FECHA

DYNAMIC ENERGY SYSTEM SAC HORA

DATOS PERSONAL INSPECCIONADO

Nº APELLIDOS Y NOMBRES Categoría
1
2
3
4

PROCESO DE INSPECCIÓN "CHECK LIST"

LEYENDA NR No Requiere N
No Tiene B Bueno M Malo
1 2 3 4 1
PERSONAL INSPECCIONADO NR N B M NR N B M NR N B M NR N B M PERSONAL INSPECCIONADO NR N B M OBSERVACIÓN
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPOS Y HERRAM. DE LA CUADRILLA
Ropa de trabajo pantalón Pértiga de maniobra
Ropa de trabajo camisa Revelador de tensión
Protector de cabeza (Casco) con barbiquejo Guantes dieléctrico de maniobras
Lentes de Seguridad Tecle
Guantes de cuero liviano ( ); Reforzado( ) Rondanas o similar
Arnés con línea vida y conector de anclaje Mordaza
Guantes Dieléctrico Tipo : ( ………… ) Escalera telescópica
Pantalla Facial Soga de nylon
Sobreguantes de cuero Barreta
Bloqueador solar Comba
Protector auditivo tipo tapón Cincel
Respirador Amoladora
Saco / Poncho de agua Taladro/percutor
Respirador Arco de Sierra
Otros ………………………………...………………..……..... Otros …………………………

HERRAMIENTAS PERSONALES
Alicate universal
Alicate de corte
Alicate tipo pinza
Destornillador plano
Destornillador estrella
Cuchilla pela cable aislada
Llave francesa
Juego llaves corona (del 8 al 17)
Martillo
Porta herramientas personales/cinturón
Otros ………………………………...………………..…….....

PROCESO DE INSPECCIÓN SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE EN CAMPO (Marcar con X)
NO NO
Documentos obligatorios SI NO APLICA Documentos obligatorios SI NO APLICA
¿Cuenta con plan de trabajo? ¿Cuenta Permiso de Trabajo en Altura?
¿Cuenta con orden de servicio? ¿Cuenta con señalización cintas de seguridad?
¿Realizó Check List de EPP? ¿Cuenta con KIT de emergencia?
¿Cuenta con PETS de la actividad? ¿Cuenta con KIT de emergencia?
¿Realizó charla de 5 minutos o similar? ¿Cuenta con Check list de Unidad Móvil?
¿Identificó y aplicó controles de los aspectos? Otros ………………………………...………………..…….....
¿Cuenta con IPERC?

OBSERVACIONES
DESCRIPCIÓN (Acto o Condición Subestandar o Impacto ambiental) PLAZO LEVANTAMIENTO FECHA LEVANTAMIENTO VoBo LEVANTAMIENTO

FIRMA DEL SUPERVISOR

 FECHA
DYNAMIC ENERGY SYSTEM SAC HORA

DATOS DE CONDUCTOR
Apellidos y Nombres: Edad:
N° Licencia: Catergoría: Restricciones:

CARACTERISTICAS DE UNIDAD MOVIL

Placa Nº : Modelo: Marca: Año Fab:
SOAT vigente:
Tarj. Propiedad: Si No Si No Certificado de revisión técnica: Si No

REVISIÓN

MARCAR CON UN ASPA: (X), ESTADO OBSERVACIÓN PLAZO LEVANT. FECHA LEVANT.
DEFIC. DEFIC.
1 ESTADO DEL BOTIQUÍN Y CON INSUMOS COMPLETOS SI NO N.A
2 EXTINTOR ( ………. Kg), CON CARGA VIGENTE SI NO N.A
3 FUNCIONA EL INDICADOR DE NIVEL DE COMBUSTIBLE SI NO N.A
4 TIENE CINTAS REFLECTIVAS SI NO N.A
5 FUNCIONA LAS LUCES LARGAS SI NO N.A
6 FUNCIONA LAS LUCES CORTAS SI NO N.A
7 FUNCIONA LAS LUCES DIRECCIONALES SI NO N.A
8 FUNCIONA LAS LUCES DE PARQUEO (INTERMITENTRES) SI NO N.A
9 CONDICIÓN DE ASIENTOS BUENO MALO N.A
10 ESTADO CINTURONES DE SEGURIDAD BUENO MALO N.A
11 FUNCIONA EL CLAXON SI NO N.A
12 TIENE ESPEJO RETROVISOR SI NO N.A
13 TIENE ESPEJOS RETROVISORES LATERALES SI NO N.A
14 ESTADO PARABRISAS Y LUNAS LATERALES BUENO MALO N.A
15 FUNCIONAMIENTO DE LIMPIAPARABRISAS SI NO N.A
16 ESTADO MANIJAS Y CERRADURAS DE LAS PUERTAS BUENO MALO N.A
17 COCADA DE LOS NEUMÁTICOS ( VISUAL) BUENO MALO N.A
18 TIENE LLANTA DE REPUESTO SI NO N.A
19 TIENE ALARMA DE RETROCESO SI NO N.A
20 TIENE GATA TIENE NO TIENE N.A
21 TIENE LLAVE DE RUEDAS TIENE NO TIENE N.A
22 TIENE TRIÁNGULO DE SEGURIDAD TIENE NO TIENE N.A
23 TIENE FARO PIRATA TIENE NO TIENE N.A
24 TIENE TACOS DE SEGURIDAD SI NO N.A

25 TIENE BANDERINES DE SEGURIDAD, CUANDO SOBRESALGA LA CARGA

SI NO N.A
26 TIENE CONOS DE SEGURIDAD SI NO N.A
27 TIENE MALETIN DE HERRAMIENTAS SI NO N.A
28 TIENE SOGUILLA PARA ASEGURAR CARGA SI NO N.A
29 TIENE KIT DE EMERGENCIA SI NO N.A
Estos datos proporcionados a continuación por el conductor se aceptan de buena fe

30 ESTADO DE LOS FRENOS (CONSULTAR AL CONDUCTOR) BUENO MALO

31 ESTADO DE LA DIRECCIÓN (CONSULTAR AL CONDUCTOR) BUENO MALO

32 ESTADO PRESIÓN DE AIRE NEUMÁTICOS (CONSULTAR AL CONDUCTOR)

NORMAL BAJO
33 NIVEL DE ACEITE (CONSULTAR AL CONDUCTOR) NORMAL BAJO
34 NIVEL DE AGUA DEL LIMPIAPARABRISA NORMAL BAJO

OBSERVACIÓN FINAL

FIRMA DEL CONDUCTOR FIRMA DEL SUPERVISOR SEGURIDAD

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------------------------------------------------------------- Nombre: