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Universidad de La Frontera

EKG: Los 7 aspectos que un estudiante en tercer año de


Medicina DEBE SABER
Respuesta a la Guía “Qué debo saber de EKG”: Bases Biológicas de la Medicina III

Felipe Vargas C., Alejandro Monsalve G


Estudiante Medicina, Ayudante alumno
Departamento de Ciencias Preclínicas
PASO 1: CONSIGUE UN EKG PARA PRACTICAR

1. ¿QUÉ ES EL ELECTROCARDIOGRAMA (EKG), QUÉ REPRESENTA Y CÓMO SE TOMA?

Representa el registro gráfico en la superficie corporal de la actividad eléctrica cardiaca,


método de utilidad diagnóstica. El electrocardiograma lo realiza el electrocardiógrafo, que está
compuesto por: amplificador, galvanómetro, sistema de inscripción y sistema de calibración. El
electrocardiograma consta de un conjunto de derivaciones. Entendemos como derivaciones como
puntos de observación de los diferentes fenómenos eléctricos que ocurren en el corazón, están
registran las despolarización y repolarización cardiacas.

Es un examen no invasivo, indoloro y de corta duración, que requiere mantener al paciente tranquilo
decúbito supino, todo un ambiente grato, relajado y conservando la intimidad del paciente. Quien
tome el examen debe limpiar brazos, piernas, tórax para luego fijar los parches o electrodos con gel
conductor en las extremidades. En caso de paciente amputados o que presentan algún incapacidad
para ubicar los electrodos frontales en las extremidades, estas se ubicaran de tal manera de simular el
triángulo de Einthoven (infinito eléctrico).

TECNICA DEL EXAMEN

a) En primer lugar se ubican los electrodos de las derivadas frontales:

Derivadas Polo Negativo Polo Positivo

D1 Brazo derecho Brazo izquierdo

D2 Brazo derecho Pie izquierdo

D3 Brazo izquierdo Pie izquierdo


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Derivada y Color Ubicación Polo negativo Polo positivo

aVR Brazo derecho El polo negativo se Brazo derecho


considera el centro del
aVL Brazo izquierdo triángulo de Einthoven Brazo izquierdo

aVF Pie izquierdo Verde

Neutro ( NEGRO) Pie derecho NEUTRO


b) Luego se ubican los electrodos de las derivadas horizontales.

En la colocacion de los electrodos, esta debe ser siempre en orden, reconociendo los detalles
anatomicos (ángulo de Lewis) correspondientes para poder establecer con claridad los espacios
intercostales adecuados.

Pregúntate: ¿En qué casos puede ser difícil la ubicación de electrodos?

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2. CONOCER LAS DERIVACIONES ECG Y SU SIGNIFICADO

El ECG, se compone de 12 derivaciones dispuestas en dos planos, 6 frontal y 6 horizontales, sin


embargo se posible realizarlo tan solo con las derivaciones frontales D1, D2, D3, asumiendo que la
información obtenida será menor que con las 9 restantes.

Derivaciones frontales

Bipolares estándares: (registra la diferencia entre dos puntos) 4 electrodos Right, Left, Foot y Neutro.

1) D1: Registra la diferencia entre el brazo derecho (-) y el brazo izquierdo (+).
Sitio a explorar: Ventrículo izquierdo, ángulo +/-180º a 0º
2) D2: registra la diferencia entre el brazo derecho (-) y el pie izquierdo (+).
Sitio a explorar: Pared diafragmática; ángulo: 120º a +60º
3) D3; registra la diferencia entre el brazo izquierdo (-) y pie izquierdo (+).
Sitio a explorar: pared diafragmática; ángulo de 60º a + 120º

Solo con estas 3 derivaciones se podría realizar un electro, pero la información obtenida va a
ser menor. Einthoven describió un triángulo equilátero, si bien , en caso de que el paciente no presente
una extremidad para ubicar el electrodo, se toma como referencia este triangulo, considerando el
corazón en el centro (infinito eléctrico).

Ley de Einthoven : D2 = D1+ D3, esto sirve para ver si el electro esta bien tomado, se da porque las
derivaciones se consideraron como un sistema cerrado.

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Derivaciones monopolares estándares

Registran la diferencia de potencial total en un punto del cuerpo, cada una por una resistencia a
una central terminal. Los electrodos de cada derivación corresponden al polo positivo, siendo el polo
negativo el corazón. Se agregan a las derivaciones de Einthoven.

Las derivaciones fueron nombradas de acuerdo a la zona explorada: R (right), L (left), F (foot);
estas se registraban aumentadas por esto se antepuso la letra“a”.

• aVR: Sitio a explorar: corazón derecho.


• aVL: Sitio a explorar: ventrículo izquierdo.
• aVF: Sitio a explorar: pared diafragmática.



Regiones exploradas por las derivaciones bipolares y monopolares:
• Parte alta de la pared del ventrículo izquierdo: aVL
• Parte media: D1
• Pared diafragmática :D2, D3 y aVF
• Cavidades derechas: aVR.
• Vectores de despolarización, V1: Septal; V2: Masa Ventricular izquierda; V3 Porción posterior
basal.

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Derivaciones horizontales, precordiales monopolares:

El electrodo explorador se ubica en el precordio, son 6 electrodos, van entre el 4 y 5 espacio


intercostal (recordar el ángulo de Lewis, entre el manubrio y el cuerpo del esternón, el ángulo esta
adyacente a la segunda costilla), tomando como referencia la línea paraesternal derecha e izquierda, la
línea medio clavicular, la línea axilar anterior y la línea axilar media.

Derivación Sitio de exploración


V1 • Pared anterior
• Porción alta del septum interventricular

V2 • Pared anterior
• Porción medio del septum interventricular

V3 • Pared anterior
• Porción baja del septum interventricular

V4 • Pared anterior
• Ápex Cardiaco

V5 • Parte baja de la pared libre del ventrículo izquierdo

V6 • Parte baja de la pared libre del ventrículo izquierdo

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En la figura se esquematizan las zonas del corazón exploradas por las derivaciones precordiales
y la progresión de la onda R. Recordar que hay 3 vectores, representados por números y los vectores
precordiales registran la actividad eléctrica de estos en distinta medida.

El vector 1 es septal; vector 2 masa ventricular y vector 3 la región posterior basal. Por lo tanto
la pared anteroseptal es explorada por V1-V2-V3, el ápex cardiaco por V4, la parte inferior de la pared
libre (la que no est asociada al septum) del ventrículo izquierdo por V5-V6.

PREGUNTATE: ¿Por qué hay una progresión de la onda R y disminución de la onda S?

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3. ¿CUÁLES SON LAS CONDICIONES ESTÁNDARES Y TÉCNICAS QUE DETERMINAN QUE


FUE CORRECTAMENTE TOMADO?

Consideraciones técnicas:

1. Ver si esta la fecha , la hora , nombre y sexo del


paciente
2. Ver si esta calibrado, corroborar si la meseta mide 1 mv
de alto (1 cm de alto) y 0,2s (5mm de ancho), ver la
velocidad con la que se tomó (usualmente es 25 mm/s).

Fue correctamente tomado (no se colocaron los electrodos al


revés)

3. Ver aVR: la onda P debe ser negativa, si esta positiva puede ser que pusieron aVR al revés.
4. Ver DI, DII, DIII; DII = la suma de DI + DIII debe ser igual a DII, para sumar se debe considerar la
línea isoeléctrica y empezar a contar, puede haber una sensibilidad de 1 o 2mm.

Los siguientes eventos deterioran la calidad del examen pero no justifican la nulidad de la toma del
examen:

• Alteración en la línea de base: por cambios respiratorio.

• Mordiscos en la línea de base; por temblor muscular.


• Salto en la secuencia o “borramiento”, por perdida del contacto con un electrodo.

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SEÑALAR SI EL ELECTROCARDIOGRAMA SE ENCUENTRA EN RITMO SINUSAL, ¿CUÁLES


SON LOS CRITERIOS EMPLEADOS?

DEBEN CUMPLIRSE TODOS.

1) Ritmo regular: distancia entre RR o PP debe ser constante dentro de la derivada evaluada.

2) “Cherche la p”= “buscar la pe”: que exista onda P

3) Que cada p la siga una onda QRS y que cada QRS venga antecedido de una onda P

4) Intervalo PR: Normal entre 0.12 y 0.2s (entre 3 a 5 cuadraditos).

5) Onda P positiva en II (cara inferior) y negativa en aVR, que nos indica una despolarización
auricular en sentido descendente.

6) Frecuencia entre 60 y 100 lpm.(que es la frecuencia normal del nodo sinusal). Este criterio
podría obviarse en condiciones de taquicardia o bradicardia sinusal.

CRITERIOS PARA EKG NORMAL:

1. Que cumpla criterios de Ritmo Sinusal.

2. Eje eléctrico: -15º/-30º a +120º.

3. Complejo QRS: 0,08s-0-11s (máximo), QRS debe ser fino.

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4. CALCULAR EL EJE ELÉCTRICO DEL QRS (cuadrante)

Para calcular el eje eléctrico se deben analizar las derivadas frontales.

MÉTODO LARGO:

• Considerar D1 y aVF, considerar las magnitudes de cada una (hacer la suma vectorial
correspondiente). en caso que ambas sean positivas el corazón se dispondrá hacia el cuadrante
inferior derecho (VER SISTEMA HEXAGONAL)

MÉTODOS CORTOS

• Considerar D1 y AVF, calcular el cuadrante.


• Considerar d1 y d2, ver cual está más positivo y aVR (muy negativo), ver donde se intersectan.
• Ver el complejo QRS más alto, el complejo QRS más bajo apuntara directamente en sentido
contrario al eje.
• Si hay un complejo QRS isodifasico, se buscara la derivación perpendicular a esta para obtener
su eje, luego se ve la magnitud de la onda, en caso positivo se orientara hacia la parte positiva
de la derivación y contrario si es negativo(VER SISTEMA HEXAGONAL)

Representación del Sistema Hexoaxial,


como se mencionó anteriormente, las
derivaciones son perpendiculares entre
ellas: DI y aVF, DII y aVL, DIII y aVR.

PREGÚNTATE: ¿Qué es un complejo QRS isodifásico?

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5. CALCULAR LA FRECUENCIA CARDIACA: explicar y fundamentar el procedimiento


empleado ( conocer 2 procedimientos)

Idealmente hacerlo en un D2 largo

Ver la velocidad a la que sale el papel, 25 mm / s, en 1 segundo recorre 5 cuadrados o 25 cuadraditos


(1 milímetro)
a) Considerar 6 segundos, vale decir 30 cuadrados y se cuentan cuantos complejos QRS hay, para
luego multiplicar ese número por 10. Ejemplo: Si en 6 segundos se pesquisaron 7 complejos, se
multiplica 7 x 10, porque asumimos que ese patrón de 6 segundos se repetirá 10 veces, que es
lo que comprende un minuto. Para partir la cuenta sugiero encontrar el inicio de una línea del
cuadrado que coincida con el complejo QRS o que coincida con el inicio de una onda P.
b) SI la Distancia = tiempo x velocidad; 1/ tiempo = frecuencia; frecuencia es un 1 minuto o 60
segundos; 25 mm/s x 60 = 1500 mm en un minuto
Velocidad/ distancia = frecuencia
(1500 mm/ minuto)/Distancia = frecuencia
(1500mm/ minuto)/Distancia mm = frecuencia
Para obtener la distancia se consideran dos ondas R seguidas o P seguidas, y se cuentan los
milímetros, cuadraditos que hay entre ellos.
Ejemplo 1500/20= 75 latidos por minuto

6. DESCRIBIR LOS SIGUIENTES ONDAS Y SEGMENTOS Y RELACIONARLOS CON LOS


EVENTOS HEMODINÁMICOS:

Segmento: línea isoeléctrica entre dos ondas.


Intervalo: Sector del EKG (incluye ondas).
Nemotecnia: “Los intervalos consideran las ondas y los segmentos no tienen ondas, son nerds”.
ONDA P
Corresponde a la despolarización auricular y en condiciones normales antecede a todos los
complejos QRS. Su morfología es de 0.2 a 0.25 mv (no debe ser más alta) alto por 0.08-0.12s de ancho,
lo mismo que el QRS, entre 2 a 3 cuadraditos. Tiene un eje de 30 a 60 grados, positiva en D1, D2, aVF,
V3, V4, V5, V6 y NEGATIVA EN aVR, VARIABLE EN V1, V2, D3 y aVL.
La despolarización se realiza primero hacia la aurícula derecha y luego hacia la izquierda.

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Hemodinámicamente: La onda p antecede a la sístole auricular, se encuentra en el 2 y 3 tercio de la


diástole, por lo tanto comprende el periodo de llenado rápido del ventrículo donde pasa la sangre de
las VCS y VCI hacia los ventrículos. Se evidencia una pequeña alza de presión auricular. La presión
aórtica viene bajando desde la última sístole.

Intervalo PR
Corresponde al tramo entre el inicio de la onda p y el inicio del complejo QRS. Duración es de
0.12 a 0.2s. Representa el paso del paso de la señal eléctrica por el nodo aurículo-ventricular, el haz de
Hiss y las ramas de Purkinje, donde se da un retardo en la conducción, este es fisiológico. Es necesario
para que los ventrículos alcancen a tener un volumen de sangre para luego eyectarlo.
Hemodinámicamente: Comprende la sístole auricular, aumenta el volumen ventricular, se genera un
aumento en la presión auricular (onda a), aumento de la presión ventricular por la inyección de sangre
desde las aurículas. La presión aortica alcanza su punto más bajo en este segmento.

ONDA Q
Es la primera deflexión negativa del complejo y debe preceder a toda onda positiva. Es el inicio
de la despolarización de los ventrículos, parte del complejo QRS. Duración es de 0.04 (un cuadradito) y
su voltaje NO MAYOR a 0,2 mV (2 cuadraditos) no más de 1/3 de R.
Se ve en DI, aVL, V5 y V6; no se ve usualmente en las demás.
Hemodinámicamente: (similares al segmento PR) ocurre en el tercio final de la sístole auricular y antes
de la sístole ventricular.
Intervalo QT: Tiempo entre una onda Q y la onda T, representa el fenómeno de despolarización y
repolarización ventricular, su duración depende del género y la frecuencia cardiaca. Hombre: 0.36 a
0.40s en la mujer de 0.41 a 0.44s. La variación de la frecuencia se corrige con la formula.

Las medidas de estas se hacen en segundos, 1 cuadradito es 0.04s, así obteniéndose una QTc corregida
en SEGUNDOS.

ONDA R
Es justo antes de: la contracción isovolumétrica, el primer ruido cardiaco por el cierre de válvulas AV y
el alza de la presión ventricular.

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ONDA S
Se cierran las válvulas AV y se produce el primer ruido cardiaco, se desarrolla la contracción
isovolumétrica, volumen ventricular constante, provocando el alza de la presión ventricular. A nivel
auricular se inicia la “onda c” que es un aumento de presión por rebote de las valvas de las válvulas AV.

INTERVALO ST
Comprende el segundo tercio de la sístole donde cae el volumen ventricular por la eyección, se
encuentra el “valle x” en la presión auricular, la presión ventricular alcanza su máximo sobrepasando a
la presión aortica en un primer punto y luego comienza a caer.

ONDA T
Comprende el volumen ventricular más bajo, ocurre la relajación isovolumétrica, cae la presión
ventricular, junto con la presión aortica, sin embargo esta no sigue cayendo por el cierre de las válvulas
aortica y pulmonar, generando el segundo ruido cardiaco. La presión de las aurículas comienza a subir
tras el llenado que se ha estado realizando “onda v”.

COMPLEJO QRS
Comprende el periodo de despolarización de los ventrículos, inician la contracción de estos. Esta antes
de la sístole ventricular. Tiene un rango de duración de entre 0.08 s y 0.10 s a 0.11s como máximo.

ONDA R
Primera deflexión positiva, si hay otra se denomina r/ R prima’ (el uso de mayúscula o
minúscula va si la despolarización es mayor o menos a 5 mm). Normalmente dura menos de 0.07 s y su
altura es de 0.4 a 2,2mv. Promedio 0.5 mv en el plano frontal y 0.1mv en el plano horizontal. Se debe
observar la progresión en las derivaciones horizontales.
Onda S Segunda deflexión negativa, si hay otra, se usa prima (‘)
Punto J Es el punto donde termina el complejo QRS y parte el segmento ST, sirve para determinar si el
segmento ST está en descenso o ascenso, la oscilación debe ser menor al milímetro. Punto J
corresponde a la fase de meseta.
Hemodinámicamente: Es el momento de eyección ventricular hacia los grandes vasos, se inicia el
descenso del volumen ventricular.

SEGMENTO ST
Es la máxima despolarización de los ventrículos, separa la despolarización de la repolarización y
va desde el final del complejo QRS al inicio de la onda T , teniendo como referencia el punto J , puede
estar sobre o bajo la línea isoeléctrica. Se mueve en un rango de 0.2mv (arriba y abajo) Segmento ST,
corresponde a la fase de meseta.

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ONDA T
Representa la repolarización de los ventrículos, es positiva en todas las derivaciones menos en
aVR, no debe medir más que la R, tampoco debe ser plana, no hay límites para la T. Tiene una
morfología asimétrica, parte ascendente más lenta y de mayor duración que la descendente. Sigue la
dirección de QRS, si este es positivo, T también lo será o viceversa; si no esta este patrón, una T
invertida indica patología cardiaca. Onda T corresponde al final de la fase 2 e inicio de la fase 3 en el
ciclo de despolarización y repolarización.
Hemodinamicamente:
Involucra la mitad de la sístole, donde cae el volumen ventricular, el “valle X” en la presión auricular, la
presión ventricular es alta y la presión aortica también, en la primera fase la presión ventricular es
mayor que la presión aortica y luego es al revés. La onda T termina con el segundo ruido cardiaco,
cuando se cierran las válvulas aortica y pulmonar.

SUGERENCIA ORDEN PARA LEER EKG


1. Verificar si EKG está correctamente tomado.
2. Verificar Ritmo: (si RR es regular).
3. Calcular la Frecuencia Cardiaca.
4. Calcular el eje de QRS.
5. Analizar ondas, segmentos e intervalos según derivación.

BIBLIOGRAFIA:
1. Guyton 12º edición.
2. C.Castellano: Electrocardiologia clínica.
3. http://www.urgenciauc.com/profesion/pdf/ecg_tutorial.pdf
4. https://www.fisterra.com/material/tecnicas/ekg/hacerECG.pdf
5. Mauricio Duque, electrocardiografía, sociedad colombiana de cardiología y cirugía
cardiovascular.

Nota del autor:


Este archivo fue elaborado con el fin de facilitar el estudio de este complejo tópico, en un ningún
caso reemplaza la literatura clásica establecida sobre Electrocardiograma.
A modo de retroalimentación y promoviendo la calidad del contenido del documento, si existe algún
error o actualización del contenido se agradece su inmediata notificación.

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