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Anesth Reanim.

2020; 6: 54–58

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Article spécial

Prise en charge nutritionnelle du patient


hospitalisé dans le service des soins
intensifs à l'hôpital Erasme

Jean-Charles Preiser, Marianne Devroey, Olivier Lheureux

Disponible sur internet le : Université Libre de Bruxelles, hôpital Universitaire Erasme, service des soins
27 novembre 2019 intensifs, route de Lennik 808, 1070 Bruxelles, Belgique

Correspondance :
Jean-Charles Preiser, Université Libre de Bruxelles, hôpital Universitaire Erasme,
service des soins intensifs, route de Lennik 808, 1070 Bruxelles, Belgique.
Jean-Charles.Preiser@erasme.ulb.ac.be

Mots clés Résumé


Agression
Réanimation La prise en charge métabolique et nutritionnelle du patient de réanimation fait partie des priorités
Stress et nécessite une collaboration multidisciplinaire systématisée et facilitée par l'utilisation d'arbres
Nutrition médicale décisionnels. Notre politique prévoit une augmentation progressive des apports nutritionnels,
Déglutition selon la tolérance du patient, au vu des effets délétères d'apports excessifs en phase aiguë. La
gestion de la glycémie et le dépistage des troubles de déglutition sont réalisés selon une
procédure de routine. L'enseignement des altérations métaboliques et nutritionnels est réalisé
au travers de cours, séminaires pratiques et via l'édition d'ouvrages didactiques. La recherche
clinique comporte un volet d'évaluation des pratiques par audit local ou international, des tests et
validation de nouveau matériel et la participation à des études interventionnelles multicentriques
et à des études physiopathologiques.

Keywords Summary
Stress
Intensive care Nutritional management of the patient hospitalised in the department of intensive care
Critically ill of the Erasme university hospital in Brussels
Medical nutrition
The metabolic and nutritional management of the critically ill patient hopitalised in an intensive
Swallowing
care unit is a priority and requires a systematic multi-disciplinary collaboration supported by
decision trees. Our policy implies a progressive increase of the nutritional intakes according to the
patients' tolerance to prevent excessive intakes during the acute phase of critical illness. The
management of blood sugar and the screening of swallowing disorders are routinely performed
using a standardised approach. The teaching of the metabolic and nutritional aspects of critical
illness is performed via seminars and educational books. The clinical research includes local and
international audits of clinical practice, assessment and validation of new equipment and
participation in large multi-centre interventional and pathophysiological studies.
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https://doi.org/10.1016/j.anrea.2019.10.006
© 2019 Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Prise en charge nutritionnelle du patient hospitalisé dans le service des soins intensifs à l'hôpital Erasme

Article spécial
Introduction Si le patient n'est pas capable de s'alimenter, nous appliquons
L'intérêt pour la nutrition des patients hospitalisés en soins une prise en charge systématique [10]. En l'absence de contre-
intensifs ou en réanimation est actuellement croissant, notam- indication, une nutrition entérale précoce (démarrée au cours
ment en raison des résultats inattendus d'études intervention- des 48 premières heures de l'admission) est instaurée et le débit
nelles, qui ont fait grand bruit. À l'hôpital Erasme, la nutrition et est adapté progressivement selon la tolérance du patient. Cette
de manière plus générale les répercussions métaboliques de approche a fait l'objet d'une validation par une étude de pra-
l'agression ont toujours suscité un intérêt de la part de tous les tique « avant-après » [9]. La position du patient (élévation de la
soignants. Historiquement, le service des soins intensifs a tou- tête du lit à 45 8) est vérifiée, notamment à chaque changement
jours été actif au sein de l'équipe de nutrition de l'hôpital de service infirmier [9]. Nous utilisons préférentiellement des
(équivalent des unités transversales de nutrition des hôpitaux sondes naso-gastriques en polyuréthane de petit calibre afin de
français) créée dans les années 1990 à l'initiative du Professeur limiter le risque d'inconfort et de lésion de la sphère ORL. La voie
André Van Gossum, gastro-entérologue et pionnier dans le oro-gastrique est rarement utilisée. Nous utilisons systémati-
domaine de la nutrition. Un ou deux médecins « intensivistes » quement des pompes volumétriques pour l'infusion de la solu-
(= réanimateurs) et au moins un infirmier ont toujours participé tion, et la stratégie d'un débit de rattrapage après interruption
aux réunions de ce groupe dont la coordination est actuellement de la nutrition entérale n'est pas couramment appliquée. Le
assurée par le Professeur Jean-Charles Preiser. mode de perfusion continu est privilégié au début de l'hospi-
Depuis le début des années 2010, le bon sens populaire, appuyé talisation, puis un mode cyclique nocturne est parfois utilisé plus
par les données d'études observationnelles qui démontrait une tardivement, lorsque le patient récupère la capacité à s'alimen-
corrélation positive entre apports calorico-azotés et devenir du ter. Nous proposons également des compléments alimentaires
malade [1–3], reposait sur le raisonnement : « plus = mieux ». lorsque les ingesta sont jugés insuffisants.
Les associations décrites par différents groupes entre accroisse- Le choix des solutions de nutrition entérale est volontairement
ment des complications et dette calorique (apports – dépenses) limité, et nous utilisons en première intention une solution
et/ou protéique cumulées au cours du séjour appuyaient les polymérique normocalorique et modérément hyperprotéinée.
recommandations d'apports caloriques et protéiques élevés L'utilisation de solutions hypercaloriques/hyperprotéinées est
aussi tôt que possible, en vue de limiter cette dette et d'atténuer réservée à la phase de convalescence, afin de réduire le volume
la négativité du bilan calorico-azoté. Ces notions ont été récem- infusé en cas de trouble de la vidange gastrique. L'utilisation de
ment contredites par de grandes études prospectives randomi- solutions semi-élémentaires est réservée aux cas d'insuffisance
sées contrôlées qui ont démontré un accroissement de pancréatique exocrine ou biliaire. Lorsque nous anticipons une
l'incidence de complications chez des patients qui recevaient durée de nutrition entérale de plus de quatre semaines, nous
des apports nutritionnels plus importants en phase aiguë [4–6], demandons la pose d'une gastrostomie percutanée par voie
alimentant controverses et discussions passionnées [7]. Les endoscopique, avec extension jéjunale en cas de trouble de
données expérimentales et pré-cliniques concordent à démon- vidange gastrique. Grâce à la collaboration fructueuse et à l'ef-
trer un effet délétère d'apports calorico-azotés de plus de 70 % ficacité des endoscopistes, la pose est en général réalisée
des dépenses ou pertes via différents mécanismes [7,8]. Ces rapidement, sous anesthésie locale ou générale. La perfusion
éléments cliniques et expérimentaux se sont traduits par des de la solution entérale est débutée en général le lendemain de
modifications et adaptations des pratiques au chevet du malade. la pose, après test par perfusion d'eau pendant 24 heures.
En cas d'intolérance persistante à la nutrition entérale sous
forme de vomissements, nous instaurons des prokinétiques
Au chevet du patient (alizapride en première intention, ajout d'erythromycine si
En pratique, tout patient admis dans le service des soins inten- insuffisant). La prescription d'une nutrition parentérale seule
sifs est évalué selon l'acronyme « FAST-HUG » [9]. En particulier, ou de complément est réservée aux situations d'intolérance
le F (feeding) implique un questionnement systématique sur la persistante ou de contre-indication à la nutrition entérale,
capacité du patient à s'alimenter [10]. Si la réponse est positive d'une durée supérieure à cinq jours. De même, nous interrom-
(patient conscient, pas de problème de déglutition, pas de pons les nutritions parentérales des patients qui en recevaient
contre-indication à la nutrition orale), un plateau-repas lui est dans leur service d'origine, au vu de la balance risque/bénéfice
apporté et l'assistance d'un aide-soignant ou de la famille est probablement défavorable en situation d'agression aiguë. Nous
éventuellement sollicitée. Le service de diététique assure la utilisons des poches de nutrition parentérale « all-in-one » et les
transmission de la commande et la conformité au régime ali- oligo-éléments, électrolytes et vitamines sont ajoutées sous
mentaire habituel du patient. Le passage du diététicien est flux laminaire dans une unité dédiée de la pharmacie. En cas
quotidien en semaine. Le week-end, c'est l'infirmier respon- de nutrition parentérale exclusive, nous prescrivons de la glu-
sable du service qui transmet les commandes de repas en tamine sous forme de dipeptide intraveineux pour une durée de
cuisine. cinq jours consécutifs.
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Article spécial

Le contrôle de la glycémie fait l'objet d'une attention particulière pourquoi le service des soins intensifs intègre des séminaires
(voir paragraphe « activités scientifiques et de recherche »). Au d'enseignement d'une heure dédiés à la nutrition des patients
chevet du patient, nous utilisons un schéma dynamique d'insu- de réanimation et destinés aux médecins spécialistes en forma-
linothérapie intraveineuse, avec une cible glycémique de 90– tion en anesthésie, médecine interne ou chirurgie (rotation tous
150 mg/dL (5–7,8 mmol/L). Ce schéma développé localement les trois mois), aux infirmiers de soins intensifs à intervalles
est accessible via le réseau informatique au lit de chaque réguliers et aux infirmiers de tous les services de l'hôpital
patient, propose un débit d'insuline et un délai avant contrôle deux fois par an sous forme de modules de formation de deux
glycémique suivant. Les glycémies sont mesurées via l'analy- jours. Les programmes de formation continue des kinésithéra-
seur de gaz sanguins, à partir d'un échantillon artériel ou vei- peutes (société de kinésithérapie de réanimation, SKR) compor-
neux central. Le traitement par insuline est administré par voie tent également des séminaires sur les effets métaboliques et
sous-cutanée une fois que le patient se réalimente. les implications nutritionnelles de la mobilisation des patients
Les troubles de déglutition et les problèmes de dysphagie sont de réanimation.
fréquents et souvent sous-estimés. En effet, la mise en place des La participation à l'élaboration de recommandations pour la
dispositifs destinés à protéger les voies respiratoires (sonde pratique clinique, francophones et européennes a été active
d'intubation, canule de trachéotomie, sonde nasogastrique) lors en matière de prise en charge nutritionnelle [20,21] et de
de la ventilation mécanique modifie le déroulement de la déglu- contrôle glycémique [22,23].
tition. Les altérations les plus souvent rapportées sont le retard au Un cours spécialisé de deux jours intitulé « Metabolic and
déclenchement du réflexe de déglutition, le défaut d'élévation nutritional issues in the ICU » est organisé une fois par an en
laryngée, une perte d'efficacité de la toux. Ces perturbations mai sur le campus Erasme depuis six ans, et rassemble une
peuvent entraîner un retard à la reprise alimentaire per os, voire dizaine d'experts-conférenciers et un public international. Le
favoriser une pneumopathie d'inhalation [12,13]. La prise en programme du congrès annuel « Intensive Symposium of Inten-
charge de la dysphagie post-intubation fait l'objet d'une atten- sive Care and Emergency Medicine » (ISICEM) organisé depuis
tion particulière. Nous avons développé et validé par contrôle 40 ans à Bruxelles comporte un grand nombre de sessions
fibroscopique (score PAS) [14] un test de capacité fonctionnelle dédiées à des sujets en lien avec la nutrition et le métabolisme
réalisé par les kinésithérapeutes du service (CAS-ICU), utilisé pour du patient agressé. À l'occasion de ce congrès, une table ronde
le dépistage des troubles de déglutition post-intubation. Cette d'experts consacrée au contrôle glycémique a été organisée
évaluation test est actuellement pratiquée en routine chez tous annuellement, suivie de la publication de synthèses destinées
les patients à risque (durée d'intubation supérieure à 48 heures, aux cliniciens [24–28].
présence d'une canule de trachéotomie, antécédent de dyspha- Enfin, l'édition de livres éducationnels (The Stress Response of
gie, AVC, maladie de Parkinson, BPCO, etc.) [15–17]. À partir des Critical Illness: Metabolic and Hormonal Aspects, Ed JC Preiser,
travaux de Macht et al. [18], nous avons adapté un algorithme Springer, 2016 et Questions de Nutrition Clinique de l'Adulte en
décisionnel pour un diagnostic efficace de la dysphagie. En Réanimation et Soins Intensifs, Eds D. Barnoud, M. Hasselmann,
présence de troubles de la déglutition, la prise en charge du V. Fraipont, JC Preiser, S.M. Schneider, SFNEP 2010) et l'écriture
patient est inter- et multidisciplinaire (IDE, AS, kinésithérapeute, de plusieurs chapitres publiés dans des ouvrages en anglais ou
orthophoniste, diététicien, etc.) en fonction du personnel présent en français complètent le volet « enseignement » de l'activité
et disponible. Une rééducation orthophonique, une alimentation nutrition/métabolisme du service des soins intensifs de l'hôpital
à texture modifiée et/ou la poursuite de la nutrition entérale par Erasme.
sonde sont discutées.
La majorité des stratégies et modalités thérapeutiques évo- Activités scientifiques et de recherche
quées ci-dessus sont accessibles sous forme d'un livret « Aide Vocation académique aidant, nous évaluons nos pratiques et
à la prescription d'un traitement nutritionnel » disponible via le tentons de les améliorer par une démarche rigoureuse et scien-
réseau intranet, de même que le schéma d'adaptation du débit tifique. Le service participe chaque année depuis 2006 à la
de nutrition entérale. collecte de données pour l'enquête internationale « Nutrition-
Last but not least, les patients sont mobilisés activement ou day in ICU » et à l'enquête de pratiques FRANS (FRench-speAk-
passivement selon leur capacité, grâce à la présence de kinési- ing intensive care unit Nutritional Survey), dont les résultats
thérapeutes 24 h/24 [19]. Cette stratégie pro-active requiert devraient être publiés sous peu.
l'interruption de la sédation dès stabilisation suffisante du Localement, nous avons testé les effets de l'utilisation d'un
patient. algorithme d'aide à la décision d'adaptation du débit de nutri-
tion entérale par une étude « avant » – « après » sensibilisation
Aspects éducationnels des équipes soignantes et mise à disposition de l'algorithme au
La prise en charge de la nutrition, depuis le dépistage du risque chevet de chaque malade [11]. Nous avons pu ainsi confirmer
de dénutrition jusqu'au traitement est l'affaire de tous. C'est que l'utilisation d'un arbre décisionnel pour la nutrition entérale
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Prise en charge nutritionnelle du patient hospitalisé dans le service des soins intensifs à l'hôpital Erasme

Article spécial
permettait de l'instaurer plus précocement et d'atteindre plus glutamine, acides gras omega-3, selenium, zinc, vitamines C
rapidement la cible établie. et E [33] et en vitamine D [34].
Une autre collaboration médico-infirmière fructueuse nous a Au rayon des collaborations internationales, nous avons contri-
permis de tester le placement vidéo-assisté de sonde naso- bué à l'analyse de bases de données dans le domaine du
gastrique ou post-pylorique après échec par la technique stan- contrôle glycémique [35–38] et à l'étude Rea-Diab qui a inves-
dard à l'aveugle [29]. tigué un lien éventuel entre polymorphisme génétique et
Lors d'une autre enquête locale de pratique, nous avons évalué hyperglycémie de stress [39].
les effets de l'utilisation d'un monitorage continu de la glycémie Sur le plan de la physiopathologie digestive, nous avons mené
par une étude en « cluster » (par grappes) [30]. Grâce à la une étude à la recherche d'un lien entre concentrations plas-
polyvalence des unités de six à huit lits, nous avons pu comparer matiques des entérohormones ghreline et peptide YY et
l'impact du monitorage continu sur la performance (évaluée en vidange gastrique [40]. Cette voie de recherche nous a égale-
proportion de temps passé dans la cible) et la sécurité (nombre ment permis de confirmer la présence d'un effet incrétine chez
d'épisodes d'hypoglycémie) du contrôle glycémique. En pra- le malade agressé [41].
tique, un cathéter veineux périphérique de monitorage était Cette expérience de la recherche clinique dans le domaine nous
placé chez les patients qui nécessitaient de l'insuline, et les a permis de contribuer à l'établissement d'un agenda de recher-
valeurs de glycémie étaient apparentes et utilisées pour l'adap- che élaboré par des experts de renom [42].
tation du débit d'insuline dans deux des quatre unités, et
cachées (mais enregistrées) dans les deux autres unités. Nous
avons ainsi confirmé qu'il y avait quatre fois moins d'épisodes Conclusion
d'hypoglycémie grâce à l'utilisation du monitorage continu. Les récents progrès dans la compréhension de la réponse méta-
Nous avions auparavant contribué à la validation d'un autre bolique au stress et les implications en matière d'apports nutri-
dispositif de monitorage continu de la glycémie par spectros- tionnels nécessitent une approche scientifique rigoureuse et
copie à infrarouge, actuellement commercialisé et utilisé aux multidisciplinaire. L'intérêt suscité pour ces sujets est important
États-Unis [31]. pour le devenir à moyen et long terme des patients de soins
Nous avons également participé à l'étude prospective interna- intensifs. La poursuite de collaborations multidisciplinaires,
tionale TOP-UP [32] qui consistait à administrer ou non une transversales, et l'implication d'étudiants enthousiastes est
nutrition parentérale de complément chez les patients sévère- indispensable au maintien du dynamisme de la recherche et
ment dénutris (indice de masse corporelle (IMC) < 20) ou obèse de la constante amélioration des pratiques.
(IMC > 35).
Nous avons également participé à des études prospectives Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de
randomisées en double aveugle de « pharmaconutrition », liens d'intérêts.
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