Historia Clínica Nutriológica

Fecha de elaboración: _______________________________ Número de expediente: _______________________

Nombre del paciente (apellido paterno, apellido materno y nombre(s)):
________________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento (día/mes/año): _______________________ Ocupación: ___________________________________
Dirección (calle, número exterior e interior): ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Colonia: _______________________________ Delegación o municipio: ______________________________________
Entidad federativa: __________________________________________ Código postal: ___________________________
Teléfono: ____________________________ Correo electrónico: _____________________________________________
Nombre del padre o tutor, en caso de ser menor de edad o con capacidades diferentes:
________________________________________________________________________________________________
Motivo de la consulta: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Evaluación inicial
Valoración clínica
Antecedentes heredofamiliares
Enfermedad Sí No Parentesco
Diabetes
Hipertensión
Cáncer
Obesidad
Cardiopatías
Dislipidemias (especificar)

Enfermedad renal
Enfermedad hepática
Endócrino-metabólicas
Otras (especificar):

Observaciones:
 Antecedentes personales patológicos
Observaciones:

Alergias o intolerancias a alimentos y/o medicamentos (especificar):

Horas de sueño al día: __________________

Consumo de sustancias bioactivas

Sustancia Presencia Tipo Frecuencia Cantidad
Alcohol Sí  No 
Tabaco Sí  No 
Bebidas con
Sí  No 
cafeína
Drogas Sí  No 

Antecedentes gineco-obstétricos
Menarca: Ritmo: Eumenorrea: Dismenorrea:
MPF: G: P: A: C: FUM:
Observaciones:

Padecimiento actual y terapéutica (medicamentos previos y actuales)

Padecimiento Terapéutica
A.)
B.)
C.)
D.)
Laxantes  Diuréticos  Antiácidos  Analgésicos  Antihistamínicos 
Uso de:
Medicamentos para bajar de peso  Hipoglucemiantes  Hipolipemiantes
Valoración cardiovascular, tensión arterial (TA) y frecuencia cardiaca (FC)
Índice de
Fecha TA FC P FC P1 FC P2 Diagnóstico
Ruffier

Índice de Ruffier = [(P (pulso en reposo) + P1 (pulso al término del ejercicio) + P2 (pulso a 1 minuto terminado el ejercicio) – 200] / 10

Valoración: < 1 = Excelente; 1 a 5 = Muy bueno; 6 a 10 = Bueno; 11 a 15 = Regular; > 15 Malo

Valoración antropométrica y de actividad física

Indicadores antropométricos
Peso habitual (kg): Peso máximo (kg): Peso mínimo (kg):
Fecha de evaluación:
Edad (años):
Peso actual (kg):
Talla (cm):
Pliegues cutáneos (mm)
Pectoral
Tríceps
Subescapular
Bíceps
Supracrestal
Supraespinal
Abdominal
Muslo
Pantorrilla
Perímetros (cm)
Cabeza
Cuello
Brazo relajado
Brazo en contracción
Antebrazo
Muñeca mínimo
Tórax (mesoesternal)
Cintura (mínimo)
Cadera (máximo)
Muslo medio
Pantorrilla (máximo)
Tobillo (mínimo)
 Diámetros (cm)
Biacromial
Tórax anteroposterior
Tórax transverso
Biliocrestoideo
Húmero (biepicondilo)
Fémur (biepicondilo)
Muñeca (biestiloideo)
Longitudes (cm)
Radio-estiloideo
Trocánter tibial
Tibial lateral
Índices
Somatotipo
Índice de masa corporal (IMC) (kg/m2)
Diagnóstico IMC
Densidad corporal (Jackson y Pollock)
% Masa muscular (D. Kerr, 1988)
% Masa muscular (Matiegka, 1921)
% Masa residual
% Masa ósea
% Grasa actual (Siri, 1961)
% Grasa óptimo
Diferencia entre porcentajes de grasa
Diferencia en kilogramos de grasa
Peso ideal (kg)
Objetivo antropométrico

Actividad física o deporte

Intensidad Costo
(velocidad, energético Costo
Antigüedad Frecuencia Duración
Tipo Horario % FC o /actividad energético/activi
(mes/año) (días/semana) (min)
Escala de física dad física
Borg) (METs)
A.)
B.)
C.)
D.)
Total de minutos por semana: Costo energético total:
Sí  No 
¿Qué no cumple?
¿Cumple con las recomendaciones mínimas de
 Tiempo:
actividad física establecidas por la ACSM?
 Frecuencia:
 Intensidad:
 Recomendación de actividad física
Frecuencia Intensidad
Costo
cardiaca Zona de (velocidad, Costo
Frecuencia Duración energético
Tipo máxima trabajo % FC o energético/activi-
(días/semana) (min) /actividad
teórica (FC) Escala de dad física
física (METs)
(Karvonen) Borg)
A.) Min Máx
(% - (% -
p/m) p/m)

B.) Min Máx

(% - (% -
p/m) p/m)

C.) Min Máx

(% - (% -
p/m) p/m)

Costo
Total de minutos por semana: energético
total:
Observaciones:

Costo de energía/actividad física (kcal): [(Peso actual (kg) x Costo de energía por actividad física (METs)/60] x minutos del ejercicio realizado

Evaluación segunda sesión

Valoración bioquímica
Química sanguínea
Mecanismo de toma de muestras: Laboratorio  Accu-chek ®  Accutrend ® 
Fecha y hora
Glucosa
Colesterol
total
Triglicéridos
Lactato
CT HDL
CT LDL
Albúmina
Prealbúmina
Transferrina
Ácido úrico
Urea
Creatinina
Sodio
Calcio
Fósforo
Otros:
 Biometría hemática
Fecha
Cuenta de
eritrocitos
Hemoglobina
Hematocrito
Cuenta de
leucocitos
Otro:

Valoración dietética
Indicadores dietéticos

¿Ha llevado alguna dieta especial? Sí  No  ¿Cuántas veces? ___________________________________

¿Por qué razón? ___________________________________________________________________________________
¿Qué tipo de dieta? ________________________________________________________________________________
¿Por cuánto tiempo? __________________________________ ¿Hace cuánto?________________________________
¿Fue usted constante? Sí  No  ¿Obtuvo los resultados esperados? Sí  No 

¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso? Sí  No 

¿Cuáles? ________________________________________________________________________________________

¿Cuántas comidas realiza al día? ___________

¿Cuáles?

Comidas en casa Comidas fuera de casa

Frecuencia
Tiempo de comida Horario Tiempo de comida Horario

Entre semana

Fin de semana

¿Quién prepara sus alimentos? _______________________________________________________________________

¿Come entre comidas? Sí  No  ¿Qué? ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (por trabajo, estudio u otra actividad)?
Sí  No  ¿Por qué? _______________________________ ¿Cómo? ______________________________________
________________________________________________________________________________________________

Apetito: ______________ ¿A qué hora tiene más hambre? ______________

¿Consume agua natural regularmente? Sí  No 

¿Cuántos litros o vasos consume al día? _______________
¿Cuántas frutas consume al día? _______________
¿Cuántas verduras consume al día? _______________

¿Prepara regularmente alimentos fritos, capeados o empanizados?

1 vez por semana  3 veces por semana  Diario  Casi no 

¿Consume regularmente dulces, chocolates, mieles, pan dulce o galletas?

1 vez por semana  3 veces por semana  Diario  Casi no 

¿Consume regularmente bebidas con azúcar?

1 vez por semana  3 veces por semana  Diario  Casi no 

Toma algún suplemento/complemento alimenticio: Sí  No  ¿Cuál? _______________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Alimentos preferidos: _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Alimentos que no le agradan/no acostumbra: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

¿Su consumo de alimentos varía cuando está triste, nervioso o ansioso? Sí  No 

¿Cómo? _________________________________________________________________________________________
Registro de consumo de alimentos
Recordatorio de 24 horas
Cantidad Cálculo del consumo actual
Tiempo (g, ml,
Comida Platillo Alimento o ingrediente pz, tz, Equivalentes HCO Proteínas Lípidos
Lugar/hora cda, Kcal
(número) (g) (g) (g)
cdita)

Consumo total:
Análisis de la dieta habitual
Estimación de consumo por nutrimentos
Kilocalorías Gramos
Nutrimento Porcentaje (%) g/kg peso/día
(kcal) (g)
Hidratos de Carbono
Proteínas
Lípidos
TOTALES

Necesidades energéticas y nutrimentales para el peso ideal seleccionado

Peso ideal seleccionado (kg): _____________________

Justificación de la metodología empleada para su obtención: _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

GET/día = Metabolismo basal (kcal) ________________ + AF (kcal) ________________ = Total (kcal) ________________

Fórmula utilizada (Nombre de la fórmula): _____________________________________________________________

Desarrollo del cálculo:

Cálculo del requerimiento por nutrimentos

Kilocalorías Gramos
Nutrimento Porcentaje (%) g/kg peso/día
(kcal) (g)
Hidratos de Carbono
Proteínas
Lípidos
TOTALES

Evaluación de la dieta habitual

Evaluación de la dieta habitual por nutrimentos
Diagnóstico
% de adecuación
para la
Dieta habitual Requerimiento con respecto al
Nutrimento/energía evaluación de
(kcal o gramos) (kcal o gramos) requerimiento
energía y
energético
nutrimentos
Energía
Hidratos de Carbono
Proteínas
Lípidos
Porcentaje de adecuación = (Consumo actual / Requerimiento) x 100%
Intervención nutricional
Diagnósticos nutricionales (Formato PES, en orden prioritario de atención)

Problema Etiología Signos y síntomas

1.)

2.)

3.)

4.)

5.)

Cálculo del plan de alimentación

Cálculo del aporte nutrimental con base en el Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Grupos de alimentos Raciones Energía (kcal) Proteínas (g) Lípidos (g) Hidratos de carbono (g)

Verduras
Frutas
Cereales y Sin grasa
tubérculos Con grasa
Leguminosas
Muy bajo aporte de
grasa
Alimentos de Bajo aporte de grasa
origen animal Moderado aporte de
grasa
Alto aporte de grasa
Descremada
Semidescremada
Leche
Entera
Con azúcar
Aceites y Sin proteína
grasas Con proteína
Sin grasa
Azúcares
Con grasa
TOTALES
META A ALCANZAR
PORCENTAJE DE ADECUACIÓN MÍNIMO
(10%) MÁXIMO
Cálculo de equivalentes por día
Cálculo de raciones diarias con base en el Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Desayuno Colación Comida Colación Cena:
Grupos de alimentos Totales
Hora: Hora: Hora: Hora: Hora:
Verduras
Frutas
Cereales y Sin grasa
tubérculos Con grasa
Leguminosas
Muy bajo aporte de
grasa
Alimentos de Bajo aporte de grasa
origen animal Moderado aporte de
grasa
Alto aporte de grasa
Descremada
Semidescremada
Leche
Entera
Con azúcar
Aceites y Sin proteína
grasas Con proteína
Sin grasa
Azúcares
Con grasa

Tratamiento nutricional

Requerimiento
Fecha Tipo de dieta Hábito a trabajar
diario (kcal)

Realizada por:

___________________________________ ___________________________________
Nutriólogo evaluador Encargado en turno Clínica de Nutrición
(Nombre y firma) (Nombre y firma)
Nota clínica (Formato SOAP)
Fecha de elaboración: ______________________
Número de seguimiento: ____________________

Generalidades del paciente:

Síntomas:
S
Hábitos y generalidades de estilo de vida:

Diagnóstico médico:

Tratamiento médico:

A:

O B:

C:

D:

Diagnósticos nutricionales:

A Requerimiento de energía y % adecuación con respecto a dieta habitual:

Requerimiento de proteína y % adecuación con respecto a dieta habitual:
Requerimiento de lípidos y % adecuación con respecto a dieta habitual:
Requerimiento de HCO y % adecuación con respecto a dieta habitual:
Requerimiento de fibra y % adecuación con respecto a dieta habitual:
Requerimiento hídrico y % adecuación con respecto a dieta habitual:
Objetivos del tratamiento nutricional:

P Descripción del plan de alimentación: