Vous êtes sur la page 1sur 2

E OU LIEU-DIT : .. _._ .• 0 : •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

EFERENCES CADASTRALES: ............................................• ,,: .

OM ou DENOMMINATION SOCIAL: __ .•• • .

PRENOMS : _.

ADRESSE COMPLETE: .

En cas d'usufruit: nom, ré~

OCCUPATIO DU LOCAL

Partie professionnelle

n de l'occupant

SURFACE APPROXIMATIVE:

a) Couverte au sol par la MAISON proprement dite : m2


b) Couverte au sol par les CONSTRUCTIONS ACCESSOIRES : m2
c) JARDINS et TERRAINS divers attenant aux constructions : .' m2

SURFACE DE LA PARCELLE D' ASSISE : •............................................................ _ m2

ombre de voies d'accès dont bitujnéels]


Emprise(s) des voies d'accès .
,.
6 r. _:;'~-!:'sJ:il, - ,...=;",,~CONSIS;rAN€HJ
. CONFORT ET CARACtERISTIQUES GENERALES::t
- ' :::~ë ,~,
4.1 CONSISTANCE DU LOCAL' 4.2 CONFORT DE LA MAIscf'N ~ES~RVEA

-'~ " ",'" - i", -,,,-~ .. k ',_. of;, ;~?t;;;." Il' 4: " - 1~"L~~J?~I!iI,~;TRATIO~_ '
1.EAU COURANTE"'1 T,D.E 0
(A) PIECES ET ANNEXES AFFECTEES EXCLUSIVEMENT
8
A
{"ET
Forage
0
0
l'",

L'HABITATION
2,ELECTRIClTE .. , ...... :
Solaire D
1. SALLE A MANGER ET PIECE DE RECEPTION DIVERSES Le groupe él 0
Salle commune, salle de séjour, salon, bibliothèque, 3,1 STA LA 10 SA ITAIRE
etc, ..... , .. , ........ """,,,,,,, .. ,,,,,,,,,, .... ,,,, ......... ,,,,, .... .. , ..... , L__j ombre de:
* C *BAIG OIRES *LAVABOS

2, CHAMBRES ET AUTRE PIECESHABITABLES .. " .... , .. , L__j LJ LJ LJ

3, CUISINES .... " .... " .. "" .. ' .. ,,,,,,, ..... ," .. ,, .. ,,,,, .. ' .... ,, .. , .. ,. L__j 4.3 CARACT'ERISTIQUES
GENERALES
..
=
4. SALLES D'EAU: salle de bain, salle de douches, cabinet
"-"'--"= = == »s:

de toilette avec eau courante ............ , .... ,,,,,,,,,, .. l_j (A)PRINCIPAUX MATERIAUX DES GROS
.,
MURS:
5, AUT.RES ANNEXES ..... ,,,.,,,.,, ... ,,,,, .... ,,,,, .... ,,.,, .... ,.,, L_) l.Pierre .. , .. , " .. ,0 2,Terre cuite .. "" ... 0
6,
3.Bé on ..... " ... o 4.l1rique .. , .. , .... " ... 0
SURFACE TOTALE DES PIECES ET ANNEXES 5.Agglomérés.O 6.Bois ... , ....... " ..... 0
AFFECTEES EXCLUSIVEMENT A L'HABITATION
..•.....••• m2 7.Au res ma ériaux .................... ";: ..... 0
1 (B)MATERIAUX DES TOITURES ~c:;. E F E, - B_E

(B) PIECES ET ANNEXES A USAGE PROFESSIO


l.Enumérez ci-dessous les diverses pièces et annexes utilisées pour la
EL
3.Bét
i es ..... " .....
n ........
0
" .. O
2.Ardoises ..... " ..
4.Bois .................. 0
! ._ · !",: t>
~c --'--'::'.
1
" ;: :_o' c:: 1
profession bureau, cabinet, salie d'attente, boutique, etc ... S.Zinc 0 AI minium .. , ........... , .. , .... " 0 ~_:.-:
............. ...................................................... , . .......... .................................. - .............. 6. res matériaux ........... , ..... " ........ 0 i :_~ :_=--::.. -::_!

>
"
-':. "':--.._
................... " ......................................................... .... ............................................... (e) REVETEMENT DU SOL
'>
2.NOMBRE DE PIECES PROFESSIONNELLES .................................... L_) 1.Carrea X, •.•••... · .. O 2,Ciment... ...... 0
suarxcr rorxie OES ""ES" '''''ES' 3.B is ............... 0 4.Lavé· ...... , .... ·O B. C:.ASS~,:::'.-
•••••••••.• m2
3, USAGE PROFESSIONNEL S tres matériaux .......................... , D
1 (O) ETAT D'ENTRETIEN DE LA MAISON
c;;, r ---
------
1
:.6 ............... 0 2,Assez bon ........ , D ... _-
(C) GARAGES ET AUTRES ELEMENTS
MAISON
INCORPORES A LA
3.Passable
5. auvais .. , ...
...... 0 ~,Médiocre
O
........ 0 H= 1
..... - 1
~'

l.GARAGES ......... , ...... , .... , ...... ......... ·· .. · ... ",,, ... , ...... , .... 1 .. ~--
1 .~ (0) ANNEE DE CONSTRUCTION .. " ...
'v

2.CAVES,BUANDERIES, et ELEMENTS ANALOGUES .. I ... _- l


1
c~
(E) NOMBRE DE NIVEAUX HABITABLES
(rez-de-chaussée compris)
1 1 ·
3.G REN 1 ERS .. , ......... , .... , ........ , .......... " ............. " .. " .......... 1 ..... _.m2 ~.
1 (F) ASCENCEUR, .. , ......................... ,.
1 1

4,TERRASSES, VERANDA ou BALCON" ................... . ___ .. _m' 0,_,


1 1 "

7
1 •i '.ât~~"t-;;.. :'';'''; _ . i: .. LES DEPE- DAN CES ISOLEES
~ ~ ;-;,. _' ,~

" "-"
',. .- M
~
EQUIPEMENT CARACTERISTIQUES GENERALES 1
PRINCIPAUX MATERIAUX ~- 1
EAU ELECTRICITE
Des gros murs'" Des toitures'" 'E r-.. iïEïE rt~
1.PIECI:: HABITABLE ......... m2 D 0 ',' 1
2.GARAGE ......... m2 D 1 0 J
3.PISCINE ......... m2 D 1 0 1
4.JARDIN ......... m2 D 0 · 1
S.BOUTIQUES ......... m2 D 1 0
6.AUTRES ......... m2 D 1
0
1
(1) Pierre:
(3)
P ; Terre cuite: T ; Béton:
Bon :8; Assez-bon :A.B; Passable :P ; Médiocre :M; Ma
Be; Brique: B; Agglomérés: A& ; Boa '3
.se : . 2 .•.. t es cr : Ardoises: A; Béton: Be; Bois:8 ; Zinc ou Alumi .
-
:Z-~,t,

Les indications consignées sur la présen e déclaration sont CERTIFIEES EXACTES par le s .iss'ané.

I~=-a e:: e signeL-.~


A .. , ............................................ , .. , ............... , le ....................................•............. : ............

;
e éléphone .............................. , .. Email .................................................... Signature ...................................................