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Coste, J., LeParc, J.M., Berge, E., Delecoeuillerie, G., & Paolaggi, J. B.

(1993)

QUESTIONNAIRE DE ROLAND-MORRIS

NOM, Prénom : --------------------------------------------------


Date :---------------------------------------------------------------

Une liste de phrases vous est proposée sur la page suivante.


Ces phrases décrivent certaines difficultés à effectuer une activité physique quotidienne
directement en rapport avec votre douleur lombaire.
Lisez ces phrases une par une avec attention enay
antbi
enàl

espr
itl

étatdansl
equelv
ousêt
es
aujourd’huià cause de votre douleur lombaire.
Quand vous lirez une phrase qui correspond bien à une difficulté qui vous affecte auj
our
d’hui
,
cochez-là. ......................................................................................................................... 
Dans le cas contraire, laissez un blanc et passez à la phrase suivante.......................... 
ousbi
Souvenez-v endenecocherquel
esphr
asesquis’
appl
i
quentàv
ous-même auj
our
d’hui
.

1. Je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos ..................... 


2. Je change souvent de position pour soulager mon dos ............................................ 
3. Je marche pl usl ent ementqued’ habi tudeàcausedemondos............................... 
4. Àcausedemondos,j en’ ef fect ueaucunedest âchesquej ’ail ’habi tudede
de faire à la maison.................................................................................................... 
5. Àcausedemondos,j em’ ai dedel ar ampepourmont erl esescal ier s.................... 
6. Àcausedemondos,j em’ al longe plus souvent pour me reposer............................ 
7. À cause de mon dos, je suis obligé (e) de prendre un appui pour sortir
d’unf aut euil................................................................................................................ 
8. Àcausedemondos,j ’essai ed’ obt eni rqued’ aut r esf assentdeschoses
à ma place................................................................................................................. 
9. Àcausedemondos,j em’ habi llepl usl ent ementqued’ habi tude............................ 
10. Je ne reste debout que de courts moments à cause de mon dos ............................ 
11. Àcausedemondos,j ’essai edenepasmebai ssernidem’ agenoui ller ................. 
12. Àcausedemondos,j ’ai dumal àmel ev erd’ unechai se........................................ 
13. Àj ’
ai mal audosl apl upart du temps......................................................................... 
14. Àcausedemondos,j ’ai desdi fficul tésàmer et our nerdansmonl it ....................... 
15. J’aimoi nsd’ appét i
tàcausedemonmal dedos....................................................... 
16. Àcausedemonmal dedos,j ’ai dumal àmet tremeschausset tes
(ou bas/collant)........................................................................................................... 
17. Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos ...... 
18. Je dors moins à cause de mon mal de dos ............................................................... 
19. Àcausedemondos,quel qu’ unm’ ai depourm’ habi ller ............................................ 
20. À cause de mon dos, je reste assis (e) la plus grande partie de la journée.............. 
21. Àcausedemondos,j ’évi tede faire de gros travaux à la maison ............................ 
22. Àcausedemonmal dedos,j esui spl usi rr i
tabl equed’ habi tudeetdemauv ai se
humeur avec les gens ................................................................................................ 
23. Àcausedemondos,j emont el esescal i
er spl usl ent ementqued’ habi tude............ 
24. À cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps............................................ 

SCORE /24 /100

Institut de kinésiologie du Québec

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