Alivio del Dolor – Dr.

Elías Forero

El dolor es la queja mas prevalente en el mundo la mayoría de las consultas que se hacen en
medicina implican un dolor, y si no resuelve el dolor el pte no se va satisfecho por su motivo de
consulta, es tan importante eso que se considera el dolor como el 5to signo vital, y eso nos
lleva a que como es un el quinto signo vital siempre el dolor debe ser medido, y por eso
insistimos en la medición en las escalas visuales, y con los diferentes este que se aplican a los
ptes de acuerdo a la patología, pero por lo menos hacer la escala visual análoga que es un
punto de partida, para hacer la evaluación del pte.

El pte con dolor agudo o crónico tiene un deterioro en su calidad de vida, que hace que no
sienta bien hasta que no se resuelva el problema, eso es impactado a todo nivel, económico,
social, etc. Un pte con dolor produce pérdidas económicas altísimas. El dolor lumbar por
incapacidades afecta el PIB de países industrializados, por ausencia laboral, el tto del dolor es
importante para lograr mejorar calidad de vida y hasta la economía de un país.

Cuando se habla de dolor tenemos que decir que es una experiencia sensorial y emocional,
porque la parte sensitiva es la parte basta de la sensación, pero todo dolor tiene un
componente sensitivo y es bien importante que eso lo sepamos, que un tipo de dolor que
vamos a describir ahora, hay un tipo de dolor donde el componente emocional es bien
importante.

Para recordar que hay receptores de dolor en todas partes y esos receptores a través de las
vías neurológicas llevan los estímulos al SNC, recordar lo importante que se produce un relevo,
la lesión se produce a nivel tisular, esto sobretodo en dolor de tipo sensitivo, somático,
nociceptivo, llega a la medula hace un relevo cruza y sube, toda esta cantidad de sustancias
que Uds. ven allí interactúan en la percepción del dolor, eso nos da un aspaecto importante
porque si nosotros podemos frenar cada una de esta vías con diferentes fármacos vamos a
poder modular.

En la vías de dolor clásica se percibe el dolor en el ganglio dorsal, medula, hace el cruce, dos o
tres segmentos medulares arriba o abajo, sube, hace relevo, en el tálamo, y después va a
diferentes partes de la corteza esto que pasa aquí en la medula, es importante que lo
recuerden porque ese aspecto fisiológico, exclusivamente de transmisión neuronal, justifica el
porque hay dolores que se perciben en diferentes sitios del cuerpo, ej. Clásico el dolor de IAM,
este dolor, se percibe obviamente a nivel del tórax anterior, pero Uds. bien saben que hay
personas que refieren el dolor con irradiación a los MSs o con irradiación a la mandíbula, de
acuerdo a la severidad de la intensidad, con la mayor intensidad del dolor algunos segmentos
adyacentes a la zona por donde pasa la via básica de este dolor se ven comprometidos y por
esos e produce los dolores irradiados a otros sitios que no son los primariamente
comprometidos, esta es la razón por la cual se explica el dolor irradiado a diferentes zonas, y
por eso aquí les traje esta grafica.

Los diferentes relevos son para las diferentes partes que el estimulo de dolor produce a nivel
central, cuando una persona percibe dolor se producen unos estímulos positivos se producen
unas manifestaciones positivos y otras negativas, las primeras cuando hay un dolor un
paciente puede presentar piloerección, cuando hay dolor se puede producir por ejemplo
sudoración, se pueden producir cambios en la dilatación o contracción pupilar para que eso se
presente es porque el dolor va a diferentes zonas de SNC donde se produce el estimulo,
porque si la percepción del dolor fuera sola sensitiva, pues llegaría a la corteza
somatosensorial y Ud. siente dolor y ya, pero si no llega a otras zonas de la corteza, por
ejemplo la corteza insular o la corteza del cíngulo, no vamos a poder tener por ej. la
percepción de dolor mas el recuerdo que implica eso entonces a Uds. no se le va a grabar el
dolor y entonces vuelve y hace lo que le produjo el dolor y entonces no aprende. El dolor hay
que aprenderlo, entonces por eso es importante que vaya a varias zonas, y en las zonas de
relevo de respuesta refleja va hacia las zonas de neuromodulación del dolor, y esas zonas
recuerden Uds. que las que producen las sustancias moduladoras del dolor que son las
endorfinas que modulan e inclusive pueden permitir que el paciente no perciba el dolor, que
ocurre en las situaciones de alto estrés de gran impacto, el paciente en principio puede no
percibir el dolor porque la producción de endorfinas bloquea el estimulo.

También en el dolor nociceptivo, porque este es mas fácil de entender, hay gran cantidad de
sustancias que se producen y se liberan para producir las manifestaciones del dolor
nociceptivo, entonces se producen vitaminas, bradiquininas, 5OH triptamina, prostaglandinas,
que van a llevar a la producción del estimulo inflamatorio como todo sabemos, va a hacer que
haya vasodilatación en los vasos sanguíneos, y todo por lo tanto hay mayor edema, todo esto
va a hacer que nuevamente captado y nuevamente mandado hacia el SNC, eso del dolor de
tipo inflamatorio.

Tratamiento del dolor

Cuando hablamos del tto del dolor tenemos que recordar que hay dos tipos básicos de dolor,
pero en realidad hay mas, vamos a hablar de dos de estos básicos y de un tercero que es muy
importante que es un concepto que se ha venido decantando y han venido entrando y
saliendo diferentes definiciones de ese tipo de dolor y les traigo la mas reciente.

Entonces los dolores básicos, que manejamos en el día a día de la consulta media a la que se
enfrenta el medico, son el dolor nociceptivo y el neuropatico, el dolor nociceptivo se puede
explicar por que hay una lesión mas definida, es mas agudo, compromiso estructural, podemos
definirlo en donde esta, cuando comienza, o sea el paciente puede definir me comenzó tal día,
o usualmente me da mayor espacialidad, tiempo entonces puede decir me golpee la rodilla,
me caí, me duele el pecho, porque no todos son dolores musculo esqueléticos, un IAM es un
dolor nociceptivo, hay un proceso isquémico, se produce una liberación y produce el dolor, ya
sea somático visceral, por ejemplo una apendicitis ya esta bien definido la causa, en el dolor
nociceptivo es agudo y usualmente podemos identificar la noxa productora del dolor, hay un
daño tisular especifico, cualquiera que Ud. se recuerde o imagine algunos no son tan fáciles de
identificar un IAM puede tener unas c/cas de presentación pero hay un daño tisular especifico.

El otro es el dolor neuropatica donde la forma de presentación es un poco mas bizarra, es un

poco menos fácil definir la forma de presentación pero su c/ca principal es que hay una lesión
estructural de un nervio, y tiene unas c/cas de presentaciones que ahora vamos a ver, eso es el
concepto básico, el rudimento, lo que se ve.
Se ha ido introduciendo en el concepto de dolor, por ej. Que el dolor nociceptivo tiene
componente neuropatico en la medida en que el tiempo va instaurándose y el dolor
nociceptivo se hace mas largo comienzan a producirse cambios a nivel de neuronal que
confieren a ese dolor nociceptivo c/cas neuropaticas, entonces a la hr del tto tenemos que
considerar, sobretodo en dolores nociceptivos de larga duración el tto tbn de la parte
neuropatica del dolor nociceptivo. Cuando un dolor nociceptivo se prolonga comienza a
adquirir c/cas neuropaticas, que a la hora de tto debemos considerar tratar el dolor
nociceptivo pero tbn tratamiento para el neuropatico. Es un ejemplo clásico de esta situación
el dolor lumbar, el dolor lumbar es un dolor claramente nociceptivo, Ud. le toma una rx al pte
y observa que tiene una lesión estructural a nivel del disco intervertebral de la columna, de las
fascies, de las carillas articulares donde se relacionan una vertebra con otra, y eso es
nociceptivo, pero se cronifica, y comienza a adquirir c/cas neuropaticas, entonces en una pte
con dolor lumbar si Ud. No trata el aspecto neuropatico no va a mejorar.

El dolor que aparece “nuevo” lo del tercer dolor o concepto nuevo que les mencionaba, que se
define cada día mejor, y que hay tenido que desafortunadamente ha tenido un concepto en
algún momento peyorativo, (despectivo), por debajear, el dolor somatoforme que antes
también le llamaban neurastenia, o sea el pte que se queja, la vieja mamona o el tipo mamon,
el dolor en gral, en su generalidad es mas percibido por las mujeres que por los hombres, pero
el hombre con dolor es un peor pte que una mujer con dolor, porque la mujer con dolor
expresa mejor el dolor que el hombre, las patologías inflamatorias son mas frecs en las
mujeres que en los hombres, pero el dolor somatoforme hay se incluyo en una época, la
fibromialgia, es un dolor que no tiene una lesión estructurral ni de tipo nociceptiva ni de tipo
neuropatica, se incluyo en el DSMIII, sean hecho 100 mil definiciones.

La propuesta para el DSM V, es desordenes de somatización, aquí esta criterios de ejemplos

para definir desordenes de somatización, esto es una publicación reciente fíjense que son ptes
que tiene múltiples signos físicos en done pueden estar el síndrome de intestino irritable, la
fibromialgia, en donde hay un componente atribucional o sea el pte dice que algo le produjo
eso, y es posible que haya existido una lesión, un trauma, que produjo un disparo inicial de un
síntoma doloroso, pero que en la medida en que el paciente no recibió un tto adecuado o
tiene un componente afectivo el paciente continua percibiendo el dolor, y Ud. no le encuentra
la etiología, ni el daño estructural, ni el daño neurológico que justifique la presencia del dolor,
ese tipo de dolor, lo estamos llamando ahora dolor somatoforme, es un problema real porque
es un muy alta su presentación, su prevalencia y no tiene un aspecto terapéutico bien definido,
y el gran problema es que si ese pte llega a caer en manos de un medico que no tiene los
conceptos bien claros de hace exámenes de la A a la Z de todos, RM… para llegar a la
conclusión que no tiene nada, y va a otro medico, generando un gran impacto
socioeconómico.

Existe un componente medioambiental en donde hay un alto numero de visitas a los centros
de salud, y tienen repetidas pruebas y nunca le encuentran una causa al dolor, tiene un
componente afectivo, y tiene múltiples signos y síntomas, esto es lo que el DSM V va a llamar
desordenes de somatización, pero que les comento se conoce como dolor somatoforme.
Lo nuevo es que cuando el dolor se vuelve crónico independiente de si era un dolor
nociceptivo o no hay una activación de vías neurogenicas que lo convierten, que le da un
componente neuropatico.

Tratamiento Básico del Dolor

Importante nosotros somos médicos no somos farmaceutas, cuando tratamos a un paciente

que nos llega a consulta por dolor o por cualquier otra razón pero por dolor nuestra reacción
no debe ser te duele la cabeza tomate un dolex y el que sigue. Nuestra rx debe ser ¿que tipo
de dolor tiene el pte y q tipo de pte tiene el dolor? Hay que investigar todos estos aspectos
para poder evaluar que tipo de terapia vamos a considerar

¿Que tipo de dolor tiene el pte? Es un dolor neuropatico es un dolor nociceptivo, es un dolor
somatoforme, todo lo que implica el interrogatorio para saber que tipo de dolor tiene el pte,
pero también que tipo de pte tiene el dolor, porque si a una persona sedentaria le duele la
rodilla no pasa nada, pero si a Messi le comienza a doler la rodilla eso vale plata, hay que
valorar el estilo de vida, el concepto, cuales son la expectativas en la parte medioambiental
del dolor, y cuales son las características del huésped, ya decíamos que la mujeres perciben y
tiene un mayor impacto del dolor por las condiciones hormonales que les hacen percibir mas
dolor y tener una predisposición mayor a desarrollar por ej enfermedades inmunológicas, el
estado de ansiedad, depresión, el estado cognitivo de la persona, si Uds., ven aquí, cognitivo
ansiedad, son palabras comunes a lo que estábamos hablando somatoforme, todo eso impacta
la percepción del dolor y tbn el aspecto terapéutico, entonces tenemos que saber todo eso.

Ya todo esto lo hemos dicho en las clases de dolor, HC, el tipo de dolor, el tiempo de evolución,
es muy importante el tiempo por a mayor tiempo mas cronicidad y mas aspectos neuropaticos
del dolor, los antecedentes, muy importantes ant. Fliares hay que considerarlos sobretodo si
son de enf. Autoinmune, el examen físico siempre incluir la Escala visual análoga, para saber el
punto de partida y si los aspectos terapéuticos en el control y en la evolución van diciendo si
paciente va mejor, finalmente llegar a diferenciar si se trata de un dolor nociceptico, dolor
neuropatico, también puede haber estos tres tipos de dolor, el dolor mantenido por el
simpático, que es la distrofia simpatica refleja o el síndrome doloroso regional complejo. El
dolor central cuando es afección del tálamo los pacientes con secuelas de ECV, y el dolor
psicógeno en donde aquí vamos a cambiar este concepto y vamos a poner dolor somatoforme,
que es el mas complejo de definir.

Cuando nos enfrentamos a un pte con dolor podemos tener unos fenómenos neurológicos
positivos, o negativos, que acompañan al dolor y que hay que interrogar y buscar, hay
manifestaciones motoras sensitivas o autonómicas, negativas o positivas, un paciente con un
color sobre todo cuando hay un componente neuropatico, puede presentar manifestaciones
motoras como paresia o parálisis, el dolor le hace que no pueda movilizar una extremidad o
puede presentar estas manifestaciones positivas es decir, activas, como manifestaciones
motora del dolor, miotimia (tarea), fasciculaciones y crisis comiciales o epilépticas, hay
manifestaciones sensitivas positivas y negativas, el paciente deja de percibir, puede producirse
amaurosis, la amaurosis o ceguera, o positivas parestesias, acufenos, disestesias, y en el SNA
cuando uno tiene un dolor bien agudo fuerte puede haber piloerección o puede perderse la
piloerección, puede producirse vaso dilación o vasoconstricción dependiendo de la severidad
de la manifestación y del tipo de nervio que quedo comprometido, no olviden, nunca lo hagan
interrogar y buscar el tipo de dolor sino se hace no vamos a saber como enfocar la terapia, el
tto es indudablemente mas fácil tratar un dolor nociceptivo agudo que un dolor somatoforme,
de larga evolución.

Recuerden en la evaluación del dolor la Escala visual análoga (EVA) para clasificar el dolor en
leve moderado o severo, leve, 1 a 3, moderado 4 a 6, y de 7 a 10 severo, siempre hacer la
evaluación pq yo tengo un pte con 7 u 8 de dolor y después en la sgte consulta viene me dice
que tiene 3 éxito total de la terapéutica, porque aunque así todavía tenga el dolor bajamos en
la EVA.

Tratamiento dolor agudo

Es aquel que tiene menos de 2 semanas de evolución, usualmente nociceptivo, se trata de

acuerdo a la etiología, si es un dolor agudo de un IAM no se va a tratar igual que una
costocondritis, una costocondritis, le pondremos un antiinflamatorio y a un IAM le pondremos
un opiode, NTG y le pondremos un STENT, es importante identificar el m/mo de producción
del dolor, dolor nociceptivo.

Opciones terapéuticas dolor nociceptivo

Se va tratar el dolor de acuerdo a la EVA, a la condición clínica del pte, al dolor leve lo que
utilizamos son medicamentos NO opiodes, por ej. Acetaminofen, paracetamol, si el m/mo de
producción del dolor es inflamatorio utilizamos AINES, es importante identificar el tipo de
dolor, si es inflamatorio lo mejor es empezar con un AINES. Si el dolor se hace mas intenso es
probable que haya que adicionar opiodes débiles como el tramadol, o la codeína, en Colombia
hay opiofobia usualmente a los médicos y los ptes a los unos formular y los otros tomar
opiodes, por el concepto de la acción por los conceptos de efectos secundarios, en otros países
del mundo la gente no quiere sentir ningún dolor, nosotros somos mas tolerantes, los
pacientes y los médicos, estoicos, son aquellos que sienten el dolor y lo toleran y lo afrontan,
en otras partes del mundo, sienten dolor y enseguida va el opiode porque no quieren sentir
dolor, y el dolor se va a para otra parte, si el dolor es muy fuerte muy intenso hay que utilizar
opiodes fuertes combinados de acuerdo con el m/mo de producción del dolor combinado con
AINES, recuerden cuando formulen opiodes que estos no actúan inmediatamente, se demoran
un poco en iniciar y si el dolor, ya vence todo eso, necesitamos procedimientos invasivos
controlar el dolor.

Como hacemos la elección del fármaco, como elegir el medicamento que Ud. va prescribir,
muy importante las c/cas del pte, y las c/cas del dolor, las c/cas del pte si es un pte de 90 años
que le esta doliendo una rodilla, ¿que cree ud que le va a producir la administración de 1gr
diario de Naproxeno por 10 días? Una enfermedad Acido Péptica, la función renal de una
persona de esta edad, todo se va cayendo, todo… y una cosa que se va cayendo es la
depuración de Cr y se pierde aprox 1 cm3 por año, después de los 35 años, entonces a los 90
una depuración de Cr de una persona de 90 años es 35 a 40 cm, esa es la depuración normal, si
Ud. tiene la “gentileza” de meterle 1gr diario de Naproxeno por 10 días, corre el riesgo de que
ese riñón se dañe, puede que no pases pq el pte esta hidratado. Pero donde haya un solo
factor de riesgo…le da. Cuando formulamos hay que tener en cuenta la c/ca del pte. Ej. pte
hospitalizado con 3.4 de Cr por después de una Urografía con medio de contraste para la cual
fue necesario la admistracion de enemas, hizo una deshidratación + Medio de contraste… IRA.

Tener en cuenta las comorbilidades, no es lo mismo formular a Cristiano Ronaldo, que

formular a un diabético, hipertenso, obeso, no es lo mismo porque al formularlo corre el riesgo
de q el medicamento q le de tenga un efecto 2dario. Edad y comorbilidades. Los efectos
secundarios son dependiendo del fármaco que se prescriba, es un antiinflamatorio efectos
secundarios, renal, gastrointestinal, cutáneo, si es un opiode sedación, nauseas, vómitos,
estreñimiento, vómitos, Ud. Le va a formular un opiode a un pte pq tiene un dolor severo, Ud.
se lo va a formular pq tiene 10/10 en la EVA pq esta “jodido” con el dolor, le va prescribir un
opiode fuerte, si lo interroga y le dice que sufre de estreñimiento y le va a poner un opiode
fuerte, que le va a dar mas estreñimiento, puede pasar que el dolor no se le quite y q a parte le
vamos adicionar un estreñimiento. Le voy a formular este medicamento q produce
estreñimiento y además de eso le voy a formular este medicamento que controla el
estreñimiento de una vez, pq tengo que quitarle el dolor y prevenir el estreñimiento.

Con relación a la c/ca del dolor si es inflamatorio, si no es inflamatorio o si es visceral,

obviamente si es visceral, lo pongo aquí porque si es una apendicitis obviamente no le vamos a
decir al pte, tómese un ibuprofeno y venga mañana, si es visceral al pte hay que quitarle el
dolor pero al pte hay que hacerle la intervención que amerite la víscera, si es un IAM no le
vamos a poner solo morfina, q esta indicada en el tto del IAM, tenemos q ponerle un STENT o
tendremos que hacerle un proceso Qx. que abra esas coronarias para que el dolor se quite.

No inflamatorio o inflamatorio, pq si es inflamatorio requería un manejo del componente

inflamatorio y sino es inflamatorio no necesitaría un amnjeo, hay q saber el tipo de fármaco.

Por ej si un pte tiene un dolor en el hombre pq se lo disloco jugando futbol, Jaider Palacio, Ud
le va a poner un opiode muy fuerte como la Bupremorfina, no pq la Bupremorfina su pico max.
De acción analgésica se obtiene alrededor de las 48 hrs, entonces no el vas a dar ese
medicamento, por muy analgésico, por muy potente que sea, necesitamos ponerle un
medicamentos que tenga un inicio de acción rápida como un AINES, que actua mas
rápidamente, porq el m/mo de dolor es un dolor agudo q necesita un m/mo de acción
analgésica rápida, y siempre tratemos de escoger el fármaco de acuerdo a las c/cas del ptes
que tenga el mejor perfil de efectos adversos.

En dolor agudo las alternativas son:

Paracetamol, AINES, y Opiodes: si el dolor es inflamatorio entonces AINES, si el dolor es no

inflamatorio paracetamol, y de acuerdo a la intensidad le agregamos el opiode.

En mayores de 65 años, personas adultas mayores, siempre debemos arrancar con

Acetaminofen pq es el menor tiene el perfil de efectos secundarios, si el dolor en la EVA
mejora mas de 50% se continua pero si es menos del 50% la mejoría consideramos un AINES o
un opiode.

Si hay que ponerle un AINES debemos de tener encuentra 3 cosas, bandera roja para AINES:
 • HC de sangrado o ulceras gástricas, enfermedad cardiovascular y enf. Renal, en
principio los AINES están contraindicados en ese aspecto, se considera paracetamol y
opiodes, en principio pero si definitivamente el dolor es muy inflamatorio, el pte se va
a beneficiar del AINE entonces, le ponemos un AINES, si pte mejora hay que tener un
monitorio adecuado de los AINES, si hay función renal hay q estar mirando la CR,
nunca darlos por mas de 10 días seguidos, los antiinflamatorios deben evitar
prescribirse de forma permanente por mas de 10 días.

Cuando los ptes no mejoran, hay que ver cual es la fuente estructural del dolor mirar la
severidad porque vamos a utilizar ttos de intervención, y siempre que el dolor del pte no
mejore con la prescripción adecuada hay que evaluar en el pte historia de uso de sustancias
psicoactivas de base. Recuerden todo dolor debe ir acompañado de un tto no farmacológico,
de un tto adyuvante, ese tto adyuvante siempre tendrá que considerar, terapia física activa o
pasiva, pq si un pte acabo de fracturar la rodilla pues no lo vamos a poner a hacer aeróbicos,
seria calor, frio, ultrasonido, pero si ya esta en una terapia de rehabilitación la terapia física
activa los estiramientos, eso ayuda, la acupuntura en algunos aspectos ayudan, las técnicas de
relajación, eso ayuda el acompañamiento psicológico.

Dolor Crónico

Si el dolor es crónico, dura masas de dos semanas, el dolor crónico usualmente no hay una
relación con el acontecimiento causante, el pte no identifica que fue lo que paso, y ya eso de
ese dolor crónico ya es una enfermedad por si misma, ya es un problema, entonces ya el pte
tiene una fibromialgia entonces ya es un dolor somatoforme, ya es una enfermedad, la
intensidad no siempre se correlaciona con el estimulo causal muy propio de los dolores
somatoformes. El dolor en si es una percepción para ponernos en alerta, no puyamos y
enseguida quitamos la mano, el dolor es un m/mo de defensa pero cuando se cronifica deja de
convertirse en un m/mo de defensa y es un reto terapéutico.

Tipo de dolor crónico: el dolor neuropatico, el dolor musculo esquelético como la AR, la
fibromialgia que hace parte de los somatoformes, la cefalea que tbn es un dolor crónico, los
objetivos terapéuticos, a veces fíjense que no es quitar el dolor sino alivio del dolor, mi
objetivo terapéutico es mejorar la calidad de vida, porque son ptes crónicamente enfermos,
disminuir el uso de servicios sanitarios pq son ptes que van de medico y medico, y todo le
piden, le mandan RM, no me hice una hace 15 días, no pero de pronto ha cambiado, 15 días, 1
millón de pesos…

Tratamiento

Según la EVA:

1. (con EVA de 1 a 3) AINE mas coadyuvante si es inflamatorio o si es No inflamatorio

Paracetamol + coadyuvante,

2. (con EVA de 4 – 6) AINE + Opiode débil +Adyuvante: Los adyuvantes son los Antidepresivos
Triciclos y los antiepilépticos. Aquí esta analgésicos convencionales No opiodes y opiodes como
el dolor agudo pero aquí son importante los coanalgesicos, antidepresivos o
anticonvulsivantes, u otros medicamentos que mezclan esa función, de los antidepresivos los
mas conocidos Amitriptilina, Imipramina, y los anticonvulsivantes el mas utilizado es la
Carbamacepina o la Pregabalina, y hay unos que mezclan efectos como la Duloxetina, por ej. Y
la medicación concomitante porque pq si le vamos a dar dosis altas de estos medicamentos,
hay que hacerle profilaxis de ulcera péptica, profilaxis de síntomas gastrointestinales.

Cuando vamos a utilizar opiodes recuerden mirar la indicación que sea un dolor que amerite el
uso de opiodes. Las instrucciones adecuada formulen al pte bien formulado diciéndole como
tiene que usar la droga usualmente cuando prescriba un opiode prescriba la primera dosis en
la noche cosa que si al pt el da mareo esta dormido no se cae, y siempre comenzar con dosis
bajas e irlas subiendo progresivamente y tiene que controlar los síntomas secundarios, si el pte
sufre de estreñimiento y tiene que tomar opiodes dele tto para estreñimiento porque el
opiode le va producir estreñimiento, si le va a dar dosis altas entonces al pte tiene que darle
antiemético pq le va a producir vomito entonces al pte va decir no que es Dr. Me formulo esta
droga que me dio vomito y se va. ¡Y siempre hay que hacer control periódico!

Clase pasada por:

Jesús David Hinestroza Vargas