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Savoirs Kinesither Rev 2006;(55):42-8

Éducation du patient
Vers l’auto-rééducation du lombalgique.
Pourquoi ? Comment ?
G É R A R D P I E R R O N (1), EL M O S TA FA L A A S S E L (2), F R A N C K J O B (3),
VA L É R I E G U AY (3), F A B I E N B I L L U A RT (4)

La prise en charge du lombalgique chronique est un problème MOTS CLÉS


de Santé Publique majeur. En tant que praticien, nous devons
essayer de proposer des solutions pour rendre le patient Auto-entretien
autonome et acteur de sa rééducation. Au praticien de gérer pour Exercice
le mieux les différents temps de sa prise en charge. Lombalgie
Programme

Texte issu des Journées de rééducation


Hôpital Côte de Lumière, Les Sables
d’Olonne, 18 septembre 2004

P ourquoi développer l’auto-rééducation du lombal-


gique ? Sans doute pour utiliser son temps de ma-
nière efficace. Le kinésithérapeute réalise les gestes à
vention, suite logique à la phase éducationnelle précé-
dente.
– Améliorer la qualité du suivi dans le temps, la réduc-
haute technicité, le patient pouvant réaliser seul les tion du nombre de séances de prise en charge directe
exercices ne nécessitant pas une grande compétence. et individuelle par le praticien permet de libérer du
L’utilisation optimale du temps et des compétences des temps pour favoriser la poursuite du suivi sous forme
praticiens permet de développer les situations de face à de séances en groupes restreints. Cette option présente
face thérapeutique. Les techniques manuelles consti- l’avantage d’induire une émulation propre au travail de
tuent une prise en charge de grande intensité à la fois groupe, d’envisager une dimension de réadaptation à
sur le plan de la mobilisation des compétences ges- l’effort et de prolonger ce suivi dans le temps en espaçant
tuelles, de la mobilisation mentale, voire du stress, pour progressivement les séances.
reprendre les items destinés à valoriser les actes médi-
caux de la CCAM. Ces critères de qualité de prise en
charge individuelle se retrouvent dans les situations Comment mettre en œuvre
éducationnelles tant sur le plan postural, que d’ap- ce programme ?
prentissage des gestes de correction ou de prévention.
Premièrement en prenant en compte les caractéris-
Deux objectifs sont à mettre en place : autonomiser le tiques du rachis et du tronc, à savoir la paradoxale com-
lombalgique et améliorer la qualité du suivi dans le plexité anatomique et biomécanique (dont il faut tenir
temps. compte dans la phase de traitement spécifique et
– Autonomiser le lombalgique : la prévalence de cette d’application des techniques manuelles précises) et la
pathologie doit inciter les rééducateurs à opter pour rusticité du neuro-physiologique qui est illustré par le
une attitude responsable, à savoir allier l’efficacité thé- schéma de la représentation cortico-motrice de Penfield
rapeutique et la modération des coûts (efficience). Cette (figure 1). La musculature du rachis est essentiellement
attitude passe par un souci de démédicalisation précoce de type automatique et non volitionnel, sa grande
de la prise en charge et par une orientation ferme des simplicité fonctionnelle se résume à deux fonctions :
patients vers l’autonomie de gestion et vers l’auto pré- – une fonction de lutte contre l’écrasement (compres-
sion), l’organisation musculaire impliquée est de type
(1) MK, CDS, DEA GBM. Institut de Formation de Cadre de Santé de
chaîne parallèle [1] ;
Bois-Larris, BP 01, 60260 Lamorlaye. – une fonction de liaison (longitudinale, croisée ou spi-
(2) Ingénieur, Docteur GBM. CMPR Bois-Larris. roïde) entre la ceinture pelvienne et la ceinture scapu-
(3) MK, CESTAK. laire, en statique de stabilisation ou en dynamique de
(4) MK, CDS, DEA GBM, Doctorant. Hôpital Cheminots Draveil.
Correspondance : Gérard Pierron démultiplication, l’organisation musculaire est de type
E-mail : gerard.pierron@wanadoo.fr série [1].

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Figure 2. Exercices d’entraînement des abdominaux


par flexion de hanche.

Figure 1. Homonculus de Penfield. La partie du tronc est Figure 3. Schéma explicatif des forces en présence
beaucoup moins développé que le pouce. lors de l’exercice.

Figure 4. Activités emg en pourcentage


de la contraction maximale théorique et
en fonction de la flexion de hanche des
muscles abdominaux (a) et fléchisseurs
de hanche (b) (d’après Anderson et al.
1998 [2]).

Deuxièmement, en retenant les objectifs fondamentaux Exemples d’analyse et de conception


des rééducations des algies rachidiennes dorso-lombaires, d’exercices
toutes les « méthodes », « écoles » ou programmes pré-
sentant des objectifs classables en quatre catégories : Les abdominaux
– renforcer le plan musculaire ; Ces muscles n’ont pas d’insertion fémorale et pourtant
– éduquer le contrôle postural ; la quasi-totalité des cinèses destinées à les solliciter im-
– transférer la mobilité vers les ceintures scapulaire et plique une flexion dynamique de hanche (figure 2).
pelvienne ;
– entraîner à l’effort. L’analyse méthodique de l’exercice de flexion des
membres inférieurs sur le tronc (figure 3) indique que :
Troisièmement, en respectant les critères auxquels doi- – les moments induits par les membres inférieurs par
vent répondre les exercices pour être retenus. Loin rapport aux hanches tendent à porter celles-ci en ex-
d’une braderie technologique, la conception des exer- tension ;
cices doit être particulièrement soignée, à savoir que – les fléchisseurs de hanche génèrent un moment égal
ceux-ci doivent être : ou supérieur au précédent afin de maintenir ou de mo-
– mécaniquement justifiés ; biliser les membres ;
– spécifiques à (aux) objectif(s), c’est-à-dire correspondre – le bassin est alors entraîné en bascule antérieure et afin
parfaitement au but auquel ils sont destinés ; de le stabiliser, les muscles abdominaux entrent en jeu.
– graduables en intensité et en contrôle postural ;
– simples, favorisant l’apprentissage, l’exécution, la re- Lorsque les membres sont portés aux mythiques 45
production, l’appropriation ; degrés d’inclinaison, les modifications suivantes sont à
– non dangereux. noter :

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Figure 5. Chaîne antérieure en activité lors d’un appui


facial.

Figure 6. Activités électriques des grands droits de


l’abdomen partie supérieure et inférieure lors d’un appui
facial et lors d’extension des membres supérieurs (a)
ou de l’expiration (b).

Figure 7. Utilisation de l’appui sur les avant-bras lors de l’appui Figure 8. Appui trois points sollicitant la musculature rotatoire.
facial.

– le moment des membres par rapport aux hanches di- majeur de déséquilibrer la chaîne musculaire au détri-
minue et devrait réduire l’intensité de contraction des ment des abdominaux pourtant cible du renforcement.
fléchisseurs de hanche si ces derniers muscles ne de- Ce constat issu de l’analyse biomécanique est confirmé
vaient étirer les ischio-jambiers : plus ceux-ci sont raides, par l’étude électromyographique (figure 4) qui montre
plus la contraction des fléchisseurs doit être intense sans bien la dissociation d’intensité des abdominaux et des
que celle-ci n’intervienne sur la stabilité du bassin ; fléchisseurs de hanche liée à la flexion des hanches [2].
– par ailleurs la diminution du moment des membres Cet exercice ne répond pas aux objectifs de spécificité,
induit une diminution de l’intensité de contraction des de reproductibilité, de facilité de contrôle et de non
abdominaux. Cette diminution est accentuée du fait de dangerosité, il doit être éliminé.
la rétroversion du bassin qui offre un bras de levier plus
favorable aux abdominaux par rapport à l’axe du mou- Proposition d’exercices en appui facial
vement, qui n’est pas l’axe coxal, mais celui corres- Lors du maintien d’une position d’appui facial (figure 5),
pondant au point de tangence du bassin sur le plan de un moment fléchissant tend à incurver le corps vers
support ; une concavité postérieure et génère en réaction la
– de ce fait cette position indiquée comme non dange- contraction de la chaîne antérieure comprenant flé-
reuse pour le rachis lombaire présente l’inconvénient chisseurs de hanche et abdominaux [3].

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Figure 9. Travail du plan Figure 10. Travail du plan


antérieur debout face à antérieur avec un simple
l’espalier. bâton de rééducation.

Figure 11. Exercice de Figure 12. Travail des deux


Roger Perrin destiné au fonctions des muscles
travail des muscles spinaux. spinaux.

rieurs utilisent des mini-barres plus confortables que la


main posée au sol, poignet en extension.

Proposition d’exercice en station debout


Figure 13.
Le sujet est placé face à un espalier (figure 9), les mains
Crochets
posées sur un barreau à hauteur des épaules. Le sujet
permettant la
doit appuyer fortement sur ce barreau et par contrac-
prise sur le
tion des pectoraux (faisceau pectoral), il entraîne celle
barreau d’espalier.
des abdominaux. Puis en réalisant une expiration, le
couple antagoniste grands droits / transverse est activé
L’expiration forcée avec rentrer de ventre active le comme précédemment.
muscle transverse de l’abdomen qui, dans ce cas parti- La poussée fessière vers le dorsal contre une sangle in-
culier, est antagoniste des grands droits et augmente l’in- extensible offre une progression en activant les fléchis-
tensité de contraction de ces derniers, ceci étant confirmé seurs de hanche.
par enregistrement électromyographique (figure 6). L’exercice est à réaliser en isométrique sur une position
Toute tentative de ramener les mains vers le caudal par préalable d’auto-grandissement et en intensité maxi-
contraction des muscles pectoraux (faisceau costal) in- male. Une variante simple utilise uniquement l’appui
duit une augmentation de l’intensité de contraction des sur un bâton de rééducation (figure 10).
muscles abdominaux (figure 7).
Trois variantes sont envisageables : Exercices pour les spinaux
– la prise d’appui sur les coudes et avant-bras soulage Exercice de Perrin et variantes
les poignets (figure 7) ; Roger Perrin a décrit, il y a une trentaine d’année, un
– la prise d’appui sur les genoux diminue la flèche entre exercice destiné au travail ciblé des muscles postérieurs
les appuis supérieurs et inférieurs et diminue l’intensité du tronc (figure 11) qui présente l’avantage d’un ajuste-
de l’exercice (mains en appui) ; ment postural, d’un travail des deux fonctions des
– l’appui trois points, deux supérieurs et un inférieur muscles du rachis, d’une non-dangerosité, mais qui pré-
en alternance ou inversement deux inférieurs et un su- sente aussi l’inconvénient de ne pas être suffisamment
périeur, entraîne un recrutement de la musculature dosable en intensité sans l’intervention du praticien.
croisée à vocation rotatoire (figure 8). Les appuis supé- – Variante en auto résistance (figure 12) :

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Figure 14. Travail


des muscles spinaux
avec un simple bâton
de rééducation. Figure 15. Utilisation du « rameur ».

a b

Figure 16. Exercice utilisant l’inertie sans charge (a) ou avec charges (b). Figure 17. Exercice en appuyant puis en
soulevant la porte.

le sujet place les fesses contre un espalier, pieds à dis- Exercice à partir d’un rameur
tance permettant de se pencher en avant par rotation La force de traction appliquée par les bras avec un point
autour des coxo-fémorales, il saisit alors par l’intermé- fixe au niveau des pieds recrute la chaîne série posté-
diaire de crochets (figure 13) un barreau situé sous l’axe rieure (figure 15). La position des membres inférieurs et
coxo-fémoral. l’action localisée sur la seule déflexion des genoux, la
La traction par les bras induit une force de compression seule traction des membres supérieurs ou l’extension
axiale qui active la fonction musculaire parallèle du tronc permettent toutes les variantes posturales ou
d’auto-grandissement et une composante rotatoire qui de sens de recrutement. Cet exercice est de plus parti-
favorise le recrutement de la fonction série d’extension culièrement efficace dans l’optique d’un réentraîne-
du tronc. L’exercice se réalise en isométrique en inten- ment à l’effort.
sité maximale et sur un temps expiratoire.
– Variante avec bâton de rééducation (figure 14) : Exercices à partir de la position
le bâton est placé en arrière des fémurs, la traction quadrupédique
bilatérale sur celui-ci alors que le sujet est incliné par Cette position est accessible à tous patients même en
rotation autour de coxo-fémorales sollicite les deux période douloureuse ; elle permet dans des conditions
fonctions musculaires des spinaux. mécaniques favorables de solliciter tous les muscles du

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Figure 18. Rotation dans le chambranle Figure 19. Traction sur une corde. Figure 20. Etirement des adducteurs
d’une porte. gauches.

Gym-minute
tronc, objectif particulièrement important au vue de
l’altération rapide par non fonctionnement des muscles Il s’agit d’une batterie de 5 exercices à réaliser en iso-
rachidiens. métrique et intensité maximale de 10 secondes, sur un
temps expiratoire en position corrigée, soit 50 secondes
Par tentative de rapprochement en isométrique sur un de travail musculaire (environ 1 minute avec les chan-
temps expiratoire : gements de position).
– mains genoux, travail du plan antérieur ; Pour un éveil complet de la musculature du tronc :
– main genou opposé, travail du plan antérieur oblique ; – le sujet tente d’enfoncer la porte dans le sol pour un
– main genou homologue, travail du plan homolatéral ; travail du plan antérieur (figure 17), de soulever la porte
Par tentative d’écartement : pour un travail du plan postérieur ;
– mains genoux, travail du plan postérieur ; – le sujet effectue une tentative de rotation dans un
– main genou opposé, travail du plan oblique postérieur ; sens puis dans l’autre pour le travail des muscles rota-
– main genou homologue, travail du plan controlatéral. toires (figure 18) ;
– le sujet exerce une traction sur une corde pour solli-
En décalant les genoux dans le plan antéro-postérieur et citer la réaction musculaire à la compression du rachis
en invitant le sujet à translater l’ensemble du tronc en (figure 19).
avant puis en arrière, il y a un mouvement doux de ro- Ces 5 exercices peuvent se réaliser en position assise,
tation induit sur le bassin et la région lombaire car la hau- avec :
teur des coxo-fémorales n’est plus symétrique. Ces mou- a) appui sur les genoux ;
vements de rotation entretiennent le schéma de mobilité. b) traction vers le haut de la partie distale des fémurs ;
c) une main sur le condyle latéral, l’autre sur la région
Exercices utilisant l’inertie fessière controlatérale ;
Simples à comprendre par les patients, ne présentant au- d) traction verticale sur le support d’assise à hauteur
cun danger potentiel puisque autorégulés, ils sont basés des hanches.
sur le fait qu’une force est égale au produit d’une masse
par une accélération. Il suffit de demander à un sujet de- Cette batterie d’exercices peut donc être effectuée dans
bout pieds légèrement écartés (figure 16a), genoux en lé- toutes circonstances et en tous lieux.
gère flexion, de balancer simultanément les deux
membres supérieurs d’avant en arrière et d’augmenter la Exercices d’assouplissement des ceintures
vitesse d’exécution pour obtenir une co-contraction sta- Trois groupes musculaires sont visés :
bilisatrice antéropostérieure des muscles du tronc. – exercice de libération de l’amplitude d’abduction des
La réalisation en alternative sollicite les muscles rota- hanches par contracter-relâcher et auto-étirement des
toires, de petits haltères manuels augmentent considé- muscles adducteurs. La mise en position de pré-étire-
rablement l’intensité possible de l’exercice (figure 16b), ment et le retour doivent s’effectuer sans rupture ; pour
le patient étant toujours régulateur du mouvement en cela l’écart ou le rapprochement des pieds se fait par
gérant la vitesse d’exécution. mouvements « talons / pointes » (figure 20) ;

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Figure 21. Etirement Figure 22. Etirement


des ischio-jambiers des pectoraux avec
avec contrôle contrôle lombo-
lombo-pelvien. pelvien.

– exercice d’auto-étirement des ischio-jambiers, le santé et l’accompagnement vers l’auto-rééducation


contrôle est assuré automatiquement par le maintien paraissent des piliers de nos actions de soins. Cette
du bâton de rééducation dans le pli de flexion des reconsidération de notre pratique exige une attention
hanches (figure 21) ; très soutenue dans l’élaboration des exercices et dans
– exercice de libération de la ceinture scapulaire par auto- l’élaboration du plan de traitement à partir de nos com-
étirement des pectoraux, le contrôle lombo-pelvien est pétences techniques et de notre capacité à établir un
assuré sur le même mode que précédemment (figure 22). bilan diagnostic solide.

RÉFÉRENCES
Conclusion [1] Pierron R, Leroy A. Analyse des systèmes d’organisation en
chaînes musculaires et conséquences sur la stratégie
Un faisceau conjoncturel avec une prévalence impor- thérapeutiques. Kinésither Scient 1987;225:19-52.
tante des pathologies chroniques ostéo-articulaires, la [2] Anderson EA, Ma Z et Thorstensson A. Relative EMG levels
présence d’indices laissant supposer une augmentation in training exercices for abdominal and hip flexor muscles.
de l’incidence, le coût en terme financier mais aussi en Scand J Rehab Med. 1998;30:175-83.
perte de qualité de vie, doivent inciter à repenser nos [3] Peninou G, Dufour M, Pierron G. Proposition technologique
pratiques professionnelles. L’éducation vers une res- pour l’entraînement des muscles abdominaux. Ann Kinésither
ponsabilisation des patients à l’égard de leur capital 1984;11:205-16.

Kinésithérapie, la revue
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