Intoxicaciones medicamentosas

Principal causa de intoxicación en niños→ Yatrogenia por no saber las dosis

Factores de riesgo
<5 años
● Inmadurez de órganos de eliminación
● Labilidad fisiológica
● Oralidad infantil

Prevención
● Embalajes a prueba de niños y dosis limitada en cada envase
● Gavetas cerradas con llave
● No tenerlos al alcance
● No tomas medicamentos frente al niño
● Evitar la automedicación

Sospecha clínica
● Niño menor de 5 años
● Previamente sano
● Presencia de un cuadro súbito, “raro”, con manifestaciones difíciles de explicar
● Cuadro mejora con rapidez

Principios del tratamiento

● Descontaminación
● Aumento de la eliminación del tóxico
● Uso de antídotos
● Tratamiento de soporte

Síndromes tóxicos
Anticolinérgico
● Causas→ Atropina, escopolamina, antihistamínicos 1 generación, neurolépticos,
antidepresivos tricíclicos, diciclomina, benzotropina, glicopirrolato
● MC→ Taquicardia, midriasis, hipertermia, piel seca, retención urinaria, distensión
abdominal, alucinaciones, hipertensión, visión borrosa, agitación convulsiones, coma

Colinérgico
● Causas→ Organofosforados, carbamatos, neostigmina, piridostigmina, fisostigmina,
colinomiméticos
● MC→ Bradicardia, miosis, sialorrea, lacrimación, rinorrea, broncorrea, dificultad
respiratoria, vómitos, diarrea, fasciculaciones musculares, alteraciones neurológicas

Hipnosedante
● Causas→ BZD, fenobarbital, alcohol, gammahidroxibutirato, gamabutirolactona,
carisoprodol, etomidato
● MC→ Somnolencia, bradilalia, bradipsiquia, ataxia, depresión respiratoria, coma
Opiáceo
● Causas→ Morfina y derivados
● MC→ Miosis, pupilas puntiformes, depresión respiratoria, depresión neurológica

Extrapiramidal
● Causas→ Metoclopramida, haloperidol y otros neurolépticos
● MC→ Distonía cervical bucolingual, de extremidades, opistótonos, crisis oculogiras

Simpaticomimético
● Causas→ Cocaína, anfetamina, cafeína, salbutamol, teofilina, IMAO
● MC→ Taquicardia, hipertensión, agitación, hipertermia, diaforesis, pupilas dilatadas

Hipermetabólico
● Causas→ Salicilatos
● MC→ HIpertermia, agitación, deshidratación, hiperpnea (acidosis met), convulsiones

Metahemoglobinopático
● Causas→ Anilina, nitritos y nitratos, cloratos
● MC→ Hipoxia (cefalea, aturdimiento, no concentración, agitación y convulsiones,
taquicardia y arritmias, dificultad respiratoria) coloración achocolatada de mucosas y
piel

Cardiotóxico
● Causas→ Calcio antagonistas, BB, digoxina, antidepresivos tricíclicos
● MC→ Arritmias diversas, choque, alteraciones neurológicas

Podemos inducir el vómito con: Eritromicina del seguro xdxd; abatelenguas, agua con sal
Lavado gástrico→ Sonda grande

Definición
Un medicamento es toda sustancia o mezcla de sustancias de origen natural o sintético que
causa un efecto terapéutico, preventivo o de rehabilitación; su presentación comercial es
como fármaco y se identifica como tal por su actividad farmacológica y sus características
físicas, químicas y biológicas. Dosis sola facit venenum (sólo la dosis hace el veneno).

Proceso patológico, con signos y síntomas clínicos, causado por un tóxico, el cual es toda
sustancia química que, dependiendo de la concentración que alcanza en el organismo y el
tiempo en que esto sucede, va a actuar sobre sistemas biológicos bien definidos, causando
alteraciones morfológicas, funcionales o bioquímicas que se van a traducir en enfermedad e
incluso la muerte

Consideraciones generales
Factores como el creciente número de fórmulas farmacéuticas, su fácil adquisición, la
automedicación y, en los últimos años, el incremento de intentos suicidas en los que se utiliza
la polifarmacia, así como la yatrogenia, además de la atractiva presentación de los
medicamentos propicia la intoxicación de niños. Las intoxicaciones difieren de las reacciones
adversas a los medicamentos (RAM); la principal diferencia es precisamente la dosis, ya que
a veces ocurren RAM, aunque no se haya administrado una sobredosis.

Paracetamol

Diagnóstico
Los signos a considerar son: Lesión hepática difusa, complicada con insuficiencia renal y
miocarditis. Concentración sérica de paracetamol superior a 300 μg/ml cuatro horas después
de la ingestión de una sobredosis.

Definición
Este medicamento es utilizado como analgésico y antipirético.

Etiopatogenia
El paracetamol es hepatotóxico, sobre todo en sobredosis agudas. Se atribuye dicha toxicidad
a la formación de N-acetil-benzoquinoneimina (NAPQI) que se produce por metabolismo del
fármaco por la vía de CYP450; cuando hay depleción de glutatión (GSH), este metabolito
tiene afinidad por los grupos tiol (SH) que se encuentran en las proteínas de membrana del
hepatocito. El enlace covalente de NAPQI a las macromoléculas genera necrosis hepática; la
lesión es predominante en la región centrilobulillar.
La dosis terapéutica para niños es de 10 a 15 mg/kg/dosis y para adultos de 500 mg cada 6
o 4 horas. Dosis máxima: 4g/día. La dosis tóxica es ≥ 140 mg/kg (200 segun la expo, menores
de 12a) o > 4 g/día.
Presentaciones: Supositorio ya no hay; Jarabe; tempra trae 250 mg/50mL

Manifestaciones clínicas
Por lo general, varían en cada una de las 4 fases de la intoxicación. Los signos de toxicidad
en un órgano blanco (hígado, riñón) se manifiestan 24 a 48 horas después de la ingestión.
● Fase I (0 a 24 h): asintomática o con palidez, diaforesis, malestar general, náuseas y
vómito, elevación leve en la concentración de transaminasas.
● Fase II (18 a 72 h): dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, anorexia,
náusea y vómito. Continúa la elevación en el nivel de transaminasas.
● Fase III (72 a 96 h): necrosis hepática centrilobulillar, con dolor abdominal, náuseas y
vómito, coagulopatía, ictericia, insuficiencia renal, encefalopatía hepática, riesgo de
muerte.
● Fase IV (4 días a 3 semanas): resolución de síntomas o de la falla orgánica, o de
ambos.

Pruebas de laboratorio
● Electrolitos.
● Gases arteriales.
● BUN y creatinina.
 ● Pruebas de función hepática.
● Determinación de concentraciones séricas.
● El nomograma de Rumack-Matthew permite calcular la probabilidad de que se
desarrolle una intoxicación; se hace este cálculo a partir de la relación entre las
concentraciones séricas y el tiempo transcurrido después de la ingestión. (150 mg/mL
4 h después de la ingesta es tóxico en todo paciente)
● La determinación de niveles debe realizarse al cumplirse un plazo mínimo 4 horas
después de la ingestión; antes de este tiempo resulta poco confiable.

Diagnóstico diferencial
En caso de intoxicación por paracetamol, se debe hacer el diagnóstico diferencial con los
siguientes trastornos:
● Gastritis y úlcera péptica.
● Gastroenteritis.
● Hepatitis.
● Pancreatitis.
● Intoxicación por hongos del género Amanita.
● Intoxicación por pesticidas tipo fosfuro.

Tratamiento
● Se aplican medidas de sostén, con el protocolo ABC.
● Se administra dosis de carga del antídoto N-acetilcisteína 140 mg/kg.
● Si han pasado < 8 h desde la ingestión, después de la dosis de carga se dan 17 dosis
de 70 mg/kg
● Cuando han transcurrido > 8 horas, después de la dosis de carga, se aplican 14 dosis
de 70 mg/kg o las que basten para obtener resultados adecuados en las pruebas de
función hepática.
● Según la expo 150 mg/kg 1h luego 50 mg/kg en 4h y luego 100 mg/kg 16h. Nivel de
recuperación <10 mg/dL
● Se realiza gastrodiálisis con carbón activado como tratamiento adjunto a la
administración del antídoto. En caso de no contar con N-acetilcisteína, la gastrodiálisis
resulta un buen método para incrementar la eliminación de paracetamol.

Complicaciones
Las principales son encefalopatía hepática, necrosis tubular renal y miocarditis, pero también
puede agregarse un cuadro de sepsis con coagulopatía por consumo.

Pronóstico
Cuando se establecen lesiones hepática, renal y miocárdica, la mortalidad es alta. Si se inicia
tratamiento de forma temprana con antídoto específico. En la mayoría de los casos es posible
evitar la necrosis hepática.
Salicilatos

Diagnóstico
Los signos de intoxicación por salicilatos son hiperpnea, hipertermia, náusea, vómito,
acúfenos, deshidratación, acidosis metabólica. Además, debe haber antecedente de contacto
con salicilatos o probabilidad clínica de la intoxicación, que corrobora por determinación de la
concentración sérica de salicilatos.

Definición
Estos fármacos son utilizados como analgésico, antitérmico, antiinflamatorio, callicida y
antiagregante plaquetario en forma de ácido acetilsalicílico, ácido salicílico, salicilato de sodio
y salicilato de metilo.

Etiopatogenia
Los salicilatos desacoplan la fosforilación oxidativa, estimulan los receptores del centro
respiratorio bulbar y alteran el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas.

Manifestaciones clínicas
La dosis terapéutica establecida es de 10 a 100 mg/kg/día y se observan efectos tóxicos con
dosis superiores a 150 mg/kg/día. Algunos pacientes sufren hipertermia, diaforesis,
hipoglucemia, cetosis, poliuria, náusea, vómito, deshidratación y desequilibrio ácido básico
(en la etapa inicial predomina la alcalosis respiratoria y luego se desarrolla acidosis
metabólica), polipnea, edema pulmonar, alteraciones del estado de alerta, convulsiones,
hipoprotrombinemia y alteraciones en la agregación plaquetaria.

Pruebas de laboratorio
Los exámenes de laboratorio requeridos en caso de intoxicación por salicilatos son:
● Química sanguínea (electrolitos y glucosa).
● Gases arteriales.
● BUN y creatinina.
● Pruebas de función hepática.
● Determinar el pH urinario cada 2 horas, manteniéndolo > 7.5.
● Niveles de salicilato. Se debe esperar un tiempo de 6 horas después de la ingestión
para realizar el examen y es necesario repetirla cada 2 horas, hasta que descienda la
concentración. Se utiliza el nomograma de Done para pronosticar la gravedad de la
intoxicación; sin embargo, este recurso no sirve en casos de ingestión crónica ni de
consumo de productos de liberación prolongada o con capa entérica, como tampoco
en pacientes con insuficiencia renal.

Diagnóstico diferencial
Con estas intoxicaciones se debe hacer el diagnóstico diferencial con los siguientes
trastornos:
● Cetoacidosis diabética.
 ● Acidosis láctica.
● Acidosis metabólica.
● Choque séptico.
● Intoxicación por hierro.

Tratamiento
Es necesario mantener la función cardiorrespiratoria, resolver alteraciones metabólicas y
ácido básicas y dar tratamiento específico, según la sintomatología. Se puede administrar
carbón activado o efectuar diálisis o hemoperfusión. La hiperhidratación y la alcalinización
con bicarbonato de sodio de la orina (cuando salicilatos >30 mg/dL) aceleran la eliminación,
con bolos de 1 a 2 meq/kg.

Pronóstico
Se puede pronosticar el nivel de toxicidad según la cantidad ingerida:
● Sin toxicidad o toxicidad leve, < 150 mg/kg.
● Leve a moderada, 150 a 300 mg/kg.
● Grave, 300 a 500 mg/kg.
● Letal, > 500 mg/kg.

Valoración y vigilancia
Si la ingestión fue aguda y menor de 150 mg/kg (sin importar si el producto era de liberación
prolongada), el paciente está asintomático y sus niveles séricos de la sustancia son
aceptables después de 6 horas, puede darlo de alta.
Quienes ingirieron > 300 mg/kg o tienen signos de toxicidad moderada a grave pueden
requerir traslado a unidad de tratamiento intensivo. Se debe considerar la ingestión de
productos de liberación prolongada.
Cuando hay antecedente de ingestión potencialmente significativa conviene hospitalizar al
paciente para observación y determinación de niveles séricos, sin importar si se encuentra
asintomático.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Diagnóstico
Los síntomas más frecuentes son cefalea, acúfenos (tinnitus), pérdida transitoria de la
audición, sopor, náusea, vómito y dolor abdominal, que por lo general aparecen 4 horas
después de la ingestión.

Etiopatogenia
El efecto principal de este grupo de fármacos es reducir la síntesis de prostaglandinas por
inhibición reversible de dos isoformas de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), una enzima
que cataliza la formación de prostaglandinas y tromboxanos a partir de su precursor, el ácido
araquidónico. Los AINE clásicos (ibuprofeno) provocan mayor inhibición de la COX-1 (que da
integridad de la mucosa gástrica), más que de la COX-2, mediadora del proceso inflamatorio.
Manifestaciones clínicas
Fenilbutazona→ 4g
Ácido mefenámico→ 6g
Ibuprofeno→ 400 mg/kg
Algunos de estos pacientes sufren bradipnea o taquipnea, lo que es indicio de acidosis
respiratoria temprana o metabólica.
Asimismo, la retención de agua y sodio puede antagonizar el efecto de β-bloqueadores, IECA
y diuréticos, con lo que aumenta la tensión arterial. En un lapso de hasta un día después de
la ingestión es posible detectar hipomagnesemia e hipofosfatemia.
A nivel del sistema nervioso central, es posible detectar cefalea, debilidad, dificultad para la
concentración o ansiedad. Muchas víctimas de intoxicación grave padecen delirios, letargo,
temblores, fasciculaciones, convulsiones o incluso coma. Algunos de los efectos retardados
posibles son insuficiencia renal o hepática y disfunción plaquetaria.

Presentaiones de ibuprofeno (primero en intoxicación?)→ 100 mg/5 mL o 200 mg/5 mL

Pruebas de laboratorio
Es necesario ordenar exámenes de función renal y hepática (incluso para pacientes
asintomáticos), en particular después de ingestiones de fenilbutazona, ácido mefenámico y
miclofenamato. Además, es necesario hacer estudios de electrólitos, biometría hemática y
medición de gases arteriales. En pacientes con acidosis se debe determinar las
concentraciones de lactato y cetonas. En pacientes con hiperkalemia se requiere un
electrocardiograma.

Diagnóstico diferencial
En casos de intoxicación por AINE, es necesario hacer el diagnóstico diferencial con los
siguientes trastornos:
● Anemia crónica.
● Acidosis láctica.
● Ansiedad.
● Delirio, demencia y amnesia.
● Encefalitis.
● Gastritis y úlcera péptica.

Tratamiento
Se debe aplicar medidas de sostén con el protocolo ABC. No existe un antídoto específico.
Se puede utilizar carbón activado en dosis de 1 g/kg, incluso para gastrodiálisis. La irrigación
sanguínea (hemoperfusión) no es eficaz debido al alto grado de fijación de proteínas
plasmáticas a los AINE. Para pacientes con acidosis grave, se debe considerar la
administración intravenosa de bicarbonato de sodio en dosis de 1 a 2 meq/kg/dosis, cada 4 a
6 horas.
Complicaciones
En casos de ingestión tanto aguda como crónica, la complicación más frecuente son los
síntomas gastrointestinales, seguidos de los efectos renales, entre los que se incluyen
retención de líquidos, hiperkalemia e insuficiencia renal aguda reversible. A veces, dos
semanas después de la intoxicación aparecen lesiones dérmicas, como exantema
generalizado, prurito y, en raras ocasiones, síndrome de Stevens-Johnson.

Valoración y vigilancia
Se debe considerar la hospitalización de pacientes que ingirieron cantidades significativas,
en particular de ácido mefenámico, meclofenamato y fenilbutazona. A pacientes que tomaron
AINE menos tóxicos (ibuprofeno) se deben observar durante al menos 6 horas y luego se
puede darlos de alta. Los pacientes con hemorragia gastrointestinal necesitan valoración
endoscópica.

Opiáceos orales
Bloqueadores b adrenérgicos

Bloqueadores de canales de calcio

Digoxina
Clonidina

Hierro

Antidiabéticos orales
Antidepresivos tricíclicos

Antidepresivos atípicos

ISRS

Antipsicóticos
Anticonvulsivos

Carbamazepina (CBZ)

Definición
Fármaco utilizado como anticonvulsivo y en el tratamiento de neuralgia del trigémino.

Etiopatogenia
La carbamazepina inhibe la propagación de la descarga eléctrica, mediante la limitación del
flujo de iones Na+ a través de la membrana celular, lo que impide la liberación del glutamato
y tal vez de otros neurotransmisores. También inhibe los receptores de N-metil-D-aspartato y
los de adenosina en el sistema nervioso central.

Manifestaciones clínicas
Éstas varían según los estadios de la intoxicación:
● Estadio I ([CBZ]s > 25 μg/ml): coma, depresión respiratoria, pupilas midriáticas,
convulsiones que pueden llegar a estatus epiléptico.
● Estadio II ([CBZ]s = 15 a 25 μg/ml): estupor, irritabilidad, paciente combativo al
despertarlo, movimientos coreiformes, alucinaciones.
● Estadio III ([CBZ]s 11 a 15 μg/ml): somnolencia, se puede despertar rápidamente al
paciente, nistagmo horizontal, ataxia, signos cerebelosos.
● Estadio IV ([CBZ]s = 10 μg/ml): ataxia leve o examen neurológico normal.

Efectos cardiovasculares: prolongación de PR, QRS y QT, bloqueo cardiaco completo,

hipotensión, insuficiencia cardiaca, edema pulmonar agudo.
Hepatotoxicidad (sobre todo en casos de toxicidad crónica): retención de líquidos,
hiponatremia (raro en intoxicación aguda, se manifiesta como RAM por lo general detectable
durante el primer año de tratamiento con CBZ).

Diagnóstico diferencial
En casos de intoxicación por carbamazepina se debe hacer el diagnóstico diferencial con los
siguientes trastornos.
● Abuso de drogas, alcohol o ambos.
● Encefalitis.
● Síndrome neuroléptico maligno.
● Bradicardia sinusal.
● Intoxicación por:
○ Anticolinérgicos.
○ Antidepresivos tricíclicos.
○ Fenitoína.
○ Ácido valproico.
○ Litio.

Tratamiento
1. Medidas de sostén con el protocolo ABC.
2. Gastrodiálisis con carbón activado. Se recomienda la administración de 3 o 4 dosis cada 4
horas, a través de una sonda nasogástrica y después de un lavado gástrico inicial, si es que
aplica dicho lavado.
3. Para el control de las crisis convulsivas, se puede aplicar inyección lenta de diazepam de
0.5 a 0.3 mg/kg/dosis, en 3 a 5 minutos; dosis máxima: lactantes 5 mg; niños 10 mg/dosis IV,
PRN y repetir cada 10 a 15 minutos.

Fenitoína (DFH)

Definición
Este fármaco es muy utilizado como anticonvulsivante y también como antiarrítmico.

Etiopatogenia
Igual que la CBZ, inhibe la propagación de la descarga eléctrica mediante la limitación del
flujo de iones Na+ a través de la membrana celular.

Manifestaciones clínicas
Efectos neurotóxicos:
● Niveles séricos [DFH]s = 20 a 30 μg/ml: nistagmus, visión borrosa, diplopía.
● Niveles séricos [DFH]s = 30 a 40 μg/ml: ataxia.
● Niveles séricos [DFH]s > 40 μg/ml: somnolencia, bradilalia, convulsiones.

Tratamiento
1. Medidas de sostén con el protocolo ABC.
2. Gastrodiálisis con carbón activado.
Ácido valproico

Definición
Conocido también como AVP; a veces se administra en forma de valproato de sodio o
valproato de magnesio. Se utiliza como anticonvulsivo.

Etiopatogenia
A nivel del sistema nervioso central el AVP puede causar somnolencia, coma, edema cerebral
y atrofia del nervio óptico. Puede resultar hepatotóxico al interferir el metabolismo de lípidos.
Al mismo tiempo, puede originar una hiperamonemia, que da lugar a encefalopatía hepática.
Unas veces ambos trastornos se desarrollan en forma conjunta y, otras, por separado; no se
relacionan directamente con dosis altas. El AVP también puede
ocasionar alteraciones hematológicas como neutropenia, agranulocitosis y trombocitopenia.
Los efectos hematológicos son más probables cuando se administran dosis altas.

Tratamiento
1. Medidas de sostén.
2. Gastrodiálisis con carbón activado.
3. No se cuenta con un antídoto específico; sin embargo, para los pacientes que sufren
intoxicación hepática, ha resultado eficaz el uso de L-carnitina a razón de 100 a 150
mg/kg/día, por vía IV, en dosis divididas que se dan cada 8 horas (dosis máxima 3 g/día),
hasta lograr la corrección de signos y síntomas. También para los pacientes con
hiperamonemia, la administración de benzoato de sodio en dosis de 0.25 g/kg/día o 5.5
mg/m2/ día, en dosis divididas que se dan cada 6 a 8 horas, ha resultado eficaz para reducir
la concentración sérica de amonio.

Complicaciones
Coma y trastornos cardíacos que pueden causar la muerte.

Pronóstico
El tratamiento temprano y agresivo, incluso en casos de intoxicación grave, hace que el
pronóstico para la vida sea mejor.

Antídotos