado el 24 de julio de 2016).
los dispensadores, que están más disponibles, imponen 3. Elek SD, Conen PE. La virulencia de
un riesgo de contaminación microbiana, especialmente Staphylococcus pyogenes para hombre; un estudio de
en LMICs. Según la encuesta, la reutilización de Los problemas de infección de la herida. Br J Exper
dispensadores en varios sitios ayudaron a superar Pathol. 1957; 38 (6): 573-86.
99 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
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Antisepsia manual quirúrgica para reducir el sitio quirúrgico.
infección. Cochrane Database Syst Rev.
2016; 1: CD004288.
14. Parienti JJ, Thibon P, Heller R, Le Roux Y, Von
Theobald P, Bensadoun H, y col. Frotar las manos
con una solución alcohólica acuosa vs
lavado quirúrgico tradicional de manos y 30 días
Tasas de infección del sitio quirúrgico: un aleatorizado
estudio de equivalencia JAMA 2002; 288 (6): 722-7.
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https://translate.googleusercontent.com/translate_f 98/179
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La Organización Mundial de la Salud ha tomado todas las precauciones razonables para verificar la información contenida en este documento. Sin embargo,
El material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ya sea expresa o implícita. La responsabilidad de la interpretación.
y el uso del material recae en el lector. En ningún caso la Organización Mundial de la Salud será responsable de los daños derivados de su uso.
101 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATORIAS
Page 103
Recomendación
El panel sugiere considerar la administración de múltiples nutrientes orales o enterales mejorados
fórmulas nutricionales para prevenir la ISQ en pacientes con bajo peso que se someten a
operaciones quirúrgicas mayores.
(Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad)
Justificación de la recomendación.
ñ Múltiples fórmulas nutricionales enriquecidas con nutrientes contienen cualquier combinación de arginina, glutamina,
ácidos grasos omega-3 y nucleótidos.
ñ Después de una cuidadosa evaluación de los estudios incluidos, el equipo de investigación y el GDG decidieron realizar meta-
análisis comparaciones que incluyen solo estudios en los que se utilizaron las vías oral y enteral y excluyen
aquellos donde se utilizó la ruta parenteral. La razón principal fue que la ruta parenteral es muy
diferente y los expertos consideraron inapropiado administrar solo fórmulas nutricionales mejoradas
con el propósito de prevenir SSI cuando se considera el riesgo infeccioso relacionado con el acceso intravenoso.
ñ La evidencia general de muy baja calidad de ocho ECA y dos estudios observacionales muestra que
múltiples fórmulas mejoradas con nutrientes demuestran un beneficio en la reducción del riesgo de SSI en comparación con
Soporte nutricional estándar. La población estudiada eran pacientes adultos sometidos a cirugía mayor.
procedimientos (principalmente pacientes con cáncer y cardíacos).
ñ La evidencia general de baja calidad de cinco ECA y un estudio observacional (muy baja calidad) muestra
que una sola fórmula enriquecida con nutrientes (que contiene arginina o glicina o grasas omega-3)
ácidos) no produce beneficios ni daños en comparación con el soporte nutricional estándar para reducir
El riesgo de SSI.
ñ Como resultado de estas evaluaciones y comparaciones, el GDG acordó sugerir que la infraponderación
pacientes que se someten a operaciones quirúrgicas mayores (particularmente oncología y cardiovascular
procedimientos) pueden beneficiarse de la administración de múltiples nutrientes orales o enterales mejorados
fórmulas nutricionales para prevenir la ISQ. Dada la muy baja calidad de la evidencia,
la fuerza de esta recomendación se consideró condicional y el GDG propuso
use la terminología "El panel sugiere considerar ..." para resaltar la necesidad de un cuidado local y
evaluación paciente por paciente sobre si aplicar esta recomendación y cómo aplicarla, en particular
dependiendo de la disponibilidad de fórmulas nutricionales y costos.
Nota: "bajo peso" es un término que describe a una persona cuyo peso corporal se considera demasiado bajo para ser
saludable. La definición generalmente se refiere a personas con un índice de masa corporal menor de 18.5 o un peso
15-20% por debajo de la norma para su grupo de edad y altura.
Observaciones
ñ El cuerpo de evidencia recuperada se enfocó en pacientes adultos y no hubo estudios disponibles en pediatría.
población. Por lo tanto, la efectividad de la intervención no está probada para pacientes pediátricos y
es válido solo para pacientes adultos.
ñ El GDG enfatizó que la mayoría de los pacientes incluidos en los estudios estaban recibiendo alimentación enteral
a través de un tubo por otros motivos que no sean la prevención de SSI. Al insertar un tubo de alimentación únicamente para
administrar múltiples fórmulas nutricionales mejoradas con nutrientes con el propósito de prevenir SSI, es
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Es importante tener en cuenta las posibles molestias y daños que van desde la irritación de la mucosa y la
desarrollo de sinusitis a perforación. El GDG no fomenta la inserción de una alimentación.
tubo con el único propósito de prevenir SSI. En particular, considera que mejorar la nutrición
El estado no debe de ninguna manera conducir a un retraso en la cirugía.
Página 104
ñ El GDG identificó las preparaciones contaminadas como un daño potencial, especialmente debido a la contaminación.
agua y / o una ruptura en la técnica aséptica durante la preparación. Este riesgo aumenta cuando el
la alimentación se realiza en la casa del paciente. Es una buena práctica seguir las pautas clínicas y de IPC
y precauciones asépticas al preparar fórmulas nutricionales.
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prevención de SSI. Se identificaron un total de 10 estudios. Ellos comprendieron
103 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
Page 105
ocho ECA (15, 19-21, 23, 26, 28, 29) y dos Uso de recursos
estudios observacionales (31, 33) incluyendo un total No se identificaron estudios de costo-efectividad.
de 1434 pacientes y comparando el uso de múltiples Sin embargo, el uso de un apoyo nutricional mejorado
fórmulas nutricionales enriquecidas con nutrientes (que contienenes costoso y requiere trabajo adicional para
cualquier combinación de arginina, glutamina, omega-3 personal clínico En instalaciones donde estas fórmulas
ácidos grasos y nucleótidos) a la nutrición estándar. se utilizan, hay una necesidad especial de dietistas
Un estudio (19) incluyó datos de múltiples y farmacéuticos, incluida la formación del personal
centros. La evidencia de muy baja calidad muestra que sobre su uso y preparación apropiados. Está
una fórmula nutricional mejorada con múltiples nutrientes Es esencial que todos los alimentos orales se preparen en
tiene un beneficio significativo en comparación con Un área limpia y dedicada utilizando una técnica aséptica.
Una fórmula nutricional estándar para reducir el riesgo Además, la disponibilidad de una nutrición mejorada
de SSI. El OR combinado fue de 0,53 (95% las fórmulas pueden ser limitadas, particularmente en los LMIC,
IC: 0,30–0,91) para los ECA y 0,07 (IC 95%; incluida la disponibilidad de ingredientes para
0.01–0.53) para los estudios observacionales. preparación de las fórmulas (por ejemplo, limpiar
agua potable). IPC medidas para la preparación
Además, seis estudios que incluyen 397 pacientes y de las fórmulas deben implementarse. Dado
compuesto por cinco ECA (14, 16-18, 29) y uno la muy baja calidad de evidencia para un beneficio,
estudio observacional (32) comparó el uso de el GDG no estaba seguro de si los beneficios
suplementos nutricionales mejorados con un solo superan los costos de múltiples nutrientes mejorados
nutriente (ya sea arginina, glicina o cadena ramificada fórmulas nutricionales
aminoácidos) a la nutrición estándar. Estos estudios
incluidos pacientes adultos sometidos a cirugía electiva Brechas de investigación
procedimientos con cáncer de cabeza y cuello, hepatocelular El GDG destacó que los pocos ensayos que estudian
carcinoma y enfermedad cardíaca. Baja calidad La eficacia del soporte nutricional mejorado para
la evidencia muestra que un solo nutriente mejorado la prevención de SSI es pequeña y generalmente baja
la fórmula no tiene beneficio ni daño para el calidad. Además, a menudo se llevan a cabo en
reducción de SSI en comparación con el estándar poblaciones que corren un alto riesgo de desnutrición
nutrición (ECA: OR: 0,61; IC del 95%: 0,13 a 2,79; (por ejemplo, cáncer gastrointestinal), que limita
estudio observacional: OR: 0.29; IC 95%: su generalizabilidad Muchos estudios fueron financiados
0,06–1,39). por fabricantes de fórmulas patentadas y esto
podría aumentar el potencial de sesgo.
La búsqueda bibliográfica no identificó ningún estudio. Los ECA futuros bien diseñados deben ser independientes
que informó sobre la mortalidad atribuible a SSI. de fabricantes y realizado en mayor
poblaciones de individuos sometidos a una variedad
Factores adicionales considerados cuando de procedimientos quirúrgicos generales. El impacto de
formulando la recomendación el soporte nutricional debe investigarse más a fondo
en LMICs. Los estudios deben investigar el beneficio de
Valores y preferencias Otros elementos nutricionales (por ejemplo, hierro, zinc)
No se encontraron estudios sobre los valores de los pacientes y y vitaminas Finalmente, el momento óptimo y
preferencias con respecto a esta intervención. duración de la administración de nutrición
Se reconoció que aunque los pacientes pueden el apoyo en relación con el momento de la cirugía debe ser
medidas de valor para prevenir SSI, no desean más evaluado por ECA bien diseñados.
estar expuesto a molestias o posibles daños debidos
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a una sonda de alimentación insertada únicamente para ese propósito.
El GDG confía en que los pacientes 1. Muller O, Krawinkel M. Desnutrición y salud
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108
Recomendación
El panel sugiere no suspender la medicación inmunosupresora antes de la cirugía para
propósito de prevenir SSI.
(Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad)
Justificación de la recomendación.
ñ La evidencia de muy baja calidad muestra que la interrupción perioperatoria del metotrexato (MTX) podría
ser dañino o no tener ningún efecto sobre el riesgo de SSI en comparación con su continuación. Además, muy bajo
La evidencia de calidad de dos estudios observacionales mostró que la interrupción perioperatoria de
Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) (anti-TNF) podrían tener un beneficio para la reducción de la ISQ
tasa en comparación con la continuación de anti-TNF. Teniendo en cuenta (1) lo muy limitado
evidencia (para anti-TNF) o falta de evidencia e incluso daño potencial (para MTX) para respaldar un
interrupción del tratamiento, y (2) el riesgo asociado con la interrupción del tratamiento en el
enfermedad / s subyacente del paciente, el GDG acordó por unanimidad sugerir que inmunosupresor
La medicación no debe suspenderse con el fin de prevenir SSI.
Observaciones
ñ El GDG enfatizó que la decisión de descontinuar la medicación inmunosupresora puede tomarse
de manera individual, involucrando al médico que prescribe, el paciente y el cirujano.
ñ No se encontraron pruebas relevantes sobre la interrupción perioperatoria del corticosteroide a largo plazo
terapia.
ñ La población investigada en los estudios sobre MTX incluyó pacientes con artritis reumatoide (1-5)
y la enfermedad de Crohn (6) . Los estudios sobre anti-TNF investigaron una población con artritis reumatoide (7)
y otras enfermedades reumáticas inflamatorias (8) .
ñ El punto de tiempo y el intervalo de tiempo de interrupción del agente inmunosupresor fueron muy
heterogéneo entre los estudios o no especificado.
ñ El GDG identificó la aparición de un brote de la enfermedad subyacente como un daño potencial asociado
con la interrupción de la terapia inmunosupresora. El riesgo de eventos adversos mayores asociados con
la interrupción es alta en pacientes que toman terapia inmunosupresora después del trasplante de órganos o por
artritis reumatoide, mientras que podría ser menor en aquellos que toman agentes inmunosupresores para
enfermedad inflamatoria intestinal (4, 5, 9-14) .
107 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
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en pacientes
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Página 111
Recomendación
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El panel recomienda que los pacientes adultos sometidos a anestesia general con endotraqueal
La intubación para procedimientos quirúrgicos debe recibir una fracción del 80% de oxígeno inspirado (FiO 2 )
intraoperatoriamente y, si es factible, en el postoperatorio inmediato durante 2-6 horas para reducir
El riesgo de SSI.
( Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada )
Justificación de la recomendación.
ñ Una evidencia de calidad moderada muestra que proporcionar alta FiO 2 (80%) es beneficioso en pacientes
someterse a procedimientos bajo anestesia general con intubación endotraqueal y resulta en una
disminución significativa del riesgo de SSI en comparación con el 30-35% de FiO 2 . Como resultado, el GDG por unanimidad
acordó recomendar que los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general
debe recibir el 80% de FiO 2 intraoperatoriamente y en el postoperatorio inmediato durante 2-6 horas,
si es factible, y que la fuerza de esta recomendación debe ser fuerte.
ñ FiO 2 se eligió como la unidad de medida porque se usó en los estudios recuperados, lo que condujo a
La recomendación. El punto clave reconocido por las investigaciones iniciales es que la saturación de O 2 es
reflectante del oxígeno unido a la hemoglobina. Varios estudios han demostrado que, como consecuencia
de difusión pasiva de oxígeno de la sangre expuesta a FiO 2 = 80%, las concentraciones de tejido superan con creces
los atribuibles a la liberación de hemoglobina.
Observaciones
ñ El cuerpo de evidencia recuperada se enfocó en pacientes adultos y no hubo estudios disponibles en pediatría.
población. Por lo tanto, la efectividad de esta intervención no está probada para pacientes pediátricos.
ñ Después de una cuidadosa evaluación de los estudios incluidos, el equipo de investigación y el GDG decidieron realizar
comparaciones de metanálisis que incluyen solo pacientes bajo anestesia general con endotraqueal
intubación y ventilación mecánica. Estudios que utilizan anestesia neuroaxial con mascarilla o nasal
se excluyeron las cánulas. De hecho, de acuerdo con un análisis de meta-regresión que introduce información general
La anestesia con intubación endotraqueal como una covariable significativa, el tipo de anestesia demostró ser
modificar independientemente el efecto de la hiperoxigenación. En anestesia neuroaxial con una cánula nasal
o mascarilla facial, el control de la ventilación (y, por lo tanto, el control de la administración real de FiO 2 alta
a los pulmones) es limitado y, por lo tanto, se consideró diferente de una intervención con
ventilación.
ñ El beneficio de la hiperoxigenación tiende a ser mayor en la cirugía colorrectal abierta que en otras
tipos de cirugía, pero no se encontró asociación significativa entre el tipo de cirugía y el
efecto de la hiperoxigenación.
ñ El GDG enfatizó que los beneficios de esta intervención solo pueden observarse cuando puede ser
implementado tanto por intubación durante la operación como mediante el uso de una máscara de alto flujo en el inmediato
período postoperatorio
ñ Ninguno de los ensayos clínicos que informaron eventos adversos al investigar la administración del 80%
FiO 2 mostró una diferencia significativa en las complicaciones pulmonares u otros eventos adversos (1-4) .
Sin embargo, el GDG discutió los posibles daños de la hiperoxemia, en particular en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva (por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), como la absorción
atelectasia con exposición a alta tensión de oxígeno y la posibilidad de deprimir el impulso de ventilación,
particularmente en el postoperatorio. También se señaló que los eventos adversos pueden no tener
se ha abordado adecuadamente en los ensayos incluidos. Además, hubo una variación considerable en
Los criterios de exclusión para la enfermedad pulmonar subyacente, especialmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
112
ñ El GDG discutió los resultados de un estudio que indica que la supervivencia a largo plazo puede ser mejor con
oxigenación normal (5) . Sin embargo, el ensayo tenía poca potencia para la supervivencia y la supervivencia más corta
se observó predominantemente en un subgrupo de pacientes con enfermedad maligna, que es biológicamente
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increíble. El seguimiento a largo plazo del ensayo Enigma no mostró diferencias en la supervivencia (2) .
Por lo tanto, el GDG concluyó que no había evidencia convincente de una mayor mortalidad
atribuible a la alta FiO2 durante el período perioperatorio.
ñ El GDG reconoció también que los estudios se realizaron solo en países de altos ingresos.
Antecedentes
Hay evidencia de que un flujo sanguíneo optimizado para El argumento con respecto a la matanza mejorada recae
la incisión quirúrgica redujo las tasas de SSI a través del hasta la afinidad de la nicotinamida adenina
evitación de hipotermia, hipoxia y disminución dinucleótido fosfato oxidasa para oxígeno. los
perfusión (6) . Desde 2000, varios ensayos han sido Km (constante de Michaelis) de la enzima para oxígeno
publicado sobre el uso de altas concentraciones de FiO 2 es 5-20 ÌM Hg O2 (10, 11) . Ha sido mostrado
durante el período perioperatorio y el potencial que la tensión de oxígeno en los sitios infectados es grande
asociación con tasas más bajas de SSI (ver Resumen reducido en comparación con el de la mayoría de los no infectados
de la evidencia ). Estos estudios incluyen ECA, tejidos, con PO2 aproximada de 25 mM de
metaanálisis y seguimiento de supervivencia a largo plazo oxígeno, equivalente a 3% de oxígeno (12) .
de cohortes originales.
La oxigenación perioperatoria se ha especificado en
La intervención consiste en proporcionar a los pacientes guías de práctica clínica emitidas por profesionales
80% de oxígeno en comparación con la administración habitual sociedades o autoridades nacionales (cuadro 4.12.1).
de 30% de oxígeno. Los pacientes reciben rutinariamente el 100%Paquetes de prevención de SSI de High's de Inglaterra
oxígeno durante 30 segundos a 2 minutos antes de enfoque de intervención de impacto y protección de la salud
intubación y luego mantenido en cualquiera Escocia, así como las directrices de la Royal
"Normoxia", definida como oxígeno al 30% o 35% Colegio de Médicos de Irlanda y el Reino Unido.
FiO 2 , o "hiperoxia", definida como oxígeno al 80% NICE, recomiendo mantener una hemoglobina
FiO 2 . saturación de oxígeno de al menos 95% (13-16) . El SSI
las pautas de prevención de SHEA / IDSA recomiendan
Los argumentos para proporcionar niveles de oxígeno más allá optimizando la oxigenación de los tejidos administrando
el estándar estándar del 30% se basa principalmente en oxígeno suplementario durante e inmediatamente
dos nociones (7) . El primero es que la cirugía después de procedimientos quirúrgicos que involucran mecánica
la incisión puede no estar adecuadamente perfundida y ventilación (17) .
por lo tanto podría recibir oxígeno sustancialmente más alto
si hay una mayor presión parcial de oxígeno en
la sangre (8) . La otra noción es que el anfitrión
los sistemas de defensa podrían mejorarse aún más
por presiones parciales de oxígeno más altas, particularmente
mediante la mejora de la muerte oxidativa de neutrófilos (9) .
111 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
113
SHEA / IDSA Optimice la oxigenación de los tejidos mediante la administración de oxígeno suplementario durante y
(2014) (17) inmediatamente después de los procedimientos quirúrgicos que implican ventilación mecánica.
BONITO Suficiente oxígeno para mantener una saturación de hemoglobina de más del 95%.
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(2008) (15)
El colegio real La saturación de hemoglobina se mantiene por encima del 95% (o mayor si hay subyacente
de médicos insuficiencia respiratoria).
de Irlanda
(2012) (18)
Proteccion de la salud La saturación de hemoglobina se mantiene por encima del 95% (o mayor si hay subyacente
Paquete de Escocia insuficiencia respiratoria).
(2013) (13)
Reino Unido de alto impactoLa saturación de hemoglobina se mantiene por encima del 95%.
paquete de intervención (o mayor si hay insuficiencia respiratoria subyacente) durante la intra y
(2011) (16) etapas postoperatorias (sala de recuperación).
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; Niza: nacional
Instituto de Excelencia en Salud y Atención; Inglaterra.
114
se centró en pacientes adultos y no se realizó ningún estudio y una carga sobre los recursos disponibles; así, el local
disponible en la población pediátrica. La literatura la producción de oxígeno en los hospitales debe ser
la búsqueda no identificó ningún estudio que informara alentado. Sin embargo, se señaló que incluso
sobre la mortalidad atribuible a SSI. cuando se implementa, el equipo para ambos
concentración y producción de oxígeno (es decir,
Después de una cuidadosa evaluación de los estudios incluidos, los tanques / bombas de generación de oxígeno) pueden no tener costo
el equipo de investigación y el GDG decidieron realizar efectivo o fácilmente disponible. Falta de calidad
comparaciones de metanálisis que incluyen solo estudios control (por ejemplo, contaminación de los tanques
en el que los pacientes estaban bajo anestesia general con bacterias y hongos puede ocurrir, especialmente durante
con intubación endotraqueal y mecánica condensación), tanques etiquetados incorrectamente,
ventilación (1, 2, 20-28) . Los que usan neuroaxial mantenimiento de producción e infraestructura
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anestesia con mascarilla o cánula nasal (29-32) los desafíos (por ejemplo, la electricidad) son otros
fueron excluidos por la recomendación. en un consideraciones en entornos con recursos limitados. Era
análisis de meta-regresión introduciendo general señaló también que se necesitaría una máscara de alto flujo
anestesia con intubación endotraqueal como para mantener un alto flujo de oxígeno en el postoperatorio
una covariable significativa, el tipo de anestesia período en pacientes extubados, que sería un
demostró modificar independientemente el efecto de costo adicional. Además, como puede ser
hiperoxigenación En anestesia neuroaxial con incómodo para los pacientes usar una máscara para 2-6
una mascarilla o cánula nasal, el control de horas después de la cirugía, podría ser una carga adicional
ventilación (y por lo tanto control de la actual en el personal. En entornos donde el oxígeno médico es escaso,
administración de la alta FiO 2 a los pulmones) los responsables políticos pueden no considerar esto
es limitado y se consideró diferente del recomendación como prioridad.
intervención con ventilación mecánica. No
se encontró asociación significativa entre el tipo Brechas de investigación
de cirugía y el efecto de la hiperoxigenación. Los miembros del GDG destacaron la evidencia limitada
disponible en algunas áreas e investigación adicional
Se realizó un metanálisis de 11 ECA para se requiere sobre el efecto de la hiperoxigenación en
compare el aumento (80%) de FiO 2 perioperatorio con reduciendo las tasas de SSI. En particular, los estudios deben ser
FiO 2 estándar (30-35%) en pacientes sometidos realizado en la población pediátrica fuera
procedimientos bajo anestesia general con El período neonatal. Se necesita más investigación
intubación endotraqueal (1, 2, 20-28) . Un general en entornos con recursos limitados, mientras se garantiza
calidad de evidencia moderada muestra que aumentó que las medidas básicas de IPC están implementadas e incluyen
FiO 2 perioperatorio es beneficioso para reducir la ISQ diferentes procedimientos quirúrgicos La investigación también es
en comparación con FiO 2 perioperatorio estándar en este necesario para investigar el beneficio de la post-extubación
población de pacientes (OR: 0,72; IC del 95%: 0,55 a 0,94). hiperoxemia, que incluye diferentes duraciones,
La calidad de la evidencia para esta comparación concentraciones y rutas de administración de oxígeno.
fue moderado debido a la inconsistencia. Como mecanismo subyacente del efecto de
la hiperoxigenación sobre la incidencia de ISQ no es
Factores adicionales considerados cuando entendido, investigación traslacional
formulando la recomendación Se necesita investigar estos mecanismos. Estas
los estudios también deben tener en cuenta la
Valores y preferencias importancia de la normovolemia y la normotermia.
No se encontraron estudios sobre los valores de los pacientes y Todos los estudios deben ser ECA con el resultado de SSI
preferencias con respecto a esta intervención. definido de acuerdo con los criterios de los CDC y subespecificado
El GDG concluyó que todos los pacientes, salud como espacio superficial, profundo y organo ocupante.
los proveedores de atención y los responsables políticos favorecerán
la intervención. El GDG reconoció que Referencias
la administración de oxígeno con una máscara podría ser bastante 1. Meyhoff CS, Wetterslev J, Jorgensen LN,
incómodo para pacientes en el postoperatorio Henneberg SW, Hogdall C, Lundvall L, et al.
período cuando se extuban y despiertan Efecto de la fracción de oxígeno perioperatoria alta
de la anestesia en infección del sitio quirúrgico y pulmonar
complicaciones después de la cirugía abdominal:
Uso de recursos El ensayo clínico aleatorizado PROXI. JAMA
En los LMIC, disponibilidad de oxígeno (adquisición y 2009; 302 (14): 1543-50.
distribución) y los costos relacionados son un problema 2. Myles PS, Leslie K, Chan MTV, Forbes A, Paech
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mejora de la calidad de la prevención de infecciones (SSI) La incidencia de infección de la herida quirúrgica. norte
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115 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
Página 117
Recomendación
El panel sugiere el uso de dispositivos de calentamiento en el quirófano y durante la cirugía.
procedimiento para el calentamiento del cuerpo del paciente con el fin de reducir la ISQ.
(Recomendación condicional, calidad de evidencia moderada)
Justificación de la recomendación.
ñ La evidencia general de calidad moderada de dos ECA muestra que el mantenimiento de la normotermia
tiene un beneficio significativo en la reducción del riesgo de SSI en comparación con la atención estándar sin calentamiento.
El GDG acordó por unanimidad que los dispositivos de calentamiento deben usarse para evitar la hipotermia del paciente en
el quirófano y durante el procedimiento quirúrgico para reducir el riesgo de SSI y, más
Es importante destacar otras complicaciones asociadas con la cirugía (ver más abajo). Considerando la calidad de
la evidencia (moderada, pero que se basa solo en 2 ECA pequeños), el GDG no alcanzó el consenso total
sobre la fuerza de esta recomendación y la mayoría de los miembros (11 vs. 4) votaron por un condicional
recomendación. El GDG evaluó que la evidencia disponible que respalda esta recomendación
está limitado. También se observó que no hay estudios de observación que investiguen el calentamiento del cuerpo con un SSI
resultado fueron identificados.
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 112/179
9/10/2019 1-186 BenedettaGuidlinesF
ñ Sin embargo,
tales el GDG
como una enfatizóenque
disminución loshay beneficios
eventos adicionales
miocárdicos, relevantes
pérdida de las
de sangre estrategias
y requisitos dede calentamiento,
transfusión.
ñ El GDG acordó que la evidencia era insuficiente para identificar una temperatura objetivo a alcanzar
y mantenido o un dispositivo óptimo para calentar al paciente (por ejemplo, calentadores de fluidos o simples
mantas). El objetivo generalmente aceptado es la temperatura central> 36 ° C, considerando que "hipotermia"
(o temperatura corporal baja) se define como una temperatura central por debajo de 36 ° C y es común durante y
después de procedimientos quirúrgicos mayores que duran más de dos horas. Sin embargo, no fue posible llegar
Un acuerdo sobre el tiempo óptimo pre y posoperatorio para el calentamiento.
Observaciones
ñ Los estudios incluidos se realizaron en países de altos ingresos y en poblaciones de pacientes adultos.
Sin embargo, el GDG considera esta recomendación válida también para pacientes pediátricos.
ñ El equipo de revisión sistemática y el GDG decidieron excluir el estudio de Wong y colegas (1)
porque la pregunta PICO pide una comparación entre calentamiento y no calentamiento, mientras que el estudio
by Wong aplica procedimientos de calentamiento en ambos grupos. Sin embargo, el GDG reconoció que
El estudio mostró una tendencia a reducir la ISQ en el grupo de intervención, que empleó más
calentamiento intensivo
ñ El GDG identificó un daño potencial de quemaduras en la piel, dependiendo del dispositivo de calentamiento (posible con
colchones calefactores conductivos).
ñ Se mencionó también que el aumento de la temperatura dentro del ambiente de trabajo puede ser un
preocupación por el personal quirúrgico. Es de destacar que elevar la temperatura ambiente no es una opción para calentar el
paciente ya que causa molestias térmicas para el personal quirúrgico, con un mayor riesgo de goteo de sudor
en el sitio quirúrgico.
118
eventos que conducen a hipotermia (3, 4) . Superficie de la piel temperaturas dan como resultado una reducción de la cutánea
la exposición durante el período perioperatorio puede temperatura en el sitio operatorio. Sin embargo,
aumentar la pérdida de calor Además, enfriar por vía intravenosa no se ha demostrado que el calentamiento incisional disminuya
y los fluidos de riego enfrían directamente a los pacientes. Sedantes
Tasas de SSI (8) . Una reciente revisión Cochrane del efecto
y los agentes anestésicos inhiben la respuesta normal de fluidos intravenosos calentados que no se encuentran estadísticamente
al frío, lo que mejora el flujo sanguíneo al diferencias significativas en la temperatura corporal central o
periferia y aumento de la pérdida de calor (3, 4) . Durante temblando entre individuos que reciben calor y
Al comienzo del período de anestesia, estos efectos son líquidos de riego a temperatura ambiente (9) , pero SSI fue
observado como una disminución rápida en la temperatura centralNo es el resultado primario. Otra revisión Cochrane
causado por la redistribución del calor desde el centro de intervenciones utilizadas para el tratamiento involuntario
al compartimento periférico. Esta disminución temprana hipotermia postoperatoria concluyó que activa
es seguido por una disminución más gradual, reflejando el calentamiento reduce el tiempo para lograr
pérdida continua de calor. Con analgesia epidural o espinal, normotermia Varios dispositivos de calentamiento han sido
El bloqueo periférico de la vasoconstricción debajo estudiado, incluido el calentamiento de aire forzado, circulando
el nivel del bloqueo nervioso produce vasodilatación dispositivos de agua caliente, mantas radiantes, calentadores radiantes
y una mayor pérdida de calor continua. y mantas eléctricas. Nuevamente, SSI no estaba entre los
resultados primarios de la revisión (10) . Temperatura
Por las razones anteriores, involuntario no terapéutico la monitorización se puede realizar de forma no invasiva
la hipotermia se considera un efecto adverso oralmente o por medición infrarroja de la temperatura del oído,
de anestesia general y regional (5) . Publicado lo cual es inexacto Intraoperatoriamente, aceptable
la investigación ha correlacionado perioperatorio no planificado los sitios de monitoreo de temperatura semi-invasivos son los
hipotermia con cicatrización de heridas deteriorada, adversa nasofaringe, esófago y vejiga urinaria (11) .
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 113/179
9/10/2019 1-186 BenedettaGuidlinesF
eventos cardíacos, metabolismo alterado de la droga y
coagulopatías (5-7) . Algunos de los paquetes de atención médica actuales y
las pautas recomiendan que la temperatura corporal sea
No está claro cómo el mantenimiento de la normotermia mantenido por encima de 35.5-36 ° C durante el
en el compartimento central del cuerpo podría reducir la período perioperatorio, aunque no hay
incidencia de ISQ. Todos los estudios disponibles miden el núcleoconsenso entre estas recomendaciones para el
y no temperatura periférica. Sin embargo lo és límite inferior o tiempo óptimo para la normotermia
altamente probable que el núcleo inferior reportado (Tabla 4.13.1).
Colegio Real Temperatura corporal mantenida por encima de 36 ° C en el período perioperatorio (excluye
de médicos pacientes cardíacos).
de Irlanda
(2012) (13)
Proteccion de la salud Temperatura corporal mantenida por encima de 36 ° C en el período perioperatorio (excluye
Paquete de Escocia pacientes cardíacos).
(2013) (14)
Reino Unido de alto impactoLa temperatura corporal se mantuvo por encima de 36 ° C en el período perioperatorio.
paquete de intervención
(2011) (15)
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; Inglaterra
117 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
Page 119
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 114/179
9/10/2019 1-186 BenedettaGuidlinesF
estaba disponible en la población pediátrica. abordar la rentabilidad de la intervención.
Ningún estudio observacional con ISQ como principal. También se enfatizó que no hay evidencia
Se identificó el resultado. La busqueda de literatura de LMIC o en la población pediátrica, que
no identificó ningún estudio que informara sobre representar importantes áreas de investigación.
Mortalidad atribuible a SSI.
Referencias
La evidencia de calidad moderada muestra que el cuerpo 1. Wong PF, Kumar S, Bohra A, Whetter D, Leaper
el calentamiento tiene un beneficio significativo en comparación DJ. Ensayo clínico aleatorizado de perioperatorio
a ningún calentamiento para reducir el riesgo de SSI (OR: 0.33; calentamiento sistémico en abdominales electivos mayores
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El GDG enfatizó que el dolor, las náuseas y sedación y anestesia general. Anesthes
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eventos adversos después del enfriamiento de la 5. Sessler DI, Rubinstein EH, Moayeri A.
temperatura corporal en el quirófano. Por lo tanto, el GDG Respuestas fisiológicas al perianestésico leve.
reconoció que los pacientes pueden preferir ser mantenidos hipotermia en humanos. Anestesiología
caliente durante el procedimiento quirúrgico y también 1991; 75 (4): 594-610.
favorecer la intervención para reducir el riesgo 6. Rajagopalan S, Mascha E, Na J, Sessler DI.
de SSI. Por el contrario, el GDG confía en que Los efectos de la hipotermia perioperatoria leve
los pacientes desean protegerse de las quemaduras cutáneas debidas sobre la pérdida de sangre y el requisito de transfusión.
a temperatura y presión de contacto (por ejemplo, Anestesiología 2008; 108 (1): 71-7.
colchón de calentamiento conductivo). 7. Leslie K, Sessler DI, Bjorksten AR, Moayeri A.
La hipotermia leve altera el propofol
farmacocinética y aumenta la duración
120
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119 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
Page 121
Recomendación
El panel sugiere el uso de protocolos para el control intensivo de la glucemia perioperatoria para ambos
Pacientes adultos diabéticos y no diabéticos sometidos a procedimientos quirúrgicos para reducir el riesgo de SSI.
(Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
Justificación de la recomendación.
ñ La evidencia general de baja calidad muestra que un protocolo con niveles objetivo de glucosa en sangre más estrictos
tiene un beneficio significativo en la reducción de las tasas de SSI en comparación con un protocolo convencional. Había
evidencia de que el efecto fue menor en estudios que utilizaron controles intensivos de glucosa en sangre
intraoperatoriamente solo en comparación con los estudios que usaron un protocolo intensivo postoperatorio o ambos
intra y postoperatorio Entre los protocolos intensivos, el efecto fue similar en estudios con
nivel objetivo de glucosa en sangre de ≤110 mg / dL (6.1 mmol / L) y un nivel objetivo límite superior de 110-150
mg / dL (6.1-8.3 mmol / L). Similar al análisis de meta-regresión, no hubo evidencia de que el efecto
del control intensivo de glucosa en sangre difirió entre los estudios de pacientes diabéticos y no diabéticos.
Por lo tanto, el GDG acordó por unanimidad que la recomendación de utilizar protocolos para uso intensivo
El control perioperatorio de la glucosa en sangre debe aplicarse tanto a los diabéticos como a los no diabéticos. Sin embargo,
el GDG decidió que la evidencia disponible no permitía la definición de un nivel objetivo óptimo
de glucosa en sangre. La fuerza de esta recomendación se consideró condicional.
Observaciones
ñ El GDG observó que la mayoría de los estudios se realizaron en entornos de cuidados intensivos, sin estudios en pediatría
poblaciones Por lo tanto, la efectividad de esta intervención no está probada para pacientes pediátricos.
ñ En general, los niveles objetivo de glucosa en sangre en el grupo de protocolo intensivo fueron ≤150 mg / dL (8.3
mmol / L), mientras que los niveles objetivo de glucosa en sangre en el grupo de protocolo convencional fueron todos <220
mg / dL (12,2 mmol / L).
ñ La administración intravenosa de insulina se realizó en el grupo de protocolo intensivo en todos los estudios y
en el grupo de protocolo convencional en la mayoría de los estudios. Tres ensayos (1-3) usaron subcutáneo
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 116/179
9/10/2019 1-186 BenedettaGuidlinesF
administración en el grupo convencional. Algunos estudios utilizaron la administración continua de insulina,
mientras que otros utilizan intermitente. Un estudio (4) administró una dosis alta fija de vía intravenosa
insulina con dextrosa al 20% infundida por separado para mantener un nivel de glucosa en sangre entre 70 y 110
mg / dL ("pinza de insulina").
ñ La duración y el momento del control de la glucosa difieren entre los estudios. Las definiciones de postoperatorio
el control de glucosa varió desde 18 horas y "hasta la nutrición enteral" hasta un máximo de 14 días.
ñ Cinco ensayos (1-3, 5, 6) estudiaron pacientes diabéticos, 8 estudios (4, 7-13) incluyeron pacientes diabéticos y no
individuos diabéticos, y 2 estudios (14, 15) solo se referían a pacientes no diabéticos. El mas frecuente
Los procedimientos quirúrgicos fueron cirugía cardíaca. Algunos estudios se centraron en pacientes sometidos a otros principales
procedimientos quirúrgicos, incluida la cirugía abdominal.
ñ El GDG enfatizó que la hipoglucemia es un posible daño asociado con protocolos con estricto
niveles objetivo de glucosa en sangre. La hipoglucemia tiene un grave riesgo de complicaciones potencialmente mortales,
tales como eventos cardíacos. Se utilizaron diferentes definiciones de eventos hipoglucémicos en los estudios y
varió de niveles de glucosa en sangre ≤40 mg / dL (2.2 mmol / L) a ≤80 mg / dL (4.4 mmol / L).
ñ Los datos de la evidencia disponible no mostraron diferencias en el riesgo de muerte y accidente cerebrovascular con el uso
de un protocolo intensivo en comparación con un protocolo convencional.
Page 122
Varios estudios observacionales (17-20) mostraron que Varias organizaciones han emitido recomendaciones.
la hiperglucemia se asocia con un mayor riesgo con respecto al control perioperatorio de glucosa en sangre
de SSI y, por lo tanto, un mayor riesgo de morbilidad, (Tabla 4.14.1). Si bien la mayoría de las recomendaciones
mortalidad y mayores costos de atención médica en ambos centrarse solo en el paciente diabético, los emitidos
pacientes diabéticos y no diabéticos y en diferentes por SHEA / IDSA (25) y el Colegio Americano de
Tipos de cirugía. Resultados contradictorios han sido Los médicos (26) se aplican a todos los pacientes quirúrgicos. Ellos
informado sobre las diferentes opciones de tratamiento recomendar cualquiera de los niveles objetivo entre 140-200
para controlar la hiperglucemia en diabéticos y no mg / dL (7.8-11.1 mmol / L) o límites superiores de 180
pacientes diabéticos, los niveles óptimos de sangre objetivo mg / dL (10 mmol / L) o 198 mg / dL (11 mmol / L).
glucosa y el momento ideal para el control de glucosa Debido al riesgo de hipoglucemia, el objetivo es menor
(intra y / o postoperatorio). Por otra parte, algunos deben evitarse los niveles (26, 27) .
SHEA / IDSA Controle la glucosa en sangre durante el postoperatorio inmediato para enfermedades cardíacas y
práctica pacientes de cirugía no cardíaca.
recomendación a) Mantenga la glucemia postoperatoria a 180 mg / dL o menos.
(2014) (25) b) Control intensivo de glucosa postoperatoria (niveles de focalización inferiores a 110 mg / dL)
no se ha demostrado que reduzca el riesgo de SSI y en realidad puede conducir a un mayor
tasas de resultados adversos, incluidos accidente cerebrovascular y muerte.
BONITO No administre insulina rutinariamente a pacientes que no tienen diabetes para optimizar
(2008) (28) glucosa en sangre después de la operación como un medio para reducir el riesgo de SSI.
Proteccion de la salud Asegúrese de que el nivel de glucosa del paciente diabético se mantenga a <11 mmol / L durante todo el
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Paquete de Escocia
(2013) (29) operación.
El colegio real Asegúrese de que si el paciente es diabético, el nivel de glucosa se mantenga a <11 mmol / L
de médicos a lo largo de la operación.
de Irlanda
(2012) (30)
Reino Unido de alto impactoSe debe mantener un nivel de glucosa <11 mmol / L en pacientes diabéticos.
paquete de intervención
(2011) (31)
La sociedad de Todos los pacientes con diabetes sometidos a procedimientos quirúrgicos cardíacos deben recibir
Cirujanos torácicos una infusión de insulina en el quirófano y durante al menos 24 horas después de la operación
directriz práctica para mantener los niveles de glucosa en suero ≤180 mg / dL.
serie (2009) (27)
Colegio Americano No use terapia intensiva con insulina (4.4 a 6.1 mmol / L [80 a 110 mg / dL]) para
de médicos: normalizar la glucosa en sangre en pacientes con SICU / MICU con o sin diabetes mellitus.
Práctica clinica Un nivel objetivo de glucosa en sangre de 7.8 a 11.1 mmol / L (140 a 200 mg / dL) es
guía recomendado si la terapia con insulina se usa en pacientes SICU / MICU.
(2011) (26)
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; Niza: nacional
Instituto de Excelencia en Salud y Atención; SICU: unidad de cuidados intensivos quirúrgicos; MICU: unidad de cuidados intensivos médicos.
121 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
123
Después de un análisis en profundidad de las fuentes y En general, hay evidencia de baja calidad de que un
fuerza de la evidencia en las directrices actuales, la protocolo con objetivo de glucosa en sangre más estricto
Los miembros del GDG decidieron llevar a cabo una sistemática niveles tiene un beneficio significativo en la reducción de las tasas de SSI
revisión para evaluar el impacto de la sangre perioperatoria en comparación con un protocolo convencional
niveles de glucosa en el riesgo de SSI y para determinar (OR: 0,43; IC del 95%; 0,29 a 0,64). Además, hay
los niveles objetivos perioperatorios óptimos en diabéticos No hubo evidencia en los análisis de meta-regresión que
y pacientes quirúrgicos no diabéticos para prevenir SSI. el efecto del control intensivo de glucosa en sangre
diferido entre los estudios de diabéticos y no
Resumen de la evidencia pacientes diabéticos ( P = 0.590). Hubo evidencia
El propósito de la revisión de evidencia (apéndice web que el efecto fue menor en estudios que utilizaron
15) fue evaluar si el uso de protocolos control intensivo de glucosa en sangre intraoperatoriamente
para un control intensivo de la glucemia perioperatoria solo (OR: 0.88; IC 95%: 0.45-1.74) comparado
es más efectivo para reducir el riesgo de SSI que a estudios que utilizaron controles postoperatorios o
protocolos convencionales con sangre menos estricta tanto intra como postoperatoriamente (OR: 0,47; IC 95%:
niveles objetivo de glucosa. La población estudiada fue 0.25-0.55; P = 0.049 para la diferencia entre
pacientes de todas las edades, tanto diabéticos como no diabéticos,
OR). Entre los protocolos intensivos, el efecto
y sometidos a varios tipos de cirugía fue similar en estudios con sangre objetivo del límite superior
procedimientos El resultado primario fue el niveles de glucosa de ≤110 mg / dL (6.1 mmol / L) y
ocurrencia de SSI y mortalidad atribuible a SSI. 110-150 mg / dL (6.1-8.3 mmol / L) ( P = 0.328).
Un total de 15 ECA (1-15), incluido un total de 2836
pacientes y comparación perioperatoria intensiva Los datos de la evidencia disponible no mostraron
protocolos de glucosa en sangre versus convencional diferencia en el riesgo de muerte postoperatoria y
protocolos con un objetivo de glucosa en sangre menos estricto accidente cerebrovascular con el uso de un protocolo intensivo
niveles fueron identificados. Se realizaron ocho estudios. en comparación con un protocolo convencional (OR: 0,74;
en pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca (1, 2, IC del 95%: 0,45-1,23 y OR: 1,37; IC 95%: 0.26-
4, 6, 9-11, 15) , 6 en pacientes sometidos a abdominales 7.20, respectivamente). El estudio de Ghandi y
o cirugía mayor no cardíaca (3, 5, 7, 12-14) , y colegas fue el único que informó más
otro estudio en pacientes sometidos a urgencias accidentes cerebrovasculares y muertes en el grupo intensivo (11) .
recorte de aneurisma cerebral (8) . Ningún estudio fue Este estudio tuvo sangre comparable alcanzada en 24 horas
disponible en una población pediátrica. En 2 estudios niveles de glucosa en la unidad de cuidados intensivos en ambos
(4, 7) , se realizó control de glucosa grupos, aunque fueron significativamente más bajos en
solo intraoperatoriamente. Ocho estudios (1, 2, 6, 8, 9, el grupo intensivo intraoperatorio y al inicio del estudio.
11, 13, 15) investigaron intra y postoperatorio Otros estudios mostraron trazos iguales o incluso menos
control de glucosa y 5 estudios (3, 5, 10, 12, 14) y / o muertes en el grupo intensivo, pero estos
centrado en el control postoperatorio de la glucosa. Los hallazgos no fueron significativos. En meta-regresión
análisis, no hay evidencia de una diferencia en el riesgo
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Ninguno de los estudios tenía SSI como su principal entre estudios con un límite superior de sangre objetivo
Salir. La mayoría de los estudios tuvieron un resultado combinadonivel de glucosa de ≤110 mg / dL (6.1 mmol / L) y
de complicaciones postoperatorias. La definición un nivel límite superior de 110-150 mg / dL (6.1-8.3
de SSI también fue diferente en la mayoría de los estudios. mmol / L) ( P = 0.484 para mortalidad y P = 0.511
por accidente cerebrovascular).
Hubo heterogeneidad sustancial entre los
estudios seleccionados en la población, en particular Metaanálisis de eventos hipoglucémicos en el 8
con respecto al momento en que la glucosa en sangre intensiva ECA con un nivel objetivo de límite superior de glucosa en sangre
los protocolos se aplicaron en el período perioperatorio de ≤110 mg / dL (6.1 mmol / L) mostró un aumento
y niveles intensivos de glucosa en sangre objetivo. Para esto riesgo de eventos hipoglucémicos con el uso de un
razón, se realizaron metanálisis separados protocolo intensivo sobre un protocolo convencional
evaluar protocolos intensivos vs. convencionales (OR: 4.18; IC 95%: 1.79–9.79). Sin embargo, 2 de
protocolos en diferentes entornos (es decir, en diabéticos, los 8 estudios incluidos en este análisis no tenían
población no diabética y mixta) con eventos hipoglucémicos (4, 13) y solo 3 estudios
glucosa intraoperatoria, intra y postoperatoria (3, 7, 14) encontraron significativamente más hipoglucemia
control y en ensayos con glucemia intensiva eventos con el uso del protocolo intensivo.
Límite superior de niveles objetivo de ≤110 mg / dL (6.1 Un metaanálisis de 4 estudios (1, 2, 6, 10) mostró
mmol / L) y 110-150 mg / dL (6.1-8.3 mmol / L) un mayor riesgo de eventos hipoglucémicos con el
(web Apéndice 15). uso de un protocolo estricto con un nivel superior de glucosa en sangre
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et al. Insulina intensiva versus insulina convencional 26. Qaseem A, Humphrey LL, Chou R, Snow V,
terapia en pacientes no diabéticos que reciben Shekelle P. Uso de terapia intensiva con insulina.
nutrición parenteral después de la gastrectomía D2 para para la gestión del control glucémico en
cáncer gástrico: un ensayo controlado aleatorio. pacientes hospitalizados: una práctica clínica
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17. Ata A, Lee J, Bestle SL, Desemone J, Stain SC. Worster D, Gautam-Aitken E, y col. Prevención
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125 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
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Recomendación
El panel sugiere el uso de la terapia de fluidos dirigida a objetivos (GDFT) durante la operación para reducir la
riesgo de SSI
(Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
Justificación de la recomendación.
ñ La evidencia general de baja calidad muestra que la GDFT intraoperatoria tiene un beneficio significativo en la reducción de
Tasa de SSI en comparación con el manejo de fluidos estándar. Este efecto se muestra también para GDFT en el
período postoperatorio
ñ Teniendo en cuenta que tanto la sobrecarga de líquidos y la hipovolemia puedan afectar a otros resultados clínicos,
el GDG acordó enfatizar que las estrategias específicas de manejo de fluidos, como GDFT o restrictivas
manejo de líquidos, puede usarse durante la cirugía para fines distintos a la reducción de SSI, para
ejemplo, para apoyar las funciones cardiovasculares y renales.
ñ Considerando la evidencia de baja calidad, así como los factores mencionados anteriormente, el GDG acordó
sugirió el uso de GDFT intraoperatoriamente y decidió que la fuerza de esta recomendación
Debería ser condicional.
Observaciones
ñ El cuerpo de evidencia recuperada se centró en pacientes adultos y no hubo estudios disponibles en el
población pediátrica Por lo tanto, esta efectividad de esta intervención no está probada para niños
pacientes
ñ La mayoría de los ensayos entre los estudios incluidos compararon la eficacia de estrategias específicas de manejo de líquidos
con regímenes de fluidos estándar en el período intraoperatorio. Catorce ECA investigaron GDFT (1-14)
y 5 ECA centrados en el manejo restrictivo de líquidos (15-19) . Como la pregunta PICO se centró en el fluido
manejo durante la cirugía, estas comparaciones se utilizaron para formular la recomendación.
ñ Ensayos adicionales compararon estrategias específicas de manejo de líquidos versus manejo estándar de líquidos en el
preoperatorio (20) y / o postoperatorio (21-24) .
ñ Se discutió que el efecto fisiológico real de los fluidos administrados también puede diferir, dependiendo
en varios otros factores, como el estrés quirúrgico, la normotermia y la oxigenación de los tejidos.
ñ El GDG argumentó que tanto la sobrecarga de líquidos como la hipovolemia pueden aumentar la mortalidad y
morbilidad (25) .
ñ Aunque la estrategia óptima para GDFT no se puede identificar a partir de los datos publicados debido a la
heterogeneidad de los protocolos utilizados en los estudios incluidos, el panel sugiere administrar hemo-
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terapia dinámica basada en un enfoque dirigido por objetivos durante todo el procedimiento quirúrgico. Mejoramiento
se basa preferiblemente en parámetros dinámicos de precarga (es decir, variación de la presión del pulso, sistólica
variación de presión) derivada de las mediciones del catéter arterial (cuando se indica una línea arterial) o
Alternativas mínimamente invasivas.
ñ El GDG consideró que usar un algoritmo es útil, teniendo en cuenta que los recursos locales y
La experiencia puede variar y limitar las posibilidades de una estrategia óptima. De hecho, la variedad de efectivo
algoritmos en una multitud de resultados indica que tener un algoritmo para un objetivo específico es la
factor más importante, más que cualquier algoritmo particular asociado con el efecto de GDFT.
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SHEA / IDSA No hay recomendaciones específicas sobre el mantenimiento de la normovolemia para SSI
práctica prevención. Recomendación indirecta:
recomendación "El oxígeno suplementario es más efectivo cuando se combina con estrategias adicionales
(2014) (28) para mejorar la oxigenación de los tejidos, incluido el mantenimiento de la normotermia y
reemplazo de volumen apropiado ".
BONITO Terapia hemodinámica dirigida a objetivos (titulación de líquidos e inotrópicos para alcanzar
(Actualización 2013) (27) criterios fisiológicos normales o supraóptimos, como gasto cardíaco y oxígeno
entrega) parece reducir las tasas de SSI.
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; SSI: sitio quirúrgico
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infección; NIZA: Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención;
127 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
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Después de un análisis en profundidad de las fuentes y en riesgo (OR: 6.20; IC 95%: 0.68–56.56). Similar,
fuerza de la evidencia en las directrices actuales, el GDG un ECA (21) comparó GDFT versus fluido estándar
los miembros decidieron realizar una revisión sistemática manejo pre y posoperatorio combinado
para evaluar la efectividad de un fluido específico y no demostró ningún beneficio (OR: 0,75; IC del 95%:
estrategias de manejo comparadas con el estándar 0.16–3.52).
regímenes de fluidos y para determinar si cierto fluido
estrategias de manejo durante la cirugía pueden ser La evidencia recuperada se centró en pacientes adultos
beneficioso para prevenir SSI en pacientes quirúrgicos. solamente. No hubo estudios disponibles en un centro pediátrico.
población. Cinco ECA informaron que cualquiera de los fluidos
Resumen de la evidencia la sobrecarga o la hipovolemia parecen estar asociadas
El propósito de la revisión de evidencia (apéndice web con aumento de la mortalidad y la morbilidad (15, 18, 19,
16) fue evaluar si un fluido específico 23, 24) .
estrategias de manejo para el mantenimiento
de normovolemia son más efectivas en la reducción Factores adicionales considerados cuando
El riesgo de SSI que los regímenes de fluidos estándar formulando la recomendación
administrado durante la cirugía. La población objetivo
incluidos pacientes de todas las edades sometidos a cirugía Valores y preferencias
operación. El resultado primario fue el No se encontraron estudios sobre los valores de los pacientes y
ocurrencia de SSI y mortalidad atribuible a SSI. preferencias con respecto a esta intervención.
El GDG señaló que los pacientes rara vez son
Veinticuatro ECA (1-24) incluyendo un total informado sobre el manejo de fluidos.
de 4031 pacientes y comparando estrategias específicas
de manejo de fluidos con fluido estándar Uso de recursos
gestión fueron identificados. Tipos de cirugía El GDG subrayó que no hay estudios sobre
los procedimientos incluidos fueron colorrectales, abdominales, Los costos o la rentabilidad de diferentes fluidos
general, urología, ginecología, cardiotorácica, estrategias de manejo durante la cirugía. Sin embargo,
Cirugía vascular, ortopédica y de otro tipo. el GDG señaló que GDFT podría requerir más
recursos, incluido el hecho de que el personal médico
Debido a la heterogeneidad entre los estudios seleccionados. necesita ser entrenado específicamente. Se notó que
en el tipo de estrategia específica de gestión de fluidos En entornos de bajos recursos, la anestesia es a menudo
utilizado durante todo el período perioperatorio, por separado proporcionado por profesionales no especializados y allí
se realizaron metanálisis para GDFT o también puede ser una limitación en el tipo de vía intravenosa
regímenes de fluidos restrictivos versus regímenes de fluidos estándar
fluidos disponibles.
en los periodos pre, intra y postoperatorio.
Brechas de investigación
En general, hay evidencia de baja calidad de que El GDG destacó que un ampliamente aceptado
GDFT intraoperatorio tiene un beneficio significativo en Se necesita la definición de normovolemia. Futuro
reduciendo la tasa de SSI en comparación con el fluido estándar estudios que incluyen grandes ECA bien diseñados con
manejo (OR: 0.56; IC 95%: 0.35–0.88). definiciones claras deben apuntar a identificar la mayoría
Por el contrario, la evidencia de muy baja calidad indicó método de medición preciso y menos invasivo
ese manejo restrictivo intraoperatorio de fluidos normovolemia y evaluar su influencia con
no tiene beneficio ni daño en comparación con el estándar respecto a la oxigenación de los tejidos y la normotermia.
manejo de fluidos intraoperatorios para reducir el ISQ En particular, los estudios deben realizarse en LMIC.
tasa (OR: 0,73; IC del 95%: 0,41–1,28). Se requiere más investigación para investigar
La efectividad del manejo de diferentes fluidos
Un estudio (20) en comparación GDFT vs . fluido estándar estrategias en poblaciones pediátricas.
manejo preoperatorio y demostró no
beneficio en la reducción del riesgo de SSI (OR: 0.47; 95% Referencias
IC: 0,13-1,72), mientras que un metanálisis de 2 ECA 1. Olvídese de P, Lois F, de Kock M. Fluido dirigido a objetivos
(22, 23) comparando GDFT versus fluido estándar manejo basado en el oxímetro de pulso
manejo en el postoperatorio mostró índice de variabilidad pleth derivado reduce lactato
Una disminución del riesgo de SSI en el grupo GDFT nivela y mejora el manejo de fluidos. Anesth
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(OR: 0.24; IC 95%: 0.11–0.52). Un estudio (24) Analg. 2010; 111 (4): 910-4.
comparación de fluido restrictivo versus estándar 2. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, el-Moalem H,
el manejo postoperatorio no mostró diferencia Robertson KM, Moretti E, y col. Dirigido a un objetivo
130
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Pautas globales para la prevención de la infección del sitio quirúrgico 130
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Recomendaciones
1. El panel sugiere que las cortinas tejidas reutilizables estériles, desechables, no tejidas o estériles
y las batas quirúrgicas se pueden usar durante las operaciones quirúrgicas con el fin de prevenir SSI.
(Recomendación condicional, calidad de evidencia moderada a muy baja)
2. El panel sugiere no utilizar cortinas incisas adhesivas de plástico con o sin antimicrobianos
propiedades con el propósito de prevenir SSI.
(Recomendación condicional, calidad de evidencia baja a muy baja)
ñ El GDG señaló que no hay evidencia del posible efecto del momento o la utilidad
de cambiar las cortinas o batas quirúrgicas en el curso de una operación quirúrgica con el fin de
previniendo SSI.
ñ Pruebas disponibles de un ECA, un cuasialeatorio y 2 estudios observacionales (en general, muy bajo
calidad tanto para ECA como para observación) muestra que el uso de adhesivo impregnado de yodóforo
Las cortinas de incisión no tienen ningún beneficio ni daño en comparación con las cortinas de incisión adhesivas para reducir
la tasa de SSI
ñ La evidencia disponible de 2 ECA (en general de baja calidad) muestra que el uso de plástico, adhesivo, no
las cortinas incisas impregnadas no tienen ni beneficio ni daño en comparación con las cortinas incisas sin adhesivo
en reducir la tasa de SSI.
ñ Considerando la falta de evidencia de que el adhesivo plástico incline las cortinas (con o sin antimicrobiano
propiedades) previenen SSI, el GDG acordó por unanimidad que no deberían usarse. Dado que
calidad de la evidencia (moderada a muy baja), se consideró la solidez de esta recomendación
ser condicional
Observaciones
ñ El GDG destacó que si el material de las cortinas y batas quirúrgicas desechables y reutilizables es
permeable a los líquidos, puede exponer a los trabajadores de la salud a los fluidos corporales y también representa un riesgo de
pacientes Idealmente, el material debe ser impermeable para evitar la migración de microorganismos.
El GDG comentó que tanto las cortinas como las batas reutilizables y desechables disponibles comercialmente son
en formas permeables o impermeables.
ñ El GDG identificó posibles daños asociados con el uso de cortinas desechables en que el adhesivo
bandas de cortinas de un solo uso pueden provocar erupción cutánea o eccema y los dispositivos pueden desalojarse cuando
quitar las cortinas adhesivas después del procedimiento quirúrgico (1) .
ñ Con respecto a las cortinas incisas adhesivas de plástico, el GDG identificó las reacciones alérgicas como un posible daño
asociado con el uso de cortinas incisas impregnadas de yodóforo (2) . El GDG señaló también que un
Otro posible daño podría ser que partes de la película adhesiva pudieran permanecer en la herida.
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de países de altos ingresos. Más bien diseñado infección del sitio quirúrgico Sistema de base de datos Cochrane
ECA que investigan el uso de desechables estériles Rev.2007 (4): CD006353.
en comparación con cortinas reutilizables estériles y quirúrgicas 9. Webster J, Alghamdi A. Uso de adhesivo plástico
se necesitan batas en términos de prevención de SSI, cortinas durante la cirugía para prevenir la cirugía
particularmente en LMICs. Un análisis de costo-efectividad infección del sitio Cochrane Database Syst Rev.
es muy recomendable, especialmente en recursos bajos 2015; 4: CD006353.
ajustes La investigación adicional debería centrarse también en 10. Anderson DJ, Podgorny K, Berrios-Torres SI,
diferentes tipos de materiales (incluidos los permeables Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et al.
y materiales impermeables) y dirección Estrategias para prevenir infecciones del sitio quirúrgico
preocupaciones medioambientales (agua, energía, lavandería, en hospitales de cuidados agudos: actualización 2014. Infectar
residuos, etc.). Otra prioridad de investigación es Control Hosp Epidemiol. 2014; 35 (Supl.
investigar si las cortinas deben cambiarse 2): S66-88.
durante la operación y si esta medida tiene un 11. Daeschlein G, Napp M, Assadian O, Bluhm J,
efecto sobre las tasas de SSI. El GDG destacó que Krueger C, von Podewils S, y col. Influencia
no se considera el uso de cortinas adhesivas para incisiones de sellado preoperatorio de la piel con cianoacrilato
Un tema de alta prioridad en el campo de la prevención de SSI sobre contaminación microbiana de heridas quirúrgicas
investigación. Sin embargo, ECA bien diseñados después de una cirugía de trauma: una prospectiva,
debe alentarse a investigar más a fondo Estudio observacional controlado, cegado. Int J
Los beneficios potenciales de estos productos, que Infect Dis. 2014; 29: 274-8.
son promovidos agresivamente por la fabricación 12. Bellchambers J, Harris JM, Cullinan P, Gaya H,
empresas. Pepper JR. Un estudio prospectivo de la herida.
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135 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
137
Recomendación
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9/10/2019 1-186 BenedettaGuidlinesF
El panel sugiere considerar el uso de dispositivos protectores de heridas (WP) en contaminantes limpios,
procedimientos quirúrgicos abdominales contaminados y sucios con el fin de reducir la tasa de ISQ.
(Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad)
Justificación de la recomendación.
ñ La evidencia general de muy baja calidad muestra que un dispositivo WP de anillo simple o doble tiene beneficio en
reduciendo la tasa de SSI en comparación con la protección regular de heridas. El análisis de meta-regresión mostró
No hay pruebas sólidas de una diferencia en el efecto entre los WP de anillo simple y doble. Había
Tampoco hay evidencia de que el efecto difiera entre contaminado limpio o contaminado o sucio
cirugía y otra cirugía.
ñ El GDG acordó sugerir el uso de cualquier dispositivo WP en cirugía abdominal con laparotomía para
El propósito de reducir SSI. Dada la evidencia de muy baja calidad, la solidez de la recomendación
se consideró condicional y el GDG propuso utilizar la terminología "El panel sugiere
considerando ... "para resaltar la necesidad de una cuidadosa evaluación local sobre si aplicar esto y cómo hacerlo
recomendación, en particular con respecto a la disponibilidad de estos dispositivos y los costos asociados.
Observaciones
ñ El cuerpo de evidencia recuperada se enfocó en pacientes adultos y no hubo estudios disponibles en pediatría.
población. Por lo tanto, la efectividad de esta intervención no está probada para pacientes pediátricos.
ñ Con respecto al grado de contaminación de la herida en cirugía abdominal, 5 estudios incluyeron limpieza
contaminado (3-7) , 5 estudios incluyeron contaminado (2-6) y 6 estudios investigaron sucio
procedimientos (2-6, 9) .
ñ El GDG identificó posibles daños asociados con el uso de dispositivos WP, particularmente en pacientes
con adherencias abdominales. En estos casos, la inserción de un dispositivo WP puede ser difícil y conducir a
la necesidad de agrandar la incisión, lesiones en el intestino delgado y la prolongación de la incisión
procedimiento. Otra preocupación es el espacio limitado para acceder al campo quirúrgico después de la inserción del
WP.
ñ Aunque mal evaluado por los estudios incluidos, no se han informado efectos adversos graves.
ñ El GDG enfatizó que el cirujano debe estar familiarizado con el manejo de un dispositivo WP
durante la colocación, en la fase operativa y tras la extracción para evitar la contaminación de la herida en estos
puntos críticos de tiempo, particularmente cuando WP se usa en pacientes con una alta bacteria intraabdominal
carga, como la peritonitis difusa.
ñ El GDG destacó que se trata de dispositivos de un solo uso que no deben reutilizarse.
Page 138
unido a un anillo de goma simple o doble que Pocas organizaciones han emitido recomendaciones
asegura firmemente la vaina a los bordes de la herida. con respecto al uso de dispositivos WP (Tabla 4.17.1).
El dispositivo está destinado a facilitar la retracción NICE, con sede en el Reino Unido, afirma que el borde de la herida
de la incisión durante la cirugía sin necesidad los dispositivos de protección pueden reducir las tasas de SSI después de abrir
para retractores mecánicos y paños adicionales. cirugía abdominal, pero no se recomienda
Teóricamente, los WP disponibles comercialmente son debido a la falta de evidencia adicional de alta calidad (12) .
destinado a reducir la contaminación del borde de la herida a Sin embargo, las pautas de SHEA / IDSA recomiendan el uso
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un mínimo durante los procedimientos quirúrgicos abdominales, de plásticos impermeables WPs para gastrointestinal y
incluyendo contaminación del exterior (limpia cirugía del tracto biliar (13) .
cirugía) y dentro de la cavidad peritoneal (limpieza-
Cirugía contaminada, contaminada y sucia).
Aunque estos dispositivos quirúrgicos ya están en
mercado, su utilidad real y rentabilidad
garantiza un análisis adicional basado en evidencia.
SHEA / IDSA Use WP de plástico impermeables para la cirugía del tracto gastrointestinal y biliar.
práctica
recomendación
(2014) (13)
BONITO Los dispositivos de protección del borde de la herida pueden reducir la tasa de SSI después de una cirugía abdominal abierta,
(Actualización 2013) (12)pero la falta actual de estudios de alta calidad implica que se necesita más investigación.
WP: protector de heridas; SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
America; NIZA: Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención.
Tras el análisis en profundidad de las fuentes y procedimientos quirúrgicos con laparotomía fueron
fuerza de la evidencia en las directrices actuales, el GDG identificado. Estos incluyeron un total de 2949
decidió realizar una revisión sistemática para evaluar pacientes y comprendió 10 ECA (1, 3-11) y
la efectividad de los dispositivos WP en comparación con un ensayo controlado prospectivo (2) . Hay muy
protección estándar del borde de la herida y para determinar evidencia de baja calidad para el beneficio de cualquiera
si pueden ser beneficiosos para prevenir SSI. un dispositivo WP de anillo simple o doble para reducir
la tasa de SSI en comparación con la herida estándar
Resumen de la evidencia protección (OR: 0,42; IC del 95%: 0,28 a 0,62).
El propósito de la revisión de evidencia (apéndice web
18) fue evaluar si el uso de un dispositivo WP Este efecto beneficioso se observó tanto para un solo
es más efectivo para reducir el riesgo de SSI que (OR: 0.51; IC 95%; 0.34–0.76) y doble anillo
protección convencional para heridas, que es principalmente WPs (OR: 0.25; IC 95%: 0.13–0.50). Similar,
colocando toallas húmedas entre la herida El análisis de meta-regresión no mostró evidencia sólida
borde en combinación con retractores de acero. los para una diferencia en el efecto entre single- y
la población objetivo incluía pacientes de todas las edades WP de doble anillo ( P = 0,107). Tampoco hubo
sometidos a abdominales electivos o urgentes evidencia de que el efecto difiere entre limpieza
cirugía a través de acceso abierto convencional. los contaminado ( P = 0.244), contaminado ( P = 0.305)
El resultado primario fue la aparición de ISQ y o cirugía sucia ( P = 0.675) y otra cirugía. los
Mortalidad atribuible a SSI. cuerpo de evidencia recuperada enfocada en pacientes adultos
y no hubo estudios disponibles en pediatría
Once ensayos que comparan el uso de un dispositivo WP población. La búsqueda bibliográfica no identificó ninguna
con protección convencional para heridas en abdominales estudios que informaron sobre la mortalidad atribuible a SSI.
137 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
Page 139
Factores adicionales considerados cuando con apósitos quirúrgicos versus cobertura con
formulando la recomendación una cortina de polietileno circular estéril para
prevención de infecciones del sitio quirúrgico: un CHIR-
Valores y preferencias Prueba neta (BaFO; NCT01181206). Ann Surg.
No se encontraron estudios sobre los valores de los pacientes y 2014; 260 (5): 730-7; discusión 7-9.
preferencias con respecto a esta intervención. 4. Pinkney TD, Calvert M, Bartlett DC, Gheorghe
El GDG confía en que la mayoría de los pacientes desean A, Redman V, Dowswell G, y col. Impacto de
recibir esta intervención para reducir el riesgo dispositivos de protección del borde de la herida en el sitio quirúrgico
de SSI. Los pacientes preferirán también ser tratados por infección después de la laparotomía: multicéntrico
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cirujanos que están familiarizados con el uso de WP ensayo controlado aleatorio (ensayo ROSSINI).
dispositivos para reducir el riesgo de complicaciones. BMJ. 2013; 347: f4305.
5. Redmond HP, Meagher PJ, Kelly CJ, Deasy JM.
Uso de recursos Uso de un protector de borde de herida impermeable para
En LMIC, la disponibilidad de dispositivos WP puede ser reducir la tasa de infección de la herida postoperatoria.
limitado y representa una alta carga financiera. Fr. J Surg. 1994; 81 (1811).
El GDG señaló que esta intervención puede 6. Sookhai S, Redmond HP, Deasy JM. Impermeable
no se priorizará en entornos con recursos limitados protector del borde de la herida para reducir el postoperatorio
en comparación con otras intervenciones para reducir la ISQ. infección de la herida: una aleatorizada, controlada
Se destacó que existe la necesidad de personal juicio. Lanceta. 1999; 353 (9164): 1585.
formación, independientemente del entorno. Pocos estudios 7. Cheng KP, Roslani AC, Sehha N, Kueh JH, Law
abordó la rentabilidad de la CW, Chong HY, y col. Herida de junta tórica ALEXIS
intervención. Dos pequeños estudios encontraron el uso retractor vs protección convencional contra heridas
de WP para ser rentable (6, 9) , mientras que uno más grande para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico
juicio no lo hizo (14) . en resecciones colorrectales (1). Dis colorrectal
2012; 14 (6): e346-51.
Brechas de investigación 8. Horiuchi T, Tanishima H, Tamagawa K,
El GDG destacó que la evidencia disponible Matsuura I, Nakai H, Shouno Y, et al.
consiste principalmente en pequeños estudios de baja calidad. Ahí Investigación aleatorizada y controlada de
es una necesidad de ECA multicéntricos diseñados adecuadamente. Las propiedades antiinfecciosas de los Alexis
El resultado de SSI debe definirse de acuerdo con retractor / protector de sitios de incisión. J Trauma.
los criterios de los CDC y subespecificados como superficiales, 2007; 62 (1): 212-5.
infecciones profundas y que ocupan órganos / espacios. Específico 9. Lee P, Waxman K, Taylor B, Yim S. Uso de
y procedimientos quirúrgicos relevantes deben ser reportados sistema de protección de heridas y postoperatorio
con respecto al nivel de contaminación de la herida y Tasas de infección de la herida en apendicectomía abierta:
la tasa de SSI incisional (por ejemplo, colorrectal un ensayo prospectivo aleatorizado Arch Surg.
cirugía y laparotomía para peritonitis). 2009; 144 (9): 872-5.
Los investigadores deberían considerar comparar un solo 10. Reid K, Pockney P, Draganic B, Smith SR. Barrera
con dispositivos WP de doble anillo. Los ensayos deben informar la protección de la herida disminuye el sitio quirúrgico
eventos adversos relacionados con la intervención. Finalmente, infección en cirugía colorrectal electiva abierta: a
También se necesitan estudios de costo-efectividad. ensayo clínico aleatorizado. Dis Colon Rectum.
2010; 53 (10): 1374-80.
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140
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139 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
141
Recomendaciones
El panel considera que no hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de la solución salina
irrigación de heridas incisionales antes del cierre con el fin de prevenir SSI.
El panel sugiere considerar el uso de irrigación de la herida incisional con un PVP-I acuoso.
solución antes del cierre con el propósito de prevenir SSI, particularmente en condiciones de limpieza y limpieza.
heridas contaminadas
El panel sugiere que la irrigación antibiótica de la herida por incisión antes del cierre no debe usarse
con el fin de prevenir SSI.
(Recomendaciones condicionales / baja calidad de evidencia)
Justificación de la recomendación.
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ñ ECA que comparan el riego de heridas versus ningún riego de heridas o riego de heridas usando diferentes
Se evaluaron soluciones con SSI como resultado. La evidencia estaba disponible en intraperitoneal,
herida incisional e irrigación mediastínica en pacientes sometidos a diversos procedimientos quirúrgicos.
ñ Teniendo en cuenta la gran heterogeneidad en la evidencia disponible, el GDG decidió concentrarse únicamente
en irrigación de heridas incisionales. En particular, el GDG acordó no considerar intraperitoneal
riego para la formulación de recomendaciones como los estudios identificados describen contaminado
y procedimientos intraabdominales sucios (por ejemplo, peritonitis). Por lo tanto, el riego de la herida fue
probable que represente una intervención terapéutica, en lugar de una medida profiláctica.
ñ La evidencia de muy baja calidad muestra que la irrigación de heridas incisionales con solución salina no tiene
beneficio ni daño en comparación con la no irrigación.
ñ La evidencia de baja calidad muestra que la irrigación de la herida incisional con un PVP-I acuoso
la solución es beneficiosa con una disminución significativa del riesgo de SSI en comparación con el riego con
Una solución salina.
ñ La evidencia de muy baja calidad muestra que la irrigación de la herida incisional con soluciones antibióticas
no tiene beneficio ni daño en comparación con el riego con una solución salina o sin riego.
ñ El GDG acordó que no hay pruebas suficientes para emitir una recomendación a favor o en contra del
solución salina irrigación de heridas incisionales con el fin de prevenir SSI. El GDG también
decidió sugerir considerar el uso de irrigación de la herida incisional con un PVP-I acuoso
solución. El término "considerar" se propuso para resaltar que un proceso de toma de decisiones es
necesario, especialmente enfocándose en heridas limpias y contaminadas. Finalmente, el GDG acordó
sugieren que la irrigación antibiótica de la herida por incisión no debe usarse con el propósito de prevenir
SSI La fuerza de estas recomendaciones debe ser condicional debido a la baja calidad de la
evidencia.
Observaciones
ñ El cuerpo de evidencia recuperada se centró en pacientes adultos y no hubo estudios disponibles en el
población pediátrica Por lo tanto, la efectividad del riego de la herida incisional con un
La solución acuosa de PVP-I no está probada para pacientes pediátricos.
ñ La evidencia disponible de 7 ECA (1-7) (10 estimaciones) mostró que el riego de la incisión
la herida con una solución acuosa de PVP-I fue beneficiosa para reducir el riesgo de SSI en comparación con
riego con una solución salina. La estratificación de la evidencia por contaminación mostró que el
efecto atribuible a la irrigación de heridas incisionales en procedimientos limpios y contaminados
clasificado como herida clases I y II de acuerdo con el sistema CDC (8) .
ñ La evidencia sobre irrigación de heridas incisionales con PVP-I acuoso está disponible en estudios
investigar PVP-I 10% en cirugía abdominal abierta (CDC herida clases I-IV; 3 ECA), PVP-I 1% en
apendicectomías (CDC herida clases II-IV; un ECA) y PVP-I 0.35% en cirugía de columna ortopédica
(CDC herida clase I; 3 ECA). No hubo evidencia de un efecto dosis-respuesta con respecto al
concentración de la solución PVP-I utilizada.
Page 142
ñ Dos ECA mostraron que el riego por presión de pulso de heridas incisionales con una solución salina normal
la solución fue beneficiosa para reducir el riesgo de SSI en las clases de heridas CDC I y II-III en comparación con
Riego normal con una solución salina. Un ECA mostró que el riego con una solución salina normal
La solución aplicada con presión a la herida incisional fue beneficiosa en comparación con la no irrigación.
Sin embargo, el GDG consideró que no hay pruebas suficientes para emitir una recomendación para
o contra la solución salina irrigación de heridas incisionales como un ECA que investiga regularmente
El riego con una solución salina no mostró beneficio ni daño en comparación con ningún riego.
Cuando se usa irrigación con solución salina, se puede considerar el uso de irrigación por presión de pulso.
ñ La evidencia disponible de 5 ECA muestra que la irrigación con antibióticos de la herida incisional tiene
ni beneficio ni daño en la reducción de SSI en comparación con la irrigación con solución salina o sin ella.
ñ De los estudios incluidos, 3 ECA (5, 9, 10) describieron la esterilidad del líquido de riego. Los otros estudios
no informó si el líquido de riego era estéril o no.
ñ El GDG analizó las reacciones alérgicas y los eventos metabólicos adversos como posibles daños del yodo.
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consumo. Sin embargo, los signos clínicos de toxicidad de yodo no se informaron en los estudios incluidos (5) . En el
En caso de alergia conocida o presunta al yodo, otros productos (por ejemplo, clorhexidina) deben ser
se usa si se realiza irrigación de heridas incisionales. No se debe permitir que PVP-I entre en contacto
con meninges y tejidos neurales expuestos, como el cerebro o la médula espinal (11) . Basado en in vitro
estudios (12, 13) , el GDG también planteó preocupaciones sobre los posibles efectos tóxicos de PVP-I en
fibroblastos, el mesotelio y la curación de los tejidos. Ningún estudio evaluó resultados indeseables para
riego por presión de pulso.
ñ El GDG destacó el riesgo de aparición de AMR asociado con el uso de antibióticos para la herida
irrigación. Considerando que la evidencia muestra que este procedimiento no tiene ningún beneficio con respecto a SSI
prevención, el GDG enfatizó fuertemente que esta práctica está asociada con un riesgo innecesario de
contribuyendo a AMR. Además, el GDG subrayó que no existe un procedimiento estandarizado para
preparar una solución antibiótica para el riego de heridas y no tener certeza de alcanzar el objetivo utilizando
este método.
141 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
Page 143
Tabla 4.18.1. Recomendaciones sobre irrigación de heridas según las pautas disponibles
SHEA / IDSA Realice un lavado antiséptico de la herida (por ejemplo, con PVP-I diluido).
(2014) (18)
SSI: infección del sitio quirúrgico; SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
America; NIZA: Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención.
Tras el análisis en profundidad de las fuentes y como muy poca (y heterogénea) evidencia fue
fuerza de la evidencia en las directrices actuales, el GDG disponible para abordar otras aplicaciones de riego
los miembros decidieron realizar una revisión sistemática para (es decir, irrigación intraperitoneal o mediastínica).
evaluar la evidencia disponible sobre irrigación de heridas. En particular, el GDG acordó no considerar
irrigación intraperitoneal para la formulación de
Resumen de la evidencia recomendaciones como los estudios identificados descritos
El propósito de la revisión de evidencia (apéndice web procedimientos intraabdominales contaminados y sucios
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19) fue investigar si intraoperatorio (por ejemplo, peritonitis). Por lo tanto, herida
irrigación de heridas (con o sin agentes activos o el riego era probable que representara una terapéutica
aplicación presionada) afecta la incidencia de SSI. intervención, en lugar de una medida profiláctica.
La población estudiada eran pacientes adultos.
sometido a un procedimiento quirúrgico. El primario Se realizaron metanálisis para evaluar la
el resultado fue la aparición de SSI y SSI- siguientes comparaciones en herida incisional
mortalidad atribuible Solo estudios que investigan riego: solución salina versus no riego; jeringuilla
irrigación de heridas (flujo de solución a través del riego a presión con solución salina versus no
superficie de una herida abierta, con o sin activa irrigación; riego por presión de pulso con solución salina
aditivos) fueron incluidos. Estudios que investigan el solución versus solución salina normal; PVP-I acuoso
aplicación tópica de antibióticos o antisépticos vs. solución salina; y antibiótico versus solución salina
(polvo, geles, esponjas, etc.) que no sean o sin riego.
La irrigación intraoperatoria de la herida no se incluyó.
Para garantizar que solo la evidencia relevante para el Un estudio (21) comparó el riego de
estándar actual de medidas de prevención de infecciones herida incisional con solución salina normal sin
fue incluido en nuestros análisis, estudios donde SAP irrigación en mujeres sometidas a cesárea
no se administró adecuadamente (es decir, (CDC herida clase II). El estudio demostró que no
preoperatoria e intravenosa) fueron excluidos. diferencia significativa entre irrigación de heridas
Además, estudios donde la irrigación de heridas y sin riego sobre la incidencia de incisión
representó una intervención terapéutica para infección de la herida (OR: 1.09; IC 95%: 0.44-2.69;
una infección preexistente en lugar de una profiláctica P = 0,85). La calidad de la evidencia fue muy baja debido
medida también fueron excluidos. a riesgo de sesgo e imprecisión. Cuando diferente
Se compararon los métodos de riego, de baja calidad.
Un total de 21 ECA que comparan heridas (activas) de evidencia de 2 estudios (22, 23) demostraron
irrigación versus no irrigación de heridas (activa) en pacientes un beneficio significativo para el riego por presión de pulso
sometidos a diversos procedimientos quirúrgicos fueron en la prevención de SSI en comparación con el riego normal
identificado con SSI como resultado (apéndice web con una solución salina (OR: 0.30; IC 95%: 0.08-
19) Hubo heterogeneidad sustancial en el 0,86; P = 0,0003). Una calidad de evidencia moderada
evidencia disponible. Las principales diferencias fueron de otro estudio (24) demostró una significativa
relacionado con la superficie irrigada, la composición beneficio para el riego con una solución salina normal
del fluido de irrigación y el procedimiento quirúrgico aplicado con fuerza en comparación con ningún riego (O:
con el nivel de contaminación de la herida asociado. 0,35; IC 95%: 0.19-0.65; P = 0,0009).
Después de una cuidadosa evaluación de los estudios incluidos,
el equipo de investigación y el GDG decidieron restringir Siete ECA (1-7) compararon el riego de
La recomendación para el riego de heridas incisionales herida incisional con soluciones acuosas de PVP-I en
Page 144
diferentes concentraciones al riego con una solución salina prácticas con un énfasis especial en el agente utilizado
solución. Metaanálisis de estos estudios. y un enfoque en la prevención de SSI en diferentes
demostró un beneficio significativo para incisional procedimientos quirúrgicos. En particular, no está claro como
irrigación de heridas con una solución acuosa de PVP-I a cuál es el mejor agente alternativo para PVP-I en
(OR: 0.31; IC 95%: 0.13-0.73; P = 0.007). Sin embargo, El caso de un evento adverso con esta solución.
la calidad de la evidencia fue baja debido al riesgo de sesgo Estos estudios deben llevarse a cabo tanto en
e imprecisión. Estratificación por herida ingresos y LMIC. Además, los ensayos deben abordar
La contaminación y la solución PVP-I mostraron que También la rentabilidad de la intervención.
el efecto fue atribuible a la herida incisional y el daño asociado con el riego y la
riego en lugares limpios y contaminados agentes utilizados para riego.
procedimientos con PVP-I 10% y PVP-I 0.35%.
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El GDG destacó que la evidencia disponible infección del sitio, 1999. Centros para el Control de Enfermedades
proviene de antiguos estudios realizados principalmente en el y prevención (CDC) Control de infecciones hospitalarias
1980s. Esto representa una limitación seria como IPC Comité Asesor de Prácticas. Am J Infect
las medidas han cambiado significativamente desde entonces Controlar. 1999; 27: 97-132.
período. Nuevos ECA bien diseñados con estándar 9. Tanaka K, Matsuo K, Kawaguchi D, Murakami T,
de los protocolos de atención para SAP son necesarios para evaluar Hiroshima Y, Hirano A y col. Aleatorizado
y compara el riego más utilizado ensayo clínico de lavado peritoneal para prevenir
143 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
Page 145
infección del sitio quirúrgico en cirugía hepática electiva. irrigación e infección de heridas en abdominales
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21. Al-Ramahi M, Bata M, Sumreen I, Amr M. Saline
Page 146
Recomendación
El panel sugiere el uso de terapia profiláctica para heridas con presión negativa (pNPWT) en adultos
pacientes con incisiones quirúrgicas principalmente cerradas en heridas de alto riesgo, con el propósito de
prevención de SSI, teniendo en cuenta los recursos.
(Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
Justificación de la recomendación.
ñ La evidencia general de baja calidad muestra que pNPWT tiene un beneficio en la reducción del riesgo de ISQ en pacientes
con una incisión quirúrgica principalmente cerrada después de heridas de alto riesgo (por ejemplo, en caso de pobre
perfusión tisular debido a daños en el tejido blando / piel circundante, disminución del flujo sanguíneo, sangrado
hematoma, espacio muerto, contaminación intraoperatoria) en comparación con convencional
apósitos postoperatorios para heridas.
ñ El GDG enfatizó que los dispositivos utilizados para pNPWT son caros y pueden no estar disponibles en
configuraciones de bajos recursos. Por lo tanto, la priorización de esta intervención debe considerarse cuidadosamente
según los recursos disponibles y otras medidas prioritarias para la prevención de SSI.
ñ También se observó que no hubo ensayos que compararan diferentes niveles de presión negativa o
diferentes duraciones de aplicar presión negativa a la herida. Además, los estudios no informaron
análisis de subgrupos por tipo de cirugía o el grado de contaminación de la herida. En meta estratificado
En los análisis, había poca evidencia de que los efectos diferían según el tipo de cirugía, la clase de herida o
nivel y duración de la aplicación de presión negativa. El GDG concluyó que el efecto parece ser
independientemente de estos factores y que no se pueden hacer recomendaciones sobre el nivel óptimo de
presión o duración de la aplicación.
ñ Como resultado de la evidencia de baja calidad y los otros factores mencionados anteriormente, la mayoría de
Los miembros de GDG acordaron sugerir el uso de pNPWT en incisiones quirúrgicas principalmente cerradas en
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9/10/2019 1-186 BenedettaGuidlinesF
procedimientos de riesgo, pero teniendo en cuenta los recursos. Un miembro del GDG no estuvo de acuerdo con el
recomendación porque consideró que la evidencia era insuficiente para respaldarla. El GDG decidió
que la fuerza de esta recomendación debe ser condicional.
Observaciones
ñ El cuerpo de evidencia recuperada se centró en pacientes adultos y no hubo estudios disponibles en el
población pediátrica Por lo tanto, esta recomendación no está probada para pacientes pediátricos. los
GDG señaló que todos los ECA se realizaron en cirugía limpia (4 en ortopedia y traumatología
cirugía), aparte de un estudio que también incluyó procedimientos abdominales. Por el contrario, el incluido
Se realizaron estudios de observación en lugares limpios, contaminados, contaminados y sucios.
procedimientos Como los dispositivos pNPWT se usan comúnmente en cirugía abdominal, el GDG consideró que
Se deben incluir estudios observacionales.
ñ La calidad general de la evidencia fue baja para los ECA debido al riesgo de sesgo e imprecisión y baja para
Los estudios observacionales.
ñ El GDG discutió los posibles mecanismos para el beneficio observado de pNPWT, incluida menos herida
dehiscencia, mejor eliminación de fluidos y protección contra microorganismos que ingresan a la herida
del entorno que lo rodea.
ñ El GDG identificó la aparición de ampollas (1) o maceración como posibles daños asociados con
El uso de dispositivos de presión negativa. No se identificó ningún otro evento adverso relevante a través de
La evidencia disponible.
145 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
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https://translate.googleusercontent.com/translate_f 141/179
9/10/2019 1-186 BenedettaGuidlinesF
Resumen de la evidencia en comparación con los apósitos para heridas convencionales
El propósito de la revisión de evidencia (apéndice web en cirugía limpia (8 estudios observacionales; OR: 0.27;
20), fue evaluar si el uso de pNPWT IC 95%: 0.17–0.42) y en contaminaciones limpias
es más efectivo para reducir el riesgo de SSI que cirugía (8 estudios observacionales; OR: 0.29; IC 95%:
el uso de apósitos convencionales para heridas sin 0,17-0,50).
terapia de presión negativa. La población objetivo
incluidos pacientes de todas las edades sometidos a cirugía Al considerar diferentes duraciones de pNPWT
procedimiento. El resultado primario fue el (para <o> 5 días) y un nivel de presión
ocurrencia de SSI y mortalidad atribuible a SSI. (de <o> 100 mmHg), el beneficio significativo
observado con el uso de pNPWT permaneció
Diecinueve artículos que describen 20 estudios que sin cambios (web Apéndice 20).
comparó el uso de pNPWT con el convencional
se identificaron apósitos para heridas. Estos incluidos El cuerpo de evidencia recuperada se centró en adultos
un total de 6122 pacientes y compuesto por seis ECA solo pacientes. La búsqueda bibliográfica no identificó
(1, 5, 7-9) y 14 estudios observacionales (10-23) cualquier estudio que informó sobre SSI atribuible
(ECA, 562; estudios observacionales, 5560). Uno mortalidad.
el artículo (5) describió dos estudios separados y
otro artículo evaluado y analizado por separado Factores adicionales considerados cuando
dos poblaciones de pacientes diferentes (mama y formulando la recomendación
colorrectal) (20) .
Valores y preferencias
Debido a la heterogeneidad entre los estudios seleccionados. No se encontraron estudios sobre los valores de los pacientes y
con respecto al tipo de procedimiento quirúrgico o herida preferencias con respecto a esta intervención.
clase de contaminación, así como el nivel y El GDG confía en que la mayoría de los pacientes
148 de 1189.
desea recibir esta intervención para reducir Terapia de presión para adultos críticos
El riesgo de SSI. Sin embargo, hay preocupaciones sobre con heridas abdominales abiertas: una sistemática
comodidad y conveniencia ya que algunos dispositivos pueden ser revisión. J Trauma Cuidado agudo Surg.
ruidoso y puede perturbar el sueño. El GDG señaló 2012; 73 (3): 629-39.
que el uso de pNPWT puede prolongar la estancia hospitalaria, 5. Stannard JP, Robinson JT, Anderson ER,
pero esto podría evitarse mediante el uso de portátiles McGwin G, Jr., Volgas DA, Alonso JE. Negativo
Sistemas de succión. Terapia de presión para tratar hematomas
e incisiones quirúrgicas después de alta energía
Uso de recursos trauma. J Trauma. 2006; 60 (6): 1301-6.
La disponibilidad y los costos de estos dispositivos y 6. Un resumen de la nueva evidencia seleccionada relevante
la posible extensión de la estancia hospitalaria son importantes a la directriz clínica NICE 74 "Prevención y
preocupaciones, principalmente en LMIC, pero también en recursos altos tratamiento de la infección del sitio quirúrgico ”(2008).
ajustes El GDG comentó que los pacientes son Actualización de pruebas 43. Junio de 2013.
generalmente más probabilidades de recibir un convencional Londres / Manchester: Instituto Nacional para
apósito en lugar de pNPWT debido a la falta de material Excelencia en salud y atención (NICE); 2013
y evidencia de costo-efectividad. Sin embargo, (http://www.nice.org.uk/guidance/cg74/evidenc
Los estudios en pacientes ginecológicos mostraron que e, consultado el 25 de julio de 2016).
La intervención puede ser rentable (24-26) . 7. Gillespie BM, Rickard CM, Thalib L, Kang E,
El GDG reconoció que puede ser posible Finigan T, Homer A y col. Uso de negativo
para construir un dispositivo no portátil, hecho localmente apósitos para heridas de presión para prevenir la cirugía
a bajo costo para LMIC. Se destacó también complicaciones del sitio después de la cadera primaria
que es necesario capacitar al personal en el manejo de estos Artroplastia: un ECA piloto. Surg Innov.
dispositivos, independientemente de la configuración. 2015; 22 (5): 488-95.
8. Masden D, Goldstein J, Endara M, Xu K,
Brechas de investigación Steinberg J, Attinger C. Presión negativa
El GDG destacó que adicional bien diseñado terapia de heridas para cierres quirúrgicos en riesgo
ECA que investigan el uso de pNPWT para SSI En pacientes con múltiples comorbilidades:
La prevención es necesaria, especialmente en los LMIC. Futuro Un estudio prospectivo aleatorizado y controlado.
es probable que la investigación tenga un impacto importante en Ann Surg. 2012; 255 (6): 1043-7.
nuestra confianza en la estimación del efecto. El principal 9. Stannard JP, Volgas DA, McGwin G, tercero,
La prioridad de investigación es identificar los grupos de pacientes Stewart RL, Obremskey W, Moore T, et al.
en quien esta intervención es rentable, Terapia de herida por presión negativa incisional
incluidos los que se contaminan y después de fracturas de alto riesgo en las extremidades inferiores. J
procedimientos sucios También se necesita más investigación Orthop Trauma. 2012; 26 (1): 37-42.
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 142/179
9/10/2019 1-186 BenedettaGuidlinesF
para identificar el nivel óptimo de presión negativa 10. Adogwa O, Fatemi P, Pérez E, Moreno J,
y duración de la aplicación. Gazcon GC, Gokaslan ZL y col. Negativo
la terapia de presión para heridas reduce la incidencia
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24. Echebiri NC, McDoom MM, Aalto MM,
Page 150
Recomendación
El panel decidió no formular una recomendación debido a la falta de evidencia para evaluar
ya sea doble enguantado o cambio de guantes durante la operación o utilizando tipos específicos de
Los guantes son más efectivos para reducir el riesgo de SSI.
Observaciones
ñ Guante se refiere al uso de guantes estériles por parte del equipo quirúrgico durante la operación.
ñ Durante la operación, descontaminación de guantes con alcohol u otros productos con el fin de
La reutilización nunca debe realizarse.
ñ Los guantes quirúrgicos estériles (así como los guantes de examen médico) son artículos de un solo uso y no deben
ser reutilizado
ñ La búsqueda bibliográfica no logró identificar estudios relevantes sobre los siguientes temas de interés que
en última instancia, podría informar una recomendación para estas preguntas con respecto a la prevención de SSI:
una comparación de guantes dobles versus usar un solo par de guantes; el cambio intraoperatorio de
guantes vs. guantes de retención; y guantes de látex versus otros tipos de guantes.
ñ El GDG enfatizó que la mayoría de los cirujanos prefieren usar guantes dobles porque es plausible que
La contaminación bacteriana del campo quirúrgico puede ocurrir en caso de perforación del guante. Además,
la mayoría de los cirujanos prefieren usar guantes dobles para su propia protección contra lesiones por objetos punzantes
y / o infecciones transmitidas por la sangre. En el caso de doble guante, un cambio de rutina de los guantes exteriores.
Durante las cirugías largas a menudo es recomendado por los profesionales de la salud. Sin embargo, no hubo evidencia
encontrado para apoyar estas prácticas.
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infecciones en pacientes o el equipo quirúrgico y la de cambio de guantes no han sido incluidos
número de perforaciones en el par más interno de en cualquier guía o recomendación (2-4) .
guantes quirurgicos. No hubo evidencia directa de que
protección adicional del guante usada por el quirúrgico
El equipo reduce la ISQ en pacientes. Sin embargo, la revisión
tenía un poder insuficiente para este resultado ya que solo dos
Se encontraron ensayos con el resultado primario de SSI,
ambos no reportaron infecciones. Sin ensayos
se encontraron con infecciones transmitidas por la sangre
como resultado en pacientes quirúrgicos o quirúrgicos
equipo en relación con el método de enguantado. Treinta y uno
Los ECA se identificaron con el resultado del guante
perforación, lo que lleva al resultado de que el uso de
un segundo par de guantes quirúrgicos, guantes triples,
guantes externos de punto y forros de guantes significativamente
Reduce las perforaciones en los guantes más internos.
149 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
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Guías de la OMS El equipo operativo debe cubrirse el cabello y usar batas y guantes estériles.
para una cirugía segura Durante la operacion.
(2009) (2)
SHEA / IDSA Todos los miembros del equipo operativo deben usar guantes dobles y cambiarse los guantes cuando
práctica Se observa perforación.
recomendación
(2014) (3)
OMS: Organización Mundial de la Salud; SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Enfermedades infecciosas
Sociedad de América.
Después de un análisis en profundidad de las fuentes y tipos específicos de guantes con el uso de látex
fuerza de la evidencia en las directrices actuales, el GDG guantes (8, 9) . Los tipos de cirugía incluidos fueron
decidió realizar una revisión sistemática para evaluar neurocirugía, reparación de hernia, cesárea,
la efectividad del doble enguantado y la cirugía ortopédica y vascular.
cambio de guantes en un momento específico durante el
operación para reducir SSI. La cuestión de si Debido a la heterogeneidad entre los estudios seleccionados.
un tipo específico de guantes es beneficioso para reducir con respecto a la comparación, diseño y resultado,
También se abordó el riesgo de SSI. no se realizaron metanálisis cuantitativos.
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un observacional adicional no comparativo
Diez estudios que comprenden 8 ECA (5-12) y 2 estudio (15) mostró que el cambio de lo externo
Se identificaron estudios observacionales (13, 14) . segundo par de guantes en el curso de la operación
Entre estos, un estudio observacional comparado disminuye significativamente la incidencia de bacterias
La eficacia del doble enguantado con el uso de un Contaminación de los guantes. Dos ECA (8, 9)
solo par de guantes con un resultado SSI (13) y no mostró diferencia en SSI al comparar
otro (observacional) con un líquido cefalorraquídeo diferentes tipos de guantes (doble enguantado) en
resultado de la infección de derivación (14) . Seis estudios comparados
Cirugía ortopedica.
el cambio de guantes durante la operación con
la retención de guantes (3 ECA con SSI La calidad metodológica de la mayoría de los seleccionados.
resultado (6, 7, 10) , 2 ECA (5, 11) centrados en los estudios fueron deficientes ya que la mayoría de los ensayos no proporcionaron
contaminación bacteriana y un informe de ECA (12) suficientes detalles de su proceso de aleatorización,
en ambos). Dos ECA con un resultado de SSI comparados asignación, cálculo del tamaño de la muestra y cegamiento. SSI
Página 152
las definiciones variaron entre los estudios. Hubo pocos en hospitales de cuidados agudos: actualización 2014. Infectar
estudios con ISQ como resultado primario. Incluido Control Hosp Epidemiol. 2014; 35 (6): 605-27.
estudios con contaminación bacteriana como sustituto 4. Alexander JW, Solomkin JS, Edwards MJ.
el resultado mostró una gran heterogeneidad en el Recomendaciones actualizadas para el control
entorno, diseño y medidas de resultado. No hay de infecciones del sitio quirúrgico. Ann Surg.
evidencia directa que demuestra el vínculo entre 2011; 253 (6): 1082-93.
Contaminación bacteriana y tasas de SSI. 5. Al-Maiyah M, Bajwa A, Mackenney P, Port A,
Gregg PJ, Hill D, y col. Perforación del guante y
El cuerpo de evidencia recuperada se centró en adultos contaminación en artroplastia total de cadera primaria.
pacientes y ningún estudio estaba disponible en un pediatra J Bone Joint Surg Br. 2005; (4): 556-9.
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cualquier estudio que informó sobre SSI atribuible efecto de la extracción manual de la placenta en
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La disponibilidad de guantes quirúrgicos podría ser limitada. morbilidad febril J Matern Fetal Med.
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Sería bienvenido, especialmente en los LMIC. Adicionalmente, 11. Ward WG, Cooper JM, Lippert D, Kablawi RO,
ECA que evalúan si un cambio de guantes durante Neiberg RH, Sherertz RJ. Guante y bata
la operación es más efectiva para reducir el riesgo efectos sobre bacterias intraoperatorias
de SSI que no se necesita cambio de guantes, contaminación. Ann Surg. 2014; 259 (3): 591-7.
incluyendo una evaluación de los criterios para cambiar 12. Zdanowski Z, Danielsson G, Jonung T, Norgren
guantes durante el procedimiento quirúrgico. Podría ser L, Ribbe E, Thorne J, y col. Intraoperatorio
interesante también para comparar diferentes tipos de contaminación de injertos vasculares sintéticos.
enguantado para abordar la cuestión del tipo óptimo Efecto del cambio de guantes antes del injerto
de guantes a utilizar. Todos los estudios deben centrarse en implantación. Un estudio prospectivo aleatorizado.
SSI como el resultado primario y ser definido Europ J Vascular Endovasc Surg.
de acuerdo con los criterios de los CDC y subespecificados 2000; 19 (3): 283-7.
como superficial, profundo y organoespacial. 13. Dodds RD, Barker SG, Morgan NH, Donaldson
DR, Thomas MH. Autoprotección en cirugía:
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2016) contaminación y perforación durante la cadera total
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Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et al. ser cambiado. Orthop Traumatol Surg Res.
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151 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
Page 153
Recomendación
El panel decidió no formular una recomendación sobre este tema debido a la falta de
evidencia.
Observaciones
ñ Los instrumentos quirúrgicos son herramientas o dispositivos que realizan funciones como cortar, diseccionar,
agarrar, sostener, retraer o suturar. La mayoría de los instrumentos quirúrgicos están hechos de acero inoxidable.
ñ La búsqueda en la literatura no logró identificar estudios relevantes que compararan el cierre de heridas con nuevos métodos estériles
instrumentos quirúrgicos con cierre de heridas con instrumentos utilizados previamente en cirugía contaminada
con el fin de prevenir SSI.
ñ El GDG cree que cambiar los instrumentos para el cierre de heridas en cirugía contaminada es común
práctica. Un cambio de instrumentos antes del cierre de la herida después de procedimientos quirúrgicos contaminados.
parece lógico, particularmente después de una cirugía colorrectal o en pacientes operados por peritonitis difusa.
Sin embargo, no hay evidencia para apoyar esta práctica.
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El resultado primario
y mortalidad atribuiblefue la aparición de ISQ
a SSI. cirugía
ensayo de cáncer
clínico colorrectal:multicéntrico.
aleatorizado resultados deArch
una Surg.
2012; 147 (7): 614-20.
La búsqueda bibliográfica no identificó ningún estudio. 2. Ghuman A, Chan T, Karimuddin AA, Brown CJ,
comparar el cierre de la herida con un nuevo estéril Raval MJ, Phang PT. Tasas de infección del sitio quirúrgico
instrumentos quirúrgicos y cierre de heridas con tras la implementación de un colorrectal
instrumentos quirúrgicos utilizados anteriormente en paquete de cierre en cirugías colorrectales electivas.
Cirugía contaminada. Dis Colon Rectum. 2015; 58 (11): 1078-82.
Page 154
Recomendación
El panel sugiere el uso de suturas recubiertas con triclosán con el fin de reducir el riesgo de SSI,
independiente del tipo de cirugía.
(Recomendación condicional, calidad de evidencia moderada)
Justificación de la recomendación.
En general, la evidencia de calidad baja a moderada muestra que las suturas recubiertas con antimicrobianos tienen un significativo
beneficios en la reducción de las tasas de SSI en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos en comparación con los que no
suturas recubiertas. El efecto parece ser independiente del tipo de sutura, procedimiento o herida.
clasificación de contaminación. En el análisis de meta-regresión, no hubo evidencia de que el efecto de
Las suturas con recubrimiento antimicrobiano diferían entre las suturas trenzadas y las de monofilamento, limpias, cardíacas o
cirugía abdominal y otras cirugías. Sin embargo, el GDG destacó que los ensayos disponibles
examinó suturas absorbibles recubiertas con triclosán solamente. No se identificaron estudios que investigaron
otros agentes antimicrobianos Considerando la calidad baja a moderada de la evidencia y la baja
calidad de las comparaciones en los subgrupos de los ECA incluidos en los análisis de metarregresión, el
GDG acordó que la fuerza de la recomendación debería ser condicional.
Observaciones
ñ El cuerpo de evidencia recuperada se centró principalmente en pacientes adultos y solo un estudio estaba disponible
en una población pediátrica Esta recomendación se puede aplicar a pacientes pediátricos, pero el
Se deben verificar las instrucciones del fabricante para evaluar cualquier contraindicación pediátrica.
pacientes
ñ El GDG discutió la evidencia disponible y acordó considerar solo los estudios que comparan el mismo
tipo de sutura para evitar la confusión por tipo de sutura (monofilamento o trenzado).
ñ La calidad general de la evidencia fue moderada para los ECA debido al riesgo de sesgo y baja para el
estudios observacionales. El GDG discutió si considerar o no la indirecta para el conjunto
comparación de suturas con y sin recubrimiento antimicrobiano. El acuerdo fue esa indirecta
no se aplica porque la pregunta PICO es muy amplia.
ñ Los tipos de procedimientos quirúrgicos incluidos fueron colorrectal, abdominal, de mama, cabeza y cuello, inferior
cirugía de extremidades, columna vertebral, cardíaca, vascular y otras.
ñ Los tipos de suturas investigados en los estudios incluidos fueron sutura de polidioxanona recubierta con triclosán
versus sutura de polidioxanona con una construcción de sutura de monofilamento (3 ECA (1-3) ); triclosan
sutura recubierta de poliglactina 910 versus sutura de poliglactina 910 con una sutura trenzada (multifilamento)
construcción (7 ECA (4-10) y 4 estudios observacionales (11-14) ); y poliglactina 910 y
suturas de poliglecaprona 25 (ambas cubiertas con triclosán) frente a suturas de poliglactina 910 y poliglecaprona 25
con una construcción de sutura trenzada (poliglactina 910) y un monofilamento (poliglecaprona 25) (3
ECA (15-17) y un estudio observacional (18) ).
ñ No se han asociado eventos adversos en los estudios incluidos con el uso de recubrimientos antimicrobianos
suturas Sin embargo, el GDG señaló que existe evidencia limitada de que el triclosán puede tener
efectos negativos sobre la cicatrización de heridas (19) o provocar alergia de contacto (20) . Aunque el desarrollo
de resistencia se menciona como una preocupación, la absorción diaria de triclosán de productos de consumo
(por ejemplo, jabón de manos disponible en el mercado) es más alto que una sutura de triclosán (21-23) .
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153 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
155 de 1189.
Tabla 4.22.1. Recomendaciones sobre el uso de suturas recubiertas con antimicrobianos según
a las pautas disponibles
SHEA / IDSA No use rutinariamente suturas impregnadas de antiséptico como estrategia para prevenir la ISQ.
práctica
recomendación
(2014) (33)
BONITO Las suturas con recubrimiento antimicrobiano pueden reducir el riesgo de SSI en comparación con las suturas sin recubrimiento,
(Actualización 2013) (32)aunque este efecto puede ser específico para determinados tipos de cirugía, como la abdominal
procedimientos
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; Niza: nacional
Instituto de Excelencia en Salud y Atención; SSI: infección del sitio quirúrgico.
Después de un análisis en profundidad de las fuentes y El resultado primario fue la aparición de ISQ
fuerza de la evidencia en las directrices actuales, el GDG y mortalidad atribuible a SSI.
decidió realizar una revisión sistemática para evaluar
si el uso de suturas con recubrimiento antimicrobiano pudiera ser Dieciocho estudios (13 ECA (1-10, 15-17) y cinco
beneficioso para pacientes quirúrgicos para prevenir SSI. estudios de cohortes (11-14, 18) ) que incluyen un total de
7458 pacientes (ECA, 5346; estudios observacionales,
Resumen de la evidencia 2112) y comparando el uso de antimicrobianos
El propósito de la revisión de evidencia (apéndice web con suturas no recubiertas se identificaron.
23) fue evaluar si el uso de
las suturas con recubrimiento antimicrobiano son más efectivas enSiete estudios compararon la eficacia de los antimicrobianos.
reduciendo el riesgo de SSI que el uso de no recubiertos suturas recubiertas con suturas no recubiertas en mezcla
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suturas La población objetivo incluía pacientes heridas (5 ECA (2-5, 8) y 2 estudios observacionales
de todas las edades sometidas a un procedimiento quirúrgico. los (12, 14) ). Otros 7 estudios (5 ECA (6, 10, 15-17)
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155 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
Page 157
ocupando Eventos adversos relacionados con el las suturas reducen la incidencia de heridas
la intervención debe informarse claramente, incluyendo infecciones y los costos después de colorrectal
La necesidad de evaluar el riesgo de alergia. En tono rimbombante, cirugía: un ensayo controlado aleatorio. Cirugía.
posible AMR emergente para el agente antimicrobiano 2013; 153 (4): 576-83.
debe ser monitoreado Además, rentabilidad 9. Rasic Z, Schwarz D, Adam VN, Sever M, Lojo
También se necesitan estudios. De nota, la investigación N, Rasic D, y col. Eficacia de los antimicrobianos.
investigando la efectividad de los antimicrobianos poliglactina 910 recubierta con triclosán (Vicryl * Plus)
las suturas recubiertas deben ser financiadas independientemente sutura para el cierre de la pared abdominal después
con una influencia limitada del patrocinio de la industria. cirugía colorrectal Coll Antropol.
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sutura de poliglactina 910 con triclosán) con Un estudio clínico retrospectivo, no aleatorizado.
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https://translate.googleusercontent.com/translate_f 152/179
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Page 159
Recomendación
El panel sugiere que los sistemas de ventilación de flujo de aire laminar no deben usarse para reducir el riesgo
de SSI para pacientes sometidos a cirugía de artroplastia total.
(Recomendación condicional, calidad de evidencia baja a muy baja)
Justificación de la recomendación.
La evidencia de muy baja calidad muestra que tanto en la artroplastia total de cadera (THA) como en la rodilla (TKA), laminar
La ventilación con flujo de aire no tiene ningún beneficio en comparación con la ventilación convencional para reducir la tasa de SSI.
En THA, la ventilación convencional tuvo un efecto beneficioso no significativo en la reducción del riesgo de SSI.
Por lo tanto, el GDG acordó por unanimidad que los sistemas de ventilación de flujo de aire laminar no deberían usarse
como medida preventiva para reducir el riesgo de SSI para la cirugía de artroplastia total. La fuerza de esto
la recomendación se consideró condicional, considerando la muy baja calidad del apoyo
evidencia. Para otros tipos de procedimientos, la evidencia disponible consistió en una sola observación
solo estudios y el GDG consideró que este conjunto de pruebas era insuficiente para conducir a ningún
recomendación. Además, la ventilación de flujo de aire laminar ha sido de interés principalmente como un método preventivo
medida en cirugía de artroplastia ortopédica.
Observaciones
ñ Los sistemas de ventilación convencionales pasan aire con un flujo mixto o turbulento al quirófano. Estas
Los sistemas tienen como objetivo homogeneizar el aire fresco y el aire, aerosoles y partículas dentro de la habitación. Esta
conduce a una dilución acelerada del volumen de aire y a un movimiento irregular de las partículas.
Los sistemas de ventilación turbulenta convencionales se utilizan para cualquier tipo de cirugía. Sistemas con laminares
El flujo de aire se usa con frecuencia en un entorno donde la contaminación con partículas es altamente
evento adverso, por ejemplo, en cirugía de implante ortopédico. El objetivo del flujo de aire laminar es pasar
el aire fresco unidireccionalmente con una velocidad constante y líneas de corriente aproximadamente paralelas para crear
una zona donde se expulsa el aire, los aerosoles y las partículas dentro de la habitación.
ñ El GDG subrayó que la mayoría de los datos provienen de bases de datos o registros de vigilancia nacional. A pesar de que
Estos estudios tienen un gran tamaño de muestra, no están diseñados específicamente para esta comparación. En efecto,
las comparaciones fueron entre hospitales con flujo laminar y aquellos con ventilación convencional,
en lugar de comparaciones dentro del mismo hospital. Esto puede llevar a una gran confusión por factores
tales como las diferencias en el volumen del hospital / cirujano, las características de los pacientes ingresados y / o el
grado de implementación de otras medidas de prevención de SSI.
ñ La revisión sistemática investigó también el uso de ventiladores o dispositivos de enfriamiento y ventilación natural en
El quirófano en comparación con la ventilación convencional con respecto al riesgo de SSI. Sin embargo,
La búsqueda en la literatura no identificó los estudios que evaluaron estas intervenciones. Un observacional
estudio (2) que evaluó la ventilación natural en el quirófano en comparación con la convencional
la ventilación después de THA y TKA no encontró diferencias en el riesgo de SSI.
ñ Dada la evidencia muy limitada sobre ventilación natural y ventiladores / sistemas de enfriamiento, el GDG decidió
no desarrollar una recomendación sobre estos temas. Sin embargo, es aconsejable asegurar una adecuada
tasa de ventilación del quirófano y un mantenimiento adecuado de los componentes del
Sistema de ventilación instalado (3) .
160 de 1189.
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159 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
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SHEA / IDSA Siga las recomendaciones del American Institute of Architects para un aire adecuado
práctica manejo en quirófano.
recomendación
(2014) (5)
CDC / HICPAC No hay recomendaciones para operaciones de implantes ortopédicos en salas provistas de
Guias para flujo de aire laminar.
ambiental
control de infecciones en
Centros médicos
(2003) (3)
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; CDC: Centros
para el Control y Prevención de Enfermedades; HICPAC: Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones Sanitarias.
Después de un análisis en profundidad de las fuentes y cirugía (8) , herniorrafia (8) , gástrica (10) y
fuerza de la evidencia en las directrices actuales, el GDG cirugía vascular (7) ). La población estudiada fue
decidió realizar una revisión sistemática para evaluar en su mayoría pacientes adultos. De acuerdo con el seleccionado
la efectividad de los sistemas de ventilación en el estudios, se evaluaron las siguientes comparaciones.
quirófano para la prevención de SSI.
1. Ventilación de flujo de aire laminar versus convencional
Resumen de la evidencia ventilación
El propósito de la revisión de evidencia (apéndice web a. en THA
24) fue evaluar si un flujo de aire laminar si. en TKA.
El sistema de ventilación es más efectivo para reducir
riesgo de SSI que un sistema de ventilación convencional. La evidencia de muy baja calidad muestra que laminar
La revisión investigó también si los fanáticos o la ventilación del flujo de aire no tiene ningún beneficio en comparación
dispositivos de enfriamiento y ventilación natural son a la ventilación convencional para reducir la tasa de SSI
alternativas aceptables a la ventilación convencional en THA (OR: 1.29; IC 95%: 0.98–1.71) o TKA
para la prevención de SSI. La población objetivo (OR: 1.08; IC 95%: 0.77–1.52).
Fueron pacientes de todas las edades sometidos a una cirugía
procedimiento. El resultado primario fue el En estudios observacionales únicos, el flujo laminar fue
ocurrencia de SSI y mortalidad atribuible a SSI. se encontró que está asociado con un aumento general
Definiciones en estudios incluidos que se relacionan con graves riesgo de ISQ en pacientes sometidos a apendicectomía;
SSI, infección periprotésica e infecciones profundas no se mostró asociación significativa en el colon
requiriendo revisión se consideraron como SSI profundo. cirugía, colecistectomía y herniorrafia.
En cirugía vascular gástrica y abierta, la ausencia de
Doce estudios observacionales (9-20) comparando Se descubrió que el flujo laminar aumenta el riesgo de SSI.
flujo de aire laminar con ventilación convencional
fueron identificados No se identificaron ECA. La mayoría de los datos
La búsqueda no identificó datos que evaluaron
se obtuvieron de los sistemas nacionales de vigilancia el uso de ventiladores o dispositivos de enfriamiento en el funcionamiento
y registros. Es de destacar, aunque estas fuentes habitación y su impacto en el riesgo de SSI en comparación
tenía un gran tamaño de muestra, las bases de datos no estaban a un sistema de ventilación normal / convencional.
diseñado específicamente para esta comparación. Más Un estudio observacional (2) que evaluó la naturaleza.
estudios centrados en THA (33 0146 procedimientos) ventilación en el quirófano en comparación con
y TKA (134 368 procedimientos). Solo estudios individuales ventilación convencional y su impacto en el riesgo
estaban disponibles para otros tipos de cirugía de SSI después de THA y TKA no encontró diferencia
(apendicectomía (8) , colecistectomía (8) , colon en riesgo de SSI.
Page 162
La búsqueda bibliográfica no identificó ningún estudio. más investigación en este campo para evaluar
que informó sobre la mortalidad atribuible a SSI. si estos sistemas podrían ser una alternativa en
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países con recursos limitados cuando están diseñados adecuadamente
Factores adicionales considerados cuando y mantenido
formulando la recomendación
Referencias
Valores y preferencias 1. Yang L, Huang CY, Zhou ZB, Wen ZS, Zhang
No se encontraron estudios sobre los valores de los pacientes y GR, Liu KX, y col. Factores de riesgo de hipotermia
preferencias con respecto a esta intervención. en pacientes bajo anestesia general: ¿hay
El GDG confía en que los valores típicos y Un inconveniente del flujo de aire laminar en funcionamiento
preferencias de la población objetivo con respecto ¿habitaciones? Un estudio de cohorte prospectivo. Int J Surg.
el resultado no favorecería la intervención y 2015; 21: 14-7.
por lo tanto estaría de acuerdo con la recomendación. 2. Song KH, Kim ES, Kim YK, Jin HY, Jeong SY,
El GDG cree también que los pacientes no tendrían Kwak YG, y col. Diferencias en los factores de riesgo.
una opinión sobre un sistema de ventilación del hospital, para infección del sitio quirúrgico entre la cadera total
siempre que se tomen en cuenta otros aspectos artroplastia y artroplastia total de rodilla en
cuenta para prevenir infecciones. la vigilancia de las infecciones nosocomiales coreanas
Sistema (KONIS). Infect Control Hosp
Uso de recursos Epidemiol 2012; 33 (11): 1086-93.
Análisis de costo-efectividad encontraron flujo de aire laminar 3. Sehulster L, Chinn RY. Guias para
ser más caro en comparación con un convencional control de infecciones ambientales en la asistencia sanitaria
sistema de ventilación. Un estudio italiano (18) evaluó instalaciones. Recomendaciones de los CDC y el
un aumento del 24% en los costos de construcción y un aumento Asesoramiento sobre prácticas de control de infecciones sanitarias
del 36% en costos operativos anuales. Un modelo Comité (HICPAC). Mórbido Mortal Wkly
estudio de cálculo de Australia (19) evaluado Rep.2003; 52 (Rr-10): 1-42.
costos adicionales de AUD $ 4.59 millones por 30 000 4. Atkinson JYC, Pessoa-Silva CL, Jensen P,
THA realizado. Costos adicionales de ú 3.24 Li Y, Seto WH. Ventilación natural para la infección
procedimiento (1000 procedimientos por año durante 15 años) control en entornos sanitarios. Ginebra: mundo
fueron calculados por un grupo de estudio alemán (20) . Organización de salud; 2009
El GDG destacó que la implementación (http://www.who.int/water_sanitation_health/p
del flujo de aire laminar es difícil en entornos de bajos ingresos ublications / natural_ventilation / es /, consultado 25
debido a la falta de recursos, experiencia técnica Julio de 2016).
e infraestructura. 5. Anderson DJ, Podgorny K, Berrios-Torres SI,
Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et al.
Brechas de investigación Estrategias para prevenir infecciones del sitio quirúrgico
El GDG destacó la evidencia de muy baja calidad. en hospitales de cuidados agudos: actualización 2014. Infectar
disponible sobre el tema y la necesidad de más Control Hosp Epidemiol. 2014; 35 (6): 605-27.
investigación sobre los efectos del flujo laminar en la reducción 6. Gastmeier P, Breier AC, Brandt C. Influencia de
la tasa de SSI, particularmente ensayos clínicos bien diseñados flujo de aire laminar en infecciones de prótesis articulares:
en el campo de la cirugía endoprotésica. El GDG Una revisión sistemática. J Hosp Infect.
reconoció que los ECA pueden no ser razonables 2012; 81 (2): 73-8.
ya que requerirían una inversión masiva con 7. Bosanquet DC, Jones CN, Gill N, Jarvis P, Lewis
un tamaño de muestra alto para tener suficiente poder para ver MH El flujo laminar reduce los casos de sitio quirúrgico.
una diferencia. Además, los ensayos grupales podrían ser infecciones en pacientes vasculares. Ann R Coll Surg
problemático ya que sería casi imposible Engl. 2013; 95 (1): 15-9.
control de factores de confusión, como diferentes 8. Brandt C, Hott U, Sohr D, Daschner F,
cirujanos que operan en el mismo quirófano. Gastmeier P, Ruden H. Sala de operaciones
Las bases de datos nacionales pueden proporcionar lo mejor ventilación con flujo de aire laminar no muestra
información asequible, pero adherencia a efecto protector sobre la infección del sitio quirúrgico
definiciones internacionales y más información tasa en cirugía ortopédica y abdominal.
acerca de los factores de confusión deben obtenerse de Ann Surg. 2008; 248 (5): 695-700.
Sistemas y registros de vigilancia de los países. La falta 9. Dale H, Hallan G, Hallan G, Espehaug B,
de evidencia sobre el impacto de los ventiladores / dispositivos de enfriamiento
Havelin LI, Engesaeter LB. Riesgo creciente
y ventilación natural en la tasa de SSI en comparación con de revisión debido a una infección profunda después de la cadera
La ventilación convencional enfatiza la necesidad de artroplastia Acta Orthop. 2009; 80 (6): 639-45.
161 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | MEDIDAS PREOPERATIVAS Y / O INTRAOPERATIVAS
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ventilación de desplazamiento para operaciones y
pequeños procedimientos quirúrgicos de la infección
Page 164
Medidas postoperatorias
4.24 Prolongación de la profilaxis antibiótica quirúrgica
Recomendación
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El panel recomienda no prolongar la administración de SAP después de completar el
operación con el propósito de prevenir SSI.
(Recomendación fuerte / calidad de evidencia moderada)
Justificación de la recomendación.
ñ Evidencia de calidad moderada de un alto número de ECA (44 estudios incluidos en el meta- general
análisis) muestra que el SAP prolongado después de la operación no tiene ningún beneficio en la reducción de SSI después de la cirugía
en comparación con una dosis única. Sin embargo, hubo alguna evidencia (de baja a muy baja calidad) de que
Una administración postoperatoria prolongada de antibióticos puede ser beneficiosa para reducir el riesgo de SSI
en cirugía cardíaca, vascular y ortognática en comparación con la profilaxis de dosis única.
Teniendo en cuenta esta evidencia limitada y de baja a muy baja calidad en apoyo de la prolongación de SAP en el
procedimientos antes mencionados, así como el posible daño asociado con la duración prolongada
de la administración de antibióticos, el GDG acordó recomendar contra la prolongación de antibióticos
administración después de completar la operación con el propósito de prevenir SSI.
ñ Considerando los posibles eventos adversos, el riesgo de generar RAM relacionado con la prolongación de SAP y
la gran cantidad de estudios disponibles de calidad moderada que no muestran beneficios, la fortaleza de
recomendación se decidió ser fuerte.
Observaciones
ñ En los estudios incluidos, "dosis única" generalmente se refiere a una dosis preoperatoria con o sin
re-dosificación intraoperatoria, dependiendo de la duración de la operación y la vida media del medicamento.
Los estudios incluidos siempre compararon el mismo antibiótico en la misma dosis por
administración.
ñ Las pautas de la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud (1) recomiendan que
se necesita una nueva dosis intraoperatoria si la duración del procedimiento excede las 2 vidas medias del medicamento
o si hay una pérdida de sangre excesiva durante el procedimiento. Si bien el beneficio de este enfoque parece
razonable desde un aspecto farmacocinético de drogas, los estudios revisados no han abordado el
duración de los procedimientos quirúrgicos o la nueva dosis en relación con SSI en la profilaxis antibiótica estándar
protocolos No se pudo concluir ninguna recomendación sobre el beneficio o daño de este enfoque.
ñ Para cirugía cardíaca (2 ECA (2, 3) ) y ortognática (3 ECA (4-6) ), hubo alguna evidencia de que
prolongar la administración de antibióticos después de completar la operación puede ser beneficioso en
reduciendo el riesgo de SSI en comparación con la profilaxis de dosis única. Por el contrario, otros ECA (7-13)
no mostró beneficio de prolongar la profilaxis antibiótica más allá de las 24 horas en comparación con la profilaxis
por hasta 24 horas en este tipo de cirugía.
ñ En la cirugía vascular, hubo cierta evidencia de un ECA (14) que prolongaba los antibióticos
la profilaxis hasta que se eliminan las líneas y los tubos intravenosos puede ser beneficiosa para reducir el riesgo de
SSI en comparación con la profilaxis de dosis única.
163 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | Medidas postoperatorias
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a la duración de la operación). A pesar de esto, La Red Escocesa de Directrices Intercolegiales
los cirujanos aún tienen una tendencia a continuar rutinariamente (FIRMA) (20) , el Royal College of Physicians
SAP hasta varios días después de la cirugía (15, 16) . de Irlanda (21) y el Departamento de Salud del Reino Unido
(22) , recomiendan una dosis única de preoperatorio
El uso y la duración de la profilaxis postoperatoria. SAP y sin continuación postoperatoria con
han sido especificados en las guías de práctica clínica o sin excepciones para cirugía específica
emitido por sociedades profesionales o nacionales procedimientos
Tabla 4.24.1. Recomendaciones sobre SAP de acuerdo con las pautas disponibles
SHEA / IDSA Detenga al agente dentro de las 24 horas posteriores al procedimiento para todos los procedimientos.
(2014) (17)
sociedad Americana Suspenda la profilaxis antibiótica dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía.
del sistema de salud
Farmacéuticos (1)
BONITO Considere administrar una dosis única de profilaxis antibiótica por vía intravenosa al comenzar
(2008) (19) anestesia.
El colegio real Con la excepción de un pequeño número de indicaciones quirúrgicas (ver más abajo), el
de médicos La duración de la profilaxis quirúrgica debe ser una dosis única.
de Irlanda Duración de la profilaxis que implica más de una dosis única, pero no por más de
(2012) (21) 24 horas: reducción abierta y fijación interna de fracturas compuestas mandibulares,
cirugía ortognática, septorrinoplastia compleja (incluidos injertos), cirugía de cabeza y cuello.
Duración por más de 24 horas, pero no por más de 48 horas: cirugía a corazón abierto.
Instituto de EE. UU. Suspenda la profilaxis antibiótica dentro de las 24 horas y 48 horas para pacientes cardíacos.
para la asistencia sanitaria
Mejora:
sitio quirurgico
infección
(2012) (18)
SEÑAL: antibiótico Una dosis única de antibiótico con una vida media lo suficientemente larga como para lograr actividad durante todo
profilaxis Se recomienda la operación. Se deben tomar hasta 24 horas de profilaxis antibiótica
en cirugía considerado para artroplastia.
(2014) (20)
SAP: profilaxis antibiótica quirúrgica; SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Enfermedades infecciosas
Society of America; NIZA: Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención; FIRMAR: Pautas intercolegiales escocesas
Red.
Page 166
Después de un análisis en profundidad de las fuentes. postoperatorio versus una dosis postoperatoria única
y la fuerza de la evidencia en las directrices actuales, (un ECA).
los miembros del GDG decidieron realizar una sistemática 3. Un régimen prolongado de más de 24 horas.
revisión para evaluar la evidencia disponible en el después de la operación vs . un régimen prolongado menos
efectividad de la profilaxis antibiótica prolongada de 24 horas después de la operación (23 ECA).
para prevenir SSI. 4. Un régimen prolongado de más de 48 horas.
postoperatorio versus un régimen prolongado menos
Resumen de la evidencia de 48 horas después de la operación (3 ECA).
El propósito de la revisión de evidencia (apéndice web 5. Tipo de procedimiento con un antibiótico prolongado
25) fue investigar si el SAP prolongado régimen:
en el postoperatorio es más efectivo a. cirugía cardíaca
en reducir el riesgo de SSI que perioperatorio si. Cirugía vascular
profilaxis (dosis única antes de la incisión y C. cirugía ortognática
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posible dosis adicional intraoperatoria / s según
a la duración de la operación). El objetivo En general, hay una calidad de evidencia moderada
población incluida pacientes de todas las edades sometidos que la profilaxis antibiótica postoperatoria prolongada
Un procedimiento quirúrgico para el que está indicado SAP. no tiene ningún beneficio en reducir la tasa de SSI cuando
El resultado primario fue la aparición de ISQ en comparación con una dosis única de profilaxis antibiótica
y mortalidad atribuible a SSI. (OR: 0,89; IC del 95%: 0,77–1,03).
Sesenta y nueve ECA (2-9, 11-14, 23-79) incluidos En cirugía cardíaca (2, 3) y ortognática (4-6) ,
un total de 21 243 pacientes e investigadores hay evidencia de baja calidad de que SAP
La duración óptima de la profilaxis antibiótica en continuación después de la finalización de la operación
Se identificaron una variedad de procedimientos quirúrgicos: puede ser beneficioso para reducir SSI en comparación
apendicectomía (23-27) ; cirugía colorrectal (28-30, a una dosis única de profilaxis (OR: 0,43; IC 95%:
60-64, 75) ; cirugía del tracto gastrointestinal superior 0.25-0.76 y OR: 0.30; IC 95%: 0.10–0.88,
(31-34) ; colecistectomía (35, 65) ; hepatobiliar respectivamente). Por el contrario, otros ECA (7-13)
cirugía (76, 80) ; cirugía general mixta (37-42, 79) ; no mostró ningún beneficio en la prevención de SSI al prolongar
cesárea (43-45) ; cirugía ginecológica SAP más de 24 horas en comparación con SAP por hasta
(46, 47, 74) ; cirugía ortopédica y traumatológica (48, 24 horas en ambos cardíacos (7, 8) (OR: 0,74; IC 95%:
49) ; cirugía de columna (50, 66) ; cirugía cardíaca (2, 3, 7, 0.32–1.73; muy baja calidad de evidencia) y
8, 77) ; cirugía torácica (51) ; cirugía vascular (14) ; cirugía ortognática (9-13) (OR: 0,34; IC 95%:
cirugía de trasplante (52) ; cirugía de cabeza y cuello 0,08–1,44; muy baja calidad de evidencia). En
(53, 67-69, 78, 81) ; cirugía de oído, nariz y garganta cirugía vascular, hubo alguna evidencia de
(55, 70) ; cirugía maxilofacial (56-59, 71) ; un ECA (14) que prolonga la profilaxis antibiótica
cirugía ortognática (4-6, 9, 11-13, 72) ; y hasta que se retiren las líneas y tubos intravenosos
otros (73) . Grupos de intervención y control. Ser beneficioso para reducir el riesgo de SSI cuando
recibió el mismo régimen preoperatorio en todos en comparación con una dosis única (OR: 0,50; IC del 95%:
incluyeron estudios y solo diferían en el 0.25-0.98).
continuación postoperatoria de antibiótico
profilaxis. Hubo variaciones en el antibiótico La evidencia recuperada se centró principalmente en adultos
regímenes y en la duración de la prolongación de SAP. pacientes Solo 2 estudios (27, 61) abordaron
La primera dosis de la profilaxis antibiótica fue específicamente la población pediátrica. Quince
siempre administrado preoperatoriamente. estudios (4, 6, 11-13, 25, 26, 37, 39, 41, 42, 57, 70,
82, 83) incluyeron algunos pacientes pediátricos, pero
Considerando la heterogeneidad entre los seleccionados con una mayoría de pacientes adultos. Entre los 69
estudios sobre la duración de la prolongación de SAP estudios incluidos, 14 (4, 6, 9, 11, 13, 26, 38, 43-45,
postoperatorio y el tipo de procedimiento quirúrgico, 56, 57, 70, 77) se realizaron en LMIC.
se realizaron varios metanálisis separados La búsqueda bibliográfica no identificó ningún estudio.
de acuerdo con las siguientes comparaciones (web que informó sobre la mortalidad atribuible a SSI.
Apéndice 25).
165 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | Medidas postoperatorias
Page 167
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9/10/2019 1-186 BenedettaGuidlinesF
Estudios que abordan
una reducción la asociada
de costos rentabilidad
coninformada
antibióticos más cortos osteotomía
2009; 50 (1):vertical
55-9. de la rama. Yonsei Med J.
regímenes de profilaxis. Esto varió desde US $ 36.90 6. Wahab PUA, Narayanan V, Nathan S,
a US $ 1664 y fue atribuible a la menor Madhulaxmi. Profilaxis antibiótica para
cantidad de dosis de antibiótico administradas y osteotomías sagitales bilaterales divididas: a
un tratamiento reducido de efectos secundarios y duración estudio clínico aleatorizado, doble ciego. Int J
de hospitalización (24, 47, 52, 55, 74, 84) . Oral Maxillofac Surg. 2013; 42 (3): 352-5.
El GDG enfatizó que la recomendación 7. Lin MH, Pan SC, Wang JL, Hsu RB, Lin Wu FL,
puede generar ahorros de costos debido a la reducción de gastos Chen YC y col. Estudio prospectivo aleatorizado
en medicamentos y materiales, tiempo del personal y costos reducidos de eficacia de antibióticos de 1 día versus 3 días
debido a la prevención de eventos adversos asociados profilaxis para prevenir el sitio quirúrgico
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referencia a esta recomendación) y pacientes. ¿La profilaxis antibiótica postoperatoria es efectiva?
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Page 172
Recomendación
El panel sugiere no usar ningún tipo de apósito avanzado sobre un apósito estándar principalmente
Heridas quirúrgicas cerradas con el fin de prevenir SSI.
(Recomendación condicional / baja calidad de evidencia)
Justificación de la recomendación.
ñ Los apósitos avanzados utilizados en los estudios incluidos fueron de los siguientes tipos: hidrocoloide;
hidroactivo que contiene plata (metálica o iónica); y polihexametilen biguanida (PHMB)
apósitos Los apósitos estándar eran apósitos absorbentes secos.
ñ La evidencia de baja calidad de 10 ECA muestra que los apósitos avanzados se aplican principalmente en
Las heridas incisionales no reducen significativamente las tasas de SSI en comparación con los apósitos estándar para heridas. los
GDG acordó por unanimidad que los apósitos avanzados no deberían usarse como medida preventiva para
reducir el riesgo de SSI Dada la baja calidad de la evidencia, el GDG decidió que la fuerza de
Esta recomendación debe ser condicional.
Observaciones
ñ El cuerpo de evidencia recuperada se enfocó en pacientes adultos y no hubo estudios disponibles en pediatría.
población. Sin embargo, el GDG consideró esta recomendación válida también para pacientes pediátricos.
ñ El GDG identificó posibles daños asociados con el uso de apósitos que contienen plata. Alérgico
Pueden desarrollarse reacciones o irritaciones en la piel en algunos pacientes (1) .
ñ Con respecto a los apósitos de plata iónica, el GDG estaba preocupado por la posible exposición de los pacientes.
y trabajadores de la salud a nanopartículas. También se señaló que la resistencia microbiana a la plata
y se puede desarrollar PHMB.
ñ El GDG también destacó que la disponibilidad de apósitos avanzados puede estar limitada en los LMIC y
su compra puede representar una carga financiera.
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ñ El GDG enfatizó que los apósitos utilizados en heridas quirúrgicas principalmente cerradas deben ser estériles y
debe aplicarse con una técnica aséptica.
ñ Los estudios incluidos no investigaron apósitos de presión negativa. pNPWT se trata en el capítulo
4.19 de estas pautas.
171 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | Medidas postoperatorias
Page 173
La actualización recomienda más investigación para confirmar Apósitos que contienen PHMB (OR: 0.20; IC 95%:
La efectividad de los tipos modernos de apósitos (5) . 0,02–1,76).
Los paquetes de cuidados postoperatorios recomiendan que
los apósitos quirúrgicos se deben mantener intactos durante El cuerpo de evidencia recuperada se centró en adultos
un mínimo de 48 horas después de la cirugía a menos que haya fugas
pacientes y no hubo estudios disponibles en el
ocurre. Sin embargo, actualmente no hay específicos población pediátrica Además, no hay estudios
recomendaciones o pautas sobre el tipo informó tasas de mortalidad atribuibles a SSI.
de apósito quirúrgico (6-8) .
Factores adicionales considerados cuando
Después de un análisis en profundidad de las fuentes. formulando la recomendación
y solidez de la evidencia en las guías actuales
y revisiones, los miembros del GDG decidieron realizar Valores y preferencias
Una revisión sistemática para evaluar la efectividad Hay muchos factores que pueden contribuir a la
de apósitos avanzados en comparación con el estándar preferencias de cirujanos y / o pacientes con respecto
apósitos para heridas quirúrgicas para la prevención de ISQ. al uso de apósitos particulares. Aunque no
diferencia en la prevención de SSI se mostró en el meta-
Resumen de la evidencia análisis de 10 ECA, se informaron otros resultados
El propósito de la revisión de evidencia (apéndice web en algunos estudios Dos ECA incluidos en estos
26) fue evaluar si el uso de avanzada los análisis evaluaron la comodidad del paciente e informaron
los apósitos son más efectivos para reducir el riesgo que los apósitos hidrocoloides eran más cómodos
de SSI que los apósitos estándar para heridas. El objetivo que los apósitos estándar (16, 17) . Otro estudio
población incluida pacientes de todas las edades sometidos informó mejores resultados cosméticos en pacientes cuyos
A procedimientos quirúrgicos. El resultado primario las incisiones fueron vestidas con apósitos hidrocoloides
fue la aparición de SSI y SSI-atribuible en comparación con las incisiones cubiertas con estándar
mortalidad. apósitos, a pesar de no haber eventos de SSI en ninguno de los grupos (13) .
Se reconoció que los pacientes pueden preferir una baja
Diez ECA (1, 9-17) , incluido un total de 2628 frecuencia de cambio de apósito.
pacientes, evaluaron apósitos avanzados comparados
a los apósitos estándar. Los pacientes eran adultos Uso de recursos
sometidos a esternotomía y ortopedia electiva, El costo y la disponibilidad de apósitos avanzados pueden
cardíaco, vascular, plástico, abdominal y colorrectal ser una limitación, particularmente en los LMIC. El agregado
procedimientos quirúrgicos para el cáncer. Hubo variaciones costo de usar hidrogel, hidrocoloide o plata
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en las intervenciones como algunos estudios utilizan que contiene apósitos ha sido investigado por
hidrocoloide, hidroactivo y plata- o PHMB- Varios estudios incluidos en esta revisión. Dos estudios
apósitos impregnados Además, hubo informó menos cambios de apósito para hidrogel
variaciones en la definición de SSI y la duración apósitos en comparación con los apósitos estándar (10, 16) .
de seguimiento postoperatorio. Aunque los apósitos de hidrogel estaban asociados
con un costo de 2 a 5 veces mayor que el estándar
A pesar de la heterogeneidad de los tipos de avanzado apósitos, pueden ser beneficiosos para los pacientes
apósitos utilizados en los estudios seleccionados, meta- separadosincapaz de cambiar los apósitos o requerir un regreso a
Se realizaron análisis para evaluar (1) un hospital para posteriores cambios de apósito (16) .
comparación de apósitos avanzados versus apósitos estándar, y Un estudio atribuyó un mayor tiempo de lactancia con
(2) hidrocoloide o impregnado de plata o hidroactivo apósitos estándar, que es una consideración para
o apósitos PHMB versus apósitos estándar. hospitales con un pequeño personal de enfermería. Otro estudio
reportó mayores costos de hidrocoloide en comparación con
En general, hay evidencia de baja calidad que avanzó apósitos estándar (17) . Además del costo, puede
los apósitos no reducen significativamente las tasas de SSI ser difícil de adquirir para algunos LMIC y correctamente
en comparación con los apósitos estándar (OR: 0,80; 95% use vendajes húmedos o metálicos. Sin embargo, uno
IC: 0,52–1,23). En particular, en comparación con el estándar estudio informó que los apósitos hidrocoloides eran
apósitos, la evidencia de muy baja calidad no mostró menos complicado de aplicar (15) .
beneficio o daño para apósitos hidrocoloides
(OR: 1.08; IC 95%: 0.51–2.28), impregnado de plata Brechas de investigación
apósitos (OR: 0,67; IC 95%: 0,34–1,30) y Se hizo hincapié en que hay muy pocos grandes,
apósitos hidroactivos (OR: 1.63; IC 95%: ensayos de alta calidad que investigan diferentes tipos de
0,57–4,66). También hay poca evidencia de apósitos con prevención de SSI como resultado primario.
Page 174
Los estudios clínicos futuros deberían centrarse en generar 8. Intervención de alto impacto; paquete de cuidado para prevenir
un gran tamaño de muestra e incluye un resultado ciego infección del sitio quirúrgico Londres: Departamento de
evaluación. Estudios bien diseñados realizados Salud; 2011 (http://hcai.dh.gov.uk/files/2011/
en LMIC son necesarios, así como en pediatría 03 / 2011-03-14-HII-Prevent-Surgical-Site-
población. El GDG destacó un interés especial infecciones-FINAL.pdf, consultado el 25 de julio de 2016).
en la investigación del uso de plata que contiene 9. Biffi R, Fattori L, Bertani E, Radice D, Rotmensz
apósitos en cirugía ortopédica y cardíaca con N, Misitano P, y col. Infecciones del sitio quirúrgico
respecto a la prevención de SSI. Evaluación de adversos después de la cirugía de cáncer colorrectal: a
los eventos deben considerarse en los ensayos, incluidos ensayo prospectivo aleatorizado que compara común
Los posibles efectos de las nanopartículas de plata. En y apósito antimicrobiano avanzado que contiene
Además, sería interesante explorar el plata iónica World J Surg Oncol. 2012; 10: 94.
comparación de apósitos opacos con apósitos transparentes 10. Burke NG, Green C, McHugh G, McGolderick N,
unos en términos de examen visual postoperatorio Kilcoyne C, Kenny P. Un prospectivo aleatorizado
y la duración de mantener el apósito primario estudio comparando el método de vestir jubileo
en su lugar, en última instancia con respecto a la prevención de SSI. a un apósito adhesivo estándar para la cadera total
y reemplazos de rodilla. J Viabilidad del tejido.
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5. Infección
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Instituto Nacionalde evidencia 43
para ensayo clínicode
de un apósito aleatorizado,
alginato de multiinstitucional
plata para reducir
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Julio de 2016). Yamauchi Y, Hoshino S, et al. Futuro
6. Revisión de literatura dirigida: ¿Cuáles son las claves? evaluación del apósito hidrocoloide oclusivo
prevención y control de infecciones versus gasa convencional con respecto a
recomendaciones para informar a un sitio quirúrgico El efecto curativo después de las operaciones abdominales:
mejora de la calidad de la prevención de infecciones (SSI) ensayo controlado aleatorizado Asiático J Surg.
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versión 3.0 febrero de 2015 16. Vogt KC, Uhlyarik M, Schroeder TV. Húmedo
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D, Fitzpatrick F, McCormick P, y col. Mejorando Harinos M, Flavell O, et al. Efecto de tres
prácticas de prevención de infecciones del sitio quirúrgico apósitos para heridas en infecciones, comodidad curativa,
a través de una educación multifacética y costo en pacientes con heridas de esternotomía:
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173 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | Medidas postoperatorias
175 de 1189.
Recomendaciones
1. El panel sugiere que la profilaxis antibiótica perioperatoria no debe continuarse
presencia de un drenaje de la herida con el fin de prevenir SSI.
(Recomendación condicional, evidencia de baja calidad)
2. El panel sugiere retirar el drenaje de la herida cuando esté clínicamente indicado. No se encontró evidencia
recomendar un momento óptimo para la extracción del drenaje de la herida con el fin de prevenir SSI.
(Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad)
Justificación de la recomendación.
ñ La evidencia general de baja calidad (de 7 ECA) indica que la profilaxis antibiótica prolongada en el
la presencia de un drenaje de la herida no tiene ni beneficio ni daño en la reducción de la ISQ en comparación con el perioperatorio
profilaxis sola (dosis única antes de la incisión y posible dosis adicional intraoperatoria / s según
a la duración de la operación). Considerando la falta de evidencia de que el antibiótico prolongado
la profilaxis previene SSI y los posibles daños asociados (ver más abajo), el GDG acordó por unanimidad
que la profilaxis antibiótica no debe continuarse en presencia de un drenaje de la herida. Dado lo bajo
calidad de la evidencia, la fuerza de esta recomendación se consideró condicional.
ñ La evidencia de muy baja calidad (de 11 ECA) muestra que la extracción temprana de los drenajes de heridas no tiene
beneficio o daño en la reducción de la tasa de SSI en comparación con la extracción tardía de drenajes (en el postoperatorio
día 6 o posterior). En particular, no se mostró ningún beneficio al comparar la extracción temprana (del postoperatorio
días 1 a 5) con extracción en o después del día postoperatorio 6. Los resultados también fueron similares al comparar
extracción temprana con extracción determinada de acuerdo con el volumen de drenaje. Considerando lo muy bajo
evidencia de calidad y el hallazgo de que el conjunto de evidencia no identifica un punto de tiempo óptimo para
extracción de drenaje de heridas con respecto a la prevención de SSI, el GDG decidió sugerir que el
el drenaje de la herida debe retirarse cuando esté clínicamente indicado. Dada la muy baja calidad de la evidencia, el
La fuerza de esta recomendación se consideró condicional.
Observaciones
ñ El cuerpo de evidencia recuperada se enfocó en pacientes adultos y no hubo estudios disponibles en pediatría.
población. Sin embargo, el GDG considera esta recomendación válida también para pacientes pediátricos.
ñ El GDG enfatizó que el cuerpo de evidencia no identifica un punto de tiempo óptimo para la herida
eliminación de drenaje con respecto a la reducción de SSI. Las definiciones para la eliminación temprana de desagües variaron
a través de los estudios de 12 horas a 5 días después de la operación. Además, las definiciones para el difunto
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la
<50eliminación
ml / día) ode
enlos drenajes
puntos varió de
de tiempo la eliminación
específicos, comocuando
los díaselpostoperatorios
volumen de drenaje se volvió mínimo (es decir, <30 o
2 a 10.
ñ El GDG señaló que la evidencia sobre el momento óptimo para la eliminación del drenaje consiste en estudios
que se hicieron con drenajes heridos cerrados. Por lo tanto, la recomendación relacionada se refiere al uso
de sistemas cerrados de drenaje de heridas.
ñ La evidencia disponible sobre el tiempo óptimo para la eliminación del drenaje se limitó a los estudios realizados en
Cirugía mamaria y ortopédica.
ñ Se observó que la gran mayoría de los estudios disponibles sobre los temas de estas recomendaciones
se llevaron a cabo en países de ingresos altos y medios; solo un estudio está disponible desde
país de ingresos
ñ El GDG identificó posibles daños asociados con la duración prolongada del antibiótico
administración, como la selección y aparición de bacterias resistentes, el riesgo de hongos
superinfecciones e infección por Clostridium difficile y efectos secundarios de los antibióticos. Además, temprano
la extracción del drenaje de la herida puede estar asociada con posibles complicaciones postoperatorias, como
Un aumento de la aparición de seroma y hematoma que requieren tratamiento (1) .
ñ El GDG destacó que los drenajes de heridas son dispositivos de un solo uso y no deben reutilizarse.
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profilaxis antibiótica perioperatoria y la óptima el procedimiento o hasta que todos los tubos de toracostomía fueran
el régimen requiere una evaluación adicional y eliminado, lo que ocurriera primero.
investigación dado el aumento dramático en AMR
en todo el mundo. En reconocimiento del hecho de que AMR Hay evidencia de baja calidad que prolonga
ahora se considera un problema de salud importante, el profilaxis antibiótica en presencia de una herida
implementación de programas globales y nacionales el drenaje no tiene beneficio ni daño en la reducción de SSI
para optimizar el uso de antibióticos en humanos en comparación con la profilaxis perioperatoria sola
ha sido fuertemente instado por la OMS (7) . (OR: 0,79; IC 95%: 0,53–1,20).
Actualmente no hay recomendaciones formales Once ECA (1, 15-24) incluyendo un total de 1051
para profilaxis antimicrobiana en presencia de pacientes y comparar la eliminación temprana versus tardía de
un drenaje o con respecto a la extracción del drenaje de la herida para
drenaje
el fueron identificados. Nueve estudios investigados
prevención de SSI. Tras un análisis en profundidad la duración de los drenajes en pacientes sometidos
de los recursos y falta de recomendaciones mastectomía (1, 15-22) y 2 estudios después de cadera
de otras pautas, el GDG decidió o artroplastia de rodilla (23, 24) . Definiciones de estudio
175 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | Medidas postoperatorias
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9/10/2019 1-186 BenedettaGuidlinesF
recibir profilaxis antibiótica prolongada para reducir países de ingresos altos y medianos y más
SSI en ausencia de buena evidencia para un beneficio, Se requieren estudios en países de bajos ingresos.
incluyendo la posibilidad de daños potenciales, como
El desarrollo de la RAM, relacionada con los antimicrobianos Referencias
eventos adversos e infección por C. difficile . 1. Barton A, Blitz M, Callahan D, Yakimets W,
Adams D, Dabbs K. Eliminación temprana de
El GDG reconoció que los drenajes de heridas son los drenajes posteriores a la mastectomía no son beneficiosos:
incómodo e inconveniente para los pacientes. Uno resultados de un controlado aleatorio detenido
encuesta mostró que los pacientes prefieren drenaje temprano de la herida
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administración profiláctica de antibióticos para
177 4. Recomendaciones basadas en la evidencia sobre medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico | Medidas postoperatorias
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5. DIFUSIÓN
E IMPLEMENTACIÓN
DE LAS DIRECTRICES
El objetivo general de esta guía es mejorar el Región y los Estados Unidos. Este fue un cuasi-experimental
calidad de la atención y resultado de los pacientes sometidos estudio antes / después de implementar una gama de SSI
procedimientos quirúrgicos a través de la prevención de SSI. medidas de prevención, junto con infección
vigilancia, combinada con una mejora
La aceptación de las pautas por todos los jugadores incluidos en de la cultura de seguridad del paciente. El cuantitativo
El público objetivo es esencial. En particular, Los resultados han mostrado una reducción significativa de SSI
Adopción de las recomendaciones nacionales y mejora del clima de seguridad del paciente,
y guías locales de IPC y cirugía segura y mientras que las evaluaciones cualitativas han proporcionado
Las políticas son un elemento clave. Su traducción al lecciones aprendidas sobre barreras y facilitación
práctica en servicios quirúrgicos y quirófanos factores para la implementación. Como lo demuestra
es el objetivo final y más importante para lograr el programa de seguridad basado en la unidad quirúrgica y
una reducción del daño debido a SSI a través del otros proyectos, las pautas de IPC son más exitosas
continuo del recorrido quirúrgico del paciente. implementado cuando está integrado en una habilitación
La difusión e implementación de estos entorno favorable a una cultura de seguridad del paciente.
las pautas son pasos cruciales que deberían ser Tras la consulta de expertos, los resultados de
realizado por la comunidad internacional, todos estos trabajos se incluirán en el
así como por los servicios de salud nacionales y locales. documento de estrategia de implementación. Adicionalmente,
Un paquete de más de 20 herramientas de implementación
Implementación de pautas fue producido para la Unidad de Seguridad Quirúrgica
El equipo de IPC de la prestación de servicios de la OMS Programa. Este paquete de herramientas está en proceso
y el Departamento de Seguridad trabaja con expertos y de ser revisado y actualizado por la OMS y
un documento separado para acompañar las pautas se emitirá como la implementación formal
se dedicará a estrategias para su paquete que acompaña estas pautas.
implementación. Este trabajo se basa en una sistemática El paquete también incluirá la prevención de SSI
revisión de literatura dirigida a identificar exitosamente como herramientas de construcción de cultura de seguridad del paciente.
estrategias y protocolos para la implementación
de medidas de prevención de SSI, incluidas las Difusión y evaluación de pautas
recomendado por estas pautas. Las recomendaciones en estas pautas serán
difundido a través de una amplia red de
El equipo también está considerando los resultados de algunos socios técnicos internacionales y partes interesadas
proyectos clave que tienen la OMS y otros socios en el campo de IPC, cirugía y seguridad del paciente,
liderado en el campo de la cirugía segura y la prevención de SSI incluyendo sociedades profesionales y pacientes
durante los últimos años. Los resultados y el impacto de la organizaciones. Más específicamente, la OMS Global
difusión y adopción de la caja fuerte de la OMS Red de Prevención y Control de Infecciones y
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se evaluará e incluirá la lista de verificación de cirugía La Iniciativa Global para Emergencias y Esenciales
en el documento de estrategia de implementación. Se dirigirá el foro de atención quirúrgica. Otra OMS
Además, en los últimos 3 años, el IPC de la OMS equipos que trabajan en proyectos de IPC, país de la OMS
equipo y el Instituto Johns Hopkins Armstrong y oficinas regionales, ministerios de salud, OMS
para la Seguridad y calidad del paciente (Baltimore, MD) dirigidocentros colaboradores, otras Naciones Unidas
La implementación de la Unidad Quirúrgica agencias y organizaciones no gubernamentales
Programa de seguridad en hospitales de la OMS africana ser objetivo a través de comunicaciones específicas y
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6. ANEXOS
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181 6. Anexos
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183 6. Anexos
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